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Modelo de
“LIBRO DE INCIDENCIAS DE
SEGURIDAD Y SALUD”
(Actualizado a Septiembre /2007)
Área de Normativa Técnica, Supervisión y Control Dirección General de Arquitectura y Rehabilitación
CONSEJERÍA DE VIVIENDA
Comunidad de Madrid
O El Compendio de Normativa en esta materia, con su correspondiente índice analítico, puede obtenerse en el “Compendio de Normativa de Medidas para la Seguridad y Salud en la Edificación”.
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O
OBRA:
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EMPLAZAMIENTO: ..........................................................................................................
PROMOTOR : ..........................................................................................................
CONTRATISTA*: ..........................................................................................................
D. FACULTATIVA*: Arquitecto/s:
D/Dña ...............................................................................
D/Dña ...............................................................................
Aparejador/es
D/Dña ...............................................................................
o Arq. Tco./s:
D/Dña ...............................................................................
COORD. SEG. Y SALUD OBRA* D/Dña ...............................................................................
* Si durante el desarrollo de la obra se produjeran sustituciones de algunas de estas entidades o personas, anótense aquí los nos de páginas en que se consignan los nuevos datos ...............................
SUPERVISIÓN DEL PROYECTO CONSEJERÍA:
...............................................................................
SERVICIO: ...............................................................................
Sello
FECHA: __de __ de 200_
Fdo.: ..............................................
LIBRO N1:
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O
O En la Comunidad de Madrid la copia se remite a: “ Consejería de Empleo y Mujer Instituto Regional de Seguridad y Salud en el Trabajo C/ Ventura Rodriguez, nº 7 – 28008 Madrid”
O
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O
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LIBRO N1
HOJA N1
1
OBRA:
D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa .............................................................................................. 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................. 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ...................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S
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FECHA (en letra): ........................................................................................................
EL ............................................... Enterado, el Contratista Fdo.: D/Dña ............................................. Fecha: ...................................
Enterado, el representante de los trabajadores Fdo.: D/Dña .......................................... Fecha: ................................
Fdo.: D/Dña ..............................
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LIBRO N1
HOJA N1
1/COPIA
OBRA:
D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa ............................................................................................ 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................ 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ..................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S
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FECHA (en letra): ........................................................................................................
EL ............................................... Enterado, el Contratista Fdo.: D/Dña ............................................. Fecha: ...................................
Enterado, el representante de los trabajadores Fdo.: D/Dña .......................................... Fecha: ................................
Fdo.: D/Dña ..............................
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LIBRO N1
HOJA N1
2
OBRA:
D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa .............................................................................................. 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................. 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ...................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S
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FECHA (en letra): ........................................................................................................
EL ............................................... Enterado, el Contratista Fdo.: D/Dña ............................................. Fecha: ...................................
Enterado, el representante de los trabajadores Fdo.: D/Dña .......................................... Fecha: ................................
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LIBRO N1
HOJA N1
2/COPIA
OBRA:
D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa ............................................................................................ 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................ 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ..................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S
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FECHA (en letra): ........................................................................................................
EL ............................................... Enterado, el Contratista Fdo.: D/Dña ............................................. Fecha: ...................................
Enterado, el representante de los trabajadores Fdo.: D/Dña .......................................... Fecha: ................................
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LIBRO N1
HOJA N1
3
OBRA:
D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa .............................................................................................. 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................. 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ...................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S
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FECHA (en letra): ........................................................................................................
EL ............................................... Enterado, el Contratista Fdo.: D/Dña ............................................. Fecha: ...................................
Enterado, el representante de los trabajadores Fdo.: D/Dña .......................................... Fecha: ................................
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LIBRO N1
HOJA N1
3/COPIA
OBRA:
D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa ............................................................................................ 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................ 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ..................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S
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FECHA (en letra): ........................................................................................................
EL ............................................... Enterado, el Contratista Fdo.: D/Dña ............................................. Fecha: ...................................
Enterado, el representante de los trabajadores Fdo.: D/Dña .......................................... Fecha: ................................
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LIBRO N1
HOJA N1
4
OBRA:
D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa .............................................................................................. 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................. 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ...................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S
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FECHA (en letra): ........................................................................................................
EL ............................................... Enterado, el Contratista Fdo.: D/Dña ............................................. Fecha: ...................................
Enterado, el representante de los trabajadores Fdo.: D/Dña .......................................... Fecha: ................................
Fdo.: D/Dña ..............................
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LIBRO N1
HOJA N1
4/COPIA
OBRA:
D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa ............................................................................................ 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................ 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ..................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S
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FECHA (en letra): ........................................................................................................
EL ............................................... Enterado, el Contratista Fdo.: D/Dña ............................................. Fecha: ...................................
Enterado, el representante de los trabajadores Fdo.: D/Dña .......................................... Fecha: ................................
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LIBRO N1
HOJA N1
5
OBRA:
D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa .............................................................................................. 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................. 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ...................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S
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EL ............................................... Enterado, el Contratista Fdo.: D/Dña ............................................. Fecha: ...................................
Enterado, el representante de los trabajadores Fdo.: D/Dña .......................................... Fecha: ................................
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LIBRO N1
HOJA N1
5/COPIA
OBRA:
D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa ............................................................................................ 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................ 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ..................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S
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EL ............................................... Enterado, el Contratista Fdo.: D/Dña ............................................. Fecha: ...................................
Enterado, el representante de los trabajadores Fdo.: D/Dña .......................................... Fecha: ................................
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HOJA N1
6
OBRA:
D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa .............................................................................................. 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................. 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ...................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S
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FECHA (en letra): ........................................................................................................
EL ............................................... Enterado, el Contratista Fdo.: D/Dña ............................................. Fecha: ...................................
Enterado, el representante de los trabajadores Fdo.: D/Dña .......................................... Fecha: ................................
Fdo.: D/Dña ..............................
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O
LIBRO DE INCIDENCIAS DE SEGURIDAD Y SALUD (R.D.1627/97 de 24 de Octubre, BOE 25-10-97)
LIBRO N1
HOJA N1
6/COPIA
OBRA:
D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa ............................................................................................ 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................ 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ..................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S
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FECHA (en letra): ........................................................................................................
EL ............................................... Enterado, el Contratista Fdo.: D/Dña ............................................. Fecha: ...................................
Enterado, el representante de los trabajadores Fdo.: D/Dña .......................................... Fecha: ................................
Fdo.: D/Dña ..............................
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LIBRO N1
HOJA N1
7
OBRA:
D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa .............................................................................................. 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................. 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ...................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S
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EL ............................................... Enterado, el Contratista Fdo.: D/Dña ............................................. Fecha: ...................................
Enterado, el representante de los trabajadores Fdo.: D/Dña .......................................... Fecha: ................................
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O
LIBRO DE INCIDENCIAS DE SEGURIDAD Y SALUD (R.D.1627/97 de 24 de Octubre, BOE 25-10-97)
LIBRO N1
HOJA N1
7/COPIA
OBRA:
D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa ............................................................................................ 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................ 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ..................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S
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FECHA (en letra): ........................................................................................................
EL ............................................... Enterado, el Contratista Fdo.: D/Dña ............................................. Fecha: ...................................
Enterado, el representante de los trabajadores Fdo.: D/Dña .......................................... Fecha: ................................
Fdo.: D/Dña ..............................
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LIBRO N1
HOJA N1
8
OBRA:
D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa .............................................................................................. 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................. 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ...................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S
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FECHA (en letra): ........................................................................................................
EL ............................................... Enterado, el Contratista Fdo.: D/Dña ............................................. Fecha: ...................................
Enterado, el representante de los trabajadores Fdo.: D/Dña .......................................... Fecha: ................................
Fdo.: D/Dña ..............................
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LIBRO DE INCIDENCIAS DE SEGURIDAD Y SALUD (R.D.1627/97 de 24 de Octubre, BOE 25-10-97)
LIBRO N1
HOJA N1
8/COPIA
OBRA:
D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa ............................................................................................ 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................ 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ..................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S
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EL ............................................... Enterado, el Contratista Fdo.: D/Dña ............................................. Fecha: ...................................
Enterado, el representante de los trabajadores Fdo.: D/Dña .......................................... Fecha: ................................
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LIBRO N1
HOJA N1
9
OBRA:
D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa .............................................................................................. 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................. 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ...................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S
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EL ............................................... Enterado, el Contratista Fdo.: D/Dña ............................................. Fecha: ...................................
Enterado, el representante de los trabajadores Fdo.: D/Dña .......................................... Fecha: ................................
Fdo.: D/Dña ..............................
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LIBRO N1
HOJA N1
9/COPIA
OBRA:
D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa ............................................................................................ 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................ 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ..................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S
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EL ............................................... Enterado, el Contratista Fdo.: D/Dña ............................................. Fecha: ...................................
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LIBRO N1
HOJA N1
10
OBRA:
D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa .............................................................................................. 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................. 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ...................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S
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FECHA (en letra): ........................................................................................................
EL ............................................... Enterado, el Contratista Fdo.: D/Dña ............................................. Fecha: ...................................
Enterado, el representante de los trabajadores Fdo.: D/Dña .......................................... Fecha: ................................
Fdo.: D/Dña ..............................
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LIBRO DE INCIDENCIAS DE SEGURIDAD Y SALUD (R.D.1627/97 de 24 de Octubre, BOE 25-10-97)
LIBRO N1
HOJA N1
10/COPIA
OBRA:
D/Dña ...................................................................................................................................... en su calidad de 9Contratista o Subcontratista de la Empresa ............................................................................................ 9Arquitecto o Arquitecto Técnico de la Dirección Facultativa 9Coordinador de Seguridad y Salud en Obra 9Responsable de Prevención de la Empresa ............................................................................................ 9Funcionario área de Prevención Comunidad de Madrid 9Trabajador autónomo 9Representante de los trabajadores de la Empresa ..................................................................................... hace constar que en el día de la fecha se han producido las incidencias en materia de Seguridad y Salud que se detallan a continuación: INCIDENCIA/S
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Enterado, el representante de los trabajadores Fdo.: D/Dña .......................................... Fecha: ................................
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