Libertad de elección de obras sociales
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Libertad de elección de obras sociales Jaimarena Brion, Guillermo Abogado, UNLP. Diplomado en Derecho a la Salud y Legislación Sanitaria por la ECAE. Especializado en derecho médico. 1. Introducción. Históricamente, el sistema de obras sociales se organizó de modo tal que cada entidad brindaba prestaciones de salud y otras prestaciones sociales exclusivamente a sus afiliados/beneficiarios. Desde la sanción de la primera ley general del sistema 18.610, el régimen jurídico prescribió la obligación de todo trabajador de afiliarse a la obra social de su actividad, no estando permitido cambiar de obra social. Es decir, cada obra social tenía su propia “población cautiva”, lo que significaba que el trabajador- afiliado a determinada obra social, no iba a dejar la misma, hasta que no cambiase de trabajo; e incluso, se “mantenía” su afiliación a la misma obra social, si el nuevo trabajo correspondía a idéntica actividad laboral. Bajo estos principios, la nota distintiva del sistema ha sido la “pertenencia”, “cautividad” o inclusión de los trabajadores beneficiarios en la obra social por rama de actividad, oficio, empresa o categoría. En la década del noventa se dictaron diversas normas a fin de instituir la libertad de elección de obra social por parte de los afiliados. Si bien no se produjo una desregulación del sistema de obras sociales, se modificó el régimen jurídico que las regía, sustituyéndose unas normas por otras. Dicho cambio de paradigma frente al sistema cerrado, denominado “cautivo” o “rígido” donde no existía la posibilidad de traspaso, se cimentó en los principios de “libertad de elección de los beneficiarios” y de “libertad de competencia entre obras sociales”. 2. Conceptualización. El “derecho a la libre elección de obra social” o “derecho de opción” constituye el derecho que poseen los afiliados titulares de las obras sociales nacionales (OSN) a elegir una obra social diferente a la que pertenecen en razón de su actividad, rama, oficio, etcétera. Es decir, se trata de la libertad del beneficiario para escoger un agente diferente al originario. Es preciso aclarar que para hacer efectivo el derecho a elegir obra social, el beneficiario, previamente, tiene derecho a renunciar a la afiliación que lo vincula a la obra social de origen. 3. Caracteres del derecho a elegir obra social. El derecho a la libre elección de obra social contiene notas específicas que lo describen y caracterizan: 1) Régimen exclusivo; 2) Derecho del titular; 3) Beneficiarios excluidos; 4) Obras Sociales habilitadas; 5) Zona de actuación de la obra social; 6) Inoponibilidad; 7) Unidad de obra social, y 8) Oportunidad. 1. Régimen exclusivo: se trata de un régimen exclusivo del Sistema Nacional de Obras Sociales, ya que en los restantes sistemas de servicios de salud no se observan regulaciones que lo admitan sino que, por el contrario, guardan un estricto cerco que impide la migración de beneficiarios. Las Obras Sociales Provinciales (OSP) y obras sociales que se encuentran por fuera del sistema de las leyes 23.660 y 23.661 (Congreso de la Nación –Dirección de Asistencia Social– [DAS]; Poder Judicial de la Nación; Legislatura de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, entre otras) no contemplan el derecho de libre elección de obras sociales. No obstante, una excepción a esta restricción se encuentra en el régimen legal de las obras sociales universitarias, dado que sí contempla como derecho de los trabajadores universitarios la libre elección de la obra social. 2) Derecho del titular: se trata de un derecho que corresponde exclusivamente al afiliado titular de una de las obras sociales del sistema Page 1 of 3
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Libertad de elección de obras sociales
Jaimarena Brion, GuillermoAbogado, UNLP. Diplomado en Derecho a la Salud y Legislación Sanitaria por la ECAE. Especializadoen derecho médico.
1. Introducción. Históricamente, el sistema de obras sociales se organizó de modo tal que cadaentidad brindaba prestaciones de salud y otras prestaciones sociales exclusivamente a susafiliados/beneficiarios.
Desde la sanción de la primera ley general del sistema 18.610, el régimen jurídico prescribió laobligación de todo trabajador de afiliarse a la obra social de su actividad, no estando permitidocambiar de obra social.
Es decir, cada obra social tenía su propia “población cautiva”, lo que significaba que el trabajador-afiliado a determinada obra social, no iba a dejar la misma, hasta que no cambiase de trabajo; eincluso, se “mantenía” su afiliación a la misma obra social, si el nuevo trabajo correspondía aidéntica actividad laboral.
Bajo estos principios, la nota distintiva del sistema ha sido la “pertenencia”, “cautividad” o inclusiónde los trabajadores beneficiarios en la obra social por rama de actividad, oficio, empresa o categoría.
En la década del noventa se dictaron diversas normas a fin de instituir la libertad de elección de obrasocial por parte de los afiliados. Si bien no se produjo una desregulación del sistema de obrassociales, se modificó el régimen jurídico que las regía, sustituyéndose unas normas por otras.
Dicho cambio de paradigma frente al sistema cerrado, denominado “cautivo” o “rígido” donde noexistía la posibilidad de traspaso, se cimentó en los principios de “libertad de elección de losbeneficiarios” y de “libertad de competencia entre obras sociales”.
2. Conceptualización. El “derecho a la libre elección de obra social” o “derecho de opción”constituye el derecho que poseen los afiliados titulares de las obras sociales nacionales (OSN) aelegir una obra social diferente a la que pertenecen en razón de su actividad, rama, oficio, etcétera.Es decir, se trata de la libertad del beneficiario para escoger un agente diferente al originario.
Es preciso aclarar que para hacer efectivo el derecho a elegir obra social, el beneficiario,previamente, tiene derecho a renunciar a la afiliación que lo vincula a la obra social de origen.
3. Caracteres del derecho a elegir obra social. El derecho a la libre elección de obra socialcontiene notas específicas que lo describen y caracterizan: 1) Régimen exclusivo; 2) Derecho deltitular; 3) Beneficiarios excluidos; 4) Obras Sociales habilitadas; 5) Zona de actuación de la obrasocial; 6) Inoponibilidad; 7) Unidad de obra social, y 8) Oportunidad.
1. Régimen exclusivo: se trata de un régimen exclusivo del Sistema Nacional de Obras Sociales, yaque en los restantes sistemas de servicios de salud no se observan regulaciones que lo admitan sinoque, por el contrario, guardan un estricto cerco que impide la migración de beneficiarios. Las ObrasSociales Provinciales (OSP) y obras sociales que se encuentran por fuera del sistema de las leyes23.660 y 23.661 (Congreso de la Nación –Dirección de Asistencia Social– [DAS]; Poder Judicial de laNación; Legislatura de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, entre otras) no contemplan el derechode libre elección de obras sociales. No obstante, una excepción a esta restricción se encuentra en elrégimen legal de las obras sociales universitarias, dado que sí contempla como derecho de lostrabajadores universitarios la libre elección de la obra social. 2) Derecho del titular: se trata de underecho que corresponde exclusivamente al afiliado titular de una de las obras sociales del sistema
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nacional, que podrá ejercer libremente en forma personal. En cambio, no puede ser ejercido por losbeneficiarios integrantes del grupo familiar primario u otros familiares a su cargo admitidos, o porquienes reciben ostensible trato familiar y conviven con él, o por quienes deciden continuarrecibiendo la cobertura una vez fallecido el titular. 3) Beneficiarios excluidos: se excluye de estederecho a los trabajadores que se encuentren en el período de tres meses posteriores a la extinciónde su relación laboral, cuya cobertura se encuentra a cargo de la obra social a la que se encontrabanafiliados durante aquélla. 4) Obras sociales habilitadas: el derecho a la libre elección en el sistemapuede ser ejercido por titulares afiliados únicamente a obras sociales respecto de las cuales estápermitida la salida o migración, eligiendo solamente a obras sociales admitidas para ser elegidas. 5)Zona de actuación de la obra social: el derecho de opción puede ser ejercido con relación a las obrassociales habilitadas a ese efecto, siempre que éstas reciban e incorporen a trabajadores afiliadoscorrespondientes a su zona de actuación autorizada. 6) Inoponibilidad: la obra social con aptitudpara recibir afiliados por derecho de opción no puede negarse o impedir el ingreso por el ejerciciodel derecho a la libre elección, ni fijar condiciones para ello, o exigir exámenes médicos previos,imponer periodos de carencias, establecer exclusiones por patologías o efectuar discriminaciones deninguna naturaleza. 7) Unidad de obra social: cuando ambos cónyuges fueran afiliados titulares, y nose encuentre alguno de ellos en las inhabilidades previstas reglamentariamente, podrán afiliarse aun único agente de seguro, acumulando sus aportes y contribuciones. 8) Oportunidad: el afiliadotitular puede ejercer el derecho a la opción de cambio desde el momento mismo del inicio de larelación laboral, eligiendo una obra social del Listado de Obras Sociales Sindicales. La opción decambio puede realizarse una vez al año. Si bien el derecho de opción podrá ejercerse sólo una vez alaño durante todo el año calendario; una vez ejercido ese derecho, deberán permanecer en la obrasocial elegida por el período de un año (aniversario), por lo cual, de hecho, la nueva elección sepuede realizar al año aniversario de la anterior.
4. Especificidades de la libertad de opción de obra social
a) Opción de cambio para beneficiarios de obras sociales sindicales: el trabajador puede ejercer elderecho de opción desde el momento mismo del inicio de la relación laboral. El trámite se realizaráen forma personal e individual por el titular afiliado. El único lugar autorizado para realizar la opciónde cambio, es la sede o delegación de la obra social elegida. La opción de cambio puede realizarseuna vez al año. La misma se efectivizará el primer día del tercer mes posterior a la presentación dela solicitud. Durante dicho período la obra social de origen debe otorgar al afiliado la prestaciónmédica correspondiente. El trámite es totalmente gratuito. Por el contrario, no pueden ejercer elderecho de opción los beneficiarios que hayan extinguido su relación laboral y los trabajadores cuyaretribución mensual sea inferior a las dos bases mínimas definidas por la Administración Nacional dela Seguridad Social (ANSeS).
b) Opción de cambio para beneficiarios de obras sociales del personal de dirección: el beneficiariopuede ejercer el derecho a la opción de cambio desde el momento mismo del inicio de la relaciónlaboral eligiendo una obra social del Listado de Obras Sociales del Personal de Dirección. El trámitese realizará en forma individual ante la ANSeS y en forma colectiva ante la obra social elegida. Laopción de cambio puede realizarse una vez al año. La misma se efectivizará el primer día del mesposterior a la presentación de la solicitud. Durante ese período la obra social de origen debe otorgaral afiliado la prestación médica correspondiente. El trámite es totalmente gratuito.
c) Opción de cambio para jubilados y pensionados: Quienes finalizan su trámite jubilatorio puedenelegir de inmediato una obra social si no desean permanecer en el Instituto Nacional de ServiciosSociales para Jubilados y Pensionados (INSSJyP - PAMI). Los beneficiarios titulares de beneficiosprevisionales reciben con su grupo familiar primario las prestaciones médicas de la obra social en laque se encontraba, durante noventa días. Finalizado este período, y de no haber obtenido sujubilación, puede solicitar una credencial provisoria para recibir prestaciones por PAMI con el númerode expediente otorgado por la ANSeS. En el Registro de Agentes del Sistema Nacional del Seguro deSalud, se inscriben las obras sociales que deseen recibir los jubilados y pensionados de su propiaactividad o de cualquier actividad. Las obras sociales registradas están obligadas a recibir a losbeneficiarios que opten por ellas y a sus respectivos grupos familiares. No pueden condicionar suingreso por ninguna causa.
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Los jubilados y pensionados pueden ejercer su opción de cambio una vez por año, en cualquierfecha. El trámite se realizará en la ANSeS o en la Unidad de Atención Integral (UDAI) más cercana aldomicilio, con el último recibo de cobro y su documento nacional de identidad (DNI). La opción sehará efectiva a los noventa días de realizado el trámite.
d) Opción de cambio para beneficiarios monotributistas: quienes se acreditan por primera vez antela Administración Federal de Ingresos Públicos (AFIP) y han elegido libremente una de las obrassociales dispuestas en la nómina de la Superintendencia de Servicios de Salud, pueden ejercer enforma inmediata su opción de cambio a otra obra social, debiendo luego permanecer como mínimoun año para poder ejercer nuevamente una opción de cambio. Quienes se reempadronaron (yacontaban con obra social) pueden ejercer su derecho de opción de cambio una vez por añocalendario. La cobertura de la nueva obra social comienza el primer día del tercer mes desde lafecha en que se realizó la opción de cambio. Los beneficiarios monotributistas deben dirigirse a lasede de la obra social por la cual optan, completar el formulario correspondiente y suscribir el librorubricado. Ninguna obra social habilitada para recibir a beneficiarios monotributistas puede rechazarsu afiliación.
e) Opción de cambio para beneficiarios del personal del servicio doméstico: El beneficiario puede enforma inmediata ejercer el derecho de la opción de cambio, optando entre todas las obras socialessindicales, con excepción de las que se encuentren en situación de crisis.
f) Opción de cambio para beneficiarios pasantes: No podrán realizar opción de cambio de obrasocial.
Bibliografía
ARENS, Julio (2007). Régimen legal de las Obras Sociales. Agentes del Seguro Nacional de Salud. Buenos Aires, Argentina.
GARAY, Oscar Ernesto (enero 2014). Responsabilidad Profesional de los Médicos - Ética, Bioética yJurídica: Civil y Penal. T. III. Buenos Aires, Argentina.
FAILLACE, Horacio A. (2008). El Sistema de Salud –Obras Sociales y Empresas de Medicina Prepaga–.Buenos Aires, Argentina.
Sitio web de la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación. Disponible en http://www.sssalud.gob.ar/index.php?page=cambio_os
-----------------------------------------------------------------Recibido: 02/12/2016; Publicado: 03/2017
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