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Pergunte a um Expert

17Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 5 - out./nov. 2007

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Liliana Ávila Maltagliati

Rosely Suguino

IntroduçãoBraquetes autoligados têm recebido um grande destaque na

Ortodontia, nos últimos anos. Inúmeros modelos de autoligados foram desenvolvidos por quase todas as empresas produtoras de materiais ortodônticos. É, portanto, muito compreensível que questionemos a viabilidade e a vantagem de eleger esses braquetes como opção de tratamento. Na tabela 1 estão listados os principais braquetes autoligados comercialmente disponíveis na atualidade. Todos apresentam características muito semelhantes e podem ser genericamente divididos em dois grupos. O grupo de braquetes au-toligados passivos e o grupo de autoligados ativos. No grupo de braquetes passivos encontram-se os modelos que fecham a cana-leta do braquete por meio de uma trava que desliza na superfície externa das aletas, transformando todos os braquetes em tubos, criando quatro paredes nas canaletas, rígidas e passivas. No grupo dos braquetes ativos, o fechamento se dá por um clipe que invade uma parte da canaleta, em uma das paredes, superior ou inferior. Estes clipes têm a característica de exercerem certa pressão sobre os fios mais calibrosos, normalmente superiores ao 0,018”. Existe ainda um terceiro tipo, com clipes posicionados nas laterais de um braquete com design convencional, mas que se enquadra no grupo dos passivos, pela sua característica de atuação.

De forma interessante, os primeiros braquetes autoligados não tinham a pretensão de causar baixa fricção. O primeiro modelo de-senvolvido data de 1935, denominado Russell Lock4. O pensamento na época era facilitar a inserção dos fios e diminuir o tempo de tra-balho, pois os acessórios eram, então, soldados às fitas metálicas e amarrados um a um. Essa vantagem foi, entretanto, logo superada pela introdução no mercado das ligaduras elásticas, mais práticas e de mais rápida inserção.

AUTOLIGADOS – no que diferem? Qual a vantagem em utilizar braquetes autoligados na prática clínica?

NOME MARCA COMERCIAL CARACTERÍSTICAS PRESCRIÇÃO

Carriere LX Ortho Organizers metálico, passivo Roth, MBT

Carriere SLB Class One metálico, passivo Roth, MBT

Clarity SL* Unitek estético com canaleta metálica, passivo MBT

Damon 2 ORMCO metálico, passivo High, Standard, Low**

Damon 3 ORMCO estético, passivo High, Standard, Low**

Damon mx ORMCO metálico, passivo High, Standard, Low**

Evolution LT Adenta metálico, para técnica lingual, passivo/ativo Roth

In-Ovation C GAC estético, passivo/ativo Roth, Roncone, 7/3

In-Ovation L GAC metálico, para técnica lingual, passivo/ativo não disponível

In-Ovation R GAC metálico, passivo/ativo Roth, Roncone, 7/3

Opal Ultradent estético, passivo Roth

Praxis Glide Lancer metálico, passivo Roth, MBT

Quick brackets Forestadent metálico, passivo/ativo Roth, MBT

Smart Clip Unitek metálico, passivo MBT

Speed Strite Industries metálico, passivo/ativo Hanson, Roth, MBT,

Bioprogressiva

Time Adenta metálico Standard**

Time 2 American Orthodontics metálico, passivo/ativo Roth, MBT

TabEla 1 - Principais braquetes autoligados disponíveis comercialmente.

*Disponível em outubro/2007**Prescrição do fabricante


18 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 5 - out./nov. 2007

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Entretanto, ao eliminar o contato do material de amarração do fio, o efeito imediato resultante é a redução significativa da fric-ção na mecânica ortodôntica8. Esta característica, entretanto, não chamou a atenção dos ortodontistas da época, devido aos métodos de tratamento, com pouca utilização de recursos de mecânica de deslize (Tab. 1).

Com o desenvolvimento dos braquetes totalmente programa-dos, por Andrews1 na década de 70, possibilitou-se a utilização de arcos com menos dobras, tornando a mecânica mais simples e prá-tica, compatível com a dinâmica moderna de atendimento aos pa-cientes, diminuindo o tempo de tratamento e atendimento clínico.

Entretanto, para a utilização do sistema de arcos contínuos, fo-ram necessárias modificações clínicas para adaptação aos recursos que os braquetes totalmente programados disponibilizavam. O de-senvolvimento dos fios de níquel-titânio - que permitem grandes deflexões, sem aumento significativo na tensão/carga acumulada - para serem empregados no início do tratamento, permitiu que os fios de aço inoxidável de baixo calibre, com alças de nivelamento pudessem ser substituídos e o sistema de arcos retos pudesse en-tão ser, efetivamente, utilizado.

Neste contexto, o atrito relacionado à resistência ao deslize dos fios pelas canaletas dos braquetes passou a ser um importante fator a ser considerado na mecânica e este têm sido o apelo das empresas que comercializam braquetes autoligados. A pergunta que é então levantada por muitos ortodontistas, ao compararem as diferenças entre utilizar um braquete autoligado ou um siste-ma convencional, é: Porque utilizar braquetes autoligáveis? Porque não utilizar as ligaduras convencionais? O efeito na redução do atrito é assim tão significativo na prática clínica?

A resposta parece simples, mas é muito mais ampla do que se possa imaginar. As vantagens e possibilidades mecânicas que se vislumbram na Ortodontia com o emprego dos braquetes autoliga-dos, que propiciam baixo atrito, não se restringem apenas à fase de retração anterior dos casos tratados com extração de pré-molares. A ausência de ligaduras e o baixo atrito resultante revelam novas perspectivas na Ortodontia que, certamente, revolucionarão o tra-tamento ortodôntico.

rEdução do AtrItoEntretanto, vamos primeiramente considerar o atrito na Orto-

dontia e entender os benefícios advindos da utilização de um sis-tema que produz o menor atrito possível. O atrito pode ser estático ou dinâmico e ambos representam a resistência à movimentação, quando a força ortodôntica é aplicada. O atrito estático constitui a força necessária para iniciar o movimento de um corpo. Em Orto-dontia, representa a força mínima necessária para que o dente ini-cie a sua movimentação, suplantando a tendência de permanecer em sua posição inicial, dada pela intercuspidação, contatos com

dentes adjacentes, musculatura peribucal e pelo contato do fio com o braquete e com o dispositivo de amarração. Alguns estudos confirmam que os principais fatores envolvidos na determinação do nível de fricção são o material de composição dos braquetes e dos fios, as condições de superfície dos fios e canaletas dos braque-tes, o calibre do fio, o torque na interface fio-braquete, a distância interbraquetes, o tipo e a força da amarração, a saliva e a influência das funções orais20. Além disso, quanto mais mal posicionado es-tiver o dente, maior a deflexão do fio e, portanto, o contato deste com o braquete, fazendo aumentar o atrito estático e a força ne-cessária à movimentação. Quanto maior a área de contato, e de-pendendo do material utilizado para amarrar o fio, o atrito pode ser ainda maior. No caso dos amarrilhos metálicos, sabe-se que o atrito estático é significativamente menor, quando comparado com as ligaduras elásticas. E o atrito ainda aumenta consideravelmente (de 70 a 220%) se as ligaduras elásticas forem utilizadas na confi-guração de 812,18 (Fig. 1).

Quanto ao atrito dinâmico, ele ocorre durante a movimenta-ção, principalmente nas mecânicas de deslize, onde o fio precisa percorrer as canaletas dos acessórios. Nestes casos, o atrito deter-minado pelo sistema de amarração e o material do braquete e fios é de extrema importância, para que o deslize seja o melhor possível, evitando forças intensas e perda de ancoragem. Na mecânica de deslize, a melhor combinação têm sido o conjunto que compreende fio de aço inoxidável, braquetes metálicos e ligadura metálica nos dentes posteriores.

Com a reintrodução dos autoligáveis, têm sido freqüentemen-te documentado na literatura a sua superioridade em relação aos convencionais, no que se refere ao atrito gerado nas mecânicas de deslize. A título de exemplificação, o trabalho de Kapur e Sinha (1998)11 revelou que, com fio de níquel-titânio, a fricção gerada é de 41g com o braquete convencional e de 15g com o braquete autoligado Damon SL. Com fios de aço, os valores foram 61g e 3,6g, respectivamente. Em 1990, Berger5 estudou “in vitro”, a per-formance dos braquetes SPEED com quatro tipos de fios ortodôn-ticos, comparando-os com quatro modelos de braquetes conven-cionais amarrados com ligaduras metálicas e elásticas. Em todos os testes, o braquete SPEED provocou redução significativa do atrito. Thortenson e Kusy (2001)20 testaram e compararam braquetes au-toligados abertos e fechados aos braquetes convencionais, com fios retangulares variando em angulações de -9º a +9º e forças de amarração de 200 a 600cN. Em todas as angulações, a resistên-cia ao deslizamento dos braquetes autoligados fechados, na forma passiva, foi menor que os braquetes convencionais, devido à au-sência da amarração. Outro exemplo é o trabalho desenvolvido por Pizzoni, Raunholt e Melsen (1998)15. Os autores compararam três modelos de braquetes, com relação à força de fricção gerada: um tipo de braquete passivo, um ativo e um braquete convencional.



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Encontraram que a força de fricção seguiu a seguinte ordem de desempenho: braquete passivo < braquete ativo < convencional. Por fim, no início deste ano, foi concluído um trabalho de disser-tação de mestrado na Universidade Metodista de São Paulo, que estudou dois tipos de braquetes autoligados - um de policarbonato e outro metálico, ambos passivos - com dois modelos de braquetes convencionais amarrados com ligaduras elásticas, empregando fios de calibre 0,016”, 0,017”x0,025” e 0,019”x0,025” de três ligas dife-rentes, aço inoxidável, níquel-titânio e beta-titânio. O estudo foi laboratorial, com angulações de 0º e de 3º, simulando dobras de 1ª e 2ª ordens. Os resultados mostraram que, com e sem angulação, os braquetes autoligados demonstraram atrito significativamente menor em relação aos convencionais no fio de menor calibre. Com o aumento de calibre, entretanto, o atrito também aumentou, em todos os braquetes14.

Esses e outros trabalhos6,10 apontam para a superioridade dos braquetes autoligados na redução do atrito, demonstrando uma concordância bastante incomum na literatura. Se temos o desen-volvimento de um sistema responsável por atrito extremamente baixo, automaticamente concluímos que a resistência à movimen-tação fica reduzida e isto repercute em vantagens como, por exem-plo: necessidade de aplicação de força menor, mais compatível com a fisiologia do movimento dentário; diminuição dos efeitos colaterais de mecânica, dentro do princípio de que os momentos

gerados nas movimentações dentárias - resultantes da incapaci-dade de aplicar força diretamente ao centro de resistência - são diretamente proporcionais à intensidade da força aplicada; menor tendência de perda de ancoragem - pois a resistência à movimen-tação com o emprego de dispositivos nos dentes de ancoragem não muda, mas a resistência dos dentes a serem movimentados diminui. Essas vantagens geradas pela baixa produção de atrito, proporcionam, por sua vez, outras possibilidades mecânicas, sobre as quais discorreremos a seguir.

IntEnSIdAdE dA ForçA dE MoVIMEntAção A primeira vantagem que se pode tirar desta característica, e

que justifica a escolha de braquetes autoligados na prática clíni-ca, é a possibilidade de redução na intensidade de força aplica-da para gerar movimentação. Isto pode ser claramente explicado quando se observa que o atrito, tanto estático quanto dinâmico, é composto por forças opostas à força ortodôntica, que tendem a manter o dente sem movimento ou restringi-lo. Portanto, para que o movimento dentário ocorra, a força ortodôntica precisa ser de uma intensidade ultrapasse a força de fricção ou as forças que a ela se opõem. Sem atrito, ou melhor, com a grande redução na fricção, a força ortodôntica não precisa ser de mesma intensidade. Forças menores são suficientes para gerar movimento, porque a resistência diminuiu. As ligaduras metálicas têm sido utilizadas e

Figura 1 - Métodos de ligação. a) Ligaduras elásticas em forma de “O”, b) em forma de “8”, C) ligadura metálica e D) autoligado.

a

C

b

D



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preferidas quando o atrito precisa ser reduzido, pois geram fric-ção significativamente menor, quando comparadas com as elásti-cas, mas as forças necessárias de movimentação ainda alcançam níveis indesejáveis, em relação à força ótima de movimentação17. Com a eliminação das ligaduras, os braquetes autoligados são os que maiores chances fornecem de aplicar forças mais suaves, mais compatíveis com a força ótima para movimentação.

Diante das limitações do aparelho ortodôntico e da necessi-dade de se utilizar fios de maior calibre para controlar os efeitos colaterais da mecânica, a única forma de possibilitar a redução na força de movimentação é criar mecanismos que possibilitem a re-

dução do atrito.Quando, na prática, se soma o emprego de braquetes auto-

ligados com fios de alta flexibilidade, ou seja, com alto módulo de elasticidade e que exercem limiares baixos de força, o efeito é uma movimentação ortodôntica com níveis reduzidos de força. A vantagem biológica que, teoricamente, decorre dessa conduta é a criação de áreas de hialinização no ligamento periodontal em menor número e extensão. Isso diminui o risco de perda óssea em pacientes periodontais, com redução do periodonto de sustenta-ção, além de diminuir o risco de reabsorção radicular por excesso de carga ortodôntica. A possibilidade de reduzir as áreas de hialini-

Figura 2 - a) Foto inicial. Após a erupção dos pré-molares, o paciente retornou para a colagem, que ocorreu em setembro de 2005. b) Em maio de 2006, já em final de nivelamento, com fio 0,016” x 0,025” termoativado, no 4º retorno de manutenção.

Figura 3 - Inclusão de um incisivo no arco inferior. Tempo de movimentação de b para C – 17 semanas. De a para D – 11 meses e 1 semana.

a b

b

D

a

C



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velados ou que estejam girados, podem ser colados e o fio passar, sendo amarrado em apenas umas das aletas, mesial ou distal para não forçar o nivelamento. Ou ainda, pode-se passar a ligadura em todas as aletas, mantendo-a frouxa no caso da metálica ou con-tando com a elasticidade da borracha, fazendo com que o fio não receba uma imposição muito intensa de movimentação. Ao utilizar braquetes autoligados, esta possibilidade não existe, ou seja, por haver um clipe ou uma trava que fecha a canaleta, o fio, obrigato-riamente, deverá estar encaixado na canaleta. Portanto, ou ele entra no nivelamento ou não deve ser incluído, nem mesmo colado, antes que o espaço adequado seja providenciado - da mesma forma que acontece com os tubos de molares não conversíveis (Fig. 4).

Entretanto, mesmo totalmente inserido na canaleta, os pri-meiros fios de nivelamento ficam completamente soltos, pois não há nem a borracha da ligadura elástica em contato, nem a liga-dura metálica forçando o fio para o fundo do braquete. É exata-mente esta característica, de ficar solto dentro da canaleta que faz com que o atrito seja tão inferior. Desta forma, os dentes re-cebem força de menor intensidade, com controle do movimento. Para reduzir o atrito na mecânica convencional, pode-se prender o fio com ligadura metálica frouxa, entretanto, nesta situação, o controle do movimento se perderia8. Já as ligaduras elásticas per-mitem certa liberdade do fio, porém com alto atrito e perdendo boa parte de sua capacidade de manter o fio dentro da canaleta em apenas 24 horas de uso. Taloumis, Smith, Hondrum e Lorton em 199719, mostraram que a força elástica de amarração reduz-se em até 68% nas primeiras 24 horas. Portanto, a autoligação se torna um sistema muito interessante de retenção do fio, porque não tem perda da eficiência de apreensão e pela grande liber-dade do fio na canaleta nos primeiros fios de nivelamento, que

zação no ligamento periodontal produz, conseqüentemente, queda na intensidade de áreas de reabsorção à distância nas trabéculas ósseas. Esse fenômeno é traduzido, clinicamente, por maior veloci-dade de movimentação dentária.

Com a possibilidade de aplicar a magnitude adequada de força, aumentamos as chances de obter uma resposta adequada dos teci-dos periodontais, causando movimentação dentária mais eficiente e rápida, repercutindo em diminuição nos efeitos colaterais e no tempo de tratamento7,20.

Em 2001, Harradine8 realizou um estudo clínico do desempe-nho, em tempo de tratamento com braquete autoligado e conven-cional e verificou que, com o braquete autoligado, por promover movimentação dentária mais rápida, o tempo total de tratamento se reduziria, em média, 4 meses (Fig. 2, 3).

EFEItoS CoLAtErAIS do MoVIMEnto ortodÔntICoCom forças mais suaves, o movimento ortodôntico tem a capa-

cidade de gerar menores efeitos colaterais, reduzindo os momentos de inclinação criados, decorrentes da inevitável aplicação da força afastada do centro de resistência dos dentes, uma vez que o mo-mento é diretamente proporcional à intensidade de força aplicada (M = F x D, onde M é o momento gerado, F é a intensidade da força e D a distância do ponto de aplicação da força até o centro de resistência).

Além disso, a autoligação exige uma adaptação clínica de se-qüenciamento de fios, que acaba interferindo na forma como o ali-nhamento e nivelamento ocorrem. Na terapia com braquetes con-vencionais, as ligaduras, tanto metálicas quanto elásticas, permitem a inserção “parcial” dos fios. Em outras palavras, dentes fora do arco de nivelamento, que ainda não têm espaço para ser alinhados e ni-

Figura 4 - Comparação entre a amarração com braquete autoligado e convencional. O fio não pode ser “parcialmente” inserido, como ocorre no sistema convencional.

Figura 5 - Fio de calibre 0,014” termoativado em canaleta 0,022” x 0,027”. Observa-se a grande liberdade do fio na canaleta do braquete.



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culmina em redução do atrito e forças mais próximas da ideais, os movimentos, além de mais rápidos, são mais controlados, pois não há o efeito binding (de apreensão do fio) e, portanto, o dente se movimenta com mais liberdade e o fio se retifica sem forçar demais o nivelamento. Isso, clinicamente, é traduzido por nivela-mento e alinhamento, sem descontrole das inclinações dentárias, abertura de mordida e de diastemas, mesmo que na ausência de espaços no arco. Isso, mais um vez, se explica pelo mínimo atrito produzido pela ausência de ligadura e pela grande liberdade do fio no braquete, que permite seu deslize, conforme os dentes se nivelam. Ou seja, boa parte do excesso de comprimento do fio, in-corporado devido ao apinhamento, escorrega para distal, fazendo sobrar fio, como ocorre no movimento de retração anterior (Fig. 5, 6, 7). É importante lembrar, entretanto, que os efeitos colate-rais são reduzidos, mas não completamente eliminados.

O desafio do ortodontista é aplicar pressão suficiente para es-timular a atividade celular sem bloquear o suprimento sangüíneo no periodonto. Obviamente, dentes se movem com maior eficiên-cia individualmente do que em grupo. Começar o tratamento com força leve, baixa fricção e arcos de pequeno diâmetro permite o movimento individual dos dentes, mesmo que estejam conectados em grupos16.

Também é muito importante ressaltar que ao empregar fios ter-moativados, por não aceitarem dobras, é imperativo o planejamen-to cuidadoso dos dentes que farão parte do nivelamento inicial, para não causar movimentos indesejados. Aqueles que não têm espaço para nivelamento, em casos onde não se deseja protrusão dos dentes adjacentes, devem ser mantidos sem colagem ou fora do arco, até que o espaço tenha sido obtido. Em alguns casos espe-cíficos, entretanto, é possível incluir dentes mal posicionados já no primeiro fio, mesmo sem espaço adequado, com poucos efeitos co-laterais. Mas isto apenas se dentro dos objetivos estabelecidos para o tratamento estiver a obtenção de espaço por meio de expansão e/ou protrusão. Existem casos em que o apinhamento direciona o ortodontista para a extração, mas a face e o sorriso contra-indicam este procedimento, pelo prejuízo estético que ocasionará. Nestes casos, a inclusão de todos os dentes no nivelamento, acarretando expansão dentária e protrusão anterior, é possível, devido à ca-racterística já mencionada da possibilidade de aplicação de forças extremamente suaves, com fios de baixo calibre e de liga termoa-tiva, seguindo o protocolo de maior intervalo entre as consultas, característico das ligas ativas (Fig. 6, 7).

Diante desta possibilidade, é interessante o emprego de ligas de níquel-titânio, principalmente as termoativadas. Pois, com a alta flexibilidade e o baixo módulo de elasticidade ao início do trata-mento, os dentes selecionados podem fazer parte do nivelamento, com o fio introduzido nas canaletas de forma eficiente. A proprie-dade dos fios termoativados tem muita compatibilidade com a ne-

cessidade de promover deflexões que auxiliem na inserção do fio e o travamento do clipe ou trava, sem que haja acúmulo excessivo de carga. Poderia-se, então, considerar a hipótese de introduzir fios de maior calibre para prover controle de torque e maior controle rotacional desde o início do tratamento. Porém esta conduta não contempla a manutenção do fio “livre” dentro da canaleta e da ob-tenção de atrito insignificante, prejudicando a aplicação de forças suaves e, conseqüentemente, aumentando os efeitos colaterais da mecânica, forçando o nivelamento e diminuindo a rapidez de mo-vimentação. Portanto, mesmo empregando fios termoativados, o ideal é iniciar com os menores calibres, como por exemplo o 0,014”, que vai proporcionar baixa força, baixo atrito, fácil inserção do fio e movimentos mais rápidos.

MAIor IntErVALo EntrE AS ConSuLtASComo mencionado, ao empregar fios de níquel-titânio termoa-

tivos, deve-se respeitar a forma prolongada de atuação desses fios, mantendo-os em posição por mais tempo, não mais mantendo o protocolo clássico de troca mensal dos fios. Se uma seqüência de aumento no calibre do fios for realizada com esse tipo de liga, as primeiras consultas terão o tempo de troca dos fios aumentado, bem como o intervalo entre as consultas. Essa conduta também contempla as mudanças tecnológicas que a Ortodontia tem sofri-do. Grande número de ortodontistas utiliza materiais recentemente desenvolvidos, de alta tecnologia, mas continua aplicando a mes-ma forma de atuação de muitos anos atrás, relutando em mudar. Ao contrário do que muitos podem pensar, o aumento no intervalo entre as consultas agrada ao paciente em vez de desagradá-lo e o controle do tratamento não é perdido. Pois, se o planejamento for preciso e adequado para cada caso e a conduta clínica seguir um protocolo bem desenhado e detalhado - com definição antecipada de cada etapa do tratamento, do tipo de prescrição selecionada, e dos acessórios - até a fase de finalização, não há como ocorrerem “movimentos indesejados”.

Bennett3, em 2000, recomendou um intervalo de 10 a 12 se-manas quando se utiliza fios de níquel titânio ativo. Para Bagden2 (2000), uma das razões da incapacidade de alguns ortodontistas em verificar a superioridade de performance destes fios sobre os demais é que o arco não é mantido em posição por tempo longo o suficiente. Este autor também recomendou manter o arco orto-dôntico de liga termoativa por 10 a 12 semanas. Obviamente que este intervalo aumentado de consultas não se refere a pacientes que necessitam de maior controle, por negligência de escovação ou colaboração, bem como não inclui consultas de emergência que, eventualmente, possam acontecer. Em se tratando, em espe-cial, dos fios de níquel titânio ativos, definitivamente, menos sig-nifica mais, ou seja, quanto menos intervimos, mais eles funcio-nam. Desconsiderando os benefícios de ter mais tempo para gastar



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Figura 6 - Exemplo 1. Paciente com Classe II, 1ª divisão, subdivisão, apinhamento superior severo e inferior suave. Seqüência de tratamento com inclusão dos caninos superiores, sem provocar, de forma excessiva, a abertura de mordida e a protrusão dentária. Tempo de tratamento até o momento – 11 meses, 6 consultas.



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Figura 7 - Exemplo 2. a, b, C) Má oclusão inicial de Classe I, com falta de espaço para erupção do canino superior direito e desvio de linha média su-perior para a direita. D, E, F) Primeiro fio de nivelamento, colocando um stop no fio, na distal do primeiro pré-molar, para que o fio não consiga escorregar entre os slots dos dentes deste lado, de forma que o nivelamento do canino se faça com protrusão dos incisivos e desvio destes dentes para a esquerda. g, H, i) Segundo fio de nivelamento, canino nivelado, pouca protrusão dos incisivos superiores e linha média praticamente corrigida. Tempo de tratamento até o presente – 13 semanas, 3 consultas.

com seus pacientes e maiores espaços na agenda, que acomodem mais pacientes, o maior intervalo de ativação traz um benefício que vem intrigando muitos pesquisadores e incitado a realização de trabalhos de pesquisa com exames de tomografia computado-rizada, para comprovar uma suposta capacidade da utilização do sistema braquete autoligado + fios termoativados + grandes inter-valos de ativação: de permitir a vestibularização dos dentes, pro-movendo uma expansão lenta dos arcos dentários, sem provocar os reconhecidos efeitos colaterais desse tipo de movimento, como fenestração óssea ou aumento exagerado da inclinação vestibu-lar, que aumenta a instabilidade do tratamento. Infelizmente, estes trabalhos ainda são incipientes e não foram lançadas, na literatura, evidências científicas que provem a eficácia dessa conduta. O que temos são evidências clínicas, suportadas por exames tomográficos que denotam a manutenção da integridade do periodonto de sus-tentação. Estas evidências clínicas são relatadas em casos clínicos e os pacientes apresentados nas figuras 6, 7 e 8 são exemplos da

reação positiva a esta modalidade de tratamento.Além dos exames de tomografia, pode-se observar clinicamen-

te que, mesmo com grandes quantidades de movimentação, os efeitos colaterais normalmente visualizados com a mecânica con-vencional, ou seja inclinações vestibulares exageradas e abertura de diastemas, não são observados. Ainda, um sinal clínico da menor protrusão provocada é a sobra de fio na distal do arco dentário, gerando emergência para corte da sobra. Isso ocorre porque, para incluir todos os dentes apinhados no nivelamento, há a necessida-de de incorporar maior comprimento de fio. Quando este retorna à sua forma original, ele é maior, em comprimento, do que no arco com os dentes alinhados. A grande folga e mínimo atrito entre fio e canaleta, faz com que o fio “escorregue” por entre os braquetes e sobre no final do arco, na distal do último dente incorporado. Com ligaduras convencionais isso não ocorre, porque o atrito é muito grande, não permite que o fio deslize e acaba retificando o excesso de comprimento de fio incorporado com protrusão anterior e la-

b

E

i

a

D

g H

C

F



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Figura 8 - a) Vista oclusal, mostrando apinhamento superior – inicial. b) Instalação de braquete autoligado e fio 0,014” termoativado. C) 10 semanas após. D) Imagem tomográfica da foto C, porção cervical da raiz. E) Imagem tomográfica da foto C, porção média da raiz. F) Imagem tomográfica da foto C, porção apical. Pode-se verificar que não há rompimento das corticais e, em todas as regiões, foram mantidas as raízes dentro do osso alveolar. Na imagem da porção cervical, observa-se um acompanhamento do nivelamento das coroas, muito parecido com o da figura C. Já na porção apical (F), o alinhamento dos incisivos se assemelha ao da imagem a, confirmando que o movimento é, eminentemente, de inclinação, o que é compatível com a utilização de um fio de calibre 0,014”.

Figura 9 - Exames tomográficos da mesma paciente, após o nivelamento com fio calibre 0,019”x 0,025”.

teral dos dentes, que estão presos ao fio, pelo efeito de apreensão (binding effect).

De acordo com Damon7, um sistema assim empregado não “en-frenta” as forças dos tecidos circundantes e guia os dentes para regiões de menor resistência. Comparando braquetes autoligados com convencionais e dois tipos de ligadura convencional, Sims,

Waters, Birnie e Pethybridge18 (1993) relataram que o uso de fios de baixo calibre, no início do nivelamento, em braquetes autoligados com canaleta passiva permite que os dentes se movimentem em direção à área de menor resistência, sem forçar o nivelamento.

Acredita-se que a utilização de braquetes autoligados traz inú-meras vantagens, as principais serão listadas a seguir. Porém, este

ED

ba C

F

0,019” x 0,025” cervical 0,019” x 0,025” médio 0,019” x 0,025” ápice



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Figura 10 - Paciente padrão I, com má oclusão de Classe I, apinhamento superior e inferior. a-H) Fotos iniciais. i-P) Fotos finais. Tempo de tratamento 9 meses, 5 consultas.

assunto ainda será motivo de muitos estudos e pesquisas e trará maior suporte científico ao seu emprego, quebrando, com certeza, muitos paradigmas na Ortodontia. Estar aberto a estas mudanças é fundamental para proporcionar aos pacientes o melhor da Orto-dontia. É importante salientar-se, entretanto, que o diagnóstico e o planejamento são e sempre serão soberanos, independentemente

da técnica ortodôntica empregada ou dos aparelhos empregados. A possibilidade de instituir um aparelho que permita movimentar den-tes com menor efeito colateral e, portanto, que possa incluir dentes no nivelamento sem que o espaço seja, previamente, oferecido, não significa que podemos utilizar essa mecânica em todos os casos. A avaliação cuidadosa do caso, considerando as possibilidades de

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obtenção de espaço e a forma mais indicada para tal, deve preceder a escolha do aparelho. Casos que, conceitualmente, não aceitam ex-pansão ou protrusão como forma de obtenção de espaço, não devem envolver todos os dentes no primeiro fio, mesmo que seja mecani-camente possível alinhá-los com esta técnica. Outras formas devem ser utilizadas, como desgastes ou extrações, antes que o nivelamento

seja totalmente realizado. Casos com corredor bucal ausente, altu-ra facial ântero-inferior aumentada, falta de selamento labial, por exemplo, preferencialmente devem receber intervenções que privi-legiem a diminuição de volume dentário, independente da técnica a ser empregada, seja o aparelho constituído de braquetes autoligados ou não.

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Figura 11 - Paciente padrão II, com má oclusão de Classe I, apinhamento superior e inferior. a-H) Fotos iniciais. i-P) Fotos finais. Tempo de tratamento 13 meses, 7 consultas.

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Figura 12 - Paciente padrão III, com má oclusão de Classe III, apinhamento superior e inferior e mordida aberta anterior. a-F) Fotos iniciais. g, H, i) Nivela-mento. J-Q) Fotos finais. Tempo de tratamento – 22 meses, 16 consultas.

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Os braquetes autoligados têm se mostrado uma alternati-va interessante para o tratamento de casos com apinhamentos dentários, pela redução no tempo inicial de tratamento. Pouco foi mencionado sobre a aplicabilidade em mecânica de fechamento de espaço, pois há um único trabalho na literatura que comparou, clinicamente, os métodos de retração com braquetes autoligados e convencionais, não encontrando diferenças estatisticamente sig-nificativas13. Entretanto, há falhas de metodologia, o que nos deixa ainda sem informação. Estamos já há 3 anos com uma nova linha

de pesquisa em nosso departamento na Universidade Metodista, dedicada à realização de trabalhos que objetivam esclarecer as ca-racterísticas do tratamento ortodôntico com braquetes autoliga-dos, pois atenta-se para a necessidade da realização de trabalhos comparativos, não da fricção - normalmente realizados em labo-ratório, porque estes já são em grande número - mas de trabalhos clínicos de desempenho, que fundamentem cientificamente esta técnica de tratamento, tanto para a correção dos apinhamentos dentários, como para a mecânica de fechamento de espaços.

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RefeRências

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Liliana Ávila MaltagliatiRua Salete, 200 s/42CEP: 02.016-001 – São Paulo / SP E-mail: [email protected]

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