LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETASCV – centrinė vena CVK – centrinės venos kateteris...
Transcript of LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETASCV – centrinė vena CVK – centrinės venos kateteris...
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
VAIKŲ LIGŲ KLINIKA
DOVILĖ TIKNIŪTĖ
HOSPITALINIŲ INFEKCIJŲ PROFILAKTIKOS PRIEMONIŲ ĮVERTINIMAS
LSMUL KK VAIKŲ INTENSYVIOS TERAPIJOS SKYRIUJE
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas
doc. dr. V. Gurskis
KAUNAS, 2016
2
TURINYS
SANTRAUKA ....................................................................................................................... 3
SUMMARY ........................................................................................................................... 4
PADĖKA, INTERESŲ KONFLIKTAS, ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS .............. 5
SANTRUMPOS .................................................................................................................... 6
SĄVOKOS ............................................................................................................................ 8
ĮVADAS ................................................................................................................................. 9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI .............................................................................. 10
1. LITERATŪROS APŽVALGA ................................................................................... 11
1.1. Hospitalinių infekcijų prevencijos rekomendacijos vaikams .......................................................................... 11
1.1.1. Ventiliacinės pneumonijos profilaktikos rekomendacijos ..................................................... 12
1.1.2. Kraujo infekcijų profilaktinės rekomendacijos ...................................................................... 13
1.1.3. Šlapimo organų infekcijos profilaktinės rekomendacijos ...................................................... 14
1.2. Prevencinių priemonių paketai .................................................................................................................... 15
1.2.1. Ventiliacinės pneumonijos prevencinių priemonių paketai ................................................... 16
1.2.2. Su centrinės venos kateterizavimu susijusių infekcijų prevencinių priemonių paketai ......... 17
1.2.3. Su šlapimo kateteriais susijusių infekcijų prevenciniai paketai ............................................. 19
2. TYRIMO METODIKA ............................................................................................... 21
3. TYRIMO REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ......................................................... 25
3.1. Ventiliacinės pneumonijos prevencinio paketo taikymas VITS ....................................................................... 25
3.2. Kraujo infekcijos prevencinio paketo pritaikymas VITS ................................................................................. 28
3.3. Šlapimo organų infekcijos prevencinio paketo pritaikymas VITS ................................................................... 32
IŠVADOS ............................................................................................................................ 36
PRAKTINĖS REKOMEDACIJOS .................................................................................. 37
LITERATŪROS SĄRAŠAS ............................................................................................. 38
PRIEDAI ............................................................................................................................. 43
3
SANTRAUKA
Dovilė Tikniūtė „Hospitalinių infekcijų profilaktikos priemonių įvertinimas LSMUL KK vaikų
intensyvios terapijos skyriuje“/ mokslinis vadovas doc. dr. Vaidotas Gurskis.
Raktiniai žodžiai: hospitalinė infekcija, ventiliacinės pneumonijos prevencinių priemonių paketai, su
kateterizacija siejamos šlapimo organų infekcijos prevencinių priemonių paketai, kraujo infekcijai
išvengti naudojami prevencinių priemonių paketai.
Remiantis gera suaugusiųjų praktika, vaikų populiacijai taip pat yra pritaikomi prevencinių
priemonių paketai - nedidelis rinkinys įrodymais grįstų intervencijų, skirtų bendrai apibrėžtam pacientų
segmentui, populiacijai ir sveikatos priežiūros aplinkai, ir nulemiančių ženkliai geresnius rezultatus, nei
priemonės būtų pritaikytos pavieniui.
Darbo tikslas - įvertinti hospitalinių infekcijų profilaktikos priemonių paketų taikymą LSMUL
KK VITS. Tikslui pasiekti keliami uždaviniai: apžvelgti naujausias rekomendacijas, kaip išvengti vaikų
intensyvios terapijos skyriuose (VITS) ventiliacinės pneumonijos (VPN), su centrinės venos kateteriu
siejamos kraujo (CVK –KI) ir su šlapimo pūslės kateterizacija siejamos šlapimo organų (ŠPK-ŠOI)
infekcijos, bei atliktus prevencinių paketų atitikties tyrimus; įvertinti VPN, ŠPK-ŠOI ir CVK-KI
prevencinių priemonių paketų pritaikymo dažnį bei sergamumą šiomis infekcijomis LSMUL KK VITS.
Tyrimo objektas –LSMUL KK VITS besigydantys imtinai nuo 1 mėnesio iki 18 metų
ventiliuojami ir/arba turintys ŠPK ir/arba esantys su kraujo kateteriais pacientai (viso 335 asmenys).
Tikslu įvertinti profilaktinių priemonių naudojimą ir atitikimą prevenciniam paketui, buvo pildomos trys
standartizuos anketos pagal INICC (angl. INICC – International Nosocomial Infection Control
Consortium) pateiktą metodiką: 66 pacientai vertinti hospitalinės pneumonijos prevenciniu paketu, 209
kraujo infekcijos ir 63 ŠOI prevenciniais paketais.
Rezultatai ir išvados: VPN prevencinių priemonių paketo pritaikymo dažnis 2014.10.01 –
2015.03.31 LSMUL KK VITS įvertintas 100 %, su CVK siejamos KI 99 %, ŠPK-ŠOI 100 %, t.y. kaip ir
rekomenduojama - daugiau 95 %. Sergamumas VPN tyrimo laikotarpiu buvo 0 1000 – čiui ventiliacijos
dienų, ŠPK-ŠOI 0 1000 – čiui kateterio dienų, o CVK-KI 4,6 /1000-čiui CVK dienų (tyrimo metu stebėtas
1 HI atvejis). Nors vaikų amžiuje atlikta mažiau panašių studijų nei suaugusiųjų populiacijoje, rezultatai
rodo tokią pačią teigiamą prevencinių priemonių paketų įtaką HI pasireiškimo mažėjimui kaip ir
suaugusiems.
Rekomenduojama įdiegti nuolatinę HI prevencinių priemonių panaudojimo ir sergamumo
stebėseną slaugos praktikoje daugiaprofilinėje ligoninėje.
4
SUMMARY
Dovilė Tikniūtė „Compliance with hospital acquired infection preventive bundles assessment in
LSUHH KK Paediatric Intensive Care Unit“. Scientific advisor doc. PhD. Vaidotas Gurskis.
Key words: hospital infection, preventive bundle, ventilation associated pneumonia, catheter associated
blood stream infection, central line catheter associated blood stream infection, catheter associated
urinary tract infection.
A bundle is a structured way of improving the processes of care and patient outcomes: a small,
straightforward set of evidence-based practices — generally three to five — that, when performed
collectively and reliably, have been proven to improve patient outcomes.
Goal of the study is to assess the compliance with hospital infection preventive bundles in
LUHSH KK PICS.
Objectives of the study are to review the newest recommendations of prevention means to avoid
ventilation associated pneumonia (VAP), central line catheter associated blood stream infections
(CLABSI) and catheter associated urinary tract infections (CAUTI) in paediatric intensive care units
(PICU), and also available studies; to assess the preventive bundle (CLABSI, CAUTI and VAP)
compliance rate in PICU.
Object and methods of the study: Ventilated patients (N=66) and/or patients with urinary blade
catheter (N=63), and/or with vascular catheter (N=209) aged from 1 month to 18 years treated in LUHSH
KK PICS (N=335) from 2014.10.01 to 2015.03.31 were enrolled in the study. Three standardised
questionnaires according to International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) were used to
assess the compliance with preventive bundles.
Results and conclusions: Regardless lower numbers of the studies performed in paediatric than in
adult population, evidence show as positive effect in hospital infections prevention using preventive
bundles in paediatric population as it is in adult population. To our study data, the VAP preventive bundle
compliance rate was 100 %, CLABSI 99 %, (CAUTI) 100 %, as it is recommended (in more than 95 %
cases). Incidence of VAP was 0 in 1000 ventilation days, CAUTI 0 for 1000 catheter days, CLABSI 4,6
for 1000 central line catheter days (one case of hospital infection during the study period).
It is recommended to introduce continuous monitoring of compliance with preventive bundles in
multidisciplinary hospital.
5
PADĖKA, INTERESŲ KONFLIKTAS, ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
PADĖKA
Dėkoju savo darbo vadovui doc. Dr. Vaidotui Gurskiui už pagalbą rašant baigiamąjį magistro
darbą, skirtą laiką, patarimus, kantrybę. Esu dėkinga visiems Lietuvos sveikatos mokslų universiteto
ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) vaikų intensyvios terapijos skyriaus (VITS) darbuotojams,
ypatingai slaugytojoms, kurios padėjo pildyti stebėjimo anketas, kantriai pristatė naudojamas prevencines
priemones.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorei interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui atlikti 2014 m. gruodžio mėn. 17 d. išdavė LSMU Bioetikos centras. Leidimo
numeris Nr. BEC – MF – 248.
6
SANTRUMPOS
AB - antibiotikai
AŠP – automatinė švirkštinė pompa
CDC – JAV infekcinių ligų kontrolės ir prevencijos centras
CV – centrinė vena
CVK – centrinės venos kateteris (-zacija)
CVK - KI - su centrinės venos kateteriu siejama kraujo infekcija
CVKS - KI - (centrinės) venos kateterio sąlygota kraujo infekcija
DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija.
GVT – giliųjų venų trombozė
HI – hospitalinė infekcija
HICPAC – JAV hospitalinių infekcijų kontrolės patariamasis komitetas (angl. Healthcare Infection
Control Practices Advisory Committee)
IHI – JAV sveikatos priežiūros gerinimo institutas (angl „Institute of Healthcare Improvement“.
INNIC - Tarptautinis hospitalinių infekcijų valdymo konsorciumas (angl. International Nosocomial
Infection Control Consortium)
JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos
LSMU - Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos
MRSA – meticilinui atsparus (rezistentiškas) auksinis stafilokokas
NNISS – JAV hospitalinių infekcijų registras (angl. National Nosocomial Infections Surveillance System)
7
RV – rizikos veiksnys (-iai)
ŠPK - šlapimo pūslės kateteris
ŠPK ŠOI – su šlapimo pūslės kateteriu susijusios infekcija (-os)
UG – ultragarsas
VITS (ITS) – Vaikų intensyvios pagalbos skyrius/iai (intensyvios pagalbos skyrius/iai)
VPN – ventiliacinė pneumonija
% - procentai
8
SĄVOKOS
Hospitalinė infekcija - bet koks mikrobinės kilmės susirgimas, kuris kliniškai ir (ar) mikrobiologiškai
nustatomas ligoniams ar personalui ir yra susijęs su ligonio paguldymu ar gydymu ligoninėje, ar bet
kurioje kitoje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje, taip pat su personalo darbu jose, nepriklausomai nuo
to, ar simptomai pasireiškia jiems tebesant minėtose įstaigose ar ne.
Kateterio sąlygota kraujo infekcija (angl. CRBSI) – griežtesnis terminas, reikalinga įrodyti, kad infekcija
pateko per konkretų kateterį išauginus kultūrą.
Prevencinis paketas – nedidelis rinkinys įrodymais grįstų intervencijų, pritaikytų bendrai apibrėžtam
pacientų segmentui, populiacijai ir sveikatos priežiūros aplinkai, ir nulemiančių ženkliai geresnius
rezultatus nei priemonės taikytos pavieniui.
Su centrinės venos kateteriu siejama kraujo infekcija (angl. CLABSI) – pirminė kraujo infekcija, kuri
išsivysto pacientui per 48 val. (ar vėliau) nuo kateterio įvedimo ir nėra susijusi su kitos vietos (kilmės)
infekcija. Jai įrodyti nebūtina išauginti bakteriologinį pasėlį.
Su šlapimo pūslės kateteriais siejama infekcija (angl. CAUTI) – tai infekcijos, kurias sukėlė bakterijos,
patekę į šlapimą išskiriančius organus kateterio įvedimo metu arba per kateterį (tiek jo vidų, tiek išorę).
Ventiliacinė pneumonija apibrėžiama kaip gydymo įstaigoje įgyta pneumonija, kuri išsivysto mechaniškai
ventiliuojamiems pacientams per 48 val. ar vėliau nuo intubacijos pradžios, ir kurie neturėjo iki tol jokių
apatinių kvėpavimo takų infekcijai būdingų požymių.
9
ĮVADAS
Hospitalinės infekcijos problema egzistuoja nuo pat pirmųjų gydymo ir slaugos įstaigų įsikūrimo
[1,2,3]. Šiandien sparčiai plečiantis medicininių intervencijų galimybėms, lygiagrečiai auga hospitalinių
infekcijų gydymo ir valdymo problemos, todėl būtina ieškoti ir įvertinti būdus jų išvengti. Vieningai
pripažįstama, kad daugiausia tiek finansiškai, tiek išeičių prasme nukenčiama nuo ventiliacinės
pneumonijos, kraujo (ypatingai centrinės venos) ir šlapimo kateterių vartojimo išsivysčiusių infekcijų –
intervencijų, kurios yra dažniausios intensyvios terapijos skyriuose [1,2,3]. Tuo tikslu jau nuo 1969 m.
atsiranda pirmosios rekomendacijos, kaip išvengti šlapimo infekcijų, atsiradusių kateterizuotiems
pacientams [4], 1981 m. paskelbiamos gairės, kokiais būdais būtų galima išvengti ventiliacinės
pneumonijos pasireiškimo [5], 1996 m. susistemintos patirtys, galimai apsaugančios nuo kraujo infekcijų,
siejamų su centrinės venos kateterizacija [6] (skirtos intensyvios terapijos skyrių darbuotojams 2014 m.
atnaujintos visos trys [7,8,9]).
Problema yra ne tik su hospitalinėmis infekcijomis susiję išlaidos, sergamumas, mirštamumas, bet
ir tai, kad kol kas medicinos įstaigos vangiai laikosi rekomendacijų [10,11]. Paprastai skaičiuojami
hospitalinės infekcijos atvejai, o nuo 2001 m. atsiranda vertinimas, kiek yra atliekama rekomenduojamų
intervencijų kiekvienam pacientui, arba atitiktis prevencinių priemonių „paketui“ [3, 10,11]. Kasmet
atsiranda įrodymų, kad rekomendacijas sujungus į tokius paketus ir įtraukus į kasdienį skyrių darbą galima
jei ne visiškai išvengti hospitalinės infekcijos, tai sėkmingai sumažinti jos pasireiškimo dažnį arba
sergamumą [7,8,9,10,11].
Vaikų populiacija yra viena iš pažeidžiamųjų medicinoje, ir yra sudėtinga sukurti jiems taikytinas
rekomendacijas, tačiau vis dėlto būtina apsaugoti ne tik nuo hospitalinės infekcijos padarinių, bet ir
apskritai sumažinti sergamumą jomis. Remiantis suaugusiųjų praktika, vaikams irgi bandomas
prevencinių paketų taikymas: nuo 2007 m. stebimi pasaulyje pirmieji bandymai [12]. Lietuvoje 2010 m
pritaikyti rekomenduojamas intervencijas praktikoje ir įvertinti jų poveikį hospitalinių infekcijų dažniui
bandyta V. Gurskio disertacijoje [1], tačiau atitiktis prevenciniams paketams dar nebuvo skaičiuota.
Šiuo darbu siekiama įvertinti VITS naudojamas profilaktines ventiliacinės pneumonijos, kraujo
infekcijos ir šlapimo organų infekcijos priemones. Tikslui pasiekti pildomos standartizuos profilaktikos
priemonių įvertinimo intensyviosios terapijos skyriuose anketos pagal tarptautinio hospitalinių infekcijų
valdymo konsorciumo (angl. INICC) skelbiamą metodiką, o gauti duomenys palyginami su kitų šalių
prieinamais duomenimis. Šis darbas atliekamas savanoriškai HI priežiūros tinklo veikloje dalyvaujančių
43 pasaulio ligoninių intensyviosios terapijos skyrių.
10
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas - įvertinti hospitalinių infekcijų profilaktikos priemonių taikymą LSMU KL VITS.
Tikslui pasiekti keliami tokie uždaviniai:
1. Apžvelgti naujausias rekomendacijas, kaip išvengti vaikų intensyvios terapijos skyriuose (VITS)
ventiliacinės pneumonijos (VPN), su centrinės venos kateteriu siejamos kraujo (CVK –KI) ir su šlapimo
pūslės kateterizacija siejamos šlapimo organų (ŠPK-ŠOI) infekcijos, bei atliktus prevencinių paketų
atitikties tyrimus.
2. Įvertinti VPN prevencinių priemonių paketo, su kateterizacija siejamos kraujo infekcijos prevencinių
priemonių paketo ir ŠPK-ŠOI išvengti skirtų prevencinių priemonių paketo pritaikymo dažnį LSMUL KK
VITS.
3. Įvertinti sergamumą šiomis infekcijomis prevencinių priemonių paketo pritaikymo vertinimo
laikotarpiu.
11
1. LITERATŪROS APŽVALGA
Lietuvoje 2009 m. nacionaliniu lygiu įteisinti HI dažnumo įvertinimo komponentai – kasmetinis
infekcijų ir jų rizikos veiksnių paplitimo tyrimas, nuolatinė operacinių žaizdų infekcijų epidemiologinė
priežiūra bei HI epidemiologinė priežiūra ITS [2]. 2010 m. pirmą kartą Lietuvoje sukaupti išsamūs VITS
HI epidemiologinės priežiūros duomenys ir išsiųsti į Europos Sąjungos šalių HI registrą (HELICS) bei
tarptautinį registrą (INICC) [1]. Tai buvo pirmieji publikuoti VITS HI epidemiologinės priežiūros
duomenys Rytų Europos regione [1]. 2013 m. apžvelgti 2009–2011 m. nacionalinės hospitalinių infekcijų
epidemiologinės priežiūros Lietuvos reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuose rezultatai [2]. 2015
m. Higienos institutas parengė ir išleido metodines rekomendacijas „Hospitalinių infekcijų prevencijos ir
valdymo indikatoriai“ [13]. Daugėja ir sveikatos mokslų magistro darbų, kurie nagrinėja HI problemą
[14,15].
Visgi didžioji mokslinių darbų dalis šia tema (ypač vaikų populiacijos) yra atlikta JAV ir Vakarų
Europos šalyse. Todėl užsienio autorių darbams skiriamas didesnis dėmesys. Juolab, kad tose šalyse
patirtis kaupiama įrodymais grįstose HI valdymo rekomendacijose.
1.1. Hospitalinių infekcijų prevencijos rekomendacijos vaikams
Darbo tikslas įpareigoja atkreipti dėmesį ne į HI skaičius, kiek apžvalgą veiksnių, kurie juos
įtakoja. Literatūros apžvalgoje pirmiausia aptariamos naujausios HI suvaldymo rekomendacijos trims
aktualiausioms infekcijoms išvengti. Pagrindinis dėmesys skiriamas vaikų, gydomų ITS, populiacijai.
Rekomendacijos medicinoje, nepaisant srities, skirstomos į tris dideles grupes. Pirmo lygio
rekomendacija atitinka aukšto lygio įrodymais grįstą praktiką, t.y. jos naudą patvirtina pakankamas kiekis
ir pakankamos kokybės plataus spektro studijų, kurias lyginant nepastebėta reikšmingų skirtumų, o
patikimumo intervalas siauras. Antro (vidutinio) lygio rekomendacijos paremtos ne tokiu dideliu kiekiu
studijų kaip pirmuoju atveju, arba yra tam tikrų prieštaravimų tarp studijų rezultatų, arba patikimumo
intervalas nėra siauras. Trečio lygio rekomendacijos remiasi pavienių studijų duomenimis, kurių rezultatai
prieštaringi, patikimumo intervalas labai platus arba tiesiog neatlikta tikslių studijų, bet yra bendras
profesionalų sutarimas.
12
1.1.1. Ventiliacinės pneumonijos profilaktikos rekomendacijos
VPN, kaip ir kitos HI, sietina su papildomomis komplikacijomis, padidėjusiu mirtingumu ir kaštais
[1,2,3,5,9,10,11]. HI pasitaiko 12% VITS pacientų ir nuo 18% iki 26% jų sudaro VPN. Vidutiniškai VPN
nustatoma nuo 1.4 iki 5.8 /1000 ventiliavimo dienų, CDC, NNSSIS pateiktas vidutinis dažnis 2.9 / 1000
ventiliavimo dienų [16]. Nepaisant gausios publikuotos medžiagos šia tema suaugusiųjų populiacijoje,
žinios apie VPN gydant pacientus VITS yra kuklios.
2009 m. Morrow su bendraautoriais "Ventiliacinės pneumonijos pediatrijoje diagnostikos,
prevencijos ir gydymo gairėse", skirtose Afrikos regionui, apibendrina rekomenduotinas ir
nerekomenduotinas priemones DPV gydomiems vaikams [17]. Rekomenduojama visais atvejais rankų
higiena ir aplinkos dezinfekcija, adekvati burnos priežiūra, pusiau sėdima pozicija DPV atveju, tačiau
nerekomenduojamos sedacijos pertraukos, rutininė GVT ir stresinių opų profilaktika [17]. Autoriai
pripažįsta, kad duomenų apie vaikams taikytinas priemones trūksta, todėl visos suaugusiems skirtos
prevencinių paketų priemonės turėtų būti vertinamos rezervuotai.
Munro ir Rugero pateikė rekomendacijų apžvalgą iki 2014 m, tačiau visa, kas buvo pritaikyta šia
tema vaikų amžiuje, anot autorių, apsiribojo dviem šaltiniais [18]. Pirmas jų, 2012 m. paruoštas
Kembridžo universiteto Sveikatos priežiūros gerinimo institute vadovas „Kaip išvengti VPN“ (angl.
Prevent Ventilator-Associated Pneumonia (Pediatric Supplement)) antras, trijose Atlantos ligoninėse
(VITS) atlikto tyrimo duomenis apibendrinęs straipsnis „Įrodymais pagrįsto priemonių paketo
suaugusiems adaptacija VITS: mažinamas VPN dažnis ir išlaidos“ (angl. Evidence-Based Bundle for
Adults Is Adapted by Pediatric Intensive Care Units, Reducing Ventilator-Acquired Pneumonia and
Lowering Costs).
Tais pačiais metais išleistos naujausios rekomendacijos - 2014 m. „Strategijos išvengti VPN
intensyvios pagalbos ligoninėse“ [9]. Pažymėtina, kad šiame dokumente atskirai pateiktos
rekomenduojamos priemonės, skirtos vaikams. Šių priemonių įrodymų lygmuo yra arba vidutinis, arba
žemas (kaip jau minėta anksčiau, daugiausia dėl apsunkintos galimybės atlikti tyrimus tiek teisiniais, tiek
moraliniais aspektais). Vis dėlto, tai pirmasis ir vienintelis tokio lygio dokumentas, apibendrinantis
svarbiausius šios populiacijos tyrimų duomenis. Remiantis juo, vaikams gydomiems ITS rekomenduojama
vengti DPV, keičiant kiek įmanoma neinvazinėmis priemonėmis, trumpinti dirbtinės ventiliacijos laiką,
laikytis kasdienės burnos higienos, atitinkamai prižiūrėti ventiliacijos įrangą, rinktis manžetinius
endotrachėjinius vamzdžius ir palaikyti spaudimą manžetėje 20 cm vandens stulpelio, rutiniškai neskirti
antibiotikų ir probiotikų (visos rekomendacijos pateikiamos priede Nr.1).
13
Apibendrinus, galime teigti, kad vaikams skirtos rekomendacijos seka iš suaugusiųjų, nes VPN
rizikos veiksniai reikšmingai nesiskiria. Skirtumai nulemti techninių dalykų (intubacijos vamzdžių
diametras, atsiurbimo priemonių dydis) ir anatominių bei fiziologinių amžinių ypatumų (dantų
dygimas ir pan.)
1.1.2. Kraujo infekcijų profilaktinės rekomendacijos
JAV kasmet panaudojama apie 300 mln. kateterių, iš kurių 3 mln. – centrinės venos [19].
Dažniausiai kalbant apie hospitalines kraujo infekcijas, turimos omenyje su centrinės venos kateterizacija
sietinos infekcijos (CVK -KI), o ne kateterių sąlygotos infekcijos ((C)VK-SKI). Vis dažniau užsimenama,
kad ne tik centrinės venos kateteriai, bet ir periferiniai kelia grėsmę HI išsivystymui [7, 19]. Vaikų
populiacijoje CVK -KI sergamumas svyruoja plačiose ribose nuo 1,8 iki 89,2 1000-čiui kateterio dienų
(vidutiniškai – 7,85) [20].
Plintančių krauju HI pasekmės ir paplitimas vaikų populiacijoje yra ne mažiau svarbūs kaip
suaugusiųjų, tačiau išlieka didesnė rekomendacijų stokos problema. HICPAC 2011 m. gairėse apie
pediatrinius pacientus užsimenama tiek, kad šioje grupėje flebito išsivystymas nekoreliuoja su kateterio
buvimo laiku, ir kad vaikams galima naudoti įvedimui šlaunies veną, nesukeliant didesnės kraujo
infekcijos išsivystymo rizikos [6].
2014 metais buvo atnaujintos ITS skirtos rekomendacijos, kaip išvengti CVK -KI. Prie padidintos
rizikos veiksnių (ilgas hospitalizacijos laikas iki kateterio įvedimo, ilga kateterio laikymo trukmė ir
netinkama priežiūra, parenterinis maitinimas, mikrofloros pokyčiai įvedimo vietoje) priskirti keli
specifiniai - kraujo transfuzijos vaikams, ankstyvas gestacinis amžius [7]. Nors atskirai vaikų populiacija,
kaip atnaujintose VPN gairėse, neišskiriama, prie tam tikrų punktų, pateikiamos pastabos: vaikams nėra
draudžiama kateterių įvedimo vieta šlaunies vena, iki dviejų mėnesių amžiaus nerekomenduotinas
antiseptikas chlorheksidino pagrindu dėl galimų alerginių reakcijų (kontaktinio dermatito), o bambos
venos kateteriai naudojami naujagimiais turėtų būti impregnuoti sidabru [7]. Kitos gairėse nurodytos
praktikos, kaip chlorheksidino tirpalo vartojimas tiek odos, tiek kateterio priežiūrai virš dviejų mėnesių
pacientams, rankų higienos ir sterilumo laikymasis, rutiniškai nekeisti kateterių ir neskirti AB (ir kt. žr.
priedas Nr.2), turi būti taikomos vaikams, nepaisant įrodymų trūkumo, vadovaujantis įprastine praktika ir
sėkmingais rezultatais suaugusiųjų populiacijoje [7].
Bendrai vaikams atskirų CVK –KI valdymo rekomendacijų nėra, tačiau nepaisant tam tikrų
skirtumų, taikytinos suaugusiems skiriamos intervencijos.
14
1.1.3. Šlapimo organų infekcijos profilaktinės rekomendacijos
2014 m. atnaujintose rekomendacijose, kaip išvengti su ŠPK-ŠOI, užsimenama, kad vaikų
populiacijoje šlapimo organų infekcijos nėra taip aiškiai sietinos su ŠPK kaip suaugusiųjų tarpe (70-80
proc. HI šlapimo organų infekcijos susijusios su įvestais kateteriais) [8, 21]. 2010 metų duomenimis,
dažniai ŠPK-ŠOI suaugusiųjų ITS buvo nuo 1.2 iki 4.5, o VITS nuo 1.4 iki 3.1 per 1,000 šlapimo kateterio
dienų [21].
Kaip ir CVK-KI atveju, ŠPK-ŠOI skirtose gairėse nedaug galima rasti informacijos, dedikuotos
pediatriniams ITS. Tačiau remiantis tuo, kad bendros praktikos rekomenduojamos taikyti visuose ITS,
galima tikėti, kad jos yra pakankamai saugios ir vaikų amžiaus pacientams. Bendros rekomendacijos
suskirstytos į penkias grupes: priemonės reikalingos apsisaugoti nuo ŠPK-ŠOI, ŠPK-ŠOI priežiūra,
personalo mokymas ir paruošimas, ŠPK įvedimo ir priežiūros technika (žr. Priedas Nr. 3) [8]. Beje, iš visų
rekomendacijų tik dvi priemonės yra antro įrodymų lygmens (pabrėžiama griežtas ŠPK indikacijų
laikymasis ir kasdienis reikalingumo įvertinimas bei protarpinės kateterizacijos galimybės apsvarstymas),
visos kitos – trečio [8]. Specialios rekomendacijos apima tik ŠPK- ŠOI administravimo klausimus ir yra
taip pat trečio lygio [8].
Sprendžiant specifines problemas, remiantis pirmo lygio įrodymais, nerekomenduojama rutiniškai
naudoti AB preparatais impregnuotų kateterių, siūloma negydyti besimptomės bakteriurijos (nebent
suplanuota operacija) [8]. Antro lygio įrodymais grįsta praktika neieškoti besimptomės bakteriurijos
kateterizuojamiems pacientams ir vengti kateterių plovimo [8]. Likusios rekomendacijos – neskirti
sisteminių antibiotikų profilaktiškai ir rutiniškai nekeisti kateterių – priklauso prie III lygio įrodymų [8].
Apibendrinus rekomendacijas, galima teigti, kad žinoma tvirčiau apie tai, kas nepasiteisina, nei
ką reikėtų daryti norint išvengti ŠPK-ŠOI suaugusiems. Situacija dar komplikuotesnė VITS
pacientams, nes jiems skirtų atskirų rekomendacijų iš viso nėra.
.....................................................................
Apibendrinę visų trijų HI lokalizacijų naujausias profilaktikos rekomendacijas, stebime
įrodymų, skirtų pediatriniams pacientams, trūkumą. Rekomenduojamas bendrų profilaktikos
priemonių įgyvendinimas: saugios darbo kultūros kūrimas, rankų higienos laikymasis, HI infekcijų
15
greitas pastebėjimas, gydymas ir duomenų apskaita. Taip pat skatinama perimti teigiamą įrodymais
pagrįstą suaugusiųjų ITS patirtį, pritaikant ją VITS sąlygoms.
1.2. Prevencinių priemonių paketai
Rekomendacijos yra tiek vertingos, kiek įgyvendinamos praktikoje. 2001 m. atsiranda pirmieji
bandymai “susieti” jas į prevencinius paketus (angl. bundle), o jau šiai dienai randasi įrodymų, kad toks
būdas patikimai mažina HI dažnį [3,7-10,19]. 2012 m. JAV Sveikatos priežiūros gerinimo institutas (IHI)
apibendrino paketų naudojimo principus ir pateikė tokias išvadas:
1. Paketą turi sudaryti 3-5 jau anksčiau įrodymais pagrįstos ir rekomenduotos priemonės, kurias
galima būtų taikyti visiems.
2. Kiekvienas paketo elementas yra reliatyviai nepriklausomas, t.y. vieno neatlikus, galimas kito
atlikimas.
3. Paketas turėtų būti naudojamas konkrečioje vietoje tikslinei, apibrėžtai pacientų grupei.
4. Paketą turi kurti daugiaprofilinė komanda.
5. Paketo priemonės turėtų būti nurodomojo, o ne aprašomojo pobūdžio.
6. Atitikimas paketui turi būti vertinamas viskas arba nieko principu [3].
Dvi retrospektyvinės studijos (dalyvaujant „Ligų kontrolės centrui“ ir „Nacionaliniam
prevenciniam sveikatos saugumo tinklui“) įrodė, kad norint pasiekti HI mažėjimą, panaudotų priemonių
atitiktis paketui pagal „viskas arba nieko“ principą turi būti >95 % [3,10]. Nors 2011 m. Škotijoje
vykusios studijos duomenimis, nepaisant prevencinio paketo atitikimo 70 %, VPN atvejų ITS sumažėjo
tris kartus - nuo 32/ 1,000 ventiliavimo dienų iki 12 (p < .001), t.p. ir MRSA dažnis (nuo 10% iki 3.6%; p
< .001), o pacientų, ventiliuojamų ≥6 ir ≥14 dienas grupėse AB naudojimo trukmė sutrumpėjo 1 - 3
dienomis (p = .008/.007) [22].
Šiai dienai dažniausių HI srityse atliekamos prevencinių paketų diegimo studijos, ir šiame skyriuje
bus siekiama apžvelgti didžiausias iš jų, atkreipiant dėmesį į vaikų populiacijoje vykdytus projektus ir jų
įtaką HI dažniui.
16
1.2.1. Ventiliacinės pneumonijos prevencinių priemonių paketai
VPN siejama su dvigubai ilgesniu hospitalizacijos ir mechaninės ventiliacijos laiku, o mirtingumas
įgijus šią infekciją siekia iki 20 %, t.y. beveik trigubai daugiau nei neįgijus [22, 23].
2001 m. IHI organizacijai padedant sukuriamas pirmas keturių prevencinių priemonių paketas
(pažymėtina, kad jis nebuvo kuriamas išvengti specifiškai VPN) [3,24,25]. Visos priemonės – galvūgalio
pakėlimas, kasdienės slopinimo pauzės su atjungimo galimybės įvertinimu, peptinių opų ir GVT
profilaktika vertintos principu – viskas arba nieko. Jei pacientui neatlikta kuri nors priemonė, vertinta, kad
jam prevencinis paketas nebuvo pritaikytas visiškai, išskyrus atvejus, kai priemonę atlikti buvo
kontraindikacijų. Tyrimo pirmo etapo duomenimis, 13 ligoninių JAV ITS skyriuose tik apie 10 proc.
pacientų atliktos visos paketo manipuliacijos. Kitame etape, metus pavykus išlaikyti ≥95 % atitikimą
paketui gautas VPN sumažėjimas beveik per pusę - 44,5 %. Šie rezultatai įkvėpė „100 000 milijonų
gyvenimų“ ir „5 milijonų gyvenimų“ projektus, kuriuose 2006-2008 m. dalyvavo daugiau nei 4000 JAV
ligoninių. Iš viso 65 ligoninių ITS nebuvo registruota nė vieno VPN atvejo daugiau nei metus, o
naudojant tam skirtą paketą 35 ligoninių ITS pusę metų nebuvo registruota nė vieno CVK – KI atvejo.
Nuo 2010 m. į paketą įtraukta kasdienė burnos higiena chlorheksidino tirpalu. Naujausių tyrimų rezultatai
suaugusiųjų populiacijoje neprieštarauja išvadai, kad prevencinių priemonių pritaikymas paketų forma
efektyviai mažina HI pasireiškimą ir su tuo susijusias komplikacijas [9,22,23,25].
Kaip jau užsiminta ankstesniame skyriuje, naujagimių ir vaikų populiacijai nėra išleistos atskiros
rekomendacijos, kaip išvengti VPN, didžiąja dalimi dėl tyrimų ir įrodymų stokos [9,21,24]. Tačiau
remiantis suaugusiųjų populiacijos studijomis, bandoma pritaikyti geriausias praktikas ir jauniausiems:
mokant personalą HI epidemiologijos žinių, atkreipiant dėmesį į RV bei įvedant savus prevencinius
paketus.
2008 m. paskelbta apie tyrimą, kurio metu 25 lovų VITS (475-lovų akademiniame pediatrijos
centre) VPN buvo diagnozuojama, remiantis “Ligų kontrolės centro” kriterijais ir tuo pačiu laikomasi
prevencinių priemonių paketo. Vėliau palyginti VPN dažniai iki ir po paketo įvedimo į medicininę
praktiką: dažnis statistiškai patikimai sumažėjo nuo 5.6 atvejų iki 0.3 1000-čiui ventiliacijos dienų [24].
2013 m. paskelbiami apibendrinti JAV tris metus (2009 – 2010 m.) trukusios studijos (Patrick su
bendraautoriais) duomenys: panaudotas prevencinis VPN paketas VITS sumažino infekcijos dažnį 10
kartų. Paketą sudarė: rankų ir burnos higiena, endotrachėjinis atsiurbimas esant indikacijų, minimalus
keitimas ventiliacinių vamzdžių, galvos pakėlimas ir H2-receptorių blokatorių vartojimas
17
(rekomenduotinas tiek VITS, tiek neonatologijos ITS) [16]. Tais pačiais metais Smudlers su
bendraautoriais atliko VITS ir NITS atliktų prevencinių paketų poveikio VPN ir CVK-KI dažniui studijų
meta analizę [27]. Be paminėtų tyrimų įtraukta Brilli su bendraautoriais (2008) studija (VPN dažnis
pritaikius intervencijas sumažėjo nuo 5,6 iki 0 1000-čiui ventiliacijos dienų) ir Brierly (2005-2007) darbas
( dažnio pokytis nuo 7,8 iki 0,5 1000-čiui ventiliacijos dienų) [27, 28]. Paskutiniu atveju, per porą tyrimo
metų pasiekta atitiktis paketui nuo 8 % iki 95 % [28].
2007–2012 m. JAV vykdyta kohortinė studija, įtraukusi tiek neonatologijos, tiek pediatrijos ITS
pacientus [12]. 173 ligoninių IT neonatologijos ir 64 IT pediatrijos skyriai teikė duomenis “Ligų
kontrolės ir prevencijos nacionaliniam sveikatos centrui” (angl. „The Centers for Disease Control and
Prevention’s National Healthcare Safety Network“) apie su CVK–KI, VPN ir ŠPK-ŠOI atvejus [12].
Buvo vertinamas dažnių kitimas stebimu laikotarpiu. 2014 m. paskelbti rezultatai parodė, kad VPN dažnis
abiejuose skyriuose sumažėjo dvigubai: neonatologijos - nuo 1.6 iki 0.6 1000-čiui ventiliacijos dienų, o
VITS nuo 1.9 iki 0.7 1000-čiui ventiliacijos dienų [12].
Lietuvoje 2010 m. apginta V. Gurskio daktaro disertacija, kurioje pirmą kartą Lietuvoje sukaupti
išsamūs VITS HI epidemiologinės priežiūros duomenys išsiųsti į Europos Sąjungos šalių HI registrą
(HELICS) bei tarptautinį registrą (INICC) ir buvo pirmieji publikuoti VITS HI epidemiologinės priežiūros
duomenys Rytų Europos regione [1]. Įdiegta HI intervencijos programa – HI profilaktikos priemonių
visuma, kurią sudarė VITS darbuotojų mokymas, esamų ligonio priežiūros metodikų korekcija ir naujų
diegimas, remiantis įrodymais pagrįstomis rekomendacijomis, bei darbuotojų konsultacijos visą
pointervencinį laikotarpį. Pritaikius 13 rekomenduojamų priemonių VPN sumažėjo nuo 5,6 iki 1,9 atvejų
100-ui ligonių (p=0,016) [1]. Autorius nevertino, kuriai daliai pacientų pritaikytos konkrečios priemonės,
juo labiau – kiek asmenų jos pritaikytos „viskas arba nieko“ principu.
Taigi, VPN prevencinių priemonių paketų diegimo teigiami rezultatai vaikų ITS atsispindi
nedaugelyje publikacijų. Lietuvoje kol kas dar nebuvo atliktas nė vienas tyrimas, vertinantis
rekomenduojamų priemonių panaudojimą procentais vaikams, kurie dirbtinai ventiliuoti.
1.2.2. Su centrinės venos kateterizavimu susijusių infekcijų prevencinių priemonių paketai
Prevencinių priemonių paketai išvengti CVK-KI atsirado lygiagrečiai VPN paketams 2001 m.
[3,24,25]. IHI tuo metu apjungė penkias praktikas: rankų higienos laikymąsi, maksimalių apsaugos
priemonių naudojimą kateterio įvedimo metu, odos antiseptikai naudojamą chlorheksidino tirpalą,
optimalios kateterio vietos parinkimą, vengiant šlaunies venos (prisimintina, kad vaikams ši
18
rekomendacija netaikoma), kasdienį CVK reikalingumo įvertinimą ir greitą pašalinimą [7,20]. Kadangi
tiek šis, pirmasis, prevencinių paketų naudojimo bandymas, tiek antrasis, apėmęs masę JAV ligoninių ITS,
jau aptarti, dėmesį sutelksime į VITS patirtį, panaudojant prevencines priemones, apjungtas į vieną.
VITS pirmieji bandymai vertinti prevencinių priemonių paketų poveikį CVK-KI dažniui, vyko taip
kaip ir suaugusiųjų - lygiagrečiai VPN ir CVK-KI srityse. Smudlers 2013 metais apibendrindamas atliktus
tyrimus pažymėjo Costello 2004 -2009 m. retrospektyvinę studiją, Jeffries 2004 – 2005 m. stebėjimo
studiją, McKee 2001–2006 m. retrospektyvinę intervencinę studiją, Miller 2004–2009 m. daugiacentrinį
tyrimą, Miller-Hoover 2008–2009m. retrospektyvinį stebėjimo tyrimą, 2005–2006 m. multicentinį tyrimą,
Wheeler 2006–2010 m. retrospektyvinę studiją [27]. Visais atvejais gautas CVK dažnio sumažėjimas bent
50 % [27].
2011 m. paskelbti tris metus trukusios multicentrinės studijos (2006 lapkritis - 2009 rugsėjis),
panaudojančios istorinius kontrolinius duomenis, rezultatai [16]. 18 mėnesių trukęs tyrimas, apėmęs 29
VITS, turėjo įvertinti dviejų - CVK įvedimo ir CVK priežiūros „paketų“; ir dviejų pridėtinių priemonių -
chlorheksidino šveitiklio ir chlorheksidinu impregnuotų kempinių panaudojimo- įtaką CVK -KI dažniui.
Rezultate gautas perpus sumažėjęs CVK -KI dažnis (nuo 5.2 iki 2.3 1000- čiui kateterio dienų) ir nebuvo
statistiškai reikšmingo poveikio įvedus prieš tai minėtas priemones [16]. CVK įvedimui skirto paketo
naudojimas jau nuo pradžių buvo 85 %, per pusę metų pasiekė 90 % ir toks išsilaikė likusį laiką. Paketą
sudarė rankų higiena prieš procedūrą, dūrio vietos dezinfekcija tirpalu chlorheksidino pagrindu (≥2
mėnesių amžiaus vaikams), reikalingų priemonių kateterio įvedimui paruošimas atskiromis pakuotėmis,
sterilumo laikymasis, personalo mokymai. CVK priežiūros paketo pritaikymas pradžioje buvo 68 % ir per
metus pasiekė 90 %. Jį sudarė kasdienio CVK reikalingumo įvertinimas, tiksliai apibrėžta kateterio
įvedimo priežiūra, sudedamųjų dalių keitimo detalės.
Viena naujausių 2014 m. kohortinė studija, vykusi 2007–2012 m. ir apėmusi JAV tiek
neonatologijos, tiek VITS pacientus, parodė, kad CVK-KI dažnis įvedus prevencinį paketą abiejose
grupėse patikimai sumažėjo beveik penkis kartus: neonatologijos ITS nuo 4.9 iki 1.5 1000-čiui kateterio
dienų ir VITS nuo 4.7 iki 1.0 1000-čiui centrinio kateterio dienų [12]. 2015 metais atlikta dviejų metų
studija taip pat gavo reikšmingai sumažėjusį infekcijos dažnį (5,8 iki 2,4 1000-čiui kateterio dienų), nors
atitikmuo prevenciniam paketui tik 35 % ligoninių VITS buvo > 95 % [26].
V. Gurskio pateikiamais disertacijoje duomenimis, po taikytų prevencinių priemonių, sergamumas
kraujo infekcijomis Lietuvos VITS sumažėjo nuo 1,8 ir 0,6 atvejo 100-ui ligonių, nors nebuvo statistiškai
patikimai reikšmingas [1]. 15 intervencijų nebuvo vertintos kaip vienetas ir, kaip minėta ankstesniam
skyriuje, toks tikslas ir nebuvo išsikeltas.
19
Taigi, CVK – KI skirti prevencinių priemonių paketai vaikų amžiaus grupei taip pat kaip VPN
atveju, reikšmingai padeda išvengti HI ITS, nepaisant nedidelio studijų skaičiaus. Praktika kiekvienam
pacientui pritaikyti visą rekomenduojamų priemonių rinkinį, plinta pasaulyje, nors kol kas Lietuvoje
toks principas nėra taikytas.
1.2.3. Su šlapimo kateteriais susijusių infekcijų prevenciniai paketai
ŠPK –ŠOI problema nagrinėjama plačiau suaugusiųjų nei vaikų populiacijoje [30-32]. ŠPK-ŠOI
prevencinių priemonių paketų patirtis kiek kuklesnė nei anksčiau aptartų CVK-KI ir VPN, tačiau
rezultatai tokie pat. Apjungtos intervencijos reikšmingai sumažina šios infekcijos dažnį ir su tuo susijusias
išlaidas bei prastas išeitis [8, 30, 31,32].
Įdomu, kad jau aptartame Patrick tyrime, vykusiame 2007 – 2012 m. JAV VITS (pirmas toks
bandymas), ŠPK-ŠOI dažnis reikšmingai nepakito įvedus tam tikrą prevencinių priemonių paketą ir išliko
3, 2 1000–čiui kateterizacijos dienų [12]. 2009 - 2012 m. vykdyta studija, skirta medicininių paslaugų
kokybės gerinimui, kuri vertino nedidelio prevencinio paketo įtaką ŠPK-ŠOI dažniui [33]. Paketą sudarė
keturios priemonės: kateterio įvedimo standartizacija institucijos mastu ir mokymas, ŠPK priežiūros
praktika, kasdienis reikalingumo įvertinimas ir greitas patikrinimas visų su ŠPK-ŠOI. Išliekant
intervencijos pritaikymui 95%, infekcijos sumažėjo perpus [33]. 2014 m paskelbti rezultatai
retrospektyvios kohortinės studijos, atliktos tretinio lygio ligoninėje įvertinti pirminių ŠPK-ŠOI
epidemiologijai. Rezultatai parodė, kad prevencinių priemonių apjungimas turi teigiamą įtaką mažinant HI
pasireiškimą: dažnis sumažėjo pusiau: nuo 5.41 iki 2.49 1000-čiui kateterizacijos dienų (P = .02),
išliekant tam pačiam kateterio panaudojimo vidurkiui ir 90% pagrįstų indikacijų [34].
V. Gurskis disertacijoje taikė 8 intervencijas, ir vertino jų poveikį ŠPK- ŠOI. Dažnis sumažėjo nuo
1,9 iki 1,1 atvejo 100-ui ligonių, bet nebuvo statistiškai reikšmingas. Kaip ir ankstesniais atvejais, daugiau
Lietuvoje nėra atlikta panašių studijų, nors ir ši nevertina prevencinio paketo.
Šiai dienai ŠPK –ŠOI prevencinių paketų pritaikymo vaikams rezultatai yra prieštaringi, bet vis
dėlto pasaulyje siekiama šią praktiką įdiegti. Lietuvoje, kaip ir VPN, ir CVK-KI atvejais, paketų
pritaikymo vertinimai neatlikti.
--------------------------------------------------------------
20
Praktika panaudoti ne pavienes rekomendacijas, o apjungti į vieną „ryšulį“ sparčiai plinta ir yra
gausiai tiriama suaugusiųjų populiacijoje. Nors vaikų amžiuje toks priemonių panaudojimas dar nėra
labai populiarus, tačiau duoda tokius pačius teigiamus rezultatus.
21
2. TYRIMO METODIKA
Perspektyvus stebėjimo tyrimas vyko LSMUL KK VITS 2014 10 01 – 2015 03 31 (pusę metų),
gavus LSMU bioetikos centro leidimą. Visi tyrime dalyvavo savanoriškai.
Tyrimo objektas –LSMUL KK VITS besigydantys nuo 1 mėnesio iki 18 metų ventiliuojami ir/arba
turintys ŠPK ir/arba esantys su kraujo kateteriais pacientai. Į tiriamąją imtį pateko 335 asmenys, kurių 66
vertinti hospitalinės pneumonijos prevenciniu paketu, 209 kraujo infekcijos ir 63 ŠOI prevenciniais
paketais.
Tikslu įvertinti VITS profilaktinių priemonių naudojimą ir atitikimą prevenciniam paketui, buvo
pildomos trys standartizuos anketos, atskirai VK- KI, ŠPK -ŠOI ir VPN (angl. “Paper form for
monitoring compliance with bundle to prevent vascular catheter associated blood stream infections”,
“Paper form for monitoring compliance with bundle to prevent health care associated pneumonia”,
“Paper form for monitoring compliance with bundle to prevent catheter associated urinary tract
infections”) pagal INICC pateiktą metodiką (žr. Priedas Nr. 4 - 6). Kaip rekomenduota INICC, du kartus į
savaitę – pirmadieniais ir ketvirtadieniais VITS pacientus pagal kriterijus vertino ir anketas pildė
stebėtojas. Anketose paciento vardas ir pavardė nebuvo įtraukiami. Kiekvieną kartą tikrinta, kurios iš
priemonių pritaikytos ventiliuojamiems, kateterizuojamiems ir turintiems kraujo kateterių pacientams, ir
atžymėta spausdintame anketos variante bei internetinėje sistemoje. Stebėjimas dukart per savaitę lėmė,
kad kartais pacientai, gulintys reanimacijoje ilgesnį laiką, kartojosi, bet buvo atskirai vertinami kaip nauji
atvejai. Kas mėnesį INICC internetinėje prieigoje suskaičiuota, keliems procentams stebėtų pacientų buvo
atlikta tam tikra intervencija, kiek būta atvejų vienos ar kitos intervencijos ir kiek pasitaikė atitinkamos
srities HI. Pasibaigus tyrimui pateiktos mėnesių rezultatų diagramos. Šis darbas atliktas savanoriškai HI
priežiūros tinklo veikloje dalyvaujančių 43 pasaulio ligoninių intensyviosios terapijos skyrių.
10 punktų vertinta kiekvienam ventiliuojamam pacientui:
1. Pusiau gulima pozicija: galvos pakėlimas 30 – 45 % (angl. Semi-Recumbent Position of the Head
(30-45 degrees) Done). Galimi žymėti kaip taip, ne, kontraindikuotina.
2. Pasirengimo atjungimui nuo dirbtinės ventiliacijos įvertinimas (angl. Evaluation of Readiness to
Wean Done). Variantai – taip, ne, nežinoma.
3. Atlikta pilna burnos higiena antiseptiniu tirpalu ( angl. Comprehensive Oral Care with Antiseptic
Solution Done). Galima rinktis – taip/ ne.
4. Skrandžio pertempimo patikrinimas (angl. Presence of Gastric Over Distention)- taip / ne.
22
5. Subgliotinis sekreto atsiurbimas (angl. Subglottic Suctioning Done) - taip / ne.
6. Išmatuotas endotrachėjinės manžetės slėgis virš 20 cm vandens stulpelio (angl. Endotracheal Cuff
above 20 cm of Water Done). Galimi atsakymai – taip, ne, nežinoma.
7. Atlikta stresinių opų profilaktika (angl. Prophylaxis for Stress Ulcers Done). Variantai
pasirinkimui – taip, ne, kontraindikuotina.
8. Kondensato ventiliacijos vamzdžiuose nebuvimas ( angl. Absence of Tubing Condensate Done).
Galima atžymėti taip arba ne.
9. Ventiliacijos tipas (angl. Type of Ventilation). Galimi variantai – invazinė, neinvazinė,
tracheostoma.
10. Dirbtinių kvėpavimo takų pasiskirstymas procentais (angl. Percentage of Oro-tracheal Intubation
over Naso-tracheal Intubation). Duota pasirinkti: orotrachėjinė, nasotrachejinė intubacijos
tracheostoma, nėra.
KI prevencijai skirtą anketą sudarė 14 punktų:
1. Maksimalių apsaugos priemonių naudojimas katerio įvedimo metu (angl. Use of Maximal
Barrier Precautions Done). Galimi atsakymai – taip, ne, nežinoma.
2. Kateterio įvedimo vieta (ang. Insertion Site). Galimi variantai: a) Jungo, b) poraktikaulinės,
c) šlaunies venos centriniai kateteriai; d) arterinis; e) arterioveninė fistulė; f) Graft
(arterinis-veninis transplantatas); g) laikinos hemodializės; h) pastovios hemodializės; i)
Hickman; j) peritoninės dializės – laikinas arba pastovus k) Swan-Ganz (kateterinis
monitoravimas plaučių kraujotakos per dešinę širdį); l) implantuotas; m) bambinis, n)
periferinis venos, o) periferinis arterijos.
3. Vartų skaičius (angl. number of ports). Galima buvo rinktis variantus 1/2/3.
4. Odos dezinfekcija chlorheksidino tirpalu (angl. Skin Antisepsis with Chlorhexidine Done).
Galimi atsakymo variantai – taip, ne, nežinoma.
5. Kasdienis tualetas 2% chlorheksidino tirpalu impregnuotomis priemonėmis (angl. Daily
Bath with a 2% Chlorhexidine-impregnated Washcloth Done) - taip / ne.
6. Tvarstymo priemonių chlorheksidino pagrindu naudojimas (angl. Chlorhexidine
Impregnated Dressing) - taip / ne.
7. Vienkartinių plovimo priemonių kateteriams panaudojimas (ang. Single Use Flushing) -
taip / ne.
8. Centrinės venos kateterio reikalingumo įvertinimas (angl, Evaluation of the Need of the
Central Line Done). Atsakymo pasirinkimai: taip, ne, nežinoma. Anketoje, į kurią
23
reikalinga suvesti duomenis, kategorija užvadinta „kateterio būtinumas“ (angl. Catheter
necessary), todėl buvo vertinti visi kateteriai.
9. Kateterio įvedimo datos atžymėjimas (angl. Presence of date on administration set).
Galima įvertinti taip arba ne.
10. Sterilių tvarsliavos priemonių panaudojimas (angl. Presence of Sterile Gauze or Sterile
Transparent Dressing) – taip/ne
11. Sterilus tvarstis optimalios kokybės (angl. Sterile Dressing in Optimal Conditions). Galimi
atsakymai – taip/ ne.
12. Tvarsčio tipas (angl. Type of Sterile Dressing). Pasirinkimas dvejopas: permatomi (angl.
transparient) ar tradiciniai „austi“ tvarsčiai (angl. gauze).
13. Jungties tipas (ang. Type of Connector). Anketoje galima rinktis iš trijų variantų: trijų kelių
„laikroduko“ (angl. Three Ways Stop Clock), su pertvara (angl. Split Septum), mechaninio
vožtuvo (angl. Mechanical Valve).
14. Intraveninio konteinerio tipas (angl.Type of IV Container). Galima rinktis iš trijų variantų:
stiklinio (angl. Glass), pusiau standaus (angl. Semi Rigid), išardomo (angl. Collapsible).
Iš rekomenduojamų intervencijų stebima, kad paketas apima ne tik CVK –KI prevenciją, bet ir visų
kitų KI, galėjusių atsirasti dėl kitos kateterizacijos vietos.
ŠOI išvengti skirtas prevencinis paketas INNIC siūlomas vertinti dvylikos atsakymų anketa:
1. Kateterio reikalingumas (angl. Catheter needed). Būtina priskirti vieną iš atsakymų: taip, ne,
nežinoma.
2. Įvestas šlapimo kateteris (angl. Patients with Inserted Urinary Catheter) – taip/ ne.
3. Įvedimo metu laikytasi maksimalios apsaugos priemonių standarto (angl. Maximal Barriers
Precautions When Inserted). Pildymo lapuose buvo pavardinta: pirštinių, sterilaus užtiesalo, odos
antiseptiko naudojimas. Pasirinkimas – taip, ne, nežinoma.
4. Vienkartinio naudojimo lubrikantas (angl. Single-Use Lubricant Used). Reikalinga priskirti vieną
iš atsakymų: taip, ne, nežinoma. Remiantis šios konkrečios priemonės nebuvimu (nenaudojimu)
5. Kateterio saugumo užtikrinimas (angl. Presence of Securement of the Catheter). Galima atsakyti
taip / ne.
6. Sterili uždara drenažo sistema (angl. Sterile Closed Drainage System) – taip/ne.
7. Šlapimo kateteris neatjungiamas (angl. Urinary Catheter Never Disconnected). Galimi atsakymo
variantai - taip, ne, nežinoma.
8. Šlapimo tėkmės obstrukcijos nėra, kateteris viršuje kojos (angl. Urinary Catheter Above the Leg
Avoiding Urinary Reflux). Galimi atsakymai: taip ir ne.
24
9. Šlapimo surinkimo maišas pakabintas šone prie lovos, žemiau lovos lygio (angl. Urinary
Collecting Bag below the level of the Bladder, hanging beside the bed) - taip / ne.
10. Surinkimo maišas užpildytas ne daugiau 75 % (angl. Urinary Collecting Bag with Less than 75%
of Capacity full). Reikalinga atžymėti taip / ne.
11. Kateterio indikacija (angl. Catheter Indication). Duoti variantai: chirurginė (angl. Surgical),
stebėsena (angl. Monitoring), ūmus šlapimo susilaikymas (angl. Acute Retention), pragulos (angl.
Pressure Ulcer), paciento reikalavimas ar gyvenimo pabaigos priežiūra (angl. Patient request or
end of life care), kita (angl. Other).
12. Kateterio tipas (angl. Catheter Type). Duoti variantai: įkišamieji (angl. Indwelling), užmaunamieji
(angl. Condom), protarpinė kateterizacija (angl. In-out method).
Kiekvienu atveju reikalinga pasirinkti labai konkretų atsakymo variantą, kas apsunkina
individualių atvejų vertinimą. Tam tikros priemonės tiesiog yra nenaudojamos (nenupirktos ar
neprieinamos) LSMUL KK VITS, ir visa tai pateikiama kaip vertinimas „ne“. Chlorheksidino atveju,
INICC anketose padaryta išimtis, kad punktai, siejami su šios medžiagos panaudojimu, gali būti
nevertinami.
Remiantis INICC pateikiama anketų pildymo metodika, stebėtojas turėtų vertinti ir pažymėti tik
tai, ką jis pats mato duotuoju momentu, arba kas yra atžymėta slaugytojų dokumentuose. Mūsų atveju, dar
buvo klausiama gydančių gydytojų, budinčių slaugytojų ir remtasi jų atsakymais tolygiai dokumentams.
Tyrime skaičiuoti panaudotų priemonių atvejų skaičiai ir dažniai procentais. Taip pat vertintas
sergamumas: VPN atvejų skaičius 1000-čiui ventiliacijos dienų, KI atvejų skaičius 1000-čiui CVK dienų
ir ŠPK –ŠOI atvejų skaičius 1000-čiui kateterizacijos dienų.
Sergamumas skaičiuotas pagal formulę :
Rizikos veiksnio sąlygotų HI atvejų skaičius
_________________________________ X 1000
Bendras rizikos dienų skaičius
Skaičiavimai atlikti MS Office Excel programa (2010 m).
25
3. TYRIMO REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
3.1. Ventiliacinės pneumonijos prevencinio paketo taikymas VITS
LSMUL KK VITS reanimacijoje per stebėjimo laiką pacientų (atvejų), reikalingų ventiliacijos
buvo 76: spalio ir kovo mėnesiais po 10, lapkritį 13, gruodį 5, sausį 16, vasarį 22. Spalio, sausio ir vasario
mėnesiais 100 % pasitaikė invazinė ventiliacija (atitinkamai 10, 16 ir 22 atv.), o lapkritį bei kovą be
invazinio tipo stebėta dalis tracheostomų (3 atv. arba 23 % ir 1 atv. arba 10 %). Gruodį tracheostomų dalį
pakeitė neinvazinės ventiliacijos atvejai (3 atv. arba 60 %). Bendras pasiskirstymas procentais tyrimo
laikotarpiu pateikiamas 1 paveiksle.
1 paveikslas. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal ventiliacijos tipą procentais
2 paveikslas. Dirbtinių kvėpavimo takų pasiskirstymas procentais VITS
26
Intubacija, vertinama pagal kvėpavimo takus, pasiskirstė atitinkamai: spalį ir gruodį 100 % (10 atv.
ir 2 atv.) stebėta orotrachėjinė intubacija, lapkritį – 23 % (3 atv.) orotrachejinė, o kiti 10 atv. (77 %)
tracheostomos. Sausį ir vasarį apylygiai dalinosi orotrachėjiniai ir tracheostomos atvejai: 9 (56 %) ir 7 (44
%) pirmą mėnesį, 12 (55 %) ir 10 (45 %) antrą. Kovą pasitaikė visų trijų tipų intubacijos tipai:
orotrachėjinės 6 atv. (60 %), tracheostomos 3 atv. (30 %) ir nazotrachėjinės 1 atv. (10 %). Vyravo
orotrachėjinis būdas (žr. pav.2).
Kadangi visos prevencinės priemonės, sudarančios INNIC paketą yra atliekamos dirbtinai
ventiliuojamiems pacientams, atskirai pateikiama jų pritaikymo išraiška procentais (Lentelė Nr.1).
Lentelė Nr. 1 Dirbtinai ventiliuojamiems VITS pacientams taikytos priemonės procentais
Eilės Nr. Atvejų skaičius n = 66 %
1 Pusiau gulima pozicija: galvos pakėlimas 30 – 45 % 100
2 Pasirengimo atjungimui nuo dirbtinės ventiliacijos įvertinimas 100
3 Atlikta pilna burnos higiena antiseptiniu tirpalu 100
4 Skrandžio pertempimo vertinimas 100
5 Subgliotinis sekreto atsiurbimas 0
6 Išmatuotas endotrachėjinės manžetės slėgis virš 20 cm vandens stulpelio 100
7 Atlikta stresinių opų profilaktika 100
8 Kondensato ventiliacijos vamzdžiuose nebuvimas 100
9 GVT profilaktika 0
Galvūgalio pakėlimas 30 – 45 laipsnių tik lapkritį įvertintas 92 % , nes šį mėnesį pasitaikė vienas
atvejis, kuomet negalint atmesti kaklo slankstelio lūžimo, patyrusio traumą berniuko galvūgalis nebuvo
pakeltas. Kitais mėnesiais ventiliuojamiems pacientams galvūgalis rastas pakeltas 100 %. Kadangi
prevencinio paketo panaudojimo principuose kontraindikacija nevertinama, laikome, kad ši intervencija
LSMUL KK VITS atlikta 100 % [3].
Kasdien vizitacijos metu įvertinama kiekvieno paciento galimybė būti atjungtam nuo dirbtinės
ventiliacijos aparatų, todėl visais mėnesiais 100 % šis punktas atžymėtas „taip“ ir yra vertintas kaip 100
% atitiktis.
Remiantis slaugytojų dokumentacija, pilna burnos higiena antiseptiniu tirpalu buvo atlikta visiems
pacientams ir visais mėnesiais ši kategorija atitiko 100 %.
27
Skrandžio pertempimo nepasitaikė stebėti nė karto ir vėlgi vertintina kaip 100 % atitiktis paketui,
arba 0, jei atsakome į klausimą, ar stebimas skrandžio pertempimas. Ar skrandis nepertemptas LSMUL
KK VITS yra vertinama ne rečiau kaip kas 4 valandas.
Kiekvienam dirbtinai ventiliuojamam pacientui arba stebėjimo metu, arba remiantis slaugytojų
dokumentacija rastas išmatuotas endotrachėjinės manžetės slėgis virš 20 cm vandens stulpelio. Tačiau
skirtingus procentus INICC pateikiamose diagramose nulėmė ventiliacijos būdas: spalio, sausio ir vasario
mėnesiais fiksuota tik dirbtinė ventiliacija intubavus ligonį, todėl atitiktis 100 – procentinė, o kitais
mėnesiais būta ir neinvazinės ventiliacijos, tracheostomos atvejų, todėl rezultatai kovą 90 %, lapkritį 84 %
ir 40 % gruodį. Kadangi manžetės slėgio matavimas galimas tik intubuotiems ventiliuojamiems
pacientams, tai mes laikysime, kad kaip paketo atitiktis šis punktas vertintinas 100 %.
Stresinių opų profilaktika LSMUL KK VITS taip pat taikoma visiems intubuotiems dirbtinai
ventiliuojamiems pacientams, kas lėmė identiškus rezultatus kaip ir ankstesnėje kategorijoje: spalio,
sausio ir vasario mėnesiais 100 %, kovą 90 %, lapkritį 84 %, gruodį 40 %, ir vis dėlto laikytina, kad
punktas kaip profilaktika atliktas100 %.
Tokie patys rezultatai (ir dėl tų pačių priežasčių) kaip paskutinėse dvejose kategorijose gauti
kondensato nustatymo ventiliaciniuose vamzdžiuose atveju.
Giliųjų venų trombozės profilaktika ir subgliotinis sekreto atsiurbimas LSMUL KK VITS
neatliekamos, todėl 100 % visais mėnesiais atžymėta neigiamas arba 0 % atsakymas. INICC paruošti
prevenciniai paketai skirti visiems ITS, neišskiriant vaikų populiacijos atskirai. Remiantis naujausiomis
rekomendacijomis [9,16], GVT profilaktika nerekomenduotina vaikams be specialių indikacijų, o
subgliotinis atsiurbimas laikomas neišspręstu klausimu. Pvz., mažo diametro (<5,5 mm) skersmens
intubaciniai vamzdeliai su papildomu subgliotiniu kanalu negaminami. Kadangi mūsų tema yra
prevencinių paketo pritaikymas VITS, tai atitikimą prevenciniam paketui VPN išvengti galime vertinti
100 % visais mėnesiais.
Tyrimo metu sergamumas VPN buvo 0 1000-čiui ventiliacijos dienų, taip kad 100 % laikymasis
nustatytos tvarkos – griežtai peržiūrima galimybė atjungti nuo dirbtinės ventiliacijos apartų, atliekama
stresinių opų profilaktika ir burnos higiena, kondensato ventiliacijos vamzdžiuose nebuvimas, patikrinama
skrandžio pertempimo tikimybė, galvūgalio pakėlimas ir neinvazinių ventiliacijos priemonių taikymas
lemia tokį rezultatą. Tuo pačiu, tai nusako 100 % atitikimą prevenciniam paketui.
Kaip jau aptarta literatūros apžvalgoje, prevencinis paketas pritaikytas > 95 % pacientų pats tampa
įrodymais grįsta rekomendacija [3,9,10]. Deja, palyginti duomenų Lietuvoje nėra su kuo. Idealiu variantu,
reikėtų lyginti duomenis su INNIC metodika atliktų tyrimų duomenimis, tačiau tokių tyrimų kol kas
nerandama. Lygindami su suaugusiųjų ITS paketų pritaikymo procentais, mūsų atveju atitiktis buvusi
28
didžiausia – 100 % [17, 18, 22, 23, 35]. Lyginant su vaikų populiacija, LSMUL KK VITS išlaikyta
didesnė nei 95 % atitiktis paketui kaip ir aptartose JAV vykusiose studijose [12, 16, 27, 18]. Įdomu tai,
kad naujausias vieno VITS Argentinoje prevencinio paketo panaudojimas per dvejus metus sumažino
VPN sergamumą iki 0 1000-čiui ventiliacijos dienų [36]. Tyrimo metu LSMUL KK VITS nepasitaikė nė
vienos VPN, t.y. buvo 0 1000-čiui ventiliacijos dienų, kuo remiantis galima daryti prielaidą, jog
prevencinės intervencijos jau buvo taikomos nuo seniau.
3.2. Kraujo infekcijos prevencinio paketo pritaikymas VITS
2014 10 01 – 2015 03 31 LSMUL KK VITS su kraujo kateteriais gulėjo 209 asmenys (spalio mėn.
38, lapkritį 22, gruodį 33, sausį 39, vasarį 46, kovą 31), pačių kateterių atvejų pasitaikė 285: spalio mėn.
50, lapkritį 22, gruodį 42, sausį 56, vasarį 71, kovą 44. Toks skaičiaus neatitikimas atsirado dėl to, kad
vieni pacientai turėjo ne po vieną kateterį.
Krauju plintančios infekcijos INNIC anketa sudaryta ne tik iš prevencinių priemonių, bet ir tam
tikrų charakteristikų įvertinimo. Pradžioje apžvelgsime punktus, kurie daugiau nusakė naudojamų
priemonių charakteristiką ir technines skyriaus galimybes nei rekomenduojamas intervencijas.
Pirma, taikant prevencines priemones, svarbus vaidmuo tenka kateterio tipui. Bendras
pasiskirstymas tarp tiriamųjų pateikiamas 3 paveiksle. Tyrimo duomenimis, LSMUL KK VITS vyrauja
periferiniai kateteriai. Lapkričio mėnesį net 100 % pasitaikė periferiniai venos kateteriai. Spalį
pasiskirstymas buvo toks: periferiniai venos 41 atv. (82 %), periferinio arterinio 1 atv. (2 %), centrinis
šlaunies venos 6 atv. (12 %), laikinas hemodializei skirtas – 2 atv. (4 %). Gruodį situacija panaši -
periferiniai venos nustatyti 34 atv. (81 %), periferiniai arterijos 1 atv. (2 %), centrinis šlaunies venos 3
atv. (7 %), centrinis jungo venos 4 atv. (10 %). Sausį atžymėti periferiniai venos 40 atv. (71 %),
periferiniai arterijos 2 atv. (4 %), centrinis šlaunies venos 8 atv. (14 %), centrinis jungo ir poraktinės
venos po 3 atv. (po 5 %). Tokia pati struktūra išlieka vasarį, kur vėl didžiąją dalį užima periferiniai venos
kateteriai 44 atv. (62 %), periferiniai arterijos 5 atv. (7 %), centrinis šlaunies venos 17 atv. (24 %),
centrinis jungo – 2 atv. (3 %) ir poraktinės venos 1 atv. (1 %). Kovą be jau minėtų pasitaikė
implantuojamo ir Hickman katetrių po 4 atv. (bendrai 18 %), centrinės šlaunies ir jungo venos po 2 atv.
(10 %), periferinio arterijos – 3 atv. (7%), venos – 29 atv. (66 %).
CVK įvertinimui anketoje pateikiami keli variantai pagal punkcijos vietą (žr. 4 paveikslą).
Dažniausia CVK vieta buvo šlaunies vena, kas neprieštarauja naujausioms vaikams skirtoms
rekomendacijoms [7].
29
3 paveikslas. Kateterių, naudotų VITS pacientams, pasiskirstymas pagal tipus
4 paveikslas. CVK punkcijos vietos pasiskirstymas tiriamųjų tarpe
Antras svarbus aspektas, naudojamų (ar prieinamų) priemonių pasiskirstymas LSMUL KK VITS
per tyrimo laikotarpį. Kiekvienas kraujo kateteris turėjo būti įvertintas pagal kanalų skaičių (kaip minėta,
privalu rinktis vieną iš variantų 1/2/3). Mūsų atveju, nei karto nefiksuotas trikanalis kateteris, CVK buvo
vienkanaliai arba dvikanaliai, o periferiniai, nesant kitos galimybės, žymėti kaip vienkanaliai. Tai nulėmė,
kad didžiąją dalį sudarė vienų vartų kateteriai: lapkritį 100 %, kovą 95 %, spalį 92 %, gruodį 86 %, sausį
82 %, vasarį 75 % (viso buvo 33 dvikanaliai CVK ir 1 hemodializei skirtas dvikanalis kateteris).
Kitas punktas – tvarsčių tipas – nėra vertintinas vienareikšmiai. Tyrimo metu nustatyta, kad
permatomi tvarsčiai VITS naudojami dažniau: lapkritį ir spalį po 68 %, gruodį ir vasarį 74 %, kovą 77 %,
30
o sausį net 93 % atvejų. Gairėse nėra pateikiama, kad kažkuri priemonė būtų prastesnė, tiek austi, tiek
permatomi tvarsčiai nėra blogi, tačiau skiriasi tik austų ir permatomų tvarsčių priežiūros ir panaudojimo
rekomendacijos [7]. Dėl šios priežasties šis punktas nevertintinas kaip sudarantis paketą.
Anketoje taip pat tenka rinktis vieną jungties tipo variantų: trijų krypčių „laikroduko“ (angl.
Three Ways Stop Clock), su pertvara (angl. Split Septum) ir mechaninio vožtuvo (angl. Mechanical Valve).
LSMUL KK VITS iš šių priemonių naudojamas tik pirmasis variantas (tai yra 100 % panaudojimas). Kaip
ir iš galimų intraveninių konteinerių (stiklinio, pusiau standaus, išardomo) naudojamas tik stiklinis.
Kadangi kitų variantų nepateikiama, o kiekvienam kateteriui privaloma priskirti intraveninio konteinerio
rūšį, 100 % atžymėtas stiklo konteinerio tipas. Negalima pamiršti, kad po šiais skaičiais slepiasi
automatinės švirkštinės pompos (AŠP) naudojimo atvejai ir atvejai, kuomet kateteriu nelašėdavo jokia
gydomoji priemonė.
Išimtis, kaip užsiminta anksčiau, suteikiama su chlorheksidino tirpalu susijusioms kategorijoms,
kurių leista nepildyti. Ši dezinfekcijos priemonė nėra naudojama LSMUL KK ir todėl apskritai nevertinta.
Apžvelgus bendrą priemonių naudojimą ir/ ar nenaudojimą galima vertinti atliktas ir neatliktas
intervencijas. Tokiu būdu iš 14 anketos punktų, vertinti procentinį atitikimą paketui lieka 6. Duomenys
apibendrinti lentelėje Nr.2.
Lentelė Nr. 2. VITS pacientams su kraujo kateteriais taikytos prevencinės priemonės procentais
Eilės Nr. Atvejų skaičius n= 285 Proc.
1 Maksimalių apsaugos priemonių naudojimas CVK įvedimo metu 100
2 Vienkartinių plovimo priemonių kateteriams naudojimas 100
3 Kateterio būtinumas 98,6
4 Kateterio įvedimo datos atžymėjimas 99,7
5 Sterilių tvarsliavos priemonių panaudojimas 100
6 Sterilus tvarstis optimalios kokybės 99
Pasiskirstymas tarp kateterio įvedimo įprastomis ir maksimalios apsaugos sąlygomis sietinas su
kateterio tipu. Maksimalios apsaugos strategijos laikomasi įvedant ne periferinius kateterius – centrinius,
skirtus hemodializei ir pan.. Nors pagal rekomendacijas stebėtojas turi žymėti, „nežinoma“, jei nedalyvavo
kateterio įvedimo metu, tačiau pagal VITS vidaus tvarką visais centrinio kateterio įvedimo atvejais
laikomasi maksimalios apsaugos principo, ir tuo remiantis, atžymėta, kad ne periferinių katerių įvedimas
atliktas taikant maksimalią apsaugą. Lapkričio mėnesį pasitaikė tik periferiniai kateteriai, todėl ir nė vienu
atveju nenaudota maksimali apsauga įvedimo metu, t.y. 0 %. Spalio ir gruodžio mėnesiais po 16, sausį 25,
31
kovą 27 ir vasarį 30 % stebėtų kateterių įvedimo metu laikytasi maksimalios apsaugos principo, nes tai
buvo CVK. Taigi, jei vertintume tik CVK ir jų įvedimo metu naudojamas apsaugos priemones, tai
maksimalios apsaugos punktas gali būti vertintas kaip 100 % įvykdytas, nors bendrai tesiekia 20%.
Gamybiniu būdu paruoštos vienkartinės kateterio praplovimo priemonės LSMUL KK VITS
nenaudojamos, tačiau saugumo principo laikomasi kiekvienam pacientui skiriant naują vienkartinį švirkštą
ir atskirą fiziologinio tirpalo tarą. Dėl šios priežasties punktas vertintas 100 % atitiktimi.
LSMUL KK VITS griežtai peržiūrimas visų kateterių reikalingumas, ypatingai CVK atvejais.
Anketoje, į kurią reikalinga suvesti duomenis, kategorija užvadinta „kateterio būtinumas“ (angl. Catheter
necessary), todėl buvo vertinti visi kateteriai. Retai, bet pasitaikė atvejų, kuomet per periferinius
kateterius jau nieko nebuvo paskirta (viso 4 atvejai, arba 1,4 %). Spalį, gruodį, vasarį – 98 %, lapkritį ir
sausį – 95 % ir kovą 100 % kateterių buvo būtini. Tačiau, priemonę vertinant CVK atvejais, atžymimas
100 % atitikimas.
Sausio mėnesį pasitaikė vienas atvejis, kuomet nebuvo žinoma tiksli (periferinės venos) kateterio
įvedimo data. Tai buvo ką tik atkeltas iš kitos ligoninės pacientas. Visais kitais mėnesiais šis punktas
įvykdytas 100 % pacientų, bendras procentas lygus 99,7 %.
LSMU KL VITS visais atvejais naudojamos tik sterilios tvarstymo priemonės. Atkelti iš kitų vaikų
ligų skyrių, operacinės ir net kitų miestų, tikėtina – taip pat. Nesant atsakymo varianto „nežinoma“,
sprendžiant iš minėtų aplinkybių, rezultatuose vertinta kaip 100 % “taip” visais mėnesiais.
Vertinant griežtai sterilaus tvarsčio optimalią kokybę lapkritį 2 atv. (95 %), kovą ir gruodį po 1
atv. (97 %) nustatyti netvarkingi, nors ir švarūs tvarsčiai (abejais atvejais – austi (ang. gauze)). Tai buvo
pacientai, kuriems kateteris įvestas ne LSMUL KK VITS. Kitus mėnesius šis punktas atliktas 100 %, o
bendrai 99 %.
Apibendrinant duomenis, galime teigti, kad turėtų būti nereikšmingos hospitalinės infekcijos
išsivystymui kategorijos, nulemtos priemonių užsakymo politikos, ir kurių rezultatai buvo identiški 100 %
arba 0 %. Ir atvirkščiai, reikšmingos kategorijos, kuriose atsispindi skirtumai: tvarsčio kokybė, kateterio
įvedimo datos atžymėjimas. Bendrai atitikimas KI prevenciniam paketui galėtų būti vertintinas 99 %,
nepaisant svyravimų įvairiais mėnesiais nuo 95 % iki 100%.
LSMUL KK VITS tyrimo metu sergamumas CVK-KI buvo 4,6 /1000 kateterio dienų. Sausio
mėnesį, kuomet fiksuota KI atvejis, vieną kartą renkant duomenis nebuvo aiški kateterio įvedimo data
(minėtas atvejis - iš kitos ligoninės atkeltas pacientas) ir buvo net 83 CVK dienos. Žinoma, tai neleidžia
daryti apibendrinimų, daugiau pasvarstymus, kurie nukreipia ne tiek į prevencinių priemonių
nepritaikymą, kiek į pacientų būklės sunkumą – kas yra nepaneigiamas rizikos veiksnys bet kokiai HI
[1,3,4, 7].
32
Kaip ir VPN atveju, nėra pateikta tyrimų, kurie būtų atlikti pagal INNIC metodiką, rezultatų nei
Lietuvoje, nei pasaulyje. Kaip ir rekomenduojama, mūsų atveju paketas buvo pritaikytas > 95 %,
palyginus su suaugusiųjų ITS atliktų tyrimų – toks pats [3], o su vaikų – didesnis (pateiktuose rezultatuose
kalbama apie ne didesnį 90 % pritaikymą) [16, 26]. Sergamumas 4,6 /1000-čiui CVK dienų (atitinkamai
1,4 /100 ligonių) yra panašus į tyrimų priešintervencinius skaičius [12, 16, 26, 27], tačiau nesant kitų
atitinkamų sąlygų nelygintinas.
3.3. Šlapimo organų infekcijos prevencinio paketo pritaikymas VITS
Tyrimo laikotarpiu LSMU KL VITS užregistruota 63 šlapimo pūslės kateterizacijos atvejai, kai
kurie galimai kartotiniai dėl jau anksčiau aptartos tyrimo specifikos. LSMUL KK VITS naudoja tik Folio
(angl. Indwelling tipo) kateterius ir vertinti asmenys, kuriems jie buvo įvesti tyrimo metu.
ŠPK įvedimo indikacijos skyrėsi: spalio mėnesį 13 pacientų (86 %) indikacija ŠPK buvo stebėsena
(monitoravimas), kitiems dviem (po 7 %) kateteriai įvesti dėl buvusios chirurginės intervencijos ir
staigaus šlapimo susilaikymo. Lapkritį visi 6 pacientai (100 %) kateterizuoti stebėsenos indikacija. Gruodį
3 atv. (60 %) stebėsenos ir 2 atv. (40 %) po chirurginės intervencijos. Sausio mėn. didžioji dalis vėl
stebėsenos indikacija - 7 atv. (88 %), o staigaus susilaikymo - 1 atv. (12 %), vasarį atitinkamai 13 atv.
(81 %) ir 3 atv. (19 %). Kovo mėnesį – stebėsenos indikacijos 12 atv. (92 %), o chirurginės 1 atv. (8 %).
Kaip matome, dažniausia priežastis, kodėl VITS pacientai kateterizuoti, yra stebėsena (žr. 5 pav.), kas
kyla iš skyriaus specifikos.
5 paveikslas. Indikacijų šlapimo pūslės kateterio įvedimui pasiskirstymas procentais
33
Prevenciniu paketu galime laikyti 9 vertintus punktus. Apibendrinti duomenys pateikiami lentelėje
Nr. 3. Kaip matome, visais atvejais buvo indikacija pacientui įvesti ŠPK, taip pat buvo kasdien vertinama,
ar išliko kateterio reikalingumas.
Šlapimo kateterio (Folio) įvedimo metu laikytasi maksimalios apsaugos priemonių standarto (pildymo
lapuose buvo išvardinta: pirštinių, sterilaus užtiesalo, odos antiseptiko naudojimas). Kaip minėta tyrimo
metodikoje, rekomenduojama vertinti tik stebimą procedūrą, tačiau mūsų atveju laikytasi pozicijos, kad
viskas atlikta pagal skyriuje apibrėžtą tvarką. Tokiu būdu visais atvejais (100 %) atžymėta ne “nežinoma”,
bet “taip”.
Kateterio saugumo užtikrinimas įvertintas 100 % „taip“ visais mėnesiais. VITS naudojami tik Folio
kateteriai, pacientai, kurių būklė nėra stabili ir jie reikalingi sekimo, yra nejudantys, todėl nors
nepritvirtinami prie odos lipnia juostele, kateteriai stebėjimo metu laikėsi tvirtai.
Lentelė Nr. 3
Eilės Nr. Atvejų skaičius n= 63 Proc.
1 Kateterio reikalingumas 100
2 Įvedimo metu laikytasi maksimalios apsaugos priemonių standarto 100
3 Vienkartinio naudojimo lubrikantas 0
4 Kateterio saugumo užtikrinimas 100
5 Sterili uždara drenažo Sistema 100
6 Šlapimo kateteris niekada neatjungiamas 100
7 Šlapimo tėkmės obstrukcijos nėra, kateteris viršuje kojos 36*
8 Šlapimo surinkimo maišas pakabintas šone prie lovos, žemiau lovos lygio 100
9 Surinkimo maišas užpildytas ne daugiau 75 % 100
* Tyrimo metu 36 % atvejų kateteris rastas perkeltas virš kojos, tačiau nė karto nefiksuota obstrukcija.
ŠOI išvengti skirtame pakete taip pat pasitaikė intervencija, sietina su specifinėmis priemonėmis –
tai vienkartinio lubrikanto naudojimas įvedant kateterį. Kadangi tokios priemonės LSMU LK VITS neturi,
tai ir procentaliai atitikimo nėra (0 %). Tačiau savaime suprantama, kad gelis yra naudojamas įvedant
kateterį, bet tokio pasirinkimo atsakymuose nėra. Vis dėlto teisingiau būtų vertinti ne taip kategoriškai,
nes jei laikomasi sterilumo principo įvedant ŠPK, tai ir gelis naudojamas laikanti atitinkamo atsargumo.
Tokiu būdu į šią kategoriją neatsižvelgiama vertinant paketo panaudojimo procentą.
Atvirkštiniu variantu vienkartiniam lubrikantui galime laikyti uždarą drenažo sistemą, kuri
naudojama visiems pacientams (t.y. 100 %), kurie turi įvestą šlapimo pūslės kateterį. Žinia, įvestas
34
kateteris kelia didesnę riziką HI atsirasti nei protarpinė kateterizacija, tačiau reanimacijoje paprastai
ligoniai gydomi trumpą laiką, yra sunkios būklės ir tokios intervencijos nauda viršija žalą.
Kateteriai VITS neatjungiami, išskyrus atvejus, kai dėl atsiradusios infekcijos, reikalinga paimti
šlapimo pasėlį. Kadangi tyrimo metu tokia procedūra nestebėta, atžymėta “taip” visais atvejais visus
mėnesius ir vertinta kaip 100 % atitiktis prevenciniam paketui išvengti ŠOI. Dvi sekančios intervencijos -
šlapimo surinkimo maišas pakabintas šone prie lovos, žemiau lovos lygio ir užpildytas ne daugiau 75 %
buvo stebimas visais atvejais per visą tyrimo laikotarpį.
Punktas „Šlapimo tėkmės obstrukcijos nėra, kateteris viršuje kojos“ sukelia tam tikrų
prieštaravimų. Galimi atsakymai: taip ir ne. Lapkričio mėnesį tik 6 % (1 atv.), lapkritį ir kovą – po 15 %,
vasarį 43 %, gruodį 60 %, sausį 87 % (iš viso 36 %) stebėtas šlapimo kateterio vamzdelio pakėlimas virš
kojos. Klausimas, ar galima praktiką dėti vamzdelį po koja laikyti sukeliančia obstrukciją, tačiau pati
formuluotė įpareigoja atžymėti šį faktą, kas ir nulėmė žemus rezultatus. VITS dažniausiai nekelia
kateterio vamzdelio viršum kojos, nors pagal vaizdą, obstrukcijos nestebėta nė vienu atveju, arba vėl
100%.
Nepaisant vienkartinio lubrikanto nebuvimo skyriuje ir retai perkeliamo šlapimo surinkimo
vamzdelio virš paciento kojos, tyrimo metu VITS nė karto nepasitaikė šlapimo organų HI, t.y.
sergamumas lygus 0 1000 – čiui kateterio dienų. Tikėtina, kad maksimalių apsaugos priemonių
panaudojimas kiekvieno įvedimo metu, griežtas kateterio reikalingumo vertinimas ir tinkamos indikacijos,
šlapimo maišo surinkimo laikymas šalia lovos neviršijant 75 % perpildymo, taip pat sterilios uždaros
sistemos naudojimas yra pakankamas apsaugoti pacientus. Iš rezultatų išplaukia, kad atitikimas paketui
yra ne 36% ar 0% (pagal viskas arba nieko principą), bet turėtų būti ne mažesnis 95 %. Galimai 100 %,
jei vertinsime pirmą teiginio dalį - obstrukcijos nebuvimą, o ne vamzdelio poziciją.
Kadangi panašaus tyrimo Lietuvoje neatlikta, o užsienio literatūroje pateiktuose VITS tyrimuose
akcentuojama prevencinių paketų įtaka ŠPK- ŠOI dažnio dinamikai [32], duomenų palyginimas yra
apsunkintas. Pagal turimus duomenis (dvejose kohortinėse studijose pateikti procentai > 95% [33] ir 90 %
[34]), LSMUL KK VITS atitiktis yra panaši ir galimai didesnė.
-----------------------------------------------------------------
LSMUL KK VITS nenaudoja tam tikrų priemonių, kurios įtrauktos į paketus: vienkartinė
kateterių plovimo priemonė CVK atveju, vienkartinis lubrikantas vedant ŠPK, subgliotinis atsiurbimas
35
ir GVT profilaktika siekiant išvengti VPN. Tai apsunkina vertinimą „viskas arba nieko“ principu –
tokiu būdu reikštų, kad visi trys paketai pritaikyti 0%. Atsižvelgiant į tai, kad intervencija neatlikta ne
dėl aplaidumo, o dėl techninių ar ekonominių galimybių, jis pasirinktas nevertinti. Tokiu būdu, visais
atvejais prevencinių paketų pritaikymo procentas viršijo 95 rekomenduojamus procentus. Iš kitos
pusės, tyrimo metu VPN, ŠPK- ŠOI nepasitaikė nė vieno atvejo, o CVK-KI – vienas, kas rodo, kad
prevencinės priemonės turėjo būti pritaikytos pakankamu procentu, ir tikėtina, ilgesnį laiką nei tyrimo
laikotarpis.
36
IŠVADOS
1. Naujausiose VPN, CVK-KI, ŠPK-ŠOI rekomendacijose stebime duomenų apie pediatrinius
pacientus trūkumą. Visais atvejais rekomenduotinas bendrų prevencinių priemonių įgyvendinimas
kaip saugios kultūros kūrimas, rankų higienos laikymasis, HI infekcijų greitas pastebėjimas,
savalaikis gydymas ir duomenų apskaita, taip pat pateikiamos tam tikros specifinės
rekomendacijos. Ne viena studija su suaugusiais asmenimis įrodė, kad prevenciniai paketai
reikšmingai mažina HI pasireiškimą. Nors vaikų amžiuje atlikta mažiau panašių studijų, rezultatai
rodo tokią pačią teigiamą prevencinių priemonių paketų įtaką VPN, CVK-KI, ŠPK-ŠOI dažnio
mažėjimui kaip ir suaugusiems.
2. VPN prevencinių priemonių paketo pritaikymo dažnis 2014.10.01 – 2015.03.31 LSMUL KK
VITS įvertintas 100 %, CVK-KI - 99 % (nepaisant svyravimų įvairiais mėnesiais nuo 95 % iki
100%), ŠPK-ŠOI - 100 %, arba visais atvejais, kaip rekomenduojama - daugiau 95 %.
3. Sergamumas VPN tyrimo laikotarpiu buvo 0 1000 – čiui ventiliacijos dienų, ŠPK-ŠOI 0 1000 –
čiui šlapimo pūslės kateterio dienų, o CVK-KI 4,6 1000-čiui centrinės venos kateterio dienų.
37
PRAKTINĖS REKOMEDACIJOS
Siūloma įdiegti nuolatinę HI prevencinių priemonių ir sergamumo stebėseną slaugos praktikoje
daugiaprofilinėje ligoninėje.
38
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Gurskis V. Sergamumas hospitalinėmis infekcijomis bei mirštamumas nuo jų Lietuvos vaikų
intensyviosios terapijos skyriuose. Kauno medicinos universitetas, daktaro disertacija. Kaunas,
2010 m. Prieiga per internetą (žr. 2015 11 02): http://vddb.laba.lt/fedora/get/LT-eLABa-
0001:E.02~2010~D_20100126_083754-75310/DS.005.0.01.ETD
2. Ašembergienė J., Gurskis V., Kondratas T. Hospitalinės infekcijos Lietuvos reanimacijos
ir intensyviosios terapijos skyriuose: nacionalinės Hospitalinių infekcijų epidemiologinės
priežiūros 2009–2011 m. rezultatai. Visuomenės sveikata, 2013, 1 (60)58- 66 p. Prieiga per
internetą (žr. 2015 11 02):
http://www.hi.lt/uploads/pdf/visuomenes%20sveikata/2013.1%2860%29/VS%202013%201%286
0%29%20ORI%20S%20Hospitalines%20infekcijos.pdf
3. Resar R, Griffin FA, Haraden C, Nolan TW. Using Care Bundles to Improve Health Care Quality.
IHI Innovation Series white paper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare
Improvement; 2012. (Available on www.IHI.org). Prieiga per internetą (žr. 2015 10 24):
http://c.ymcdn.com/sites/www.cmgma.com/resource/resmgr/article-IHI_Using_Bundles_Wh.pdf
4. Gould C.V., Umscheid C.A., Agarwal R.K., Kuntz G., Pegues D.A. et.al. and the Healthcare
Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guideline For Prevention Of
Catheter-Associated Urinary Tract Infections 2009. Prieiga per internetą (žr. 2015 09 23):
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/cauti/cautiguideline2009final.pdf
5. Tablan O.C. Anderson L.J., Besser R., Bridges C., Hajjeh R. Recommendations of CDC and the
Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee Guidelines for Preventing Health-
Care-Associated Pneumonia 2003. March 26, 2004 / 53(RR03); Prieiga per internetą (žr. 2015 10
24): http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5303a1.htm
6. O'Grady N.P., Alexander M., Burns L.A., Dellinger E.P., Garland J., et.al. and the Healthcare
Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guidelines for the Prevention of
Intravascular Catheter-Related Infections 2011. Prieiga per internetą (žr. 2015 09 23):
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf
7. Marschall J., Mermel L., Fakih M., Hadaway L., Kallen A. et al. SHEA/IDSA Practice
Recommendation Strategies to Prevent Central Line–Associated Bloodstream Infections in Acute
Care Hospitals: 2014 Update. Infection Control and Hospital Epidemiology . Vol. 35, No. 7 (July
39
2014). Prieiga per internetą (žr. 2015 09 23):
http://digitalcommons.wustl.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=4453&context=open_access_pubs
8. Lo E., Nicolle L.E.E., Coffin S.E., Gould C. Et al. SHEA/IDSA Practice Recommendation
Strategies to Prevent Catheter-Associated Urinary Tract Infections in Acute Care Hospitals: 2014
Update. Infection Control and Hospital Epidemiology . Vol. 35, No. 5 (May 2014). Prieiga per
internetą (žr. 2015 09 23):
http://www.icpsne.org/SHEA%202014%20Updated%20CAUTI%20Prevention%20Guidelines%2
0%281%29.pdf
9. Klompas M., Branson R., Eichenwald E.C., Greene L.R. et.al. SHEA/IDSA Practice
Recommendation Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals:
2014 Update. Infection Control and Hospital Epidemiology. Vol. 35, No. 8 (August 2014). Prieiga
per internetą (žr. 2015 09 23):
http://digitalcommons.wustl.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=4455&context=open_access_pubs
10. Cardo D., Dennehy P.H., Halverson P., Fishman N., Kohn M., Murphy C. L., Whitley R.J., and
HAI Elimination White Paper Writing Group. Moving toward Elimination of
Healthcare‐Associated Infections: A Call to Action Infection Control and Hospital Epidemiology :
Vol. 31, No. 11 (November 2010). Prieiga per internetą (žr. 2015 10 24):
http://www.jstor.org/stable/10.1086/656912
11. Bennett & Brachman's Hospital Infections. 6th ed. Edited by William R. Jarvis. Philadelphia:
Wolters Kluwer, 2013. 776 pp. Prieiga per internetą (žr. 2015 10 24):
http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2014/11/10/cid.ciu827.full
12. Patrick S.W. , Kawai A.T., Kleinman K., Jin R., Vaz L., et.al. Health Care-Associated Infections
Among Critically Ill Children in the US, 2007–2012. Pediatrics: Vol. 134, No. 4, October 1, 2014.
Prieiga per internetą (žr. 2015 11 02):
http://pediatrics.aappublications.org/content/134/4/705
13. Hospitalinių infekcijų prevencijos ir valdymo indikatoriai. Metodinės rekomendacijos. Vilnius,
2015, Higienos institutas. Prieiga per internetą (žr. 2015 12 08):
http://www.hi.lt/uploads/pdf/leidiniai/Rekomendacijos/Hospitaliniu_infekciju_prevencijos_rekom
endacijos.pdf
14. Michalkevičienė R. Chirurginio profilio slaugytojų žinių apie hospitalines infekcijas vertinimas.
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Slaugos fakultetas, Slaugos ir rūpybos katedra, magistro
darbas. Kaunas, 2015 m. –86 p. Prieiga per internetą (žr. 2015 11 02):
http://talpykla.elaba.lt/elaba-fedora/objects/elaba:8599240/datastreams/MAIN/content
40
15. Jeloza N. Hospitalinės infekcijos ir jų valdymo galimybės rajonų ir apskričių ligoninėse Kauno
medicinos universitetas, visuomenės vadybos katedra, magistro darbas. 2007 m. Prieiga per
internetą (žr. 2015 11 02):
http://vddb.library.lt/fedora/get/LT-elaba-0001:E.02~2007~D_20070803.120806-
43554/DS.005.0.02.ETD
16. Cooper VB, Haut C. Preventing ventilator-associated pneumonia in children: an evidence-based
protocol. Crit Care Nurse. 2013 Jun;33(3):21-9; quiz 30. doi: 10.4037/ccn2013204. Prieiga per
internetą (žr. 2015 11 02): http://ccn.aacnjournals.org/content/33/3/21.long
17. Morrow B.M., Argent A.C., JEENA P.M., Green R. J. Guideline For The Diagnosis, Prevention
And Treatment Of Paediatric Ventilator-Associated Pneumonia. Panafrican Medical Journal:
2009, vol.99, n.4. Prieiga per internetą (žr. 2015 11 02):
http://www.scielo.org.za/scielo.php?pid=S025695742009000400022&script=sci_arttext&tlng=pt
18. Munro N., Ruggiero M. et. al. Ventilator-Associated Pneumonia Bundle Reconstruction for Best
Care. Advanced Critical Care: Vol.25, No 2, pp. 163 – 175. Prieiga per internetą (žr. 2015 09 24):
http://www.aacn.org/WD/CETests/Media/ACC4322.pdf
19. The Joint Commission. Preventing Central Line–Associated Bloodstream Infections: A Global
Challenge, a Global Perspective. Oak Brook, IL: Joint Commission Resources, May 2012. Prieiga
per internetą (žr. 2015 11 02): http://www.PreventingCLABSIs.pdf.
20. Miller M.R., Niedner M.F., Huskins W.C. et. al. and the National Association of Children's
Hospitals and Related Institutions Pediatric Intensive Care Unit Central Line–Associated
Bloodstream Infection Quality Transformation Teams. Reducing PICU Central Line–Associated
Bloodstream Infections: 3-Year Results. Pediatrics: Vol. 128 No. 5 November, 2011. Prieiga per
internetą (žr. 2015 11 02): http://pediatrics.aappublications.org/content/128/5/e1077
21. De Mello MJ, de Albuquerque Mde F, Lacerda HR, Barbosa MT, de Alencar Ximenes RA. Risk
Factors for Healthcare-Associated Infection in a Pediatric Intensive Care Unit. Pediatric critical
Care madicine: 2010 Mar;11(2) . Prieiga per internetą (žr. 2015 10 24):
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19794325
22. Morris A.C., Hay A.W., Swann D.G., Everingham K. et al. Reducing Ventilator-Associated
Pneumonia in Intensive Care: Impact of Implementing a Care Bundle. Critical Care Medicine:
October 2011, Vol.39, Issue 10. Prieiga per internetą (žr. 2015 11 02):
http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2011/10000/Reducing_ventilator_associated_pneum
onia_in.2.aspx
41
23. Rello J., Lode H., Cornaglia G., Masterton R., The VAP Care Bundle Contributors. A European
Care Bundle For Prevention Of Ventilator-Associated Pneumonia. Intensive care Medicine: May
2010, Volume 36, Issue 5. Prieiga per internetą (žr. 2015 10 03):
http://link.springer.com/article/10.1007/s00134-010-1841-5#/page-1
24. Bigham M.T.,Amato R., Bondurrant P., Fridriksson J. et al. Ventilator-Associated Pneumonia in
the Pediatric Intensive Care Unit: Characterizing the Problem and Implementing a Sustainable
Solution. The Journal of Pediatrics: April 2009 Volume 154, Issue 4. Prieiga per internetą (žr.
2015 11 02): http://www.jpeds.com/article/S0022-3476%2808%2900895-0/fulltext
25. O'Keefe-McCarthy, S., Santiago, C. and Lau, G. (2008), Ventilator-Associated Pneumonia
Bundled Strategies: An Evidence-Based Practice. Worldviews on Evidence-Based Nursing,
5: 193–204. doi: 10.1111/j.1741-6787.2008.00140.x Prieiga per internetą (žr. 2015 11 02):
http://onlinelibrary.wiley.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/doi/10.1111/j.1741-
6787.2008.00140.x/full
26. Edwards JD, Herzig CT, Liu H, Pogorzelska-Maziarz M, Zachariah P, Dick AW, Saiman L, Stone
PW, Furuya EY. Central line-associated blood stream infections in pediatric intensive care units:
Longitudinal trends and compliance with bundle strategies. Am J Infect Control. 2015 May
1;43(5):489-93. doi: 10.1016/j.ajic.2015.01.006. Prieiga per internetą (žr. 2015 11 02):
http://www.sciencedirect.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/science/article/pii/S01966553150001
27?np=y
27. Smulders CA, van Gestel JP, Bos AP. Are Central Line Bundles And Ventilator Bundles Effective
in Critically Ill Neonates and Children? Intensive Care Med. 2013 Aug;39(8):1352-8. doi:
10.1007/s00134-013-2927-7. Epub 2013 Apr 25. Prieiga per internetą (žr. 2015 11 02):
http://link.springer.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/article/10.1007/s00134-013-2927-
7/fulltext.html#CR39
28. Brierley J, Highe L, Hines S, Dixon G. Reducing VAP By Instituting A Care Bundle Using
Improvement Methodology in a UK Paediatric Intensive Care Unit. Eur J Pediatr. 2012
Feb;171(2):323-30. doi: 10.1007/s00431-011-1538-y. Epub 2011 Aug 11. Prieiga per internetą (žr.
2015 11 02): http://link.springer.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/article/10.1007/s00431-
011-1538-y/fulltext.html#Fig4
29. Clarke K., Tong D., Pan Y., Easley K.A. et. al. Reduction in Catheter-Associated Urinary Tract
Infections by Bundling Interventions. International Journal for Quality Health
Care. 2013;25(1):43-49. Prieiga per internetą (žr. 2015 09 24):
http://www.medscape.com/viewarticle/779178
42
30. Gambles S., Lawes K. Multidisciplinary Implementation of CAUTI Bundle in a Medium Sized
Tertiary Academic Medical Center. Critical care Medicine: December 2013,Vol. 41, Issue 12.
Prieiga per internetą (žr. 2015 09 24):
http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2013/12001/823___Multidisciplinary_Implementatio
n_of_CAUTI.779.aspx
31. Saint S., Omsted R.N., Fakih M.G.,, Kowalski C.P. et. al. Translating Health Care–Associated
Urinary Tract Infection Prevention Research into Practice via the Bladder Bundle. Jt Comm J Qual
Patient Saf. 2009 Sep; 35(9): 449–455. Prieiga per internetą (žr. 2015 09 24):
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2791398/
32. Andreessen L., Wilde M.H., Herendeen P. Preventing Catheter-Associated Urinary Tract
Infections in Acute Care: The Bundle Approach. Journal of Nursing Care Quality: July/September
2012 - Volume 27 - Issue 3 - p 209–217. Prieiga per internetą (žr. 2015 09 24):
http://journals.lww.com/jncqjournal/Abstract/2012/07000/Preventing_Catheter_Associated_Urinar
y_Tract.4.aspx
33. Davis F.K., Colebaugh A.M., Eithun B.L. , Klieger S.B. et. al. Reducing Catheter-Associated
Urinary Tract Infections: A Quality-Improvement Initiative. Pediatrics Vol. 134 No. 3 September
1, 2014. Prieiga per internetą (žr. 2015 11 02):
http://pediatrics.aappublications.org/content/134/3/e857
34. Amine A.E.K., Helal M.O.M., Bakr W.M.K. Evaluation of an intervention Program To Prevent
Hospital-Acquired Catheter-Associated Urinary Tract Infections in an ICU in a Rural Egypt
Hospital. GMS Hyg Infect Control. 2014; 9(2): Doc15. Prieiga per internetą (žr. 2015 09 24):
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4141633/
35. Morris AC, Hay AW, Swann DG, et. al. Reducing Ventilator-Associated Pneumonia in Intensive
Care: Impact of Implementing a Care Bundle. Crit Care Med. 2011 Oct;39(10):2218-24. doi:
10.1097/CCM.0b013e3182227d52. Prieiga per internetą (žr. 2015 11 02):
http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pubmed/21666444
36. De Cristofano A, Peuchot V, Canepari A, Franco V, Perez A, Eulmesekian P. Implementation of a
Ventilator-Associated Pneumonia Prevention Bundle in a Single PICU. Pediatr Crit Care Med.
2016 Apr 1. [Epub ahead of print] Prieiga per internetą (žr. 2015 11 02):
http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pubmed/27043995
43
PRIEDAI
Priedas Nr. 1. Rekomendacijos, skirtos vaikų VPN išvengti
Rek-jos Paaiškinimas Intervencijos Įrodymų
lygmuo
Pagrindinės
praktikos
Yra duomenų, kad praktika
mažina VPN pasireiškimą
ir
yra minimali rizika
pakenkti; potenciali nauda
nusveria žalą.
Naudoti neinvazinę teigiamo slėgio ventiliaciją atitinkamai
Įvertinti ekstubacijos galimybę kasdien naudojant
spontaninio kvėpavimo bandymus pacientams be
kontraindikacijų
Vengti neplanuotų ekstubacijų
Reguliariai atlikti burnos higieną (dantų šepetėliu ar marle jei
nėra dantų)
Pakelti galvūgalį 30˚ –45
Keisti ventiliatoriaus plokštes tik jei matomai išteptos ar
blogai funkcionuoja
Naudoti manžetinius endotrachėjinius vamzdžius
Apsaugoti, kad kondensatas nepasiektų paciento
Vidutinis
Vidutinis
Žemas
Žemas
Žemas
Vidutinis
Žemas
Žemas
Specialūs
metodai
Nežinomas poveikis VPN
išsivystymo dažniui, tačiau
žalos rizika yra minimali.
Patartina apsvarstyti
įgyvendinimą, jei VPN
atvejų nemažėja, net
taikant pagrindinės
praktikos
įrankius.
Kasdien pertraukti sedaciją
Probiotikų vartojimas
Panaudoti endotrachėjinius vamzdelius su subglotiniais
sekrecijos drenažo vartais vyresniems pacientams, kuriems
tikėtina reikės ilgesnės nei 48 ar 72 val. mechaninės
ventiliacijos.
Vidutinis
Žemas
Žemas
Paprastai
nerekomendu
ojama
Nežinoma įtaka VPN
dažniui ir nėra duomenų
apie riziką.
Nuolatinės burnos priežiūra su antiseptikais. Žemas
Gali būti žalinga; rizikos-
naudos balansas
nėra palankus
intervencijoms, nebent
specialiai indikuotina
dėl kitų priežasčių nei
VPN prevencija
Histamino -2 receptoriaus antagonistų vartojimas
Profilaktikai skirti plataus veikimo spektro antibiotikus
Kasdieniai spontaninio kvėpavimo bandymai
Kasdienės sedacijos pertraukos
Vidutinis
Vidutinis
Žemas
Žemas
Nerekomenduotina, nes
tinkami produktai nėra
prieinami arba patvirtinti
naudojimui šioje
populiacijoje
Profilaktikai naudojami probiotikai ir sinbiotikai
Endotrachėjiniai vamzdeliai su subgliotiniais sekrecijos
drenažo vartais
Sidabru-dengti endotrachėjiniai vamzdeliai
Žemas
Nėra
Nėra
44
Priedas Nr. 2. Rekomendacijos, skirtos vaikų CVK -KI išvengti
Rek-jos Paaiškinimas Intervencijos Rek-jos
lygmuo
Pagrindinės
praktikos
Yra duomenų, kad
praktika mažina
infekcijos pasireiškimą,
yra minimali rizika
pakenkti; potenciali
nauda nusveria žalą.
A) Prieš įvedimą rekomenduojama:
Turėti prieš akis indikacijų CVK sąrašą
Įvesti CVK turėtų tik atitinkamai paruoštas personalas
Kasdieniam apiplovimui visų virš dviejų mėnesių pacientų naudoti
chlorheksidino preparatus
B) Įvedimo metu:
Turėti matomoje vietoje proceso priemonių sąrašą
Būtina rankų higiena, nesvarbu, kad yra naudojamos pirštinės
Vengti femoralinės venos kateterizavimo suaugusiems, tačiau
vaikams – ši rekomendacija neprivaloma
Įvedimo priemonės turėtų būti viename pakete
Įvedimui naudoti UG aparatą
Būtinos naudoti maksimalios apsaugos priemonės
Odą paruošti su alkoholiniu antiseptiku chlorheksidino pagrindu
C) Po įvedimo:
Užtikrinti optimalų seselių – kateterių priežiūros santykį (idealu
vienai seselei du kateteriai)
Dezinfekuokite kateterio stebules, beadatines jungtis iki kateterio
įvedimo
Šalinkite nenaudojamus kateterius
Tvarkykite netunelinių kateterių įvedimo vietą ir tvarsliavą
chlorheksidino tirpalu kas 5-7 dienas, jei tai permatomas tvarstis, ir
kas 2 dienas, jei marlinis, arba dažniau, jei yra akivaizdūs
pažeidimai
Naudokite antibiotinius tepalus hemodializei skirtų kateterių
įvedimo vietoje
Stebėkite, vertinkite ir veskite apskaitą atsiradusių HI
Keiskite infuzines sistemas ne rečiau kaip kas 96val., jei jos
nenaudojamos kraujo produktams arba riebalams
II
II
I
II
II
I
II
II
II
I
I
II
II
II
I
I
I
Specialūs
metodai
Nežinomas poveikis HI
išsivystymo dažniui,
tačiau žalos rizika yra
minimali.
Patartina apsvarstyti
įgyvendinimą, jei atvejų
nemažėja, net taikant
pagrindinės praktikos
įrankius.
Naudokite antiseptikais ar antimkrobiniais preparatais
impregnuotus CVK suaugusiems, turintiems padidintą CVK -KI
riziką
Naudokite tvarsliavą su chlorheksidinu pacientams nuo 2 mėnesių
amžiaus
Naudokite antiseptiku dengtus kateterio priedus
Naujagimiams naudokite sidabru dengtus bambos venos kateterius
Naudokite CVK su antimikrobiniu užraktu didesnės rizikos
pacientams
Naudokite rekombinantinio audinių plazminogeno aktyvinimo
veiksnius vieną kartą per savaitę po hemodializės pacientams,
kuriems atliekama hemodializė per CVK
I
I
I
II
I
II
Paprastai
nerekomen-
duojama
Gali būti žalinga; rizikos-
naudos balansas
nėra palankus
intervencijoms
Nenaudotina AB profilaktika trumpai laikomiems CVK
Nekeisti CVK rutinškai
I
I
45
Priedas Nr. 3. Rekomendacijos, skirtos vaikų ŠPK -ŠOI išvengti
Rek-jos Paaiškinimas Intervencijos Rek-jos
lygmuo
Pagrindinės
praktikos
Yra duomenų, kad
praktika mažina
infekcijos
pasireiškimą, yra
minimali rizika
pakenkti; potenciali
nauda nusveria žalą.
1. Apsirūpinimas priemonėmis, reikalingomis apsisaugoti nuo SŠKSI:
Paruoškite raštu nuorodas, kaip ir KADA įvesti, naudoti ir prižiūrėti ŠPK bei jas įgyvendinkite;
Užtikrinkite, kad tik atitinkamai paruoštas personalas įvestų ŠPK;
Užtikrinkite, kad priemonės aseptiniam kateterio įvedimui yra patogiai pasiekiamos
Atžymėkite (kiekvienam pacientui): gydytojo reikalavimą įvesti kateterį, įvedimo indikaciją, datą
ir laiką, priežiūrą ir išėmimo datą bei laiką
Užtikrinkite, kad yra pakankamai kompetetingų žmogiškųjų išteklių, tiek technologijų, kad sekti
kateterio naudojimą
2. Atlikite su ŠPK-ŠOI susijusios infekcijos priežiūrą:
Įsivardinkite pacientų grupes ir ligoninės skyrius, kuriems rizika ŠPK-ŠOI yra didesnė
Nustatydami riziką remkitės standartiniais kriterijais
Rinkite informaciją (kateterio laikymo dienas ir pacientų dienas, taip pat atžymėdami indikacijas)
apie visų sekamų pacientų būklę
Skaičiuokite ŠPK-ŠOI dažnį ir /ar standartizuotą infekcijos dažnį tikslinei populiacijai
Naudokite validžius ir prieinamus institucijai vertinimo metodus
Apsvarstykite atgalinio ryšio galimybę specifiniam skyriui
3. Mokykite ir ruoškite:
Medicinos personalą, susijusį su ŠPK įvedimu, priežiūra, išėmimu, kaip vengti ŠPK-ŠOI,
įtraukiant ir alternatyvios kateterizacijos galimybę
Įvertinkite personalo kompetenciją naudojant, prižiūrint ir vertinant kateterius
4. Naudokite atitinkamą įvedimo techniką:
ŠPK įveskite tik esant indikacijoms ir laikykite tik tiek, kiek reikalinga
Apsvarstykite intermituojančios kateterizacijos galimybę, kuomet galima
Rankų higiena yra būtina tiek prieš įvedimą, tiek prieš bet kokias manipuliacijas su kateterio
sistema
Įveskite kateterį naudodami sterilias priemones Naudokite sterilias pirštines, užtiesimą, sterilų ar
antiseptinį tirpalą nuvalyti šlaplės angai, sterilią vienkartinę lubrikanto pakuotę įvesdami ŠPK
Parinkite patį mažiausią tinkamą kateterį, kad išvengtumėte šlapimo takų traumavimo
5. Užtikrinkite reikiamą įvedamų šlapimo kateterių priežiūrą (visos priemonės III įrodymų
lygmens):
Užfiksuokite kateterį, kad nejudėtų ir nežalotų šlaplės
Naudokite sterilią ir uždarą drenažo sistemą
Esant reikalui keiskite kateterį ar drenažo sistemos komponentus aseptine technika
Šlapimą tyrimui imkite aspiruodami per beadatinę angą su specialiu adopteriu, prieš tai
išdezinfekavę patekimo angą
Didesnius kiekius šlapimo tyrimams imkite tiesiog iš uždaros sistemos maišo
Palaikykite neobstrukcinį šlapimo tekėjimą: nedėkite maišo ant grindų, tačiau pakabinkite žemiau
šlapimo pūslės lygio, kiekvienam pacientui taikykite atskirus šlapimo surinkimo indus
Taikykite rutinišką genitalijų apiplovimą vietoje dezinfekcijos.
III (visam 1
punktui)
III (visam 2
punktui)
III (visam
3punktui)
II
II
III
III
III
III (visam 5
punktui)
Specialūs
metodai
Nežinomas tikslus
poveikis HI
išsivystymo dažniui,
tačiau žalos rizika yra
minimali.
Specialios priemonės
yra siūlomos aukštos
rizikos grupės
pacientams arba
skyriams, kuriuose HI
dažnis yra didelis.
Įgyvendinkite organizacijos mastu programą, kad nustatytumėte ir pašalintumėte nenaudojamus
kateterius pasitelkdami vieną ar kelis veiksmingus metodus
Naudokitės protokolais, padedančiais slaugančiam personalui atpažinti pooperacinį šlapimo
susilaikymą, pritaikyti protarpinę kateterizaciją ir echoskopuoti šlapimo pūslę
Sukurkite duomenų analizavimo sistemą, kuriai pateiktumėte duomenis apie kateterio naudojimą
ir nepageidaujamus su tuo susijusius įvykius
II
II
III
Paprastai
nerekomen-
duojama
Gali būti žalinga;
rizikos-naudos
balansas
nėra palankus
intervencijoms
Rutiniškai naudoti AB impregnuotų kateterių
Gydyti besimptomę bakteriuriją (nebent suplanuota operacija).
Ieškoti besimptomės bakteriurijos kateterizuojamiems pacientams
Plauti kateterius.
Vartoti sisteminius AB profilaktiškai
Rutiniškai keisti kateterį
I
I
II
II
III
III