Linda DelVecchio - Palliative Sedation Presentation
-
Upload
kinggeorgevii -
Category
Documents
-
view
19 -
download
0
description
Transcript of Linda DelVecchio - Palliative Sedation Presentation
“Felul în care mor oamenii ramâne în memoria celor în viaţă…”
- Dame Cicely Saunders, Fondatoarea mişcării moderne Hospice
L I N D A D E L V E C C H I O , R N - B C , M S N , C P N P - B C , A C H P N , C P O N
S I M M O N S C O L L E G E
SEDAREA PALIATIVĂ: MANAGEMENTUL SIMPTOMELOR
REFRACTARE LA COPII
OBIECTIVE DE STUDIU
• Reflectaţi asupra provocărilor pentru
implementarea sedării paliative.
• Identificaţi criteriile şi indicaţiile pentru alegerea
sedării paliative la un copil cu simptome refractare.
• Aplicaţi principul 10 din Ghidul pentru Sedare
Paliativă al EAPC.
INTRODUCERE
• Majoritatea copiilor decedaţi, ca urmare a unei boli
incurabile prezintă în ultima săptămână de viaţă o
suferinţă care nu poate fi tratată.
• Numeroase studii admit că escaladarea
simptomelor (durere, dispnee, agitaţie) provoacă în
faza terminală o suferinţă netratabilă.
• 89% dintre părinţii ai căror copii au decedat au
afirmat că copilul lor a suferit “foarte mult”din
pricina unuia din simptomele specifice fazei
terminale.1
• Uşurarea suferinţei este fundamentală în practica
Ingrijirilor Paliative.
• Cu toate acestea, sunt foarte rare cazurile când
simptomele nu pot fi ameliorate prin
intervenţii/terapii standard ale Ingrijirii Paliative.
• Atunci când apare o astfel de suferinţă, obiectivele
de îngrijire sunt modificate astfel încât ameliorarea
simptomelor pacientului prevalează asupra oricăror
altor consideraţii
-> obiectiv modificat = confort pt.copil ->
sedare paliativă -> asigurarea unui mijloc de a
alina suferinţa extremă
DEFINIŢIA SEDĂRII PALIATIVE (SP)
“Utilizarea monitorizată de medicamente pentru ameliorarea simptomelor refractare şi insuportabile, prin inducerea de diferite grade de inconştienţă, dar nu moartea, la pacienţii care, având in vedere starea lor de boală, progresia şi simptomele, sunt de aşteptat să decedeze în câteva ore sau zile.” 2
OBIECTIVELE SEDĂRII PALIATIVE
• Păstraţi demnitatea copilului fără intenţia de
a-i grăbi moartea.
• Alinaţi suferinţa asociată cu simptomele
necontrolate şi refractare.
DEFINIŢIE: SIMPTOMUL REFRACTAR
“Un simptom care nu poate fi controlat
corespunzător în ciuda utilizării agresive de
terapii eficiente; pare puţin probabil să
răspundă la alte terapii,în timp util, fără
efecte secundare excesive sau
intolerabile/complicaţii.”6
DECIZIA CĂ UN SIMPTOM ESTE REFRACTAR
• Este imperativ necesar ca simptomele refractare să
nu fie interpretate greşit ca fiind “dificile” atât timp
cât multe din simptomele refractare sunt controlate
cu succes de către profesioniştii hospice şi cei
specializaţi în Ingrijiri Paliative.
• Este important să distingem simptomele greu
tratabile de cele care nu pot fi ameliorate cu
mijloacele existente, intr-o perioadă de timp
acceptabilă şi cu toxicitate acceptabilă.
• Consideraţia că un simptom este refractar ar trebui
să includă expertiza şi experienţa medicală a
echipei care apreciază just existenţa simptomului
refractar.
• Asiguraţi-vă că aţi efectuat toate intervenţiile
acceptabile pentru alinarea suferinţei.
• Exploraţi şi abordaţi dimensiunile suferinţei: fizic,
emoţional, existenţial şi social.
Simptomul poate fi tratat?
Poate fi administrat
tramentul fără efecte
secundare inacceptabile?
Simptomul este refractar.
Va produce tratamentul
efectul scontat într-un
interval de timp rezonabil ?
Simptomul nu este
refractar.
Da
Da
Nu
Nu
Da
Nu
TIPURI DE SIMPTOME REFRACTARE
• Dispnee
• Durere
• Agitaţie
• Delir
• Greaţă şi vărsături
• Convulsii
• Mioclonie
• Sângerări
• Prezenţa bolii terminale cu simptom refractar.
• Solicitare (ordin)de NERESUSCITARE (DNR).
• Epuizarea tuturor tratamentelor paliative inclusiv a
tratamentului depresiei,anxietăţii sau nerezolvarea
discordiei în familie.
• Considerea aspectelor etice şi psihiatrice.
• Luarea în considerare a evaluării problemelor
spirituale de către un profesionist experimentat sau
un cleric.
• Discuţie privind continuarea nutriţiei sau hidratării
intravenoase sau subcutane, la pacienţii care
urmează aceste tratamente.
• Obţinerea consimţământului informat.
• Luarea în considerare a unui trial de sedare de tip
respite, în cazurile selectate.
• Sedarea paliativă este o intervenţie etică şi legal
acceptată pentru atenuarea simptomelor
refractare la sfârşitul vieţii.
• Decizia de a oferi sedare paliativă este complexă
purtând încărcatura problemelor etice si
emotionale ale pacienţilor, familiilor şi
profesioniştilor.
• Justificarea etică pentru sedarea paliativă se
bazează demnitate, autonomie, beneficenţă,
fidelitate, non-maleficenţă şi regula dublului efect.8
• Explicaţiile utile, clare şi pline de compasiune, ale
opţiunilor, obiectivelor, riscurilor şi beneficiilor sedării
paliative trebuie discutate cu copilul şi familia,
ţinând cont de credinţele culturale şi religie.8
• Controversele legate de sedarea paliativă vor
coninua să existe, ceea ce determină necesitatea
imperioasă de a avea ghiduri şi proceduri clare
care să ajute la implementarea sedării paliative.
Deci, cum începem să dezvoltăm
ghidurile?
STRUCTURA ÎN 10 PUNCTE PENTRU DEZVOLTAREA GHIDURILOR DE SEDARE
PALIATIVĂ
E U R O P E A N A S S O CI A T I O N F O R P A L L I A T I V E C A R E (E A P C ) 9
PUNCT #1
Se reconadă o discuţie preliminară despre
rolul potenţial al sedării în faza terminală şi
anticipare a lucrurilor neprevăzute.
• Încurajarea abordării preferinţelor de îngrijre ale
pacienţilor cu boală progresivă în stadiu terminal ->
bazată pe obiectivele şi dorinţele copilului şi ale
familei.
• Abordaţi probleme specifice:
• Resuscitare cardio-respiratorie
• Ventilaţie artificială
• Asigurarea confortului
• Folosirea sedării ca răspuns propice şi eficient pentru alinarea
problemelor fizice şi a suferinţei.
• Documentaţi rezultatele şi înregistraţi-le într-un format
accesibil oricărui membru al echipei intersdisciplinare
• Indicată în suferinţa intolerabilă provocată de
simptome fizice şi în lipsa altor metode paliative
de intervenţie în timp util şi fără efecte secundare
inacceptabile.
• Simptomele specifice intolerabile/refractare
trebuiesc identificate cu ajutorul simptomelor
semnalate în mod obişnuit.
• Consideraţi diferite tipuri de sedare
• Evaluarea efectuată de un specialist, cu competenţă în
îngrijiri paliative trebuie să fie interdisciplinară.
• Evaluarea trebuie să includă:
• Anamneză şi examinarea fizică
• Investigaţii relevante (pt.diverse forme de suferinţă)
• Evaluarea trebuie să stabilească capacitatea pacientului
de a lua decizii în ceea ce priveşte îngrijirea în curs de
desfăşurare, bazată pe criterii standard cum ar fi:
• Pacientul îşi poate exprima propria voinţă
• Pacientul înţelege informaţiile relevante
• Pacientul poate înţelege şi conştientiza implicaţiile
alegerilor lui.
CRITERII
(1) Starea pacientului, inclusiv:
• Cauza suferinţei intolerabile
• Tratamente care au fost încercate
• Limitările altor opţiuni de îngrijire
• Supravieţuire anticipată limitată.
(2) Decizia raţională pentru sedarea ca singura
metodă prin care se obţine controlul simptomelor
în timp util.
(3) Scopuri/obiective ale sedării.
4. Metoda de sedare, inclusiv
• profunzimea sedării planificate
• monitorizarea pacientului
• Incetarea în anumite circumstanţe
• Opţiuni de întrerupere a sedării
5. Efectele anticipate ale sedării -> grad de
reducere ale nivelurilor de conştienţă, a efectelor
estimate ale activităţii mentale, comunicării şi
deglutiţiei
6. Riscurile puţin întâlnite -> agitaţie paradoxală,
răspuns întârziat sau inadecvat, posibilitate de
complicaţii, inclusiv inducerea morţii.
7. Tratamentele medicale şi îngrijirea menţinute în
timpul sedării: maximizarea confortului pacientului
prin continuarea tratamentului şi îngrijirii şi prin
respectarea dorinţelor pacientului şi familiei .
8. Rezultatele scontate în cazul neefectuării sedării,
inclusiv opţiunile de tratament, gradul suferinţei ,
prognosticul persistă indiferent de opţiunea
aleasă.
9. Implicarea în starea de bine a pacientului şi
asigurarea celei mai bune îngrijiri indiferent de
opţiunile de tratament ale pacientului.
PUNCT #5
Indicarea nevoii de a discuta despre procesul
de luare a deciziilor cu pacientul şi familia.
• Trebuie obţinută permisiunea de la pacient, pentru a
comunica decizia şi familiei.
• Informarea familiei trebuie prezentată pacientului
ca practică obişnuită şi permisiunea solicitată sub
formă de consimţămînt.
• Odată consimţământul pacientului obţinut, familia
trebuie informată despre starea pacientului,opţiunile
de tratament, rezultate potenţiale ale optiunilor de
tratament şi consecinţele ce decurg din preferinţele
exprimate de pacient.
•Nivelul de sedare trebuie să fie cel mai minim
posibil pentru asigurarea alinării suferinţei.
•Respite (sedare intermitentă sau uşoară)
trebuie încercată prima oară.
•Dozele pot fi titrate în scădere progresivă
pentru a restabili luciditatea, după intervalul
agreat,necesar pentru re-evaluarea stării
pacientului precum şi pentru a respecta
dorinţele pre-planificate ale familiei de a
interacţiona.
•Sedarea mai profundă trebuie să fie adoptată atunci când sedarea blândă s-a dovedit ineficientă.
•Sedarea continuă profundă poate fi selectată întâi, în cazul în care:
• suferinţa este intensă
• suferinţa este cert refractară
• decesul este anticipat să se producă în ore sau câteva zile
• dorinţa pacientului este explicită
• într-o unitate hospice , în cazul unui incident major cum ar fi hemoragie masivă sau asfixie
• Sedarea paliativă trebuie să fie efectuată de
profesionişti specializaţi şi experimentaţi în îngrijiri
paliative.
• La început, evaluaţi o dată la 20 minute, până
obţineţi sedarea adecvată -> apoi, după ce aţi
obţinut sedarea, de cel puţin 3 ori/zi.
• Dozele de medicamente se măresc sau se
micşorează treptat, până la nivelul la care suferinţa
este contolată cu minim de suprimare a nivelului
de conştienţă şi a efectelor nedorite, cu
documentarea schimbărilor şi a răspunsului la astfel
de manevre.
• Sedarea pe termen scurt/Respite:
• trebuie făcute eforturi pentru păstrarea stabilităţii
fiziologice,în limitele tratamentului pre-agreat
• ritmul cardiac, tensiunea arterială şi saturaţia de
oxigen trebuie monitorizate regulat
• Dacă pacientul prezintă respiraţie stertoroasă
puternică şi accese bruşte de apnee, doza de
sedative trebuie micşorată
• Dacă apare obstrucţie cu depresie respiratorie ->
se administrează un antagonist la
benzodiazepine (flumazenil) pentru restabilizarea
pacientului.
• Sedarea pe termen lung:
• Observare permanentă asigură confortul
• Puls, tensiunea arterială şi temperatura nu sunt
relevante pentru obiectivele de îngrijire, nu este
neapărat necesară monitorizarea acestora.
• Iniţial se monitorizează rata respiratorie pentru a
ne asigura că nu există suferinţă respiratorie sau
tahipnee
• La pacienţii terminali, este aşteaptă degradarea
treptată a funcţiei respiratorie şi acest lucru nu
reprezintă motiv de diminuare a intensităţii sedării
ALEGEREA UNUI SEDATIV
• In absenţa testelor controlate care evaluează sedativele folosite la copii în Sedarea Paliativă, alegerea
medicamentului este empirică.
• Determinat de scenariul clinic personal/individual -> natura
simptomelor refractare, locaţia îngrijirii şi dacă se doreşte
sedare continuă sau de respite.
• Un debut rapid şi durata scurtă de acţiune sunt proprietăţile
dorite frecvent pentru medicamentele utilizate în Sedarea
Paliativă.
• Sedative utilizate în mod obişnuit – benzodiazepine,
neuroleptice, barbiturice, and anestezice.
OPIOIDE
• Uneori opioidele sunt utilizate pentru proprietăţile
de sedare, chiar dacă NU sunt eficiente în
producerea unei sedări fiabile şi prelungite.
• Dozele mari de opioide pot avea efecte secundare
neuroexcitative (delir, hiperalgezie, şi mioclonie)
• Opioidele nu trebuiesc utilizate doar în scopul
obţinerii sedării paliative.
• Trebuie să asigure în continuare analgezia şi să
prevină sevrajul.
BENZODIAZEPINE:
• Reduc anxietatea şi produc amnezie
• Efect sinergic sedativ cu opioide şi anti-psihotice
• Anticonvulsivantele pot ajuta la prevenirea
convulsiilor premorbide
• Efect secundar:
• Agitaţie paradoxală
• Depresie respiratorie
• Sevraj în cazul în care doza este redusă rapid după
administrare continuă prin perfuzie şi tolerată
• Flumazenil este antagosnist cu T ½ scurt.
MIDAZOLAM
• Este agentul cel mai des utilizat (în absenţa delirului)
• Avantaje:
• Iniţiere rapidă şi durată scurtă de acţiune -> capacitate de
titrare rapidă
• Poate fi administrat intravenos (IV) sau subcutan (SC)
• Tratamentul miocloniei
LORAZEPAM
• Avantaje:
• Iniţiere rapidă
• Poate fi administrat IV sau SC
• Eliminarea nu este modificată de disfunţie renală sau hepatică
BARBITURICE:
• Barbituricele provoacă inconştienţă rapidă şi fiabilă
• Poate fi util la pacienţii care au dezvoltat nivele
ridicate de toleranţă faţă de medicamentele
menţionate anterior
• Nu au efect analgetic deci opioidele SUNT
necesare la pacienţii care prezintă durere.
PENTOBARBITAL
• Avantaje:
• Iniţiere rapidă
• Anticonvulsivant
• Antipruriginos
• Antiemetic
• Dezavantaje:
• Fără proprietăţi analgetice
• Timp de înjumătăţire
indelungat - nu este ideal
pentru sedare de respite
• Ireversibil
• Efecte secundare
• Depresie respiratorie
• apnee, hipotensiune
• spasm laringian
• bronhospasm
PROPOFOL
• Avantaje: • Iniţiere rapidă a sedării (~5-10 minute; timp mai scurt ca la
midazolam)
• Durată surtă de acţiune -> posibilitate rapidă de titrare
• Anxiolitic
• Anticonvulsivant
• Antiemetic
• Antimioclonic
• Antipruriginos
• Dezavantaje: • Hipotensiune
• Depresie respiratorie
• Durere la perfuzie în vene mici periferice
Medicament Doză Titrare Sx Control Comentarii
Benzodiazepine Proprietăţi:- Anxiolitic
- Amnezic- Anticonvulsivant
Efect sedativ sinergetic cu
opioide şi neuroleptice
Lorazepam (Ativan®)
PO/IV: 0.03-0.1mg/kg/doză la4-6 ore
Efect maxim la 30 min. După administrare IV. Mai lent din cauza farmacocineticii
este supus mai puţin titrării decât midazolam.
Midazolam (Versed®)
Doză de încărcare 0.03-0.05 mg/kg administrare lentăIV/SC; se poate
repeta doza de încărcare la fiecare 5 min pt.a oţine efectul dorit(până la maximum 2 mg).
Perfuzie continuă: doza pe oră 25%-33% din doza cumulativă de
încărcare.
Administrarea de doze suplimentare în bolus egale cu doza perfuzată/oră,
poate fi administrată la 5-15 min. Dacă sunt cerute >3 bolusuri în interval de 1 oră, cantitatea de
perfuzie continuă poate fi crescută
cu 30%.
Poate dezvolta
toleranţă.
Medicament Doză Titrare Sx Control Comentarii
Barbiturate
Pentobarbital
(Nembutal®) Doză de
încărcare 2-3 mg/kg IV timp de30 min (nu mai rapid de 50 mg/min). Dacă sedarea este
necorespunzătoa-re după 30 min, se administrează a doua doză de încărcare de 1-2 mg/kg timp de 30
min.Începeţi perfuzia la 1-2 mg/kg/oră
La escalarea
simptomelor se poate administra o doză în bolus de 1 mg/kg IV după 30 minute. Toleranţa se
poate dezvolta rapid, determinând creşterea ritmului pefuziei. Perfuzia se titrează
continuu la fiecare 30-60 min.
Proprietăţi:
- Anticonvulsivant - Antipruritic - Antiemetic
Fără proprietăţi analgetice.
Efectele secundare pot include depresie respiratorie,apnee,
hipotensiune, spasm laringian, spasm bronşic.
Perfuziile cu Pentobarbital sunt
stabile timp de 7 zile după pregătirea în farmacie.
Phenobarbital PO: 2mg/kg/doză3 ori/zi IV/SC: 3-5mg/kg/doză la culcare
Poate fi utilizat la copii mici chiar nou născuţi.
Cu efect sedativ mai puternic decât benzodiazepinele
Nu este reversibil; dezvoltă toleranţăEfectele secundare includ depresie respiratorie,iritaţie
cutanată la locul injectării perfuziei)
Medicament Doză Titrare Sx Control Comentarii
General Anesthetic
Propofol (Diprivan®) Start la 1
mg/kg/oră IVTitraţi doza în
trepte of 0.5 mg/kg/ora la fiecare 30 min. Pentru managementul simptomelor
acute puteţi da o doză în bolus la fiecare 10 min.
La administrare prelungită poate
apărea toleranţa, care este atinsăde obicei la 1-4 mg/kg/oră
Majoritatea răspund la 1-2 mg/kg/oră.Pe termen lung evitaţi să depăşiţi3 mg/kg/oră.
Proprietăţi:
-Anxiolitic - Antiemetic - Antipruritic- Anticonvulsivant- Antimioclonic- Bronchodilatator.
Fără ptoprietăţi analgetice.
Poate fi utilizat in Sedarea Paliativă, dacă Midazolam este ineficient.
NU poate fi administrat SC.
Schimbaţi tuburile a fiecare 12 ore şi aruncaşi flaconul
neutilizat, în cayul în care nu sunt infuzate în 12 ore.
Efecte secundare:
dozele mari pot provoca hipotnsiune, bradicardie şi depresierespiratorie.
PUNCT #8
Ghid pentru deciziile privind hidratarea şi
nutriţia şi medicamentele administrate
concomitent
• Dacă se realizează hidratarea/nutriţia artificială
trebuie să fie decisă individual prin evaluarea
completă a dorinţelor pacientului precum şi a
beneficiilor/prejudiciilor estimate în scopul obţinerii
obiectivelor tratamentului.
• Dacă reacţiile adverse ale hidratării şi nutriţiei
artificiale măresc suferinţa pacientuluiI, trebuie luată
în considerare reducerea sau retragerea acestora.
• Medicaţia pentru controlul simptomelor utilizate
înainte de sedarea paliativă trebuie continuată cu
excepţia cazului în care sunt ineficiente sau au
efecte secundare deranjante.
• Medicamentele care sunt incompatibile sau
irelevante pentru confortul pacientului, pot fi în
general oprite.
• În majoritatea cazurilor opioidele trebuie continuate,
posibil cu modificarea dozei,cu excepţia cazurilor de
apariţie a reacţiilor adverse sau a semnelor de
supradozaj.
• Situaţiile în care unul din membri familiei este sedat
creează adeseori un mare stres pentru familie.
• Familiilor ar trebui să li se permită şi să fie chiar
încurajaţi să stea cu pacientul si în multe situaţii să li
se dea ocazia să-şi poată lua adio, lucru de
importanţă covârşitoare.
• Echipa de îngrijire trebuie să fie foarte suportivă cu
membrii familiei.
• Echipa de îngrijire trebuie să încurajeze familia în felul
în care să fie utili pentru pacient.
• Familiile pacienţilor sedaţi trebuie informaţi continuu
despre starea pacientului precum şi despre cele ce
urmează.
• Familiile trebuie asigurate că alte metode au fost
suficient testate/luate în considerare ca fiind
ineficiente; că sedarea paliativă nu scurtează viaţa
pacientului şi poate fi redusă sau întreruptă, la
nevoie.
• Situaţiile în care un pacient este sedat poate
provoca un stres profund pentru membrii
personalului medical.
• Toţi membrii personalului medical trebuie să
înţeleagă raţiunea sedării şi obiectivele îngrijirii.
• Abordaţi temerile, la sedinţele echipei sau în studii
de caz la conferinţe, atât înainte cât şi după
eveniment, pentru a discuta despre problemele
profesionale şi emoţionale legate de astfel de decizii,
pentru a imbunătăţi procedurile locale atunci când
este nevoie.
REFERENŢE
1. Wolfe, J., Grier, H., Klar, N., Levin, S., Ellenbogen, J., Salem-Schatz, S., & ... Weeks, J. (2000). Symptoms and suffering at the end of life in children with cancer. New England Journal of Medicine, 342(5), 326-333.
2. Cherny, N., Coyle, N., & Foley, K. (1994). Suffering in the advanced cancer patient: a definition and taxonomy. Journal of Palliative Care, 10(2), 57-70. Retrieved from EBSCOhost.
3. Morita, T., Tsunoda, J., Inoue, S., Chihara, S. (2001). Effects of high dose opioids and sedatives on survival in terminally ill cancer patients. Journal of Pain Symptom Management. 21:282–289.
4. Olsen, M., Swetz, K., & Mueller, P. (2010). Ethical Decision Making With End-of-Life Care: Palliative Sedation and Withholding or Withdrawing Life-Sustaining Treatments. Mayo Clinic Proceedings, 85(10), 949-954. doi:10.4065/mcp.2010.0201
5. Enck, R. (1991). Drug-induced terminal sedation for symptom control. American Journal of Hospice & Palliative Care, 8(5), 3-5. Retrieved from EBSCOhost.
6. Cherny, N. (2000). The use of sedation in the management of refractory pain. Principles and Practice of Supportive Oncology, 3(4), 1-11.
7. Rousseau, P. (2004). Palliative sedation in the management of refractory symptoms. The Journal Of Supportive Oncology, 2(2), 181-186.
8. Bruce, S., Hendrix, C., & Gentry, J. (2006). Palliative sedation in end-of-life care. Journal of Hospice & Palliative Nursing, 8 (6), 320-327.
9. Cherny, N. I., & Radbruch, L. (2009). European Association for Palliative Care (EAPC)
recommended framework for the use of sedation in palliative care. Palliative Medicine, 23(7), 581-593. doi:10.1177/0269216309107024