Liečba pokročilého štádia glaukómu...ného poľa je defi novaný ako štádium 3, keď na...
Transcript of Liečba pokročilého štádia glaukómu...ného poľa je defi novaný ako štádium 3, keď na...
V skutočnosti sa tejto otázke venuje len málo odbornej literatúry.
Väčšinou je glaukómový výskum venovaný otázkam diagnostiky a
liečby včasných foriem glaukómu – napríklad diagnostika skorých
štrukturálnych zmien, ktorá využíva spektrálnu optickú koherentnú
tomografiu (OCT), alebo včasné zisťovanie funkčnej straty
alternatívnymi technológiami – napríklad modrozelená perimetria.
Napriek potenciálnym možnostiam a výhodám sú tieto technológie
obmedzené pri monitorovaní pokročilého štádia glaukómu. Keď už
raz dôjde k závažnému tkanivovému poškodeniu, tieto metódy nie
sú schopné hodnoverne diferencovať jeho ďalšiu progresiu. Zostáva
faktom, že dodnes nebola vyvinutá špecifická metóda, ktorá by bola
určená na monitorovanie pacientov s pokročilým glaukómom.
Ako defi novať pokročilý glaukóm?
Medzi pacientov s pokročilým glaukómom zaraďujeme tých, ktorí majú
takmer úplne exkavovaný terč zrakového nervu s, alebo bez závažnej po-
ruchy zorného poľa v rozsahu 10° od centra2. Presnejšia je defi nícia podľa
škály, ktorú vypracovali Hodapp, Parrish a Anderson3. Pokročilý defekt zor-
ného poľa je defi novaný ako štádium 3, keď na perimetri nachádzame:
viac ako 50 % a menej ako 75 % bodov pod 5 % hladinou a viac ako
25 % a menej ako 50 % bodov je pod hladinou 1%,
skotóm v rozsahu centrálnych 5° so senzitivitou menej 0 dB, alebo obe
polovice zorného poľa obsahujú body so senzitivitou menej ako 15 dB
v rozsahu 5° od fi xačného bodu,
Humprey MD skóre od -6,00 do -12,00 dB.
Pri pokročilom glaukóme majú pacienti zlú zrakovú aj celkovú prognó-
zu. Hrozí im nebezpečenstvo straty zvyškovej centrálnej zrakovej ostros-
ti, majú horšie sociálno-ekonomické možnosti, sú často aj spoločensky
hendikepovaní, majú nevýhodnejšie zamestnanie alebo sú nezamestna-
ní, je u nich zvýšené riziko dopravnej nehody, pádu, alterovaná môže byť
aj ich psychika, častejšie ich postihuje depresia4.
Obrázok 1. Pokročilá atrofi a a exkavácia terča zrakového nervu (TZN)
(fotografi a, schéma + perimeter)
Obrázok 2. Optická koherentná tomografi a - OCT vyšetrenie TZN
Pokročilé glaukómové zmeny TZN pri exfoliačnom syndróme vľavo.
Obojstranne pokročilé glaukómové zmeny.
Obázok 3. Pokročilé glaukómové zmeny na Heidelbergskom retinálnom
tomografe (HRT) a na perimetri
Pokročilá atrofi a TZN Zachovaný okrsok
videnia temporálne
MUDr. Barbora Petrášová, MUDr. Peter Lysina
OFTAL – Špecializovaná nemocnica
v odbore oftalmológia, Zvolen
11
Liečba pokročilého štádia glaukómu
Aj po desiatkach rokov klinického výskumu a praktických skúseností s glau-
kómovým ochorením realitou zostáva neželaný fakt, že napriek
najlepšiemu úsiliu oftalmológov, u mnohých pacientov progreduje
glaukómové ochorenie do pokročilého štádia. Uvádza sa,
že v ambulanciách špecialistov na glaukóm je 25 %
až 50 % pacientov s glaukómom v pokročilom
štádiu1. Preto by sa mal tomuto štádiu
ochorenia venovať intenzívnejší
výskum a viesť viac diskusií.
Je len málo údajov o prevalencii pokročilého glaukómu v glaukómovej
populácii. Podľa jednej z britských štúdií bolo 38 % (48 zo 126) novo-
diagnostikovaných pacientov už v pokročilom štádiu ochorenia5. Jay a
Murdoch sa snažili stanoviť priemerné časové obdobie od včasného
štádia zistenej poruchy zorného poľa až do pokročilého štádia. Pri ne-
liečenom ochorení tento priemerný čas závisel od hladiny vnútrooč-
ného tlaku (VOT): 14,4 roka pre VOT medzi 21–25 mm Hg, 6,5 roka pre
VOT 25–30 mm Hg a 2,9 roka pre VOT viac ako 30 mm Hg6.
Na rozdiel od pacientov vo včasnom štádiu glaukómu, pacienti s po-
kročilým glaukómom sú symptomatickí, sami pozorujú zhoršovanie
zrakových funkcií. Preto okrem starostlivého vyšetrenia zrakových
funkcií sa ich treba pýtať aj na to, pri akých aktivitách sú obmedzení a
či pozorujú zmeny aj v priebehu času medzi kontrolami. Treba sledovať
stupeň postihnutia ich mobility, obmedzenie pri šoférovaní, pri čítaní
a pri sledovaní blízkych predmetov. Je to dôležité nielen pri sledovaní
progresie zmien, ale aj pri rozhodovaní sa pre ich najvhodnejšiu lieč-
bu a rehabilitáciu. Monokulárni pacienti alebo pacienti, ktorí sú dob-
rí pozorovatelia, si skôr uvedomujú svoju zrakovú poruchu alebo jej
zhoršenie. Preto treba pacientom klásť aj otázky typu – ako sa máte?–
pozorujete zmenu zraku? – Ak áno, akým spôsobom?1. Mali by sme
rozlišovať, či pacient udáva, že sa mu zmenšuje zorné pole, alebo či sa
mu celkovo zahmlieva zrak (čo môže byť spôsobené aj iným ochore-
ním, napríklad kataraktou).
Obrázok 4. Pokles vo vrstve gangliových buniek v makule u pacienta
pokročilými glaukómovými zmenami, spôsobujúcimi pokles centrálnej
zrakovej ostrosti (CZO)
Pri pokročilom glaukóme je prítomná závažná strata neuroretinálneho
okraja. Je zložité hodnotiť zmeny v štruktúre terča zrakového nervu,
ktoré by korelovali so zmenami v zornom poli. Preto je OCT vyšetrenie
terča zrakového nervu menej výpovedné z hľadiska sledovania prog-
resie pokročilých
štádií glaukómu
ako hodnotenie funkč-
ných zmien v tomto štádiu
glaukómu7. Napriek tomu je
potrebné TZN a neuroretinálny
okraj sledovať, pre prítomnosť hemo-
rágií na TZN, ktoré sú dôkazom progresie
ochorenia. Zmeny zorného poľa sa zdajú byť
najdôležitejšie pri sledovaní progresie pokročilé-
ho glaukómu. Pretože majú mnohí pacienti centrál-
ne zachovaný len okrsok videnia, program pre centrálne
zorné pole napríklad Humprey 10–2 s veľkosťou stimulu III je
vhodnejšie nahradiť alebo spojiť s programom 24–2 alebo 30–2
(8). U pacientov, ktorí majú problém s veľkosťou stimulu III, možno
použiť väčší stimul V. Pacientov s pokročilým glaukómom, ktorí majú
stabilizované funkcie, sa odporúča sledovať každé 3–4 mesiace, pri
nestabilizovanom priebehu ochorenia sú kontroly potrebné častej-
šie. Gessesse a Damji odporúčajú tzv. holistický prístup k liečbe, ktorý
zohľadňuje BPSS (bio-psychologicko-socio-spirituálny) profi l každého
pacienta, ktorý je modifi kovaný podľa pôvodného Engelsovho mode-
lu (4). BPSS profi l berie do úvahy faktory, ako sú mechanizmus glaukó-
mu, hladina VOT, progresia za určité časové obdobie, očakávaná dĺžka
života, celkové ochorenia ako astma, kardiovaskulárne ochorenia, du-
ševný stav (strach, depresia), socioekonomické faktory (náklady na
liečbu, sociálna podpora a pod.) a spirituálne, kultúrne hodnoty. Tieto
sa zvažujú predtým, ako sa spoločne s pacientom rozhodujeme, aké sú
ciele liečby a ako sa dajú najlepšie dosiahnuť.
Liečba pokročilého glaukómu
Jediná liečba, ktorej účinok na zachovanie zrakových funkcií pri glaukó-
me je potvrdený, je taká, ktorou sa dosiahne dostatočne nízka hladina
VOT. Pacienti s pokročilým glaukómom majú celkom dobre chránené
zvyškové zorné pole a kvalitu života vtedy, keď je ich VOT nízky tes-
ne nad alebo pod 10 mm Hg. Liečba musí byť nastavená individuálne
po zohľadnení rizikových faktorov. Cieľom liečby je zabrániť progresii
ochorenia, udržať zrakové funkcie pacienta po celý čas sledovania na
rovnakej úrovni ako v čase stanovenia diagnózy a minimalizovať ne-
žiaduce účinky a komplikácie terapie. Poznáme viaceré ovplyvniteľné
faktory, no kontrola VOT je v antiglaukómovej liečbe najdôležitejšia ( 9).
Obzvlášť dôležitá je agresívna redukcia VOT na úroveň jednociferných
alebo nízkych dvojciferných čísel u monokulárnych pacientov a mla-
dých pacientov s pokročilými zmenami.
Tradičná schéma liečby glaukómu – skúsiť medikamentóznu liečbu na zní-
ženie VOT, potom pokračovať laserovou liečbou (laserotrabekuloplastika) a
nakoniec fi ltrujúce operácie sa nedá celkom aplikovať pri liečbe pokročilého
glaukómu. Stále je nedostatok klinických štúdií, ktoré by porovnávali výsled-
ky medikamentóznej, laserovej a chirurgickej liečby v tomto štádiu ocho-
renia. Odporúčania NICE (National Health Institute for Health and Clinical
Excellence guideline of UK, 2009) uprednostňujú u pacientov s pokročilým
Diagnostika zmienpri pokročilom glaukóme
12
glaukómom primárne chirurgickú liečbu10, kým King a spol. argumentujú,
že súčasné poznatky nepodporujú tieto odporúčania11.
Medikamentózna liečba
Samotná medikamentózna liečba dostatočne neznižuje VOT (na hod-
noty cieľového VOT 10 mm Hg alebo menej). Napriek tomu sa niekedy
odporúča u pacientov, u ktorých ochorenie len pomaly progreduje,
sú vekovo starší a je len malá pravdepodobnosť, že u nich dôjde k
oslepnutiu. Pri zvažovaní medikamentóznej liečby vždy treba brať do
úvahy komplianciu pacienta k odporučeným kvapkám. Dokázalo sa, že
u pacientov s nízkou komplianciou došlo v kratšom časovom období
k závažnej poruche zorného poľa12. Treba myslieť aj na to, že títo pa-
cienti vzhľadom na svoj zlý zrak potrebujú často asistenciu pri aplikácii
očných kvapiek.
Laserová liečba
Laserová trabekuloplastika (LTP) argónovým alebo diódovým laserom
redukuje v niektorých prípadoch VOT až o 30 %13. Väčšinou však nezníži
VOT na hranicu okolo 10 mm Hg, preto má len obmedzené použitie u
pacientov s pokročilým glaukómom. Možno ju aplikovať len u tých pa-
cientov, u ktorých zlyhá medikamentózna liečba a ktorí nie sú vhodní
na mikrochirurgickú liečbu.
Transsklerálna cyklofotokoagulácia (CPC) aj napriek svojim rizikám, ako
sú hypotónia, strata zraku a ftíza bulbu, sa používa pri refraktérnom
glaukóme u pacientov so zlou zrakovou prognózou. Novšie štúdie uká-
zali, že dobré výsledky s CPC sa dosiahli aj u očí s dobrou CZO14, 15.
Chirurgická liečba
Filtračná chirurgická liečba ostáva stále najčastejšou liečbou pacien-
tov s pokročilým glaukómom, u ktorých je potrebné výraznejšie znížiť
VOT a zachovať zorné pole. Chirurgické metódy, ktoré znižujú VOT, sú
založené na posilnení vodných odtokových ciest rôznym spôsobom:
1. zvýšením odtoku vytvorením nového odtokového kanála (tradičná
trabekulektómia, drenážne implantáty),
2. posilnenie konvenčnej, trabekulárnej odtokovej cesty (goniotómia,
trabekulotómia, kanaloplastika a i.),
3. zvýšením uveosklerálneho odtoku (drenážne implantáty).
Popis jednotlivých metód presahuje rámec tejto práce, preto sa za-
meriame len na niektoré aspekty, ktoré považujeme za dôležité pri
rozhodovaní o liečbe a pri samotnej liečbe pacientov s pokročilým
glaukómom.
Trabekulektómia
Trabekulektómia je zlatým štandardom aj v liečbe pokročilého glaukó-
mu. Z hľadiska dlhodobej kontroly VOT sa ňou dosahujú najlepšie vý-
sledky. Štúdie dokázali, že po trabekulektómii zostáva 20 rokov po ope-
rácii bez ďalšej medikácie 60 % pacientov a približne 90 % pacientov s
doplňujúcou medikamentóznou liečbu. U 7 % až 15 % dochádza po 10
až 20 rokoch k slepote16. Trabekulektómia má oproti medikamentóznej
a laserovej liečbe vyššie riziko operačných a pooperačných komplikácií
(endoftalmitída, suprachorioidálne krvácanie, hypotónia, progresia ka-
tarakty, wipe -out fenoménu a pod.), ale všeobecne sa pri nej dosahujú
dobré výsledky, najmä ak je kombinovaná s intraoperačnou aplikáciou
antimetabolitov. Identifi kácia vysokorizikových pacientov a starostli-
vé individuálne plánovanie operácie dokáže mnohým komplikáciám
predísť. Aj po nekomplikovanej operácii sa môže objaviť tzv. wipe-out
fenomén, pri ktorom dochádza k ireverzibilnej strate zraku u pacientov
s pokročilým glaukómom. V literatúre sa udáva výskyt v 0 % až 7 %
prípadov17. Niektorí pacienti, ale aj lekári, majú z toho strach, ale treba
si uvedomiť temer 100 % riziko, že keď sa nevykoná operácia, pacienti
s pokročilým glaukómom oslepnú v dôsledku nekontrolovaného VOT.
Dôležitým aspektom v manažmente pacientov s pokročilým glaukó-
mom je aj to, či pri dobre kontrolovanom alebo hraničnom VOT majú
kataraktu. Ak je prítomná katarakta, odporúča sa súčasná kombinova-
ná operácia glaukómu aj katarakty. Môže sa tým predísť výstupu VOT
po operácii a napomáha to dlhodobej kontrole VOT. Najvhodnejšou
kombináciou sa javí SICS (small incision cataract surgery) s trabeku-
lektómiou a antimetabolitmi18. Ak nie je prítomná katarakta a nie je
dostatočne kontrolovaný VOT, odporúča sa urobiť samostatnú trabe-
kulektómiu2.
Obrázok 6. Schéma trabekulektómie - vytvorenie artefi ciálneho odtoku
komorovej vody medzi očnou komorou a subkonjunktiválnym priestorom
s vytvoreným sklerálnym lalokom (fotoarchív National Eye Institute, USA)
O operačných rizikách treba pacienta vopred informovať. Zdôrazniť
treba to, že trabekulektómia nie je zrak zlepšujúca, ale zrak zachraňu-
júca operácia. Výnimkou je len stav, keď je súčasne vykonaná aj ope-
rácia katarakty. Pacientov s pokročilým glaukómom informujeme aj
o riziku wipe- out fenoménu na ich zvyškové zrakové pole, aj keď k
nemu dochádza len veľmi zriedka19. Predoperačné použitie lokálnych
kortikoidov pomáha kompenzovať zmeny bulbárnej spojovky, ktoré sú
spojené s dlhodobým používaním lokálnej antiglaukómovej liečby a
zlepšuje výsledky fi ltračnej chirurgie20. Na tento účel je vhodná aj apli-
kácia umelých sĺz. Operácia býva vykonávaná skoro výlučne v lokálnej
anestézii. Najvhodnejšia je subtenonská anestézia, ktorá je rovnako
13
účinná ako retrobulbárna anestézia, ale má podstatne menšie riziko
komplikácií21. Intraoperačné a pooperačné použitie anti-fi brotických
látok, a tiež anti VEGF faktorov22, výrazne znižuje subkonjunktiválne
jazvenie, a tým zvyšuje účinnosť trabekulektómie23. Zaujímavé je od-
poručenie Liebmanna a spol.24, aby sa pacienti s pokročilým glaukó-
mom operovali ako prví hneď ráno, aby bolo možné v prvých 2 – 4
pooperačných hodinách sledovať VOT a hĺbku prednej komory a pod-
ľa potreby včas zasiahnuť. Po operácii sa podávajú lokálne kortikoidy a
antibiotiká. Vhodnou alternatívou kortikosteroidovej liečby je použitie
lokálnych nesteroidových antifl ogistík25. Cykloplegiká sú vyhradené
pre stavy s plytkou prednou komorou, alebo pri objavení sa poope-
račného zápalu.
Liečba slepých a bolestivých očí
U mnohých pacientov pokročilý glaukóm progreduje do slepoty spoje-
nej s bolesťou oka, čo označujeme ako absolútny dolorózny glaukóm.
Pri liečbe pacienta s bolestivým a slepým okom by sme mali brať do
úvahy zachovanie zrakových funkcií na druhom oku, podporiť pacien-
ta psychicky, vytvoriť mu relatívny komfort na slepom bolestivom oku,
zachovať relatívne dobrý kozmetický efekt. Obvyklou príčinou bolesti
býva vysoký VOT, rubeóza dúhovky, uveitída a bulózna keratopatia.
Prvoradá je maximálna celková aj lokálna sa medikamentózna liečba
na zníženie VOT. Veľmi účinná je aj laserová cyklofotokoagulácia. Ak je
v popredí uveitída, možno použiť protizápalovú liečbu, niekedy dopl-
nenú o cykloplegiká. Pri rubeóze dúhovky sa aplikuje anti VEGF liečba,
kryoretinopexia, ktorá môže byť kombinovaná aj s cyklokryopexiou. V
prípade edému rohovky pri bulóznej keratopatii je liečba zameraná
aj na kompenzáciu rohovky kvapkami s hypertonickým účinkom,
aplikáciou kontaktných šošoviek a v niektorých prípadoch
môže zlepšiť funkciu endoteliálnej pumpy rohovky aj vy-
nechanie lokálnych inhibítorov karboanhydrázy26. Ak
zlyhá konzervatívna liečba, bolesť sa môže odstrá-
niť retrobulbárnou injekciou chlórpromazínu
alebo absolútneho alkoholu27. Ak bola re-
trobulbárna injekcia neúčinná alebo pri
kozmetickom defekte, indikovaná je
enukleácia alebo eviscerácia oka
s použitím očnej protézy.
Dnes sa pri liečbe pacienta s pokročilým glaukómom zvažuje aj ekono-
mické hľadisko. Vážnosť ochorenia ovplyvňuje aj náklady potrebné na
jeho liečbu. Ekonomická analýza porovnania nákladov na chirurgickú
a medikamentóznu liečbu pri liečbe pokročilého glaukómu zatiaľ ne-
bola urobená. Glasgowská štúdia nezistila rozdiely medzi nákladmi na
chirurgickú a medikamentóznu liečbu. Pri priemernom pobyte pacien-
ta na oddelení po operácii 7,6 dňa, sa zdajú byť náklady na chirurgickú
liečbu nižšie ako na medikamentóznu. Touto analýzou sa zistilo, že pri-
márne chirurgická liečba je lacnejšia (1130 BP – britská libra) oproti ini-
ciálnej medikamentóznej liečbe (1404 BP). Na niektorých pracoviskách
sa trabekulektómia vykonáva ako výkon jednodňovej chirurgie, čím sa
ešte viac znižujú náklady. Ale tieto náklady na krátky čas hospitalizácie
sa môžu zvýšiť pri intenzívnej pooperačnej starostlivosti, a preto nie sú
celkom dobre porovnateľné s nákladmi len na čisto medikamentóznu
liečbu11.
Nie zanedbateľným aspektom liečby pacienta s pokročilým glaukó-
mom je aj zlepšenie kvality jeho života. Najväčšími problémami pre
týchto pacientov sú chôdza, čítanie, škvrnité videnie a osvetľovanie.
Obmedzenie ich sociálnych aktivít a závislosť na druhých sa tiež po-
dieľajú na znižovaní kvality ich života. Zraková rehabilitácia je výraznou
pomocou pre pacientov s pokročilým glaukómom. Zvyšuje ich schop-
nosť fungovať so zvyškami zraku. Treba im ponúknuť možnosť vyskúšať
si rôzne zrakové pomôcky, ktoré zvyšujú ich zrakový potenciál, znižujú
ich závislosť od druhých a potrebu pomoci pri denných činnostiach.
Často sa podarí zachovať im možnosť čítať alebo vykonávať činnosti na
krátku vzdialenosť pomocou zväčšovacích okuliarov, príručných lúp,
stojanových lúp na čítanie, počítačov so zväčšením textu a pod. Aj na
Slovensku sa už rozbehla spolupráca oftalmologických pracovísk, fi -
riem dodávajúcich zdravotnícke pomôcky pre slabozrakých a Únie ne-
vidiacich a slabozrakých Slovenska pri vytváraní ambulancií a poradní
pre slabozrakých a nevidiacich. Pre zlepšenie kvality života pacientov
s pokročilým glaukómom je potrebná aj psycho-sociálna podpora. Sú
to často ľudia, ktorí majú strach, že stratia zvyšok zraku, že budú iným
úplne na ťarchu, často prepadajú depresii. Správna psycho-sociálna
podpora im pomáha zbaviť sa strachu. Treba im vysvetliť, že nie všetci
pacienti aj s pokročilým glaukómom oslepnú.
Ekonomické aspekty liečby pokročilého glaukómu
Záver
Pacienti s pokročilým glaukómom majú vysoké riziko oslepnutia, vy-
žadujú si agresívnu liečbu na zachovanie zraku. Liečba očí s pokro-
čilým glaukómom musí byť vysoko účinná, zníženie VOT musí byť
signifikantné a trvalé. Napriek svojim rizikám chirurgická liečba po-
núka najlepšie možnosti na dosiahnutie tohto cieľa. U pacientov s
vysokým rizikom komplikácií pri chirurgickej liečbe s pomalou prog-
resiou ochorenia a u tých, u ktorých je nízka pravdepodobnosť oslep-
nutia počas ich života, je postačujúca medikamentózna a laserová
liečba4. U týchto pacientov sú zraková rehabilitácia a psycho-sociálna
podpora veľmi dôležité pre zachovanie zrakových funkcií a zlepšenie
kvality ich života.
Literatúra
1. Pasquale L. R.: Advanced Disease: The Elephant in the Room,
Review of Ophthalmology, Jan 2011, Vol 18, Issue 1, 42-48
2. Canadian Ophthalmological Society Glaucoma Clinical Prac-
tice Guideline Expert Commitee, Canadian Ophthalmological
Society evidence- based clinical practice guidelines for mana-
gement of glaucoma in the adult eye. Can J Ophthalmology,
2009: 44 (Suppl 1): S7-93
3. Hodapp E., Parrish R. K. II, Anderson D. R.: Clinical decisions in
glaucoma. St. Louis: The CV Mosby Co: 1993. Pp 52-61
4. Gessesse W. G., Damji K. F.: Advanced Glaucoma: Management
Pearls, Middle East Afr J. Ophthalmol, 2013 Apr-Jun: 20 (2): 131
– 141
5. Ng W. S., Agarwal P. K., Sidiki S., McKay L., Towned J., Azuara-
-Blanco A.: The effect of socio-economic deprivation on seve-
rity of glaucoma at presentation. Br J Ophthalmology, 2010:
94: 85-87
6. Rotchford A. P., Johnson G. J.: Glaucoma in Zulus: A population-
-based cross-sectional survey in a rural district in South Africa.
Arch Ophthalmol., 2002, 120: 471-478
7. Bartz-Schmidt K. U., Thumann G., Jonescu-Cuypers C. P., Kriegl-
stein G. K.: Quantitative morphological and functional evalua-
tion of the optic nerve head in chronic open-angle glaucoma.
Surv Ophthalmology, 1999, 44 (Supll 1): S 41-53
8. Zalta A. H.: Use of central 10 degrees field and size V stimulus
to evaluate and monitor small central islands of vision in end
stage glaucoma. Br J Ophthalmolgy, 1991, 75: 151-154
9. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS ): 7. The Re-
lationship Between Control of Intraocular Pressure and Visual
Field Deterioration. Am J Ophthalmology, Oct 2000, 429-440
10. National Institute for Health and Clinical Excellence. Glaucoma:
diagnosis and management of chronic open angle glaucoma and
ocular Hypertension. Clinical guidelines CG85, UK National Institute
for Health and Cinical Excellence (NICE) guidelines, April 2009
11. King A. J., Stead R. E., Rotchford A. P.: Treating Patients Presen-
ting With Advanced Glaucoma, Br J Ophthalmology, 2011: 95
(9): 1185 – 1192
12. Sleath B., Blalock S., Covert D., Stone J. L., Skinner A. C., Muir K,
et al.: Relationship between glaucoma medcation adherence,
eye drop technique, and visual field defect severity, Ophthal-
mology, 2011, 118: 2398-2402
13. Glaucoma Laser Trial Research Group. The Glaucoma Laser
Trial (GLT ): Results of argon laser trabeculoplasty versus topi-
cal medicines. Ophthalmology. 1990, 97: 1403-1413
14. Berke S. J.: Endolaser cyclophotocoagulation in the manage-
ment of glaucoma. Tech Ophthalmol, 2006, 4: 74-81
15. Seibold L. K., SooHoo J. R., Kahook M. Y.: Endoscopic cyclo-
photocoagulation. Middle East Afr J. Ophthalmol, 2015, 22:
18-24
16. Landers J., Martin K., Sarkies N., Bourne R., Watson P.: A twen-
ty-years follow-up study of trabeculectomy: Risk factors and
outcomes. Ophthalmology, 2012, 119: 694-702
17. Moster M. R., Moster M. L.: Wipe-out: A complication of glau-
coma surgery or just a blast from the past? Am J Ophthalmo-
logy, 2005, 140: 705-706
18. Damji K.F., Konstas A.G., Liebmann J. M., Hodge W. G., Ziakis N.
G., Giannikakis S., et al.: Intraocular pressure following phaco-
emulsification in patients with and without exfoliation syn-
drome: A 2 year prospective study. Br J Ophthalmology, 2006,
90: 1014-1008
19. Martinez J. A., Brown R. H., Lynch M. G., Caplan M. B.: Risk
of postopeartive visual loss in advanced glaucoma. Am J
Ophthalmology, 1993, 115: 332-337
20. Broadway D. C., Grierson I., Sturmer J., Hitchings R. A.: Reversal
of topical antiglaucoma medications effects on the conjunc-
tiva. Arch Ophthalmology, 1996, 114: 262-267
21. Zabriskie N. A., Ahmed I. I., Crandall A. S., Daines B., Burns T. A.,
Patel B. C.: A comparision of topical and retrobulbar anesthe-
sia for trabeculectomy. J Glaucoma, 2002, 11: 306 -314
22. Jue A.: Angiogenesis: Trabeculectomy and bevacizumab. Se-
min Ophthalmology. 2009, 24: 122-125
23. Akarsu C., Onol M., Hasanreisoglu B.: Postoperative 5-fluo-
rouracil versus inraoperative mitomycin C in high- risk glau-
coma filtering surgery: Extended follow-up. Clin Experiment
Ophthalmology, 2003, 31: 199-205
24. Liebmann J. M., Ritch R., DiSclafani M., Stock L.: Early intraocu-
lar pressure rise after trabeculectomy, Arch Ophthalmology,
1990, 108: 1549-1552
25. Numaga J., Yata K., Miyake S., Saito I., Yabe N., Hayashi K.,
Noge S., Miyata K., Hanemoto T.: Phase III open-label study
of nepafenac ophthalmic suspension 0,1% for inflammation
and ocular pain following ophthalmic surgery. Nippon Ganka
Gakkai Zasshi, 2012, 116 (2): 86-94
26. Wirtitsch M. G., Findl O., Heinzl H., Drexler W.: Effect of dorzo-
lamide hydrochloride on central corneal thickness in humans
with corneae guttata. Arch Ophthalmology, 2007, 125: 1345-
1350
27. Chen T. C., Ahn Yen S. J., Sangalang M. A.,Fernando R. E., Leu-
enberger E. U: Retrobulbar chlorpromazine injections for the
management of blind and seeing painful eyes. J Glaucoma,
2002, 11: 209 - 213
15