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L’importanza della chirurgia dei turbinati

Pasquale Cassano

Cattedra di Otorinolaringoiatria

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Università degli Studi di Foggia

FUNZIONI DEL NASO

RISCALDARE

UMIDIFICAREFILTRARE

OLFATTORIADIFESA

RESPIRATORIA

STERILIZZARE RISUONATORE

Clearance muco-ciliare

MEMBRANA BASALE

LAMINA PROPRIA

EPITELIO COLONNARE PSEUDOSTRATIFICATO CILIATO

Linfoide

Ghiandolare

Vasale(Sinusoidi cavernosi)

Istopatologia del turbinato ipertroficoArch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Jun;132(6):588-94.

The histopathology of the hypertrophic inferior turbinate.Berger G, Gass S, Ophir D.

OBJECTIVE: To analyze the quantitative and qualitative characteristics of the hypertrophic inferior turbinate (IT). DESIGN: A prospective, non randomized, controlled, morphometric study. SETTING: University-affiliated hospital.Subjects Seventeen patients with refractory IT hypertrophy and 12 with normal ITs. INTERVENTIONS: Twenty ITs were removed from patients with refractory IT hypertrophy and 14 from patients with normal ITs. MAIN OUTCOME MEASURES: The soft tissue and bony elements and the relative proportions of the soft tissueconstituents of the hypertrophic and normal ITswere measured and compared. The Bonferroni correction was used to adjust for multiple comparisons. Qualitative assessment was performed to assess possible pathologic changes in all IT tissues. RESULTS: The hypertrophic ITs were significantly wider. The medial mucosal layer, which thickened from a mean +/- SD of 1.39 +/- 0.28 mm to 2.53 +/- 0.56 mm(P</=.001), made the greatest contribution to the total increase in the width of the IT (64.4%). The enlargement in width of the lateral mucosal layer from 0.91+/- 0.26 mm to 1.26 +/- 031 mm was of borderline statistical significance. The portion of the medial, lateral, and inferior layers of the lamina propria that houses inflammatory cells enlarged significantly in patients with IT hypertrophy compared with healthy control subjects. The relative proportion of the connective tissue, sub mucosal glands, and arteries remained unchanged, whereas that ofvenous sinusoids increased significantly in all aspects of the hypertrophic mucosa. Fibrosis, inflammation, and engorged venous sinusoids were noted in hypertrophic ITs, yet there was no evidence of tissue destruction. CONCLUSION: Understanding the histopathology of the hypertrophic IT is imperative for the development and management of IT reduction surgery.

Istopatologia del turbinato ipertrofico

Rhinology 2006; 44(4):234-8

Chronic inferior turbinate enlargment and the implication for surgical intervention

Farmer SE, Eccles R.

Sarebbe più corretto parlare di “Allargamento del turbinato” in quanto non vi è evidenza di ipertrofia cellulare ma solo di iperplasia cellulare, edema tissutale e congestione vascolare

COSA FARE?Dottore , non respiro bene con il naso ?

1) DIAGNOSI

Rinomanometria Anteriore Attiva

5/15

Ipertrofia dei turbinati inferiori

Turbinato inferiore normale Turbinato inferiore ipertrofico

• Riniti allergiche: Cause allergiche specifiche

• Rinopatie vasomotorie: Cause aspecifiche: variazioni di temperatura o di umidità, impiego di farmaci vasocostrittori e variazioni ormonali

• Ostruzione cronica delle fosse nasali: Cause anatomiche: ipertrofia adenoidea, deviazione del setto e iperplasia della bolla etmoidale

Ipertrofia dei turbinati

La diagnosi di ostruzione nasale da ipertrofia dei turbinati può essere posta solo dopo esclusione di alterazioni strutturali(deviazione del setto nasale, atresie congenite più o meno accentuate, stenosi cicatriziali post-chirurgiche, ecc.) o patologie neoformative (poliposi nasale, tumori maligni, ecc.).

Terapia medica

La terapia medica è particolarmente indicata nelle patologie vasomotorie

allergiche o comunque cito-dipendenti

Int J Immunopathol Pharmacol. 2013 Jan-Mar;26(1):207-15.The role of nasal cytology in the management of inferior turbinate hypertrophy.

Cassano M, Maselli Del Giudice A, Russo G, Russo L, Ciprandi G.Department of Otorhinolaryngology, University of Foggia, Foggia Italy.

AbstractInferior turbinate hypertrophy (ITH) is the main cause of nasal obstruction symptom. This study aimed at investigating whether a particular cellular pattern could be a predictive factor for failure of medical treatment for ITH in patients with rhinitis. Globally, 258 patients with chronic nasal obstruction due to ITH were evaluated by: visual analogue scale assessment of symptoms, skin prick tests, fiber-endoscopy, active anterior rhinomanometry, and nasal cytology. All patients were treated with drugs for 3 months and then re-evaluated. The symptom improvement depended on the different cellular pattern. There was improvement in: 54 (51.4 percent) patients with allergic rhinitis, 72 (69.2 percent) with non-allergic rhinitis with neutrophils (NARNE), 15 (42.8 percent) with non-allergic rhinitis with eosinophils (NARES), and 9 (64.3 percent) with non-allergic rhinitis with mast cells/non-allergic rhinitis with eosinophils and mast cells (NARMA/NARESMA). The non-responders (108; 41.9 percent) were therefore directed towards surgical treatment. Both patients with allergic rhinitis and patients affected by NARES had a higher failure rate to medical treatment compared with NARMA and NARESMA groups (pless than0.01). In conclusion, elevated number of eosinophils, in the nasal secretion of both allergic (allergic rhinitis) and non-allergic (NARES) patients with ITH, can be associated to a higher medical treatment failure rate.

Terapia medica

Prognosi citologica nell’ipertrofia dei turbinati

Valutare se un particolare infiltrato cellulare in soggetti con rinite allergica o non allergica cellulo-mediata ,è predittivo di un fallimento della terapia medica e quindi conduce con maggiore probabilitàad una risoluzione chirurgica

OBIETTIVO

Cassano M et al, 2012



• Anamnesi con symptom score• RAA• Prick test• Rinofibroscopia• Citologia nasale

258 pazienti con ipertrofia dei turbinati inferiori




105 (40.7%)Rinite allergica

35 (13.6%) NARES

104 (40.3%)NARNE

8 (3.1%) NARMA

6 (2.3%)NARESMA

153 (59.3%) Rinite non allergica cellulo-mediata



Terapia medica di almeno tre mesi con :

Antistaminici per via generale (levocetirizina 1/die)

Corticosteroidi topici (mometasone furoato 2/die)

Anticolinergici (Ipratropium bromide 2/die in caso di abbondante rinorrea)


Symptom score prima del trattamento

Nasal CytologyALLERGIA NARES NARMA/NARESMA NARNE TOTAL

Nasal ObstructionMedian 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0

Min 7.0 7.0 7.0 6.0 6.0

Max 9.0 9.0 10.0 10.0 10.0

ItchingMedian 7.0 7.0 7.0 2.0 6.0

Min 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

Max 9.0 9.0 9.0 6.0 9.0

RhinorrheaMedian 6.0 7.0 7.0 4.0 6.0

Min 0.0 0.0 2.0 0.0 0.0

Max 9.0 9.0 9.0 8.0 9.0

SneezingMedian 7.0 8.0 7.0 4.0 6.0

Min 0.0 1.0 1.0 0.0 0.0

Max 10.0 9.0 9.0 8.0 10.0


Symptom score post- trattamento

Nasal Cytology

ALLERGIA NARES NARMA/NARESMA NARNE TOTAL

Nasal Obstrucion

Median 6.0 6.0 6.0 5.0 6.0

Min 0.0 4.0 4.0 0.0 0.0

Max 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0

Itching

Median 4.0 6.0 1.0 3.0 3.0

Min 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

Max 8.0 6.0 6.0 6.0 8.0

Rhinorrhea

Median 4.0 3.0 5.0 5.0 4.0

Min 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

Max 7.0 6.0 6.0 6.0 7.0

Sneezing

Median 3.0 6.0 1.0 2.5 3.0

Min 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

Max 8.0 7.0 7.0 7.0 8.0


RAA pre e post-trattamento


Percentuale di fallimento terapeutico nelle sottoclassi citologiche


Il confronto statistico (chi-quadro e diseguaglianza di Bonferroni) tra i gruppi Allergy e Nares con gli altri gruppi facevano emergere una differenza statisticamente significativa (p<0.01)

Correlazione lineare di Pearson tra resistenze RAA pre e post trattamento


CONCLUSIONI


• La citologia nasale può essere utile per definire una prognosi del trattamento medico dell’ipertrofia dei turbinati

• La presenza di una elevata quota di eosinofili nel paziente con rinite allergica o con rinite non allergica (NARES) è accompagnata da una maggiore probabilitàdi fallimento della terapia medica

• I risultati dell’esame citologico tuttavia non devono indurci a by-passare la terapia medica ma servono per chiarire al paziente le possibilità di risoluzione.

Punto di non ritorno

Fallimento della terapia medica

Indicazione alla chirurgia

Istopatologia del turbinato ipertroficoArch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Jun;132(6):588-94.

The histopathology of the hypertrophic inferior turbinate.Berger G, Gass S, Ophir D.

OBJECTIVE: To analyze the quantitative and qualitative characteristics of the hypertrophic inferior turbinate (IT). DESIGN: A prospective, non randomized, controlled, morphometric study. SETTING: University-affiliated hospital.Subjects Seventeen patients with refractory IT hypertrophy and 12 with normal ITs. INTERVENTIONS: Twenty ITs were removed from patients with refractory IT hypertrophy and 14 from patients with normal ITs. MAIN OUTCOME MEASURES: The soft tissue and bony elements and the relative proportions of the soft tissueconstituents of the hypertrophic and normal ITswere measured and compared. The Bonferroni correction was used to adjust for multiple comparisons. Qualitative assessment was performed to assess possible pathologic changes in all IT tissues. RESULTS: The hypertrophic ITs were significantly wider. The medial mucosal layer, which thickened from a mean +/- SD of 1.39 +/- 0.28 mm to 2.53 +/- 0.56 mm(P</=.001), made the greatest contribution to the total increase in the width of the IT (64.4%). The enlargement in width of the lateral mucosal layer from 0.91+/- 0.26 mm to 1.26 +/- 031 mm was of borderline statistical significance. The portion of the medial, lateral, and inferior layers of the lamina propria that houses inflammatory cells enlarged significantly in patients with IT hypertrophy compared with healthy control subjects. The relative proportion of the connective tissue, sub mucosal glands, and arteries remained unchanged, whereas that ofvenous sinusoids increased significantly in all aspects of the hypertrophic mucosa. Fibrosis, inflammation, and engorged venous sinusoids were noted in hypertrophic ITs, yet there was no evidence of tissue destruction. CONCLUSION: Understanding the histopathology of the hypertrophic IT is imperative for the development and management of IT reduction surgery.

MEMBRANA BASALE

LAMINA PROPRIA

EPITELIO COLONNARE PSEUDOSTRATIFICATO CILIATO

Linfoide

Ghiandolare

Vasale(Sinusoidi cavernosi)

TECNICHE CHIRURGICHE

• Turbinectomia totale

• Turbinectomia parziale

• Turbinoplastica

• Elettrocauterizzazione

• Coaugulazione intraturbinale

• Decongestione sottomucosa dei turbinati

• Laser (Argon Plasma, Nd:YAG NEODIMIO-YAG, Diodi, CO2, KTP)

• Radiofrequenze

• Neurectomia del n.vidiano

Terapia Chirurgica

A. Interventi extramucosi demolitiviTurbinectomia totale/subtotaleTurbinectomia parziale (turbinotomia, decorticazione del turbinato)Trimming extramucoso con microdebrider (“microabrasion”)B. Interventi extramucosi di superficieDiatermocoagulazione (elettrocauterizzazione)Chemocauterizzazione (cauterizzazione chimica)Criochirurgia LaserchirurgiaArgon PlasmaC. Interventi extramucosi di riposizionamentoLateralizzazione (lussazione laterale, “lateral outfracture”)Conco-antropessiaD. Interventi sottomucosiTurbinectomia sottomucosa (resezione sottomucosa del cornetto osseo)Turbinoplastica (decongestione sottomucosa) : Diatermocoagulazione

LaserchirurgiaRadiofrequenzaCoblationMicrodebrider

Iniezione di corticosteroidi Iniezione di sostanze sclerosanti

OBIETTIVO DELLA CHIRURGIA DEI TURBINATI

Diminuire il disturbo preservando la funzione

APPROCCI CHIRURGICI RADICALI

L’allargamento indiscriminato del lume nasalenon e’ sinonimo di respirazione nasale ottimale

Interventi EXTRAMUCOSI

TURBINECTOMIA TOTALE

VANTAGGI• Effetti nel miglioramento della respirazione immediati

SVANTAGGI• Emorragie post-operatorie 5-8%• Croste nasali, a volte anche dopo mesi, • Sinechie 6-12%• Possible rinite atrofica• Secchezza nasale e cefalea• Sintomatologia ostruttiva paradossa• EMPTY NOSE SYNDROME

Tecnica dannosa

Rimozione totale del turbinato

TURBINECTOMIA PARZIALE

VANTAGGI E SVANTAGGISimili ma meno marcati diquelli della turbinectomiatotale

• Resezioni orizzontali inferiori• Resezioni diagonali• Resezioni della testa• Resezione della coda• Rimodellamento

ELETTROCAUTERIZZAZIONEPRIMA METODICA DI TRATTAMENTO DELL’IPERTROFIA

DEI TURBINATI INFERIORI

Heider e crusel 1845Von Bruns e Volotolini (corrrenti galvaniche)Oggi mono e bipolare

Cauterizzazione della parete mediale in direzione rostro caudale

SVANTAGGI• Necrosi e fibrosi tissutale• Atrofia o metaplasia della mucosa • Perdita apparato ciliare• Alterazione della clearance e del TMC• Frequenti croste e sinechie turbino-settali

VANTAGGI

• Basso rischio di sanguinamento peri e post operatorio

• Facile e rapida esecuzione• Anestesia locale

Esiti più invalidanti della malattia di partenza

TemperaturaTemperatura 450 450 --600600°°CCCampo Campo elettricoelettrico ad ad altaalta densitdensitààattraversoattraverso ilil tessutotessutoVaporizzazioneVaporizzazione deideifluidifluidi intra e extra intra e extra cellularicellulariDessicazioneDessicazione e e denaturazionedenaturazione del del tessutotessutoNecrosiNecrosi tissutaletissutaleProfonditProfonditàà 0,60,6--3,53,5 mmmm

ELETTROCAUTERIZZAZIONE

LASER

• CO2• Neomidio-Yag• Diodi• KTP• Argon plasma

Turbinectomie parziali o totali e resezioni intraturbinali

VANTAGGI

• Buona emostasi• Anestesia locale

SVANTAGGI• Ampie escare e croste con alterazioni a volte

irreversibili dell’epitelio di rivestimento• Diffusa degenerazione della sottomucosa e

sostituzione con tessuto di granulazione• Alterazione della funzione

Interventi SOTTOMUCOSI

COAUGULAZIONE INTRATURBINALE

SVANTAGGI• Risultati limitati nel tempo• Difficile valutare l’entità dell’azione in profondità• Secrezione nasale cronica• Sanguinamento e croste nel post-

operatorio

Infissione di elettrodi mono o bipolari sottomucosaCorrente elettrica

Coaugulazione dei sinusoidi venosi

FIBROSI SOTTOMUCOSA

VANTAGGI

• Facile e rapida esecuzione• Anestesia locale• Ripetibile

DECONGESTIONE SOTTOMUCOSA(Tecnica di Sulsenti)

• Incisione sulla testa del turbinato• Scollamento dei tessuti molli rasente il bordo osseo esteso fino alla coda del turbinato ed evitando lesioni della mucosa

• Introduzione nel tunnel di pinza weil o microdebrider• Rimozione del tessuto erettile in eccesso• Eventuale lateralizzazione del turbinato

VANTAGGI• Buoni risultati a lungo termine• Integrità della mucosa

SVANTAGGI• Sanguinamento• A volte tamponamento• Anestesia generale

TECNICA MAGGIORMENTE CONSIGLIATA IN LETTERATURA

TURBINOPLASTICA

• ANTERIORE:incisione sul margine infero-mediale con sollevamento di flap mucoso, asportazione di osso e parenchima vascolare, accostamento dei lembi

• PARZIALE INFERIORE:asportazione di cuneo longitudinale della porzione inferiore del turbinato

SVANTAGGI• Sanguinamento intraoperatorio• Anestesia Generale• Tamponamento Nasale (?)

Tecniche che intervengono su osso e parenchima attraverso un numero limitato di incisioni.

VANTAGGI

• Buoni risultati a lungo termine• Preservazione dell’integrità mucosa

Turbinoplastica

Materiali e metodi

150 Pazienti

GRUPPO A75 pz (laser)

GRUPPO B75 pz (turbinoplastica)

Diagnosi strumentale citologica a distanza a uno e tre mesi dal trattamento.

Obiettivo:valutazione delle modifiche cito-funzionali della mucosa nasale dei pazienti trattati con laser vs pazienti trattati con turbinoplastica a uno e a tre mesi

diagnosi strumentale e citologica pre-trattamento

Modificazioni rinomanometriche

Cassano M. et al, 2010

Trasporto muco-ciliare


Cellule ciliate alterate


Rapporto mucipare/ciliate


Conclusioni

La turbinoplastica endoscopica consente una migliore preservazione della mucosa del turbinato inferiore rispetto alla tecnica laser

Se associata all’ out-fracture della porzione ossea consente ottimi risultati funzionali con un ripristino della funzionalità del trasporto muco-ciliare in tempi brevi

La laser-terapia, comportando un traumatismo maggiore per la mucosa di superficie dovrebbe essere limitata ai casi in cui non sia consigliabile effettuare l’anestesia generale.

RADIOFREQUENZE• Infissione degli elettrodi• Energia a bassa frequenza• Lesioni termiche del tessuto ipertrofico intraturbinale• Fibrosi e cicatrizzazione• Riduzione volumetrica del turbinato

VANTAGGI• Facile e rapida esecuzione• Preservazione della mucosa• Anestesia locale• Ripetibile nel tempo • No tamponamento nasale

Tecnica piu’ utilizzata

SVANTAGGIRisultati limitati nel tempo

Non Non tuttetutte le RF le RF sonosono identicheidentiche

Spettro delle “RF”: dalle frequenze audio fino a infrarosso e microonde (10 KHz - 300 MHz)NON tutte le apparecchiature a “RF” in commercio sono tra loro equivalenti. Esse sidifferenziano per frequenza, tensione e modo di funzionamento (monopolare o bipolare) e nella energia totale inviata al tessuto

COBLATION

• Determina elettrodissociazione• Temperature tra i 40° e 70°• Immersione elettrodo in film conduttivo• Disattivazione prima dell’estrazione dal

turbinato

CoblationCoblation®®

StratoStrato didi vaporevapore ionizzatoionizzatoo plasma o plasma ~ 120 micron ~ 120 micron EnergiaEnergia ionicaionica utilizzatautilizzataper per rompererompere i i legamilegamimolecolarimolecolari del del tessutotessutoRiduzioneRiduzione a gas e a gas e ossidiossidiMinima Minima penetrazionepenetrazionetermicatermica 120 120 –– 150 micron150 micron

ConfrontoConfronto CoblationCoblation -- BovieBovieCoblationCoblation DiatermiaDiatermia-- DissociazioneDissociazione molecolaremolecolare --VaporizzazioneVaporizzazione cellularecellulare-- 4040--70 70 °°CentigradiCentigradi --450450--600 600 °°CentigradiCentigradi-- BipolareBipolare --GeneralmenteGeneralmente monopolaremonopolare-- DannoDanno termicotermico limitatolimitato --DannoDanno termicotermico importanteimportante

DiatermiaDiatermia a a confrontoconfronto con con CoblationCoblation

ECh. convenzionale Coblation®

TURBINATITURBINATI

TurbinatesTurbinates

TunnelizzazioneTunnelizzazione deidei TurbinatiTurbinati•• SecondoSecondo la la dimensionedimensione

del del turbinatoturbinato sisi creanocreanodue o due o tretre canalicanali

•• Non Non sovrapporresovrapporre le le lesionilesioni

•• EE’’ possibilepossibile osservareosservareimmediatamenteimmediatamente unaunariduzioneriduzione volumetricavolumetricaparzialeparziale (MAX 15 (MAX 15 gggg))

TurbinatesTurbinates

RiduzioneRiduzione deidei TurbinatiTurbinati

UnaUna rapidarapida ripresaripresa delladella respirazionerespirazionenormalenormale per per pazientipazienti affettiaffetti dada ipertrofiaipertrofiadeidei turbinatiturbinati..

•• DoloreDolore e e formazioneformazione didi crostecrosteminima minima determinadetermina unauna elevataelevatatollerabilittollerabilitàà dada parte parte deideipazientipazienti

•• La La rapiditrapiditàà delldell’’interventointerventoriduceriduce ilil fastidiofastidio

•• Il piccolo Il piccolo puntopunto didi inserimentoinserimentoaumentaaumenta la la precisioneprecisione e e ililcontrollocontrollo

•• ProceduraProcedura idealeideale per la SO o per la SO o per per ll’’ambulatorioambulatorio

DECONGESTIONE/ABLAZIONE DECONGESTIONE/ABLAZIONE SOTTOMUCOSA DEI TURBINATISOTTOMUCOSA DEI TURBINATI

ReFlexReFlex Ultra 45 Ultra 45

Riduzione dei turbinatiRiduzione dei turbinati

Protocollo Chirurgico Protocollo Chirurgico arthrocarearthrocare

•• Entrare nel turbinato a pedale premuto Entrare nel turbinato a pedale premuto fino allfino all’’ultima tacca sul ultima tacca sul WandWand

•• Si esegue un trattamento retrogrado a tre Si esegue un trattamento retrogrado a tre stepstep con ablazione per 10 sec. per ogni con ablazione per 10 sec. per ogni stepstep ottenendo ottenendo (ma (ma tratt.tratt.aa la la demandedemande……))

•• Si ottengono almeno tre lesioni per tunnel Si ottengono almeno tre lesioni per tunnel generato (si fanno due tunnel paralleli)generato (si fanno due tunnel paralleli)

La consolle riconosce tutti i manipoli. Per il ReFlex Ultra 45 imposta i valori su: 4 Ablazione e 2 Coagulo

Riduzione dei TurbinatiRiduzione dei Turbinati•• Fino al Fino al 50%50% di di

riduzione riduzione delldell’’ostruzione nasale ostruzione nasale entro la prima entro la prima settimana dal settimana dal trattamento. trattamento. Rafforzamento della Rafforzamento della riduzione a 3, 6 e 12 riduzione a 3, 6 e 12 mesimesi

•• Soddisfazione del Soddisfazione del paziente che si paziente che si incrementa nel tempo. I incrementa nel tempo. I punteggi della VAS punteggi della VAS evidenziano un evidenziano un continuo continuo miglioramento dei miglioramento dei sintomi a 3, 6 e 12 mesisintomi a 3, 6 e 12 mesiBäck LJJ, Hytönen ML, Malmberg HO, Ylikoski JS. Submucosal bipolar radiofrequency thermal ablation of inferior turbinates: A long-term follow-up with subjective and objective assessment. The Laryngoscope 2002; 112:1806-1812

RiduzioneRiduzione deidei turbinatiturbinatiPrePre--OPOP ImmediateImmediate

PostPost--OPOP

After After 11--2 2 daysdays After 1 weekAfter 1 week After After 33--4 4 weeksweeks

COMPARAZIONECOMPARAZIONESistemi basati su Sistemi basati su COBLATIONCOBLATION

Sistemi Sistemi elettrochirurgicielettrochirurgiciConvenzionali:Convenzionali:elettrobisturi elettrobisturi

Temperature Temperature Da 40Da 40°°C a 70C a 70°°C C PiPiùù di 400di 400°°C C

ProfonditProfonditàà danno danno termico termico Minima Minima ProfondaProfonda

Effetto sui tessuti Effetto sui tessuti ““targettarget””

Rimozione delicata, Rimozione delicata, dissoluzione dissoluzione

Rapido riscaldamento, Rapido riscaldamento, carbonizzazione, carbonizzazione, bruciatura, tagliobruciatura, taglio

Effetti sui tessuti Effetti sui tessuti circostanticircostanti Minima dissoluzioneMinima dissoluzione

Bruciatura e Bruciatura e carbonizzazione non carbonizzazione non sotto controllosotto controllo

COMPARAZIONECOMPARAZIONESistemi basati su Sistemi basati su COBLATIONCOBLATION

Sistemi Sistemi elettrochirurgicielettrochirurgiciConvenzionali: Convenzionali: Laser CO2 e a DIODILaser CO2 e a DIODI

Temperature Temperature Da 40Da 40°°C a 70C a 70°°C C Fino a 400Fino a 400°°C C

ProfonditProfonditàà danno danno termico termico Minima Minima ProfondaProfonda

Effetto sui tessuti Effetto sui tessuti ““targettarget””

Rimozione delicata, Rimozione delicata, dissoluzione dissoluzione

Rapido riscaldamento Rapido riscaldamento con carbonizzazione.con carbonizzazione.

Effetti sui tessuti Effetti sui tessuti circostanticircostanti Minima dissoluzioneMinima dissoluzione Bruciatura e Bruciatura e

carbonizzazionecarbonizzazione

ALTRI GENERATORI DI ALTRI GENERATORI DI RADIOFREQUENZERADIOFREQUENZE

•• EllmanEllman–– SurgitronSurgitron

•• CelonCelon–– CelonLab ENTCelonLab ENT

•• SomnusSomnus

NEURECTOMIA DEL NERVO VIDIANO

– Legatura del nervo (soppressione dell’attività parasimpatica)

– Transantrale, Transsettale, Transpalatale.

– Miglioramento della rinorrea immediato.

– Alto rischio di complicanze (sanguinamento)

(Tecnica totalmente extraturbinale)

TECNICHE Complicanze intraoperatorie

ComplicanzePost-operatorie

Efficacia nel tempo

costi

Elettrocauterizzazione + +++ ++ +Turbinectomia +++ +++ + +Turbinoplastica +++ ++ +++ +Laser ++ +++ + ++Coaugulazioneintraturbinale + + + +Decongestione sottomucosa ++ + +++ +Radiofrequenze + + ++ ++

MUCOSAElettrocauterizzazione

TurbinectomiaTurbinoplastica

Laser

SOTTOMUCOSA

Coaugulazione intraturbinaleDecongestione sottomucosa

Radiofrequenze

TECNICHE CHIRURGICHE

METODO SOTTOMUCOSO

• Rispetto della mucosa nasale• Rispetto delle formazioni ghiandolari annesse• Conservazione della vascolarizzazione ed innervazione• Riduzione volumetrica del turbinato ragionevole

Riduzione del tessuto erettile patologico e deconnessioneinnervazione secretivo-vasomotoria

PRECISA E MIRATA CONDOTTA CHIRURGICA

TECNICHE MAGGIORMENTE CONSIGLIATE

• Non esiste metodica ideale• Tutte hanno complicanze a breve o lungo termine

RICERCA CLINICA

PROGRESSO TECNOLOGIA

REALI BENEFICI PER IL PAZIENTE

LETTERATURA

LETTERATURADal 1965 ad oggi circa 700 lavori

LETTERATURA

Riporta i risultati della chirurgia dei turbinati su 382 pazienti assegnati in maniera randomizzata alle seguenti terapie:-Elettrocauterizzazione (62)-Crioterapia (58)-Causticazione con laser (54)-Resezione submucosa senza out-fracture (69)-Resezione submucosa con out-fracture (94)-Turbinectomia (45)

Follow-up da 1 a 4 anni con: RinomanometriaRinometria acusticaTempo di trasporto mucociliareSymptom scoreIgA secretorie

CONCLUSIONE: La resezione submucosa con out-fracture consente i migliori risultati in termini di aumento del flusso respiratorio, mantenimento della funzionalità respiratoria nasale e basse conplicanze

STUDI COMPARATIVI• Comparative study of the effects of submucosal cauterization of the

inferior turbinate with or without outfracture Antonio Celso Nunes NassifFilhoI;

• Comparative study on the long-term effectiveness between coblation- and microdebrider-assisted partial turbinoplasty. Lee JY, Lee JD.

• Comparison of chemical cautery (AgNo3) and steroid spray against SMD (submucosal diathermy) in the treatment of symptomatic inferior turbinate hypertrophy (ITH). Kafle P

• Comparison of long term results after Ho:YAG and diode laser treatment of hyperplastic inferior nasal turbinatesRonald Sroka, PhD 1 *, Philip Janda,

• Comparison of microdebrider-assisted inferior turbinoplasty and submucosal resection for Children with hypertrophic inferior turbinatesYu-Lin Chen

• Comparison of radiofrequency tissue volume reduction and submucosalresection with microdebrider in inferior turbinate hypertrophy ZeynepKizilkaya,MD

Mancanza di trials clinici randomizzati controllati

Cochrane Database Syst Rev. 2010 Dec 8;(12):CD005235.

Inferior turbinate surgery for nasal obstruction in allergic rhinitis after failed medical treatment.

Jose J, Coatesworth AP.

BACKGROUND: Allergic rhinitis is a highly prevalent disease that results from an IgE-mediated hypersensitivity reaction of the nasal mucosa to inhaled allergens. It is primarily treated by allergen avoidance and medical treatment, but when these measures fail to control symptoms then surgery to the inferior turbinates of nose is often performed. It is unclear whether these procedures are beneficial in the long term or indeed whether the risks outweigh the benefits.OBJECTIVES: To assess the effectiveness of inferior turbinate surgery on unrelieved or partially relieved nasal obstruction in patients after maximal medical treatment of proven allergic rhinitis, to compare the results using different surgical techniques and to measure short and long-term results.SEARCH STRATEGY: We searched the following databases from their inception for published, unpublished and ongoing trials: the Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders Group Trials Register; the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, Issue 2); PubMed; EMBASE; CINAHL; LILACS; KoreaMed; IndMed; PakMediNet; CAB Abstracts; Web of Science; BIOSIS Previews; CNKI; mRCT (Current Controlled Trials); ClinicalTrials.gov; ISRCTN; ICTRP (International Clinical Trials Registry Platform); Cambridge Scientific Abstracts; Google and additional sources for published and unpublished trials. We modelled subject strategies for databases on the search strategy designed for CENTRAL. The date of the most recent search was 6 July 2010.

SELECTION CRITERIA: Randomised controlled trials of inferior turbinate surgery versus continued medical treatment for proven allergic rhinitis, or comparisons between one technique of inferior turbinate surgery versus another technique, after maximal medical treatment.DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Both authors independently screened the search results and assessed the full text of potentially relevant studies. We attempted to contact trial authors for additional information.

MAIN RESULTS: There were no studies that fulfilled the inclusion criteria of the review.AUTHORS' CONCLUSIONS: This review highlights the need for randomised controlled trials to evaluate the role of inferior turbinate surgery for nasal obstruction in allergic rhinitis after failed medical treatment. Future trials needs to be rigorous in design and delivery, separate adults from paediatric patients, not combine allergic with non-allergic patients and last long enough to determine long-term results and complications.

Mancanza di trials clinici randomizzati controllati

3. Laryngoscope. 2009 Sep;119(9):1819-27.

Surgical management of adult inferior turbinate hypertrophy: a systematic review of the evidence.

Batra PS, Seiden AM, Smith TL.

Section of Nasal and Sinus Disorders, Head and Neck Institute, Cleveland Clinic

OBJECTIVES/HYPOTHESIS: The evidence-based medicine (EBM) schema advocates critical appraisal of the scientific literature for treatment of diseases. The objective of this review was to analyze the role of surgery for symptomatic adultinferior turbinate hypertrophy (ITH) by focusing on the following question: Inadults with nasal airway obstruction (NAO) from documented ITH having failed medical therapy, does inferior turbinate surgery improve disease-specific quality of life, symptoms, and/or objective parameters with minimum 6-month follow-up?.STUDY DESIGN: Evidence-based review.METHODS: Articles for inclusion were identified by query of appropriate search terms in the PubMed database. The articles were reviewed independently by two authors and assigned an evidence level based on standard EBM guidelines.RESULTS: The search yielded 514 abstracts for review, retrieved 143 abstracts for full review, and included 96 articles in the report. The majority of the articleswere assigned level 4 (75) or level 5 (18) evidence. One report was assigned level 1 and two reports were assigned level 2. Median number of patients reported was 50 (range, 1-533). Subjective assessment parameters were reported in 80studies. Objective parameters were evaluated in 36 studies, including acousticrhinometry or rhinomanometry (26) and mucociliary function (8). Overwhelming data supported efficacy of surgery for NAO from ITH with positive results reported in 93 studies.CONCLUSIONS: The literature provides considerable level 4 and 5 evidence for efficacy of surgery for adult symptomatic ITH. Given the paucity of level 1 and 2 data, future studies should focus on prospective studies with matched control groups for comparison.

MALATTIE CON DIFETTO DELLA CLEARANCE MUCO-CILIARE

CONGENITEA) SINDROME DI KARTAGENERB) MUCOVISCIODOSIC) SINDROME DELLE CIGLIE IMMOBILI

ACQUISITEA) FLOGOSI RINOSINUSALI CRONICHEB) FLOGOSI VIRALI ACUTEC) RINITE ALLERGICAD) POLIPOSI NASALEE) IPERYROFIA ADENOIDEA

RINOPATIE VASOMOTORIE- iter diagnostico -

ANAMNESI (familiare, socio-ambientale, personale)

TESTS CUTANEI

RAST siero

TPN SPECIFICO ESAME RINOLOGICO

rinopatia vasomotoria non allergica eosinofila

+RINOCITOGRAMMA

-rinopatia vasomotoria distonica

RINOCITOGRAMMARINOCITOGRAMMA

•Tecnica dello “scraping”: campioni di mucosa nasale mediante raschiamento (curette di plastica)•Colorazione con la metodica di Giemsa•Lettura per campi•Studio della composizione della cellularità nel secreto nasale ed in particolare valutazione dell’eosinofilia (significativa se > 20 % in tre conte successive)

Microscopio ottico Nikon E600con funzione a contrasto di fase

DI COSA ABBIAMO BISOGNO?

Microscopio ottico Nikon E500con funzione a contrasto di fase

DI COSA ABBIAMO BISOGNO?

SCRAPINGSCRAPING

Rhino – Probe ®

Rhino – Probe ®

SCRAPINGSCRAPING

PREPARAZIONE DEL VETRINOPREPARAZIONE DEL VETRINO

May Grunwald’s puro

3’May Grunwald’s diluito 1/1

6’Acqua distillata

1’Giemsa diluito 1/10

30’

COLORAZIONE DI MAY GRUNWALD’S GIEMSA

c.ciliate c.mucipare

spore batterineutrofili plasmacellula

CITOLOGIA NASALE


Valutare se un particolare infiltrato cellulare in soggetti con rinite allergica o non allergica cellulo-mediata ,è predittivo di un fallimento della terapia medica e quindi conduce con maggiore probabilitàad una risoluzione chirurgica

OBIETTIVO




• Anamnesi con symptom score• RAA• Prick test• Rinofibroscopia• Citologia nasale
