LIMFOMI optimalno liječenje i kasnija plodnost

LIMFOMIoptimalno liječenje i

kasnija plodnost

Boris LabarCentar za ekspertnu medicinu

Voćarska 14, Zagreb

Rujan 2013

http://cem.hr/

http://www.brijuni.hr/Home.aspx?PageName=Home

ŠAMPIONI !!!!!

Heterogena skupina zloćudnih tumora B i T zrelih limfocita i njihovih prethodnih nezrelih

stanica, te NK stanica

L I M F O M I

Ne-Hodgkinovi limfomi Hodgkinov limfom

agresivni indolentni

Uče

stal

ost (

%)

Dob (godine)

100

50

0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Uče

stal

ost (

%)

Dob (godine)

100

50

00 10 20 30 40 50 60 70 80 90

64 g. 20 g. 65 g.

Generativna dob

10%90%

Rujan 2013


http://cem.hr/

Hodgkinov limfomu trudnoći

1:1000 – 1:6000 trudnoća 3% svih bolesnika s HL

PROBLEMNema relevantnih dokaza

Nema prospektivnih randomiziranih kliničkih

studija

rijedak zloćudni tumoru trudnoći

Manje retrospektivne studije

Serije od 50-ak trudnica s Hodgkinovim limfomom

Rujan 2013


http://cem.hr/


Dijagnostički pristup – osobitosti

Određivanje proširenosti HL

Terapija tijekom trudnoće

Učinak terapije na rast i razvoj fetusa

Rujan 2013


http://cem.hr/






Rujan 2013


http://cem.hr/

Rujan 2013

Trudnica (7 tjedan trudnoće)



Punkcija limfnog čvora

Hodgkinov limfom

Hodgkinov limfom – dijagnostika



Biopsija limfnog čvora


Biospija limfnog čvora

Unatrag 14 dana bezbolna

tvorba desno na vratu

LČ desno na vratu 4 cm, bezbolan, pomičan

ostale regije Ø

Nalazi: SE 79, L 12.5 (Ly 12%), Cu 29, LD 211

feritin 22

B simptomi: - Gubitak na težini (>10%)- Vrućica - Noćno znojenje/svrbež

http://cem.hr/







Rujan 2013


http://cem.hr/

Rujan 2013


Stadij I:Zahvaćenost jedne regije

(I) ili jednog ekstralimfocitnog organa

(IE)



PA snimka sa zaštitom trbuha (poz. nalaz MRI toraksa), UZV i MRI abdomena, biopsija kosti (B simptomi)

Hodgkinov limfom – proširenost

PA snimka sa zaštitom trbuha (MRI toraksa), UZV i MRI abdomena, CT toraksa i abdomena, biospija kosti (B simptomi)

Ovisno o općim simptomima, te fazi trudnoće inducirati porod ili porod prirodnim putem i zatim uobičajena dg proširenosti HL

Stadij II:Zahvaćenost 2 ili više

regija iste strane ošita (II) ili jednog organa

(IIE)

Stadij III:Zahvaćenost regija s

obje strane ošita (III) ili jednog organa (IIIE)

Stadij IV:Difuzna/diseminirana žarišta

u 1 ili više organa sa ili bez zahvaćenosti LČ

KONTRAINDIKACIJA: PET

Scintigrafija kostiScintigrafija galijem

http://cem.hr/







Rujan 2013


http://cem.hr/

Rujan 2013




• Odgoda terapije do 2/3 trimestra?!• Trudnice sa progresivnim HL - Th odmah:

- ABVD /adriamicin, bleomicin, vinblastin, dakarbazin/- vinblastin /ABVD nakon poroda/

Hodgkinov limfom – terapija

• Indolentni HL odgoda do iza poroda• Progresivna bolest /ABVD/• Zračenje uz zaštitu – kontrola bolesti iznad ošita;

• Odgoda terapije do iza poroda; /obrada proširenosti HL/• Progresivna bolest /ABVD/

Prekid trudnoće NE!

Relaps HL – DA /intenzivna ChTh + SCT/

Odgoda liječenja: St. IA ili IIA u kasnom drugom ili trećem trimestruStabilna bolest bez znakova progresije - dijagnoza nakon 20 tjedna gestacije;

15%

10%

http://cem.hr/


PRVI TRIMESTAR

DRUGI TRIMESTAR

TREĆI TRIMESTAR

AML/ALL APL Hodgkinov limfom

Prekid trudnoće i odmah

primijeniti terapiju.

Rani drugi trimestar prekid trudnoće i odmah primijeniti

terapiju. Kasni drugi trimestar:

leukafereze /transfuzije, hidroksiureja i glukokortikoidi*

do poroda**

Kemoterapija (antraciklinski antibiotik)

iliStandardana kemoterapija (normalnan porod u 70%)

Prekid trudnoće i odmah primijeniti terapiju.

Primjena samo kemoterapije&

Odgoda terapije do 2/3 trimestra. Aktivna bolest:

ABVD ili vinblastin

Monoterapija s ATRA-om i

kemoterapijom nakon poroda Ili

ATRA u kombinaciji s kemoterapijom

Indolentni Hodgkin odgoda do iza poroda

Aktivna bolest: ABVDZračenje (bolest iznad ošita) uz

zaštitu abdomena

Monoterapija s ATRA-om i kemoterapijom nakon poroda ili

ATRA u kombinaciji s kemoterapijom

Odgoda terapije do iza poroda Progresivna bolest: ABVD

TIM:• OPSTETRIČAR• HEMATOLOG• NEONATOLOG

Rujan 2013

http://cem.hr/


KML* (Philadelphia pozitivna)

Esencijalna trombocitemija

Policitemija vera

Primarna mijelofibroza

Standardna terapija Jačina dokaza u trudnoći* Preporuka

inhibitori tirozin kinaze (TKI)

venepunkcije, hidroksiureja (HU)

Hidroksiureja (HU), anagrelid

Hidroksiureja (HU), ruksolitinib

Nema dokaza, izbjegavati primjenu

venepunkcija da; HU izbjegavati primjenu



Interferon;HU u 3. trimestru

venepunkcija, Interferon, HU u 3 trimestru

Interferon, HU u 3. trimestru, heparin* *

Interferon, HU u 3. trimestru;

MIJELOPROLIFERATIVNI ZLOĆUDNI TUMORI TERAPIJA TIJEKOM TRUDNOĆE

Rujan 2013


http://cem.hr/






Rujan 2013


http://cem.hr/

Rujan 2013




Placenta - MDR fenotip (transfer lijekova) Recirkulacija amnionske tekućine (gutanje od strane fetusa) - teratogenost antagonista folata i metotreksata

Hodgkinov limfom – toksičnost

Manja porođajna težina, prematurus, mrtvorođenče, poremećaj funkcionalnog razvoja, mentalna retardacija, smanjeni kapacitet učenja

Kasne komplikacije

Implantacija 1-2 tjedanEmbriogeneza 3-8 tjedan

Spontani prekid trudnoće (tijekom implantacije) Morfološke PROMJENE (embriogeneza)Različiti „prozor osjetljivosti” (SŽS)

2/3 trimestar – manja toksičnost

• Poremećaj rasta• Poremećaj intelekta• Smanjena gonadalna funkcija• Mutageneza/karcinogeneza

prvi trimestar najveća toksičnost

http://cem.hr/


Rujan 2013

radioterapija

Hodgkinov limfom – TOKSIČNOST

• Izloženost fetusa zračenju – teratogeni učinak i povećani rizik za zloćudne tumore

• Učestalost ovisi: - dozi zračenja - veličini zračenog polja - udaljenosti zračenog polja od fetusa

• Zračenje odgoditi do 2/3 trimestra • Ukupna doza na fetus ≤ 0.1 Gy• Svrha kontrola lokalnoh HL do poroda

http://cem.hr/


Rujan 2013

Radioterapija – rizik kongenitalnih anomalija

Hodgkinov limfom – toksičnost

• U neozračene ženske osobe • U ženske osobe /ozračen muški partner/

• U ženske osobe doza 0.01-25 Gy

• U ženske osobe doza >25 Gy

Radioterapija – donji abdomen • 3.2 %

• 3.3%

• 10.4%

• 10%

http://cem.hr/


Rujan 2013

Hodgkinov limfom – kasnija plodnost

OVARIJ• GUBITAK FUNKCIJE - citostatici (alkilirajuće tvari) - kumulativna doza - dob

GUBITAK FUNKCIJE1. Privremen Destrukcija zrelih folikula2. Trajan Destrukcija primordijalnih folikula

UTERUS• KEMOTERAPIJA ??• RADIOTERAPIJA - poremećaj u rastu - poremećaj krvnog optoka

POSLJEDICE:1. Pobačaj, (u 2 trimestru)2. Prijevremeni porod3. Mala porođajna težina 4. Placenta accreta

U muškaraca spermatogeneza a ne stvaranje testosterona

http://cem.hr/


HODGKINOV LIMFOM U TRUDNICA – PORUKE


TERAPIJA Terapija nakon poroda:• st. IA i IIA • nakon 20 tjedna

Terapija odmah• Progresivni limfom

Rtg pluća i srca*MRI toraksa i abdomena&

UZV abdomena

Biopsija kosti

Kontraindikacija u trudnoći: PET-CT

DIJAGNOZA

PROŠIRENOST

TOKSIČNOST U 1 trimestru 15%

Medicinski tim:• Opstetričar• Hematolog• Neonatolog• Onkolog• Med.sestre

Rujan 2013


http://cem.hr/

LIMFOMIoptimalno liječenje i

kasnija plodnost

Goethe:Što znaš to i vidiš….

Rujan 2013

http://cem.hr/


LIMFOMI optimalno liječenje i kasnija plodnost

Documents

Transcript of LIMFOMI optimalno liječenje i kasnija plodnost