Levantamentos Epidemiológicos em Saúde Bucal no Brasil

Angelo Giuseppe Roncalli da Costa Oliveira

INTRODUÇÃO

A epidemiologia é o principal instrumento para o diagnóstico das condições de saúde nas coletividades humanas, e configura componente fundamental do planejamento e avaliação das ações em Saúde Coletiva. Na área de saúde bucal, a epidemiologia tem se aplicado ao diagnóstico coletivo das doenças bucais mais prevalentes desde o final da década de 1930, com o advento do Índice CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados), proposto no clássico estudo de Klein & Palmer (1938).

No Brasil, entretanto, a utilização da epidemiologia em saúde bucal tem tido, historicamente, uma atuação pouco expressiva. O mais rudimentar dos instrumentos de análise e monitoramento da saúde bucal das populações, os levantamentos epidemiológicos (a maioria tendo como base o CPO-D), são ainda pouco experimentados no país. Enquanto alguns países, como a Inglaterra e os países nórdicos, detêm bases de dados de prevalência da cárie dentária desde as primeiras décadas deste século, no Brasil o primeiro levantamento de saúde bucal de base nacional só foi realizado em 1986 pelo Ministério da Saúde(*). Posteriormente, ocorreram mais três experiências em nível nacional, o levantamento realizado pelo SESI (Serviço Social da Indústria) em 1993, um outro, conduzido pelo Ministério da Saúde em associação com entidades da categoria odontológica, envolvendo as Capitais dos Estados brasileiros em 1996, e o Projeto SBBrasil 2003, iniciado em 2000 e concluído em 2003. Com o advento do Sistema Único de Saúde (SUS), outros dados foram gerados para alguns municípios, alguns com a clara intenção de compor um modelo assistencial de base epidemiológica e outros nem tanto.

Ante a reduzida tradição no campo da epidemiologia, essas experiências foram cercadas de

(*) Na verdade, Pinto (1983) refere um dado brasileiro de 1980,

destacado por Narvai et al, em 1999, que mostra um CPO-D aos 12 anos de 7,3. Este dado, no entanto, é uma compilação de várias pesquisas isoladas no País, não tendo, portanto, abrangência nacional.

deficiências e dificuldades. Expressam, no entanto, o esforço dos que atuam no setor público e no meio acadêmico no sentido de construir um diagnóstico de saúde bucal em um país tão diversificado. O objetivo desse capítulo é discutir as principais experiências de pesquisas epidemiológicas em saúde bucal no país, destacando as quatro investigações de abrangência nacional.

A PRIMEIRA GRANDE EXPERIÊNCIA: “LEVANTAMENTO EPIDEMIOLÓGICO EM SAÚDE BUCAL: BRASIL, ZONA URBANA, 1986”

Sob este título, a então recém-criada Divisão Nacional de Saúde Bucal (DNSB) do Ministério da Saúde tornou público, em 1988, o relatório do primeiro levantamento epidemiológico de abrangência nacional (BRASIL, 1988). Tratava-se da primeira experiência de tal envergadura levada a cabo pelo poder público, uma ousadia que se seguiu ao estabelecimento, pela primeira vez na história da Saúde Pública brasileira, de uma instância normativo-programática de saúde bucal em nível ministerial, a já citada Divisão, então entregue ao comando do Dr. Vitor Gomes Pinto, que foi também o mentor do projeto do levantamento (Zanetti, 1993).

O levantamento de 1986 surgiu como uma das três grandes vertentes da política nacional de saúde bucal da época, contidas na proposta de atuação da DNSB, quais sejam os serviços de Epidemiologia, de Programação e Normas Técnicas e de Recursos Operacionais (Zanetti, 1993)(†). Segundo justificativa explicitada no relatório do levantamento, iniciativas semelhantes ainda não haviam sido tomadas por conta do entendimento corrente de que não seria necessário estabelecer um diagnóstico mais preciso, uma vez que a realidade epidemiológica era por demais conhecida, ou

(†) A DNSB foi criada oficialmente em 1987, quando o levantamento

já havia sido iniciado, em 1986, através de sua estrutura equivalente no MS, o GT-Odonto.

Levantamentos Epidemiológicos em Saúde Bucal no Brasil 33

seja, “bastava apenas saber que o problema seria imenso” (Brasil, 1988).

Ainda segundo o relatório, três argumentos principais levaram à superação destas justificativas e, conseqüentemente, à realização da pesquisa: em primeiro lugar, “o reconhecimento de que, somente com dados fidedignos tornar-se-ia possível o desenvolvimento de ações preventivas, educativas e curativas com a necessária amplitude no país; segundo, a evidência de que a demanda por serviços odontológicos é limitada (...) e, finalmente, em terceiro lugar, a possibilidade cada vez mais próxima e concreta de implementação de um programa nacional de saúde pública em odontologia, para o qual esses subsídios são essenciais”. Em suma, de uma maneira ou de outra, se falava, concretamente – provavelmente pela primeira vez em caráter nacional – no estabelecimento de um modelo de atenção à saúde bucal de base epidemiológica. Neste sentido, o levantamento de 1986 pode ser considerado um marco no desenvolvimento da epidemiologia em saúde bucal no país, a despeito de suas limitações, como veremos adiante.

Principais características do Levantamento de 1986

O primeiro grande levantamento de abrangência nacional partiu do reconhecimento da grande diversidade existente no território brasileiro e das limitações técnicas, operacionais, políticas e financeiras da emergente Odontologia em Saúde Pública nacional. Optou-se, portanto, por uma base macrorregional como primeira estratificação em seu desenho amostral. Além da idade, um estrato tradicionalmente utilizado nestes estudos, a renda familiar em salários-mínimos foi também utilizada como critério de pré-estratificação.

Com relação à idade, foram estabelecidos os grupos etários e idades-índice preconizados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), com as idades de 6 até 12 anos e os grupos etários de 15 a 19, 35 a 44 e 50 a 59 anos. Com relação a este último grupo, relativo aos indivíduos idosos, a OMS preconizava, à época, o grupo etário de 65 a 74 anos, contudo, optou-se por um grupo de idade inferior pelo fato da esperança de vida ao nascer no Brasil ser, na ocasião, 65,5 anos para mulheres e 61,3 para homens. Uma decisão precipitada, uma vez que a esperança de vida não pode ser o único parâmetro de avaliação para o comportamento das tendências demográficas para população idosa, ou seja, o referencial da esperança de vida não implica a não existência de pessoas com idade acima destas estimativas em proporções significativas. O grupo de 65 a 74 anos em 1986, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), representava pouco mais de 3% da população brasileira, não muito distante dos 3,5% atuais nem tão discrepante dos 6,2% representado pelo grupo de 50 a 59 anos. A perda da comparabilidade internacional e mesmo nacional, considerando outros estudos posteriores, foi a conseqüência desta avaliação equivocada. Outra ausência importante, e que na época já era preconizada pela OMS,

foi a idade de 5 anos, referência para ataque de cárie dentária em dentição temporária e importante para a avaliação das metas da OMS para o ano 2000 (veja adiante).

Com relação às doenças bucais, foram avaliados os dois principais agravos, a cárie e a doença periodontal, além da necessidade de prótese total e acesso aos serviços odontológicos.

No que diz respeito às regiões, foi adotada a divisão proposta pelo IBGE (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste), abrangendo a zona urbana de 16 capitais. A opção pela pesquisa somente em zona urbana foi justificada pelo alto custo que teria um levantamento incluindo áreas rurais, considerando a dificuldade de acesso e as grandes extensões territoriais em um País com, ainda, forte tradição rural. Ficou a promessa de que “a posteriori” estas regiões seriam devidamente contempladas com dados de saúde bucal.

O caso da utilização somente das capitais é mais complicado, pois justificou-se que “resultados de estudos locais anteriores efetuados no Brasil (...) não mostram diferenças significativas entre (...) habitantes de cidades de grande, médio e pequeno porte”. Não foram referidos tais estudos, contudo, sabe-se atualmente que o porte populacional tem sido um grande diferencial quando se comparam dados de cárie dentária ou mesmo de outras doenças. Estudos realizados no Estado de São Paulo em fins dos anos 1990, bem como os resultados principais do Projeto SBBrasil mostram claramente as diferenças entre a capital e o interior, assim como entre municípios de pequeno e grande porte (FSP-USP/SES-SP, 1998; Brasil, 2003). Embora as capitais possuam um peso considerável no conjunto da população brasileira, isto não as torna representativas de toda a população. Neste sentido, os resultados do primeiro levantamento podem ser referidos como representativos somente da zona urbana das regiões brasileiras e, na melhor das hipóteses, de algumas capitais.

Um outro detalhe que não ficou suficientemente claro foi o critério para a seleção das 16 capitais participantes da amostra. A descrição do desenho de amostragem do levantamento de 1986 referiu “estritos critérios estatísticos” e a “preferência por aquelas [capitais] onde a Fundação Serviços de Saúde Pública (SESP) mantém representação” como parâmetro de escolha para as capitais a serem integradas ao estudo. Para a Região Norte foram selecionadas as cidades de Manaus (AM) e Belém (PA); na Nordeste, São Luís (MA), Fortaleza (CE), João Pessoa (PB), Recife (PE), Maceió (AL) e Salvador (BA); na Região Sudeste, Belo Horizonte (MG) e São Paulo (SP); na Sul, Curitiba (PR), Florianópolis (SC) e Porto Alegre (RS) e, na Região Centro-Oeste, Brasília (DF), Goiânia e Cuiabá (MT).

Com relação ao detalhamento das estratégias de coleta de dados, nas idades de 6 até os 12 anos, foram realizados exames em escolas e, nas outras faixas, exames domiciliares. Em ambos os casos, trabalhou-se com amostras probabilísticas de múltiplos estágios.

No primeiro caso, as 15.480 crianças de 6 a 12 anos que deveriam ser examinadas foram selecionadas de 105

Levantamentos Epidemiológicos em Saúde Bucal no Brasil 34

escolas de ensino fundamental e 24 escolas de ensino médio, tendo sido estabelecido um mínimo de 120 crianças por escola. Não ficou claro o critério estabelecido para a obtenção do tamanho da amostra (se foram utilizados estimativas anteriores de média e desvio-padrão, por exemplo), apenas referiu-se que este número é resultado do “equacionamento entre a precisão dos resultados e a disponibilidade de recursos”. O sorteio das escolas foi feito de forma sistemática e considerando, como critério de ponderação, o tamanho da escola, aferido em função do número de alunos matriculados.

No segundo caso, à semelhança das escolas, foram sorteados setores censitários com probabilidades diferentes em função das frações de amostragem. Em cada setor, como resultante do cálculo feito a partir do número de setores, do tamanho da amostra e da fração, foi estabelecido um número mínimo de 16 domicílios a serem percorridos em cada setor censitário.

De modo geral, pode-se dizer que o delineamento do estudo foi bastante cuidadoso, considerando as limitações de tempo e de recursos. Tendo sido mantida a base probabilística, embora o tamanho da amostra e o reduzido número de pontos de amostragem não permitam maiores inferências, os resultados do levantamento tiveram boa representatividade para os seus principais estratos (idade e macrorregião). São, portanto, informações razoavelmente confiáveis para a população urbana residente em capitais das cinco macrorregiões brasileiras.

Principais resultados A principal fonte dos resultados do levantamento é

o seu relatório final, que foi publicado em 1988. Trata-se, no entanto, de um documento eminentemente descritivo, com todas as tabelas de resultados, além da descrição das estratégias metodológicas. Uma leitura mais detalhada do levantamento, incluindo a análise estatística, foi realizada alguns anos depois, quando da publicação do livro Odontologia Brasileira às vésperas do ano 2000, em 1993, pelo Dr. Vitor Gomes Pinto, como desdobramento de sua tese de doutoramento (Pinto, 1994). Entre as análises realizadas, verificou-se o efeito da renda e região sobre o CPO-D, tendo sido observado

que as variáveis renda e idade explicam quase que inteiramente a variação no CPO-D (R2=0,97). As diferenças inter-regionais, contudo, não puderam ser captadas pela análise, de modo que não foi possível, na ocasião, estabelecer-se um ranking de saúde bucal entre as regiões brasileiras, considerando os diversos agravos e as idades pesquisadas.

O relatório original, bem como a análise posterior de Pinto, apresentou apenas as médias de CPO-D e ceo-d, sem as medidas de variabilidade (desvio-padrão) nem a análise da distribuição de freqüências. Com a disponibilidade do banco de dados original do levantamento, já no fim dos anos 1990, foi possível realizar estas outras análises. As descrições a seguir foram retiradas do relatório do levantamento, do trabalho de Pinto e também de outras leituras do banco de dados original. CÁRIE DENTÁRIA E SEQÜELAS

Os resultados encontrados para a situação de cárie dentária não foram animadores. O indicador de saúde dental internacionalmente utilizado – o CPO-D aos 12 anos – apresentou um valor de 6,65, indicando, de acordo com a escala da Organização Mundial da Saúde (OMS), uma prevalência muito alta de cárie (Tabela 3.1). Segundo dados internacionais da época este valor se constituía no 3o pior índice do mundo, ficando atrás do Brunei e República Dominicana e empatando com a Jamaica (Brasil, 1990).

A despeito de, na análise estatística realizada posteriormente, não terem sido detectadas diferenças com relação às regiões de uma forma geral, ao serem analisadas médias de CPO-D aos 12 anos, foram observadas diferenças marcantes entre as cinco regiões brasileiras, conforme indicado na Fig. 3.1.

_______________* A despeito de a OMS utilizar o termo “prevalência”, é importante frisar que, a rigor, o CPO-D não se constitui em uma medida de prevalência, uma vez que se considera o número de dentes afetados e não a proporção de indivíduos doentes. O mais correto seria utilizar o termo “gravidade” da cárie, uma vez que o total de dentes afetados expressa o grau com que a cárie atingiu ou está atingindo os indivíduos. Doravante, neste capítulo, adotaremos o termo “gravidade” embora reconhecendo o termo “prevalência” consagrado pela OMS.

TABELA 3.1 Média e desvio-padrão do CPO-D e componentes de acordo com a idade. Brasil, 1986

Idade n Cariado Obturado Extração Indicada Extraído CPO-D

06 931 1,13 + 1,37 0,10 + 0,50 0,02 + 0,22 0,00 + 0,00 1,26 + 1,44

07 1.752 1,71 + 1,60 0,43 + 1,03 0,07 + 0,35 0,03 + 0,22 2,24 + 1,72

08 1.936 1,90 + 1,74 0,73 + 1,34 0,14 + 0,49 0,07 + 0,31 2,84 + 1,81

09 1.977 2,13 + 2,09 1,08 + 1,69 0,25 + 0,67 0,15 + 0,52 3,61 + 2,31

10 1.947 2,67 + 2,62 1,37 + 2,06 0,28 + 0,71 0,24 + 0,63 4,57 + 3,00

11 1.977 3,29 + 3,15 1,76 + 2,52 0,77 + 0,88 0,36 + 0,79 5,79 + 3,66

12 1.792 3,65 + 3,54 2,12 + 2,99 0,43 + 0,97 0,44 + 0,90 6,65 + 4,17 15 a 19 4.797 4,28 + 4,17 5,88 + 5,43 0,60 + 1,55 1,93 + 3,52 12,69 + 5,76

35 a 44 5.603 2,27 + 3,24 2,86 + 4,83 0,91 + 2,53 18,34 + 11,45 24,39 + 7,74

50 a 59 2.256 1,32 + 2,49 1,59 + 3,74 0,91 + 2,58 23,37 + 10,23 27,19 + 7,06 Fonte: Banco de dados do Levantamento Epidemiológico – Brasil, zona urbana, 1986.

Levantamentos Epidemiológicos em Saúde Bucal no Brasil 35

0,01,02,03,04,05,06,07,08,09,010,0

Centro-Oeste

Norte Nordeste Sul Sudeste Brasil

Cariado Obturado Ext. Indic Perdido

8,53

7,506,89

6,31 5,956,65

FIG. 3.1 Médias do CPO-D e componentes aos 12 anos de idade, segundo macrorregião. Brasil, 1986

Na análise estatística realizada a partir do banco de dados, utilizando-se o teste de Kruskal-Wallis e o pós-teste de Dunnett, considerando a variável CPO-D aos 12 anos, foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre as regiões, com exceção para as diferenças entre Norte e Nordeste, Sul e Sudeste, Norte e Centro-Oeste e Nordeste e Sul, este último, um dado surpreendente, considerando os contrastes socioeconômicos entre as duas regiões (Tabela 3.2).

De forma geral, foi constatado um alto índice CPO-D em todas as faixas etárias, com poucas diferenças em relação à renda e, com o aumento da idade, essas diferenças diminuíram mais ainda, tendendo à igualdade no fim da vida. Quando se comparam os problemas tratados e não tratados, contudo, as diferenças em relação à renda ficam mais marcantes. No grupo de 6 a 12 anos, por exemplo, as pessoas de renda mais baixa tinham 20% de seus dentes obturados e 67% cariados, enquanto que as de renda mais alta tiveram respectivamente 55% e 40%, uma quase inversão do quadro epidemiológico em função de melhores condições de vida e acesso aos serviços (Brasil, 1990). Na Fig. 3.2, adiante, estas diferenças são ilustradas tendo como base o CPO-D aos 12 anos.

TABELA 3.2 Valores de p para a análise estatística realizada (teste de Kruskal-Wallis) considerando o CPO-D aos 12 anos como variável dependente e macrorregião como variável independente. Brasil, 1986.

Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

Norte 0,505 <0,001 0,009 0,147 Nordeste 0,004 0,603 0,001 Sudeste 0,916 <0,001

Sul <0,001 Fonte: Banco de dados do Levantamento Epidemiológico – Brasil, zona urbana, 1986.

Como se vê na Fig. 3.3, o perfil de crescimento do CPO-D e seus componentes em relação à idade obedeceu a padrão característico de países em desenvolvimento. As necessidades de tratamento (os componentes Cariado e Extração Indicada) representaram 72% do índice CPO dos 6 aos 9 anos e 62% dos 10 aos 12, decrescendo sempre a partir daí, chegando a apenas 8% no grupo de 50 a 59 anos, o que se deve ao gradativo aumento na proporção do componente extraído, que chegou a 86% neste grupo etário (Pinto, 1989).

Com relação à distribuição do índice, apenas 19,5% da população de 12 anos apresentava o índice máximo (3,0) recomendado pela OMS enquanto meta para o ano 2000, enquanto 35% estava no patamar mais alto, com CPO-D igual ou superior a 8,0 (Fig. 3.4).

À época, muito se discutia a respeito das metas da OMS e Federação Dentária Internacional (FDI) para o ano 2000, com relação à carie e doença periodontal, publicadas alguns anos antes (FDI, 1982). No que diz respeito à cárie dentária, faltando 14 anos para a data estipulada, o Brasil estava bem longe de alcançar estas metas. Na verdade, não tão longe, como discutiremos adiante. Como se vê no Quadro 1, o CPO-D aos 12 anos, uma das principais metas, era mais que o dobro do preconizado. Em uma outra meta, o limite mínimo de 85% para pessoas com 18 anos que estão com todos os dentes na boca, no caso brasileiro, apenas 32% destas pessoas possuía todos os dentes.

Com relação à distribuição do CPO-D entre as capitais pesquisadas, pode-se observar na Fig. 3.5, que a menor média foi encontrada em Salvador (BA) e a maior, curiosamente, em Florianópolis (SC), apesar de a região sul ter apresentado uma das menores médias.

Vale lembrar, contudo, que não foi objeto do levantamento de 1986 a obtenção de resultados por capital e, portanto, por Estado. Os resultados foram referidos apenas por região. Assim, explica-se o resultado de Santa Catarina pelo fato de terem sido examinadas apenas 16 crianças de 12 anos. Mesmo assim, algumas capitais utilizaram o resultado do levantamento como representativo, a título de comparação com outros levantamentos realizados posteriormente, o que, a nosso ver, trata-se de um uso indevido da informação. EDENTULISMO Um outro dado pesquisado no levantamento de 1986 foi o de uso e necessidade de prótese total. Os resultados mostraram a face cruel do tratamento curativo-mutilador proporcionado à população. Conforme se indicado na Fig. 3.6, cerca de um terço da população de 50 a 59 anos possuía prótese total dupla. Também neste item ficaram claras as diferenças associadas à renda familiar (Fig. 3.7). Tomando como exemplo o grupo etário de 35 a 44 anos, observou-se que mais de 24% dos indivíduos com renda de 5 ou mais salários-mínimos possuía pelo menos um maxilar edêntulo. Este número passa para 48,3% quando se considera a faixa de renda de até 2 salários-mínimos.

Levantamentos Epidemiológicos em Saúde Bucal no Brasil 36

0,00,51,01,52,02,53,0

3,54,04,55,0

Até 2 SM De 3 a 4 SM Mais de 5 SM

CariadoObturadoExt. IndicExtraído

Renda

CPO

-Dao

s12

anos

0,00,51,01,52,02,53,0

3,54,04,55,0

Até 2 SM De 3 a 4 SM Mais de 5 SM

CariadoObturadoExt. IndicExtraído

Renda

CPO

-Dao

s12

anos

FIG. 3.2 Distribuição dos componentes do CPO-D aos 12 anos de acordo com a faixa de renda. Brasil, 1986. Fonte: Banco de dados do Levantamento Epidemiológico – Brasil, zona urbana, 1986

0

5

10

15

20

25

30

6 7 8 9 10 11 12 15-19 35-44 50-59

Cariado

Obturado

Ext Ind

Extraído

4,573,612,842,241,25

6,655,79

12,68

22,50

27,21

Idade

CPO-

D

FIG. 3.3 Médias de CPO-D e participação dos componentes, de acordo com a idade. Brasil, 1986. Fonte: Banco de dados do Levantamento Epidemiológico – Brasil, zona urbana, 1986.

3,72,9

6,2 6,7

17,6

9,9 10,4

7,5 7,45,7

4,73,7 3,5

2,7 2,0 1,7 1,50,5

1,9

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18e+

Até 3,0 = 19,5%4,0 a 7,0 = 45,3%8,0 e mais = 35,2%

CPO-D aos 12 anos

Dist

ribuiç

ãope

rcen

tual

FIG. 3.4 Distribuição percentual do CPO-D aos 12 anos. Brasil, 1986. Fonte: Banco de dados do Levantamento Epidemiológico – Brasil, zona urbana, 1986. Fonte: Banco de dados do Levantamento Epidemiológico – Brasil, zona urbana, 1986.

DOENÇA PERIODONTAL Os problemas periodontais, de acordo com os critérios estabelecidos pelo CPITN(*) (Índice Comunitário de Necessidades de Tratamento Periodontal) (Ainamo et al., 1982), que foi utilizado na ocasião pela primeira vez em larga escala no Brasil, mostraram uma elevada prevalência (*) A partir da sua quarta edição, o Manual da OMS para levantamentos

epidemiológicos, considera o índice apenas como CPI (Índice Periodontal Comunitário), desconsiderando as análises de necessidade de tratamento.

do agravo, em nível semelhante à maioria das nações do mundo desenvolvido. Na faixa de 50 a 59 anos, aproximadamente metade da população brasileira necessitava de profilaxia e cerca de 7% necessitava tratamentos cirúrgicos. Estes dados, entretanto devem ser apreciados em conjunto com indicadores de perda dentária por cárie, indicando que, na verdade, a prevalência de necessidades mais complexas só não foi maior porque não havia dentes para serem afetados.

Levantamentos Epidemiológicos em Saúde Bucal no Brasil 37

QUADRO 3.1 Metas da OMS/FDI para o ano 2000 com relação à cárie dentária e comparação com os dados brasileiros. Brasil, 1986.

Idade

5-6 12 18 35-44 65-74

OMS/FDI (2000)

50% sem cárie

CPO-D < 3,0

85% P=0

75% com 20 ou mais dentes naturais

50% com 20 ou mais dentes naturais

Brasil (1986)

47%* sem cárie

CPO-D = 6,65

32% P=0

46,8% com 20 ou mais dentes naturais

18,2%** com 20 ou mais dentes naturais

*Somente na idade de 6 anos ** Estimativa feita a partir da faixa etária de 50 a 59 anos

RN

PI

AP

MA

MT

AC

RR

AM

CE

PA

TORO

ES

SE

RJ

BA

MG

RS

SC

AL

GO

PB

DF

SP

PR

PE

MS

n=617,9

n=646,8

n=1443,7

n=287,0

n=648,8

n=395,9

n=3613,8

n=3255,3

n=239,1

n=1847,7

n=838,9

n=1186,8

n=1334,9

n=1613,9

n=3896,5

n=857,7

NorteNordesteSudesteSulCentro-OesteSem dado

Grupo Etário

%

3,8

48,3

77,9

0,9

40,2

71,9

0,4

24,3

61,5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

15 a 19 35 a 44 50 a 59

Até 2 SM3 a 4 SM5 e mais SM

Grupo Etário

%

3,8

48,3

77,9

0,9

40,2

71,9

0,4

24,3

61,5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

15 a 19 35 a 44 50 a 59

Até 2 SM3 a 4 SM5 e mais SM

FIG. 3.5 Médias do CPO-D aos 12 anos e número de crianças examinadas nas 16 capitais utilizadas no Levantamento de 1986. Brasil, 1986. Fonte: Banco de dados do Levantamento Epidemiológico – Brasil, zona urbana, 1986.

FIG. 3.7 Percentual de indivíduos que necessitam ou possuem Prótese Total de acordo com grupo etário e faixa de renda familiar em salários-mínimos. Brasil, 1986. Fonte: Banco de dados do Levantamento Epidemiológico – Brasil, zona urbana, 1986.

0,4

0,2

0,0

14,2

14,5

1,0

30,7

12,9

0,1

05101520253035

1,0

0,8

0,0

5,7

3,7

0,4

9,2

3,5

0,1

0 5 10 15 20 25 30 35

50 a 59

35 a 44

15 a 19AmbasSuperiorInferior

Possuem Prótese Total Necessitam Prótese Total

0,4

0,2

0,0

14,2

14,5

1,0

30,7

12,9

0,1

05101520253035

1,0

0,8

0,0

5,7

3,7

0,4

9,2

3,5

0,1

0 5 10 15 20 25 30 35

50 a 59

35 a 44

15 a 19AmbasSuperiorInferior

Possuem Prótese Total Necessitam Prótese Total

FIG. 3.6 Percentual de indivíduos que necessitam e de indivíduos que possuem Prótese Total de acordo com grupo etário. Brasil, 1986. Fonte: Banco de dados do Levantamento Epidemiológico – Brasil, zona urbana, 1986.

Este fato fica bastante evidente quando se observa o

aumento na proporção do componente “sextante excluído” do CPITN com o aumento da idade (Fig. 3.8). Enquanto na faixa de 15 a 19 anos este componente é quase inexistente, na faixa de 50 a 59 anos chega a

representar quase 75% de todos os sextantes examinados. Isto significa que três quartos dos sextantes nesta faixa etária eram edêntulos ou possuíam, no máximo, um dente presente.

Levantamentos Epidemiológicos em Saúde Bucal no Brasil 38

0%20%

40%

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6.

Levantamentos Epidemiológicos em Saúde Bucal no Brasil 39

No grupo etário de 15 a 19, no entanto, onde ainda existem dentes para sofrerem doença periodontal, mais de 90% das necessidades estavam circunscritas a sangramento e cálculo; condições passíveis de resolução através de medidas simples e delegáveis a pessoal auxiliar.

A PARTICIPAÇÃO DO SETOR PRIVADO: ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO SOBRE PREVALÊNCIA DE CÁRIE DENTAL EM CRIANÇAS DE 3 A 14 ANOS - BRASIL, 1993.

Em 1993, o Serviço Social da Indústria (SESI), realizou, como parte integrante do Programa de Prevenção de Doenças Bucais, um levantamento epidemiológico em crianças das escolas do SESI, com o objetivo de compor uma linha-base para avaliação de seus programas preventivos. O levantamento, que teve financiamento do Ministério da Saúde, mediante convênio com o Departamento Nacional (DN-SESI) e também contou com a colaboração financeira da Kolynos do Brasil na impressão dos relatórios, incluiu em sua amostragem algumas escolas públicas (SESI, 1993).

Apesar de ter avaliado uma amostra “enviesada”, na medida em que as escolas do SESI são diferenciadas do ponto de vista de acesso a medidas preventivas, o fato de ter tido uma abrangência nacional e de também ter avaliado escolas públicas deu, ao levantamento do SESI, o crédito de dado nacional oficial à época. Com estas características, seus resultados foram integrados ao Banco de Dados Mundial de Cárie Dentária da OMS (Global Oral Data Bank - GODB), como dado oficial do CPO-D aos 12 anos em 1993 para o Brasil (Nithila et al 1998).

Do ponto de vista dos critérios de avaliação do CPO-D, o desenho do levantamento foi muito parecido com o de 1986, provavelmente em virtude de ter sido coordenado por Vitor G. Pinto, que foi citado como autor do relatório e que, na época, estava vinculado ao SESI. Foram contabilizados dados de 110.640 crianças de 3 a 14 anos em 114 cidades de 22 unidades federadas (21 estados e Distrito Federal). Do total de exames, 58.450 foram em crianças das escolas do SESI e 52.190 de escolas públicas, sendo que nestas escolas foi predominante a faixa etária de 7 a 14 anos.

A Tabela 3.3 indica que, de forma geral, as escolas públicas apresentaram valores mais elevados em todas as regiões e em praticamente todas as idades. Os dados disponíveis no relatório não indicaram se estas

TABELA 3.3 Médias de CPO-D encontradas nas escolas do SESI e públicas de acordo com a idade e região. SESI, 1993.

Idade

n 7 8 9 10 11 12 13 14

SESI 7.451 1,07 1,89 2,32 3,35 3,81 5,37 7,47 7,57 Norte Públicas 3.866 1,45 2,25 3,20 3,79 4,96 5,54 6,41 5,15

Total 11.317 1,26 2,06 2,71 3,54 4,53 5,48 6,78 6,19

SESI 22.050 1,10 1,38 2,08 2,34 3,00 3,82 4,35 4,88 Nordeste Públicas 9.588 1,69 2,46 3,07 3,83 4,60 5,41 6,63 7,19

Total 31.638 1,42 1,69 2,36 2,68 3,39 4,75 4,84 5,30

SESI 10.172 1,31 2,02 2,48 3,21 4,83 5,98 7,66 9,07 Sudeste Públicas 5.634 1,13 1,72 2,27 2,61 2,93 3,98 4,48 5,20

Total 15.806 1,23 1,90 2,38 2,91 3,88 4,83 6,08 7,15

SESI 9.832 0,94 1,43 1,80 2,51 2,82 3,33 4,30 4,76 Sul Públicas 19.410 1,01 1,57 2,01 2,60 3,44 4,25 5,37 6,54

Total 29.242 1,00 1,55 1,97 2,58 3,35 4,14 5,29 6,48

SESI 8.945 0,96 1,72 2,13 3,03 3,90 4,44 5,64 6,35 Centro-Oeste Públicas 13.692 1,52 2,35 2,92 3,51 3,98 5,64 6,55 7,14

Total 22.637 1,32 2,10 2,63 3,34 3,96 5,35 6,27 6,86

SESI 58.450 1,09 1,64 2,16 2,78 3,60 4,46 5,75 6,45 BRASIL Públicas 52.190 1,39 2,00 2,57 3,11 3,76 5,00 5,38 6,09

Total 110.640 1,27 1,83 2,38 2,96 3,70 4,84 5,51 6,24

Levantamentos Epidemiológicos em Saúde Bucal no Brasil 40

0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0

CariadoExt.Indic.ExtraídoObturado

07

08

09

10

11

12

0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0

Escolas do SESI Escolas Públicas

FIG. 3.9 Componentes do CPO-D de acordo com a idade em Escolas do SESI e Públicas. SESI, 1993. Fonte: sobre dados do Estudo epidemiológico sobre prevalência de cárie dental em crianças de 3 a 14 anos - Brasil, 1993. SESI-DN, 1996

diferenças foram estatisticamente significativas, mas chama a atenção a regularidade das diferenças numéricas. Além disso, uma diferença marcante foi notada na análise dos componentes do CPO-D, indicando que a proporção de dentes obturados foi maior nas escolas do SESI, em todas as idades (Fig. 3.9).

Apesar do declínio em relação aos dados de 1986, contudo, o componente cariado ainda marcou participação considerável, como indicado na Fig. 3.10. Além disso, a média geral do CPO-D aos 12 anos de 4,84 representou queda de 27,2% em relação ao dado de 7 anos antes.

Do ponto de vista da distribuição, também houve uma melhora na situação, uma vez que diminuiu a proporção de indivíduos com CPO-D alto, enquanto a proporção de valores mais baixos aumentou.

Extr. Ind. Extraído Restaurado Cariado

0

1

2

3

4

5

6

7

7 8 9 10 11 12 13 14

1,27

1,832,38

2,96

3,70

4,84

6,24

5,51

FIG. 3.10 Médias de CPO-D e participação dos componentes, de acordo com a idade. SESI, 1993. Fonte: sobre dados do Estudo epidemiológico sobre prevalência de cárie dental em crianças de 3 a 14 anos - Brasil, 1993. SESI-DN, 1996.

VERIFICANDO TENDÊNCIAS APÓS 10 ANOS: A SEGUNDA EXPERIÊNCIA NACIONAL

Em 1996, 10 anos após a realização do primeiro levantamento epidemiológico de base nacional, foi conduzida a primeira etapa do levantamento epidemiológico em saúde bucal (cárie dental), por parte da coordenação de saúde bucal (COSAB) do Ministério da Saúde (Souza, 1996). Na verdade, a intenção era que houvesse uma segunda etapa, incluindo população adulta e outras doenças investigadas, o que acabou não acontecendo.

O projeto previa exames relativos à cárie dentária (CPO-D e ceo-d) em crianças de 6 a 12 anos de escolas públicas e privadas das 27 capitais brasileiras. Seriam sorteadas 4 escolas em cada capital, duas públicas e duas privadas, sendo examinadas 40 crianças por idade em cada uma delas, totalizando 160 crianças por idade. Em cada capital, portanto, seriam examinadas 1.120 crianças, perfazendo um total de 30.240 em todo o País.

O projeto foi objeto de várias críticas, em especial por parte de Vitor G. Pinto, em artigo publicado no Jornal da APCD (Pinto, 1996) e, em outro artigo, pelo Prof. Dr. Ruy Vicente Oppermann (Oppermann, 1996). Dentre suas principais argumentações, destacam-se: (a) deficiências no plano amostral, sem base probabilística e com poucos pontos de amostragem; (b) não inclusão de outras cidades, além das capitais; (c) ausência injustificada de outros grupos etários, particularmente adultos e idosos, e de outros agravos; (d) não inclusão de outras variáveis, como condição socioeconômica e acesso aos serviços; (e) processo de calibração deficiente, excessivamente pulverizado. Ainda segundo Pinto (1996), a serem mantidas as características do projeto, ele não teria possibilidade de comparação com os dados do levantamento anterior, de 1986.

Na verdade, o desenho amostral seguiu as indicações do manual para levantamentos epidemiológicos em saúde bucal da OMS, em sua edição de 1987, o qual previa um plano de amostragem bastante simplificado, mais indicado para pequenas localidades com poucos recursos técnicos e financeiros, o que não era o caso do Brasil. Era de fato possível avançar em um desenho de pesquisa mais arrojado, com mais rigor científico.

De todo modo, a despeito das críticas que o projeto sofreu e das reclamações das universidades que alegaram não terem sido ouvidas, o levantamento foi adiante com a participação de entidades como os Conselhos Regionais de Odontologia (CROs), Associação Brasileira de Odontologia (ABO) e Secretarias Estaduais de Saúde. Depois de pronto, o levantamento ainda sofreu críticas quanto à fidedignidade dos seus dados, sendo objeto de discussão em mesa-redonda patrocinada pelo XIV ENATESPO (Encontro Nacional de Administradores e

Levantamentos Epidemiológicos em Saúde Bucal no Brasil 41

Técnicos do Serviço Público Odontológico), em Fortaleza – CE, em 1998.

Diferentemente das experiências anteriores, não foi publicado nenhum relatório do levantamento, porém os dados foram disponibilizados na Internet, no sítio do DATASUS, o órgão que agrega as informações do Ministério da Saúde (www.datasus.gov.br). Os dados podem ser acessados através do sistema TAB, desenvolvido pelo próprio DATASUS, que permite algumas combinações entre as variáveis.

Apesar da boa vontade, o sistema de análise dos dados no sítio do DATASUS ficou bastante limitado nas informações que possibilita recuperar, além de muito complicado (o que dificulta a leitura dos dados por quem não tenha algum conhecimento básico). É preciso uma certa dose de paciência para obter uma simples tabela de CPO-D e seus componentes em função da idade, e não é possível recuperar dados de dispersão, como desvio-padrão, ou observar a distribuição das variáveis (Roncalli, 1998).

Os dados descritos a seguir foram obtidos a partir da análise do banco de dados original do levantamento, o qual pode ser obtido no sítio do Ministério da Saúde, na seção de Saúde Bucal (www.saudebucalnobrasil.cjb.net) e também de um “Relatório Paralelo” publicado na Internet (www.angelonline.cjb.net) por Roncalli, em 1998 (Roncalli, 1998). A Tabela 3.4 e Fig. 3.11 mostram que houve um declínio acentuado em relação a 1986: a média do CPO-D aos 12 anos (3,06) ficou bastante próxima da meta estabelecida para o ano 2000 pela OMS/FDI, como ilustrado anteriormente.

Além da redução de 54% no CPO-D aos 12 anos, também pôde ser observada uma mudança na sua distribuição (Fig. 3.16). A proporção de indivíduos com CPO-D = 0 passou de 3,7% em 1986 para pouco mais de 25% em 1996. Aliado a isso, os valores mais altos de CPO-D passaram a se concentrar em um número menor de

0,28

0,70

1,15

1,531,87

2,38

3,06

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

6 7 8 9 10 11 12Idade

CPO

-D

FIG. 3.11 Médias e intervalos de confiança (95%) de acordo com a idade. Brasil, 1996. Fonte: Roncalli, A.G., 1998. indivíduos. Em 1986, 75% de todo o CPO-D aos 12 anos estava concentrado em pouco mais de 37% dos indivíduos, enquanto, em 1996, este número caiu para 23%, o que indica uma tendência à polarização na distribuição do CPO-D, fenômeno muito comum em situações de baixas prevalência e severidade do agravo.

Os resultados por Estado (na verdade, capitais) foram bastante contestados na época da divulgação dos resultados do levantamento, uma vez que o modelo amostral não permitiria representatividade para este nível. Mesmo assim, à semelhança de 1986, algumas capitais tomaram para si os resultados como representativos de seus Estados e alguns que apresentaram melhores resultados passaram a ser chamados, equivocadamente, de “oásis brasileiros” (Revista da ABO Nacional, 1997a, 1997b). De fato, como pode ser observado na Fig. 3.12, não há grandes diferenças estatísticas entre as capitais, em virtude da

TABELA 3.4 Média de dentes permanentes afetados de acordo com a idade. Na média do CPO-D está ilustrado também o desvio-padrão e, nos componentes, o percentual em relação ao CPO-D total. Brasil, 1996.

Idade n Cariado Obturado Extraído Extração Indicada CPO-D 06 4.320 0,22

78,78% 0,05 18,45%

0,002 0,57%

0,01 2,20%

0,28 + 0,77

07 4.320 0,51 72,85%

0,16 23,03%

0,01 1,22%

0,02 2,90%

0,70 + 1,23

08 4.320 0,77 67,02%

0,32 27,66%

0,02 1,39%

0,05 3,93%

1,15 + 1,54

09 4.320 0,93 60,65%

0,50 32,93%

0,03 2,06%

0,07 4,36%

1,53 + 1,74

10 4.320 1,03 54,99%

0,70 37,23%

0,05 2,59%

0,10 5,20%

1,87 + 2,05

11 4.320 1,28 53,66%

0,89 37,54%

0,08 3,24%

0,13 5,56%

2,38 + 2,53

12 4.320 1,56 51,06%

1,21 39,53%

0,12 3,90%

0,17 5,52%

3,06 + 3,12

Fonte: Roncalli, A.G., 1998.

Levantamentos Epidemiológicos em Saúde Bucal no Brasil 42

1,5 1,5 1,5 1,9 2,1 2,2 2,2 2,3 2,3 2,4 2,5 2,6 2,8 2,9 3,0 3,0 3,3 3,3 3,4 3,5 3,8 3,9 4,4 4,5 4,6 5,0 6,30,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

ES SE BA DF RJ RS PR SP CE MG AM AP SC AL MS PE GO MT PI MA RN PB AC PA TO RO RR

Estados

CPO

-Dao

s12

anos

FIG. 3.12 Médias e Intervalos de Confiança (95%) do CPO-D aos 12 anos nos 26 estados e Distrito Federal. Brasil, 1996. Fonte: Roncalli, A.G., 1998.

grande variabilidade e, conseqüentemente, em função do tamanho da amostra, tais variações não foram compensadas. De todo modo, percebe-se (Fig. 3.13) que as capitais brasileiras estão situadas, de acordo com os critérios da OMS relativos à gravidade da doença, entre baixa e alta. Onze capitais e o Distrito Federal puderam ser classificados como de baixa prevalência; 11 capitais como detentoras de prevalência moderada e quatro com alta prevalência. Nenhuma capital foi classificada como prevalência muito alta, apesar da média relativa a Roraima estar próxima disso. É da opinião deste autor que os resultados por capital devem ser vistos com reservas. O número de unidades amostrais secundárias (escolas) utilizado foi insuficiente para permitir uma dispersão adequada dos dados, o que conferiria maior representatividade aos dados.

MA

MT

GO

PBRN

PIAC

RR

PA

TORO

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BASE

RJ

AM

AP

MSMG

SP

PR

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ALPE

CEMA

MT

GO

PBRN

PI

DF

ES

BASE

RJ

AM

AP

MSMG

SP

PR

SCRS

ALPE

CE

1,2 a 2,6

2,7 a 4,4

4,5 a 6,5

>= 6,5

AC

RR

PA

TORO

0,0 a 1,1

FIG. 3.13 Distribuição das capitais brasileiras com relação à gravidade da cárie (CPO-D aos 12 anos). Brasil, 1996. Fonte: Roncalli, A.G., 1998.

Em seu todo, os resultados de 1996 podem ser considerados válidos, contudo, devem ser sempre apreciados com cuidado, em virtude das grandes diversidades observadas em um país de dimensões continentais como o nosso.

O PROJETO SBBRASIL 2003 – CONDIÇÕES DE SAÚDE BUCAL DA POPULAÇÃO BRASILEIRA

Desde a finalização do levantamento de 1996, se tinha clara a importância de serem construídos dados mais fidedignos para o ano 2000. As razões eram óbvias: tratava-se de um ano-índice, início de década, século e milênio e um dado nacional seria de fundamental importância para a verificação de tendências. Além disso, era importante checar a nossa performance diante das metas estabelecidas pela OMS/FDI citadas anteriormente. Uma outra intenção era recuperar as deficiências de levantamentos anteriores, gerando um dado o mais confiável possível e contribuindo para o estabelecimento de uma normatização em termos de pesquisas epidemiológicas transversais.

Em 1999 foi criado, no âmbito do Ministério da Saúde, por indicação do Comitê Técnico Científico (CTC) da Coordenação Nacional de Saúde Bucal (COSAB), um subcomitê composto por cinco membros, representantes das macrorregiões administrativas brasileiras, o qual teria, como principais incumbências, elaborar e conduzir a execução de um projeto de levantamento epidemiológico no ano 2000 (Roncalli et al, 2000).

Após ampla discussão com a comunidade odontológica, foi finalizado, no início do ano 2000, o então chamado “Projeto SB2000: condições de saúde bucal da população brasileira”. Em meados de 2000 foi realizado um estudo piloto para aperfeiçoamento das ferramentas

Levantamentos Epidemiológicos em Saúde Bucal no Brasil 43

de coleta e análise nas cidades de Diadema (SP) e Canela (RS).

Desde o estudo piloto e até o final do ano de 2002 o projeto passou por várias dificuldades em sua operacionalização, atrasando consideravelmente o cronograma inicial. Um maior impulso foi tomado a partir de agosto de 2002 com a superação dos problemas relativos a financiamento e compra de material e, durante todo o ano de 2003, foi realizado o treinamento e a coleta de dados de praticamente todos os municípios participantes da amostra.

Principais Características do SBBrasil

O Projeto SBBrasil (assim chamado após a posse do novo governo federal em janeiro de 2003) é bastante inovador em relação às experiências anteriores. Vários pontos deficientes, objeto das críticas antes reportadas às pesquisas de 1986 e de 1996 foram devidamente enfrentados. Entre eles, uma prática pouco comum na pesquisa epidemiológica em saúde bucal que são os exames domiciliares em população adolescente, adulta e idosa. Além da incorporação de outras faixas etárias, outros agravos foram avaliados, sendo que alguns deles

nunca antes haviam sido objeto de pesquisas de caráter nacional, como a fluorose e a oclusopatias.

O Quadro 3.2. ilustra, resumidamente, as principais características da pesquisa. Maiores detalhes podem ser obtidos no sítio oficial do projeto abrigado na Coordenação Nacional de Saúde Bucal do MS (www.sbbrasil.cjb.net).

Principais resultados

Os resultados oficiais do SBBrasil foram divulgados na forma de um relatório descritivo (Brasil, 2004) na página do Ministério da Saúde (http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/zip/04_0347_M.zip) e também no sítio da Associação Brasileira de Odontologia, parceira do Ministério da Saúde no Projeto (http://www.abonac.org.br).

CÁRIE DENTÁRIA

Os resultados para cárie dentária e seqüelas mostram que a tendência de queda na prevalência e severidade da cárie em população infantil (tomando a idade de 12 anos como parâmetro) está sendo mantida, embora a queda em relação a 1996 não tenha sido tão significativa (veja Figs 3.14 e 3.15).

QUADRO 3.2 Principais características metodológicas do Projeto SBBrasil. Fonte: Roncalli et al, 2000.

Item Descrição Idades-índice e grupos etários pesquisados

Baseados na proposta da OMS (WHO, 1997), com a inclusão de outros grupos relevantes. Ao todo, foram utilizados 6 idades-índice e grupos etários: 18 a 36 meses, 5 anos, 12 anos, 15 a 19 anos, 35 a 44 anos e 65 a 74 anos.

Problemas pesquisados e informações obtidas

• Cárie Dentária e respectivas necessidades de tratamento • Doença Periodontal • Fluorose • Oclusopatias • Lesões Bucais • Informações socioeconômicas, de acesso a serviços e de autopercepção em

saúde bucal Pré-Estratificação Macrorregiões brasileiras (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste) e porte

populacional (Até 5.000 habitantes, de 5 a 10.000, de 10 a 50.000, de 50 a 100.000 e mais de 100.000 habitantes). Ao todo, foram pesquisados 250 municípios, 50 em cada região, sendo 10 de cada porte.

Pontos de coleta de dados Escolas e pré-escolas (20 por município) para 5 e 12 anos. Para adolescentes, adultos e idosos, os exames foram realizados em domicílios, tendo as quadras urbanas e/ou vilas rurais e os setores censitários como Unidades Amostrais Secundárias. Foram sorteados 10 setores por município acima de 50 mil habitantes.

Tamanho da amostra Calculado em função da média e do desvio-padrão da cárie dentária, para cada região, com correção para porte populacional. Dados do Ministério da Saúde mostram um total de aproximadamente 108 mil indivíduos examinados, uma média próxima de 500 por município.

Treinamento e Calibração Foi adotada a técnica do consenso, com cálculo da concordância percentual e coeficiente Kappa para cada par de examinadores. O treinamento foi realizado para cada equipe local, por instrutores treinados pelos coordenadores regionais. Níveis de concordância para cada agravo pesquisado foram estabelecidos.

Levantamentos Epidemiológicos em Saúde Bucal no Brasil 44

1,072,80 2,78

6,17

20,13

27,79

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

18 a 36meses

5 anos 12 anos 15 a 19anos

35 a 44anos

65 a 74anos

Perdido

Obturado

Obt/Cariado

Cariado

1,072,80 2,78

6,17

20,13

27,79

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

18 a 36meses

5 anos 12 anos 15 a 19anos

35 a 44anos

65 a 74anos

Perdido

Obturado

Obt/Cariado

Cariado

FIG. 3.14 Médias de CPO/ceo e proporções de componentes segundo idade no Brasil. Brasil, 2003. Fonte: Projeto SBBrasil 2003: Resultados Principais (BRASIL, 2003)

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

1986 1993 1996 2003

ExtraídoExt. Indic.ObturadoCariado

6,7

4,8

3,12,8

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

1986 1993 1996 20031986 1993 1996 2003

ExtraídoExt. Indic.ObturadoCariado

ExtraídoExt. Indic.ObturadoCariado

6,7

4,8

3,12,8

FIG. 3.15 Médias de CPO-D aos 12 anos e proporções de componentes segundo ano da pesquisa. Fonte: Ministério da Saúde (Brasil, 1988), Serviço Social do Comércio (SESI, 1996), Ministério da Saúde (Roncalli, 1998), Ministério da Saúde (Brasil, 2003).

Na verdade, análises comparativas mais cuidadosas devem ser realizadas, pois é preciso levar em conta que os levantamentos podem ter seus dados comparados dentro de certos limites. É preciso considerar, por exemplo, que no SBBrasil foram incluídos 250 municípios dos mais variados portes, enquanto que os dados anteriores são relativos às capitais. Neste sentido, é prudente que os dados sejam avaliados a partir somente destes municípios para efeito de comparação ou que as devidas ponderações sejam feitas. Tais análises, e outras que certamente surgirão, já são passíveis de serem realizadas, com a disponibilização do banco de dados da pesquisa por parte do Ministério da Saúde (cosab@saude.gov.br).

Outro dado importante, destacado na Fig. 3.16 e também na Tabela 3.4, diz respeito à distribuição do CPO-D. Aos 12 anos o percentual de indivíduos com

0

5

10

15

20

25

30

35

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 e +

1996

1986

CPO-D aos 12 anos

Dist

ribui

ção

perc

entu

al

2003

0

5

10

15

20

25

30

35

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 e +

1996

1986

CPO-D aos 12 anos

Dist

ribui

ção

perc

entu

al

2003

FIG. 3.16 Distribuição percentual do CPO-D aos 12 anos em 1986, 1996 e 2003. Fonte: Sobre dados do Ministério da Saúde, 2003.

Levantamentos Epidemiológicos em Saúde Bucal no Brasil 45

CPO-D=0 era de menos de 5% em 1986, passando para mais de 25% em 1986 e chegando a mais de 30% em 2003. Em outras palavras, isso significa que, atualmente, cerca de um terço das crianças de 12 anos do País não apresentam ataque de cárie dentária em dentição permanente.

A análise dos dados por região mostra que, à semelhança dos dados de 1986 e também de outros indicadores de saúde, diferenças marcantes podem ser percebidas entre as macrorregiões brasileiras. Como se pode observar na Tabela 3.5 e na Fig. 3.17, as regiões Sul e Sudeste apresentam melhores condições relativas à cárie dentária em praticamente todas as idades.

Outro dado importante disponibilizado no Relatório diz respeito à análise por porte populacional. Observa-se, pela Fig. 3.18, que municípios maiores apresentam menores médias de CPO-D aos 12 anos, além de uma melhor distribuição dos componentes, com maior participação do componente obturado. Este dado reforça a assertiva anterior a respeito da análise comparativa dos levantamentos.

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

BRASIL

2,78

3,16

2,312,30

3,193,13

Perdido

Obturado

Obt/Cariado

Cariado

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

BRASIL

2,78

3,16

2,312,30

3,193,13

Perdido

Obturado

Obt/Cariado

Cariado

FIG. 3.17 Médias de CPO-D e proporções de componentes aos 12 anos segundo macrorregião. Brasil, 2003. Fonte: Projeto SBBrasil 2003: Resultados Principais (Brasil, 2003)

TABELA 3.5 Distribuição, em números absolutos e percentuais, da prevalência de cárie medida pelo CPO/ceo, segundo grupo etário e macrorregião. Brasil, 2003.

Macrorregião Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste BRASIL

Idade n % n % n % n % n % n %ceo = 0 2.253 68,17 1.869 73,09 1.798 76,77 2.002 73,47 942 79,29 8.864 73,15

ceo >= 1 1.052 31,83 688 26,91 544 23,23 723 26,53 246 20,71 3.253 26,85 18 a 36 m

Total 3.305 100,00 2.557 100,00 2.342 100,00 2.725 100,00 1.188 100,00 12.117 100,00

ceo = 0 1.639 35,04 1.599 34,92 3.275 44,92 2.619 43,35 1.690 41,73 10.822 40,62

ceo >= 1 3.039 64,96 2.980 65,08 4.016 55,08 3.423 56,65 2.360 58,27 15.818 59,37 5 anos

Total 4.678 100,00 4.579 100,00 7.291 100,00 6.042 100,00 4.050 100,00 26.641 100,00

CPO = 0 1.499 24,15 2.015 27,52 3.026 37,58 2.612 36,69 1.587 27,13 10.739 31,08

CPO >= 1 4.709 75,85 5.307 72,48 5.026 62,42 4.507 63,31 4.262 72,87 23.811 68,92 12 anos

Total 6.208 100,00 7.322 100,00 8.052 100,00 7.119 100,00 5.849 100,00 34.550 100,00

CPO = 0 407 10,50 404 10,11 380 12,75 464 12,08 206 9,64 1.861 11,06

CPO >= 1 3.470 89,50 3.594 89,89 2.601 87,25 3.377 87,92 1.930 90,36 14.972 88,94 15 a 19 anos

Total 3.877 100,00 3.998 100,00 2.981 100,00 3.841 100,00 2.136 100,00 16.833 100,00

CPO = 0 13 0,52 22 0,65 17 0,73 6 0,19 12 0,59 70 0,52

CPO >= 1 2.473 99,48 3.348 99,35 2.323 99,27 3.183 99,81 2.034 99,41 13.361 99,48 35 a 44 anos

Total 2.486 100,00 3.370 100,00 2.340 100,00 3.189 100,00 2.046 100,00 13.431 100,00

CPO = 0 5 0,67 5 0,35 4 0,38 9 0,66 5 0,68 28 0,52 CPO >= 1 741 99,33 1.441 99,65 1.048 99,62 1.365 99,34 726 99,32 5.321 99,48

65 a 74 anos

Total 746 100,00 1.446 100,00 1.052 100,00 1.374 100,00 731 100,00 5.349 100,00Fonte: Projeto SBBrasil 2003: Resultados Principais (Brasil, 2003)

Levantamentos Epidemiológicos em Saúde Bucal no Brasil 46

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

Menos de 5mil

De 5 a 10mil

De 10 a 50mil

De 50 a100 mil

Mais de100 mil

BRASIL

3,04

3,443,40

2,92

2,02

2,78

Perdido

Obturado

Obt/Cariado

Cariado

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

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3,5

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Menos de 5mil

De 5 a 10mil

De 10 a 50mil

De 50 a100 mil

Mais de100 mil

BRASIL

3,04

3,443,40

2,92

2,02

2,78

Perdido

Obturado

Obt/Cariado

Cariado

Perdido

Obturado

Obt/Cariado

Cariado

FIG. 3.18 Médias de CPO-D e proporções de componentes aos 12 anos segundo porte municipal. Brasil, 2003. Fonte: Projeto SBBrasil 2003: Resultados Principais (Brasil, 2003)

No que diz respeito à avaliação dos resultados com relação à metas preconizadas pela OMS para o ano 2000, observa-se, segundo o Quadro 3, que a única meta atingida foi com relação ao CPO-D aos 12 anos. Isso pode ser explicado pelo processo tardio com que o Brasil passou a apresentar tendências de declínio na

cárie dentária. Em população adulta e idosa os resultados demorarão mais a aparecer, considerando o caráter cumulativo do CPO-D. De toda maneira, ainda pode ser observada alguma evolução, embora o ataque de cárie em dentição decídua se mantenha ainda bastante alto e preocupante.

QUADRO 3.3 Comparação entre as metas propostas pela OMS/FDI para o ano 2000 com relação à cárie dentária e os resultados do Projeto SBBrasil. Brasil, 2003.

Idade Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste BRASIL

5 a 6 anos Brasil 2003 35,04% 34,92% 44,92% 48,65% 41,73% 40,62%

Meta OMS 2000 50% livres de cárie (ceo-d = 0)

12 anos Brasil 2003 3,13 3,19 2,30 2,31 3,16 2,78

Meta OMS 2000 CPO-D menor que 3,0

18 anos Brasil 2003 39,13% 45,07% 66,53% 66,55% 65,74% 55,09%

Meta OMS 2000 80% com P=0 (todos os dentes presentes na boca)

35 a 44 anos Brasil 2003 46,34% 49,97% 62,35% 55,13% 58,36% 53,96%

Meta OMS 2000 75% com 20 ou mais dentes naturais presentes na boca

65 a 74 anos Brasil 2003 8,58% 11,07% 9,32% 10,41% 11,22% 10,23%

Meta OMS 2000 50% com 20 ou mais dentes naturais presentes na boca Fonte: Projeto SBBrasil 2003: Resultados Principais (Brasil, 2003)

Levantamentos Epidemiológicos em Saúde Bucal no Brasil 47

CONDIÇÃO PERIODONTAL A situação com relação às doenças do periodonto

foram avaliadas a partir do CPI (Índice Periodontal Comunitário), antigo CPITN, para as idades acima de 12 anos. Para a idade de 5 anos, a condição gengival foi avaliada por uma adaptação do Índice de Sangramento Gengival.

Os resultados com relação ao CPI não mostram grandes alterações em relação aos dados anteriores, uma vez que grande parte da população de crianças e adolescentes continua apresentando quadros onde predominam a presença de sangramento e de cálculo, enquanto que em adultos e idosos há pouca presença de doença em função da grande proporção de dentes perdidos e, conseqüentemente, de sextantes excluídos. Contudo, no grupo de 35 a 44 anos já pode ser observada uma diferença, em relação aos dados de 1986 no percentual de sextantes com cálculo e uma menor proporção de sextantes excluídos, o que reflete, certamente, uma maior manutenção dos dentes na boca, neste grupo etário. No grupo de 65 a 74 anos estas diferenças se apresentam não tão marcantes, contudo um ligeira redução no percentual de sextantes excluídos e um aumento nos sextantes com bolsa pode ser observada (Tabela 3.6).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

As experiências descritas deixam claro que o esforço pela produção de dados epidemiológicos no Brasil nestas quase duas décadas tem sido compensador, a despeito das deficiências de caráter metodológico em cada uma das pesquisas analisadas. Percebe-se uma tentativa sempre crescente de superação e um acúmulo de conhecimento. É bem verdade que ainda há muito caminho a ser percorrido até que a Epidemiologia seja apropriada pelos modelos assistenciais em saúde bucal na maior parte dos municípios brasileiros, contudo um grande passo tem sido dado na efetivação de uma metodologia uniforme e na construção de uma base de dados pública e constante.

Além disso, é importante assinalar que a produção de dados por si só não basta. É preciso que estas informações componham um sistema eficiente de vigilância à saúde e que contribuam para as ações de planejamento e avaliação dos serviços, bem como dêem o norte das políticas de saúde bucal nos três níveis de governo.

TABELA 3.6 Número e percentagem de examinados, segundo o maior grau de condição periodontal, idade e

macrorregião. Brasil, 2003.

Condição Periodontal (CPI)

Sadio Sangramento Cálculo Bolsa 4-5 mm Bolsa 6mm e+ Excluído n % n % n % n % n % n %

Norte 1.311 33,82 631 16,28 1.834 47,3 80 2,06 4 0,10 17 0,44 Nordeste 1.469 36,73 806 20,16 1.671 41,8 35 0,88 5 0,13 12 0,30 Sudeste 1.610 54,01 519 17,41 798 26,77 42 1,41 5 0,17 7 0,23 Sul 2.128 55,40 841 21,9 826 21,50 27 0,70 8 0,21 11 0,29 Centro-Oeste 1.254 58,71 363 16,99 493 23,08 16 0,75 4 0,19 6 0,28 15

a19

anos

BRASIL 7.772 46,18 3.160 18,77 5.622 33,40 200 1,19 26 0,15 53 0,31 Norte 487 19,59 197 7,92 1.281 51,54 194 7,80 41 1,65 286 11,500Nordeste 581 17,24 273 8,10 1.804 53,53 254 7,54 78 2,31 380 11,28 Sudeste 538 22,99 228 9,74 1.001 42,78 237 10,13 56 2,39 280 11,97 Sul 812 25,46 432 13,55 1.284 40,26 251 7,87 67 2,10 343 10,76 Centro-Oeste 529 25,86 209 10,22 909 44,42 120 5,87 43 2,10 236 11,53 35

a44

anos

BRASIL 2.947 21,94 1.339 9,97 6.279 46,76 1.056 7,86 285 2,12 1.525 11,35 Norte 54 7,24 18 2,41 160 21,45 44 5,90 27 3,62 443 59,38 Nordeste 99 6,85 36 2,49 401 27,73 68 4,70 32 2,21 810 56,02 Sudeste 68 6,46 34 3,23 167 15,87 39 3,71 8 0,76 736 69,97 Sul 152 11,06 60 4,37 294 21,4 58 4,22 27 1,97 783 56,98 Centro-Oeste 49 6,70 27 3,69 141 19,29 29 3,97 5 0,68 480 65,67 65

a74

anos

BRASIL 422 7,89 175 3,27 1.163 21,74 238 4,45 99 1,85 3.252 60,8 Fonte: Projeto SBBrasil 2003: Resultados Principais (Brasil, 2003)

Levantamentos Epidemiológicos em Saúde Bucal no Brasil 48

A constatação de que a tendência de declínio de cárie na população infantil tem sido mantida deve ser vista com otimismo, porém com o devido cuidado de não achar que a batalha está ganha. É preciso pensar que ainda existem grandes necessidades de reabilitação em adultos, de doença periodontal e de oclusopatias em jovens e que a dentição decídua ainda é atacada pela cárie de maneira preocupante. Ademais, embora a meta da OMS/FDI para o ano 2000 com relação à carie aos 12 anos pareça ter sido atingida, é importante estar atento para a manutenção dos dentes em população adulta jovem e em idosos (veja Quadro 3).

Uma outra questão que fica bastante clara pelos dados e que deverá ser o grande desafio da Saúde Bucal Coletiva brasileira é a imensa desigualdade expressa nas condições de saúde bucal dos brasileiros em todas as idades. Enquanto municípios de grande porte das regiões Sul e Sudeste expressam níveis de saúde bucal semelhantes aos países desenvolvidos, em pequenos municípios das regiões Norte e Nordeste os indicadores ainda são bastante precários. Além disso, mesmo considerando as disparidades regionais, em nível individual as condições socioeconômicas aparecem como fatores determinantes das condições de vida e de saúde.

Neste sentido, o desafio se mostra ainda mais complexo na medida em que a fatia da população que se apresenta com a situação mais aflitiva é exatamente a parcela que depende do Sistema Público de Saúde e da atenção e presença do Estado para a manutenção da saúde. Isto reforça a convicção de que temos que apostar na efetivação de um modelo de atenção à saúde de caráter público, universal, equânime, eficiente e democrático.

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