Oculomozione e anomalie della pupilla

Intrinseca e estrinseca

Anatomia e struttura dei muscoli extraoculari cranici

1 Muscolo Retto Superiore e Elevatore della Palpebra;  2

Muscolo Retto Inferiore;  3 Muscolo Retto Laterale;  4

Muscolo Obliquo inferiore;  5 Muscolo Retto Mediale;  6

Muscolo Trocleare o Obliquo Superiore.

I muscoli oculari

• Retto laterale• Retto mediale• Retto superiore

I muscoli oculari - 2

• Obliquo superiore• Obliquo inferiore

Azioni principali dei MOE

• Retto laterale: abduce

• Retto mediale: adduce

• Retto superiore: eleva (in abduzione)

• Retto inferiore: deprime (in abduzione)

• Obliquo superiore: intorce. Inoltre abbassa (in

adduzione)

• Obliquo inferiore: estorce. Inoltre eleva (in adduzione)

Esame della diplopia

• La diplopia è orizzontale o verticale?– Orizzontale?

• Maggiore verso destra o verso sinistra• Individuare l’immagine falsa

– Verticale?• Maggiore verso destra o verso sinistra?• Verso l’alto o verso il basso?• Individuare l’immagine falsa

Nervo oculomotore

(III)

Nervo Trocleare (IV)

Nervo Abducente (VI)

Retto laterale

n. abducente

Patologie del III, IV e VI nervo cranico

Tronco e nuclei:

tumori, infiammazioni, infarti. Spesso esiste una emiplegia controlaterale.

Anteriormente al tronco:

tumori, aneurismi della basilare, meningiti croniche della base.

Nel seno cavernoso e nella fessura sfenoidale superiore:

tumori, aneurismi.

NB: in anziani, paralisi isolate dei tronchi nervosi sono causate da aterosclerosi e diabete.

Paralisi combinata dei muscoli oculomotori

Forme neurogene: cause analoghe a quelle che possono dare paralisi

isolate; oftalmoplegia dolorosa (sindrome di Tolosa-Hunt).

Forme miogene: miopatia distiroidea; miopatie; miastenia gravis; malattie mitocondriali.

Paralisi del III nervo cranico

Ptosi palpebrale (paralisi dell’elevatore);

dilatazione della pupilla senza reazione alla luce o accomodazione;

strabismo divergente, per paralisi del muscolo R. interno;      

difetto di rotazione dell’occhio verso l’interno, l’alto e il basso per

paralisi dei muscoli R. interno, superiore, inferiore e O. inferiore;

diplopia orizzontale nella posizione primaria dello sguardo, che

diventa massima nello sguardo orizzontale verso il lato opposto (d.

eteronima);

midriasi fissa omolaterale, per paralisi del parasimpatico pupillo-

costrittore.

Paralisi del III nervo cranico

Paralisi del IV nervo cranico

1. Diplopia verticale massima nello sguardo verso il

basso e nella direzione opposta rispetto al muscolo

paretico;

2. inclinazione compensatoria della testa verso il lato

opposto rispetto al muscolo paretico;

3. slivellamento degli occhi sul piano orizzontale con

lieve elevazione di quello affetto;

4. difetto di rotazione dell’occhio in basso e

all’esterno.

Paralisi del IV nervo cranico

Paralisi VI nervo cranico

1. Strabismo convergente, per paresi del R.

esterno e prevalenza del R. interno;

2. difetto di rotazione dell’occhio verso l’esterno

sul piano orizzontale;

3. diplopia orizzontale che diventa massima nello

sguardo diretto verso l’occhio paretico.

Paralisi del VI nervo cranico

Controllo dei MO

• Lesione emisfero destro = 00 deviati

verso destra• Lesione del n. del VI

n.c. di sinistra = 00 deviati verso destra• Lesione FLM =

Paralisi RM di destra nello

sguardo laterale verso sinistra

emisfero destro

OFTALMOPLEGIA INTERNUCLEARE

Deficit di forza o paralisi dei movimenti oculari

Lo sguardo orizzontale è coordinato dal fascicolo mediale longitudinale del tronco encefalico.

Questa via lunga (che connette il nucleo del VI nervo di un lato con il retto mediale del nucleo del III nervo controlaterale) permette la coordinazione dell'abduzione di un occhio con l'adduzione di quello controlaterale, producendo lo sguardo laterale in una direzione.

Questo fascicolo è inoltre composto da connessioni tra i nuclei vestibolari e il nucleo del 3o nervo.

L'interruzione di queste fibre indebolisce la parte

adduttoria dello sguardo laterale (funzione del

retto mediale), ma risparmia la parte abducente

(funzione del retto laterale). Quando guarda verso

il lato opposto al retto mediale indebolito e al

fascicolo longitudinale mediale danneggiato, il

paziente percepisce una dislocazione orizzontale

delle immagini; si associa frequentemente un

nistagmo dell'occhio ruotato e, talvolta, un

nistagmo verticale durante il tentativo di sguardo

verso l'alto. La funzione di convergenza del retto

mediale è spesso conservata

Una paralisi isolata del retto mediale indica

un'oftalmoplegia internucleare

monolaterale. Nell'anziano, l'oftalmoplegia

internucleare è quasi sempre causata da

ictus ed è in genere monolaterale. Nelle

persone più giovani, l'oftalmoplegia

internucleare unilaterale o bilaterale è

frequentemente provocata dalla sclerosi

multipla.

Sistema simpatico

Se leso determina la sindrome di

Horner:

– Miosi

– Ptosi

– Enoftalmo

SINDROME DI HORNER

Pregangliare (2° neurone): tumore di Pancoast,

lesioni del collo, aneurismi aortici e carotidei

Postgangliare (3° neurone): dissezione carotide int.,

otite media, patologia del seno cavernoso, tumori del

nasofaringe, cefalea a grappolo

Centrale (1° neurone): tumori cerebralie del midollo spinale, siringomielia

Sistema parasimpatico

• Controllo della motilità pupillare

(risposta al riflesso fotomotore)

Pupilla tonica di Adie

• Dissociazione per vicino

• Il test con la pilocarpina all’0,125% mostra ipersensibilità

da denervazione

Pupilla farmacologica

• Colliri contenenti sostanze atropino-

simili• Cerotti anti-

vertigine

Pupilla di Argyll-Robertson

• Pupilla piccola e irregolare

• Dissociazione luce-vicino

• Tipica della lue terziaria