Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV...
-
Upload
biblioteca-csnt -
Category
Documents
-
view
228 -
download
0
Transcript of Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV...
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
1/39
20 - 22 OCTOMBRIE 2010
BUCURETI
www.neurochirurgie4.ro
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
2/39
Spitalul Clinic de Urgen Bagdasar-Arseni Bucureti
Clinica Neurochirurgie I
Secia Neurochirurgie IV
AUTORI:Prof. Univ. Dr. Gorgan Radu Mircea,Dr. Bucur Narcisa, Dr. Neacu AngelaDr. PrunViorel Mihai, Dr. Martin DanDr. Sandu Aura, Dr. Dediu Adriana
Dr. Dianu Oana
www.neurochirurgie4.ro
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
3/39
MAV - leziuni congenitale compuse dintr-o reeacomplex de artere i vene conectate prin fistule, frpat capilar
Prin complexitatea aspectelor anatomice, tehnice i a
potenialelor complicaii intra i perioperatorii, reprezintuna dintre cele mai solicitanteentiti patologiceneurochirurgicale
www.neurochirurgie4.ro
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
4/39
Frecvena n populaia general - 4,3%
frecvena la autopsie - 6% din leziunile cerebrale
12,2% din cazuri sunt simptomatice
majoritatea cazurilor sunt diagnosticate n jurul vrstei de 40 ani
50% din cazuri se diagnosticheaz n momentul primei sngerri
ISTORIA NATURAL
Rata de sngerare: 3 - 4%/an
Rata de sngerare a MAV profunde - 60%/an
1% decedeaz anual
Rata de deces: 1 - 2%/an
Resngerea cumulat - 33% n 4 ani
30% dintre supravieuitori prezint morbiditate: deficite neurologice icrize epileptice.
Incidenaunui nou deficit neurologic este de 50% la fiecare sngerare
RATA MORTALITII ASOCIAT
cu prima hemoragie -10%
cu a doua hemoragie -13%
cu urmtoarele hemoragii - 20%
www.neurochirurgie4.ro
7,6% din pacienii cu MAV dezvolt unanevrism irata crete la 17% la pacienii
hipertensivi
1. Anevrism ACoA injectat din ACI dreapta
2. MAV frontalstng
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
5/39
MARIME MAV PUNCTAJ
6CM - MAV MARE 3
ELOCVENTA CREIERULUI ADIACENT NEELOCVENT 0 ELOCVENT 1
DRENAJUL VENOS SUPERFICIAL 0 PROFUND 1
HIGH FLOW/LOW FLOW
Cea mai utilizatscalpentru decizia terapeutic i evaluarea riscului de deficit neurologic postoperator
GRADUL= MRIME + ELOCVEN+ DRENAJ VENOS
- intrn discuie un element suplimentar de gravitate datorat
fluxului sanguin crescut
www.neurochirurgie4.ro
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
6/39
Gradul IV reprezint cca 15%din totalitatea malformaiilorarteriovenoase cerebrale
Dintre acestea 45% - 60% sunt estimate a avea flux sanguin crescut
www.neurochirurgie4.ro
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
7/39
Hemoragie 53%
Crize epileptice 46%
Cefalee acut 34%
Sindrom de furt vascular manifestat prin deficitneurologic progresiv 21%
Asimptomatici 15%
www.neurochirurgie4.ro
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
8/39
CT CEREBRAL (N+K)
ANGIO CT
IRM CEREBRAL + ANGIO-IRM
ANGIOGRAFIA
CEREBRAL 4 VASE
MAV CEREBRALE
HISTOLOGIE GHEM DE ARTERE HIPERTROFIATECU VENE ARTERIALIZATE I FR
PAT CAPILAR
IMAGINE CT STRUCTURI CALCIFICATESERPIGINOASE CARE CAPTEAZINTENS SUBSTANA DECONTRAST, TESUTUL CEREBRAL
DIN JUR POATE PREZENTACALCIFICARI
IMAGINE IRM GHEM DE VASE CU SEMNAL DEFLUX, CREIERUL DIN JURPREZINTA GLIOZA SI DEPOZITE DEHEMOSIDERINA
IMAGINEANGIOGRAFICA
NIDUS STRNS MPACHETAT CUARTERE NUTRITIVE MARI, VENEDE DRENAJ DILATATE SI SUNTURIARTERIOVENOASE
www.neurochirurgie4.ro
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
9/39
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
10/39
DECIZIA TERAPEUTIC presupuneo cunoatere aprofundat ariscurilor i beneficiilor diferitelor
opiuni de aa manier ca pacientuls beneficieze de cea mai bunaans
CRITERII
1) Comparaia ntre riscultratamentului i riscul impus deistoria natural a bolii
2) Vrsta pacientului i tareleasociate
3) Aprecierea factorilor de risc iavantajele oferite de fiecareprocedeu terapeutic
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL MAV SEFACE NUMAI N SERVICII SPECIALIZATE,DOTATE TEHNIC I CAPABILE SASIGURE
INVESTIGAII COMPLETE, CONDIIIINTRAOPERATORII OPTIME, NGRIJIRE ITRATAMENT POSTOPERATOR EFICIENT NORICE EVENTUALITATE EVOLUTIV
www.neurochirurgie4.ro
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
11/39
Permite excizia complet a leziunii prin:
Abordul direct al MAV i evacuareahematoamelor compresive n cazul MAV
rupte Ocluzia ramurilor nutritive arteriale Excizia nidusului Ocluzia final a venelor de drenaj +/- lavaj abundent, volete decompresive,
refacerea pasajului LCS i prevenireahidrocefaliei secundare
Evaluarea angiografic postoperatorieimediat n funcie de care se decideatitudinea terapeutic ulterioar
www.neurochirurgie4.ro
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
12/39
MAV gradul IV prezint o morbiditate chirurgical igeneral crescut fa de celelalte tipuri de leziuni cugrad mai mic, atingnd rate de 21- 38% din cazuri
COMPLICAII INTRAOPERATORII hemoragia intraoperatorie
edemul cerebral
ischemia cerebral i injuria parenchimului adiacent
COMPLICAII POSTOPERATORII
hemoragia postoperatorie depirea pragului de perfuzie cerebral normal vasospasmul cerebral
crizele epileptice
www.neurochirurgie4.ro
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
13/39
Riscul operator crescut se apreciaz nrelaie cu:
Vrsta pacientului Starea neurologic i general Medicaia concomitent Posibilitatea embolizriipariale
preoperatorii Prezena n antecedente a unor
hemoragii repetate amenintoare devia, urmate de agravri neurologice
Localizarea MAV
www.neurochirurgie4.ro
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
14/39
Selectarea cazurilor i decizia de tratament neurochirurgical deschis seefectueaz dup o analiz atent a angioarhitecturii MAV
LIMITE: MAV profunde cu drenaj venos multiplu n sistemul venos posterior
localizare multilobar, n mai multe arii elocvente localizarea mixt supra i infratentorial nidusul difuz localizat n nucleii bazali sau trunchiul cerebral
CONTROVERSE: Asocierea cu anevrism de flux sau intranidal
Intervenia deschis versus alte metode Operaia one-step versus operaia multistadial Embolizarea prechirurgicalurmat de rezecie Alegerea metodelor de tratament combinat i a secvenei acestora
Pacientul trebuie informat de faptul c pot fi necesare multiple sesiuni
chirurgicale sau de embolizare pn la rezolvarea leziunii
www.neurochirurgie4.ro
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
15/39
MAV PROFUND CUDRENAJ VENOSMULTIPLU N SISTEMULVENOS POSTERIOR
www.neurochirurgie4.ro
hi i 4
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
16/39
MAV CU LOCALIZARE
MULTILOBAR, N MAIMULTE ARII ELOCVENTE
www.neurochirurgie4.ro
hi i 4
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
17/39
Localizarea mixt supra iinfratentorial!
Devine discutabil odat cu
progresele anesteziei iposibilitilor de operaie ncondiii de hipotermieihipotensiune sistemic, precumi prin folosirea cell-saverelor
Acestea prentmpin ocul
hemoragici complicaiiledatorate politransfuziei desnge i produse
www.neurochirurgie4.ro
hi i 4
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
18/39
(B)imagine angiografic n hipotensiune
(40 mmHg maxim) se observ ntrziereaumplerii malformaiei
Se evideniaz artere invizibile angiograficn condiii de TA normal, consecina afenomenelor de autoreglare circulatorie
(A)imagine angiografic standard
www.neurochirurgie4.ro
hi i 4
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
19/39
Nidusul difuz localizat nnucleii bazali cu extensieintraventricular i drenajvenos profund n v.
cerebral intern stg
www.neurochirurgie4.ro
www neurochirurgie4 ro
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
20/39
Asocierea MAVgradul IV cuanevrism de fluxsau intranidal
www.neurochirurgie4.ro
www neurochirurgie4 ro
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
21/39
Intervenie deschis versus alte metode Rezecia microchirurgical este singura n
msur s elimine complet MAV Embolizareanchide fluxul prin MAV dar las
pe loc materiale cu efect de mas
Radiochirurgiapostoperator nchide MAV n
interval de circa 2 ani dup procedur, lsndriscul de sngerare n limitele istoriei naturalea bolii
www.neurochirurgie4.ro
www neurochirurgie4 ro
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
22/39
Operaia one-step versusoperaia multistadial
MAV gradul IV PO stg
cu o ven de drenajsuperficial, operatmultistadial n 2 etape
Angiografia de control la
6 luni dup proceduriarat absenamalformaiei
www.neurochirurgie4.ro
www neurochirurgie4 ro
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
23/39
Embolizareaprechirurgicalurmatde rezecie
MAV gradul IV frontomezialdr, cusurse din arterele cerebraleanterioare i arterele recurentelenticulostriate
Embolizare parial - arterele
lenticulostriate nu au putut ficateterizate
Intervenie deschis (craniotomie FTi abord transylvian urmat de
nchiderea sursei lenticulostriate)
Angiografia de control la 6 luni
www.neurochirurgie4.ro
www neurochirurgie4 ro
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
24/39
Alegerea metodelor de tratament combinat isecvenei acestora
Secvena optim: Embolizarea preoperatorie Operaie deschis
Radiochirurgia nidusului rezidual
www.neurochirurgie4.ro
www neurochirurgie4 ro
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
25/39
www.neurochirurgie4.ro
www neurochirurgie4 ro
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
26/39
3939
Femei
Barbati
GRADUL MAV NR CAZURI
GRADUL I 12 CAZURI15,78%
GRADUL II 18 CAZURI23,68%
GRADUL III 23 CAZURI30,26%
GRADUL IV 17 CAZURI
19,73
GRADUL V 8 CAZURI10,52%
www.neurochirurgie4.ro
www.neurochirurgie4.ro
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
27/39
Distribuia pe sexe 10 F 7 B
Vrsta medie - 38 ani
Localizare Emisfer nedominant - 11 cazuri
Emisfer dominant - 6 cazuri
3 cazuri cu hemoragieintracerebral la prezentare
www.neurochirurgie4.ro
www.neurochirurgie4.ro
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
28/39
MAV gr IV F stg, high flow cu niduscompact de peste 3 cm, surse din
ACA, drenaj venos multiplu,corticalizat n SSS i n venelesylviene
Postoperator prezint sd. major dedepire a pragului de perfuziecerebral normal, care s-a rezolvatprin tratament conservator
g
www.neurochirurgie4.ro
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
29/39
Angiografia postoperatorie precoce (ziua 3) cu semne indirecte de flux
stagnant
CT la 14 zile postoperator
g
www.neurochirurgie4.ro
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
30/39
Analiza angioarhitecturii MAV Vene de drenaj profunde n sistemul venos
anterior - 9 cazuri Vene de drenaj profunde n sistemul venos
profund posterior - 8 cazuri
Tipul de flux sanguin MAV cu flux crescut -10 cazuri MAV cu flux mediu - 5 cazuri MAV cu flux sczut -2 cazuri
g
www.neurochirurgie4.ro
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
31/39
MAV NERUPTE 14 cazuri - intervenie chirurgical curativ ntr-o
singur etap, la rece
MAV RUPTE 3 cazuri - intervenie n 2 etape Evacuarea hematomului Reevaluare clinic i angiografic apoi
intervenia curativ
6 cazuri au beneficiat din start de voletdecompresiv cu scopul prentmpinrii dezvoltriiunor deficite neurologice secundare sindromuluide depire a pragului de perfuzie cerebralnormal
g
www.neurochirurgie4.ro
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
32/39
MAV gr IV SM P.O. dr.profund, high-flow cusurse din ACP dr. i
fenomene de furt dinSVB, drenaj venosprofund sinuos prin VCintern dr. dilatat
CT cerebral control
www.neurochirurgie4.ro
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
33/39
Angiografia i ex. CT de control la 6 luni postoperator, odat cuefectuarea cranioplastiei
www.neurochirurgie4.ro
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
34/39
MAV gr. IV sylviandr,high-flowcu o rupturamenintoare de via nantecedente. Sursa din
ramurile arterei sylviene idrenaj venos multiplu;fenomene de furt din SVB
www.neurochirurgie4.ro
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
35/39
Pacienta a dezvoltat hemiparez stg. tranzitorie care s-aremis total la 2 luni dup operaie
www.neurochirurgie4.ro
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
36/39
Hemoragii intraoperatorii - 8 cazuri (42,1%)
Leziuni parenchimatoase secundare asociate rezeciei - 0%
Resngerare pe nidus rezidual - 3 cazuri (15,7%)
Vasospasm cerebral - 2 cazuri (10,5%)
Depirea pragului de perfuzie cerebral normal - 6 cazuri (31,5%) Deficite neurologice precoce i tranzitorii -10 cazuri (52,6%)
Deficite permanente secundare i semnificative -1 caz (5,2 %)
Decese-1 caz (5,2%) prin sindrom de depire a pragului de perfuzie cerebralnormal neresponsiv la tratamentul complex
Rmain studiu16 pacieni
Durata medie de supraveghere: 2,8 ani
www.neurochirurgie4.ro
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
37/39
In seria noastr de cazuri mortalitateapentru MAV gradul IV rupte ioperate este 5,2% Morbiditatea operatorie att pentru MAV rupte ct i cele nerupte, este
reprezentat de deficite neurologice tranzitorii la10 pacieni ipermanente la 1 pacient
Toi pacienii cu MAV nerupte i crize epileptice operai, au nregistrat o
ameliorare a crizelor epileptice i nu s-au nregistrat crize de novo Asocierea ntre MAV rupte, epilepsie i prezena deficitului
preoperator, reprezint cea mai grav combinaie n prognosticul vital ipe termen lung al cazului
Intervenia chirurgical la un pacient cu MAV, doar cu celafee, darfr crize i fr deficite preoperatorii are cele mai mari anse desucces i de vindecare definitiv cu morbiditate minim.
www.neurochirurgie4.ro
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
38/39
1. Rezecia microchirurgical este metoda de elecie, la pacieni selectai, ntratamentul MAV gradul IV: asasineaz i extirp n totalitate MAVdin parenchimul cerebral, ofer o rat de vindecare crescut cumortalitate i morbiditate sczut
2. Morbiditatea chirurgical este sczut n cazul rezeciei unei MAVsituate n arie ne-elocvent; morbiditatea postoperatorie n MAV rupteare aceleai anse de recuperare cu un hematom intraparenchimatosprimar operat
4. Hemoragiarmne cel mai invalidant i de temut eveniment fie c apareintraoperator, fie c face parte din evoluia i istoria natural a unei MAV
5. Depirea pragului de perfuzie cerebral normal i regimulcirculator hiperdinamic rezprezintcea mai sever complicaie duprezecia unei MAV grad IV
www.neurochirurgie4.ro
-
8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin
39/39