ARTIgOS CIENTíFICOS

13Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 6, n. 2, p. 13-17, maio/ago 2011

Maxillary sinus lifting with bovine xenografts: preliminary clinical and histological results

Daiana Barrozo dos REIS1, André Boziki Xavier do CARMO2, Adriana Terezinha Neves Novellino ALVES3, José Mauro GRANJEIRO4, Mônica Diuana CALASANS-MAIA3

Levantamento do seio maxilar com xenoenxerto: resultados clínicos e histológicos preliminares

1. Aluna de Especialização em Ortodontia e Ortopedia, Faculdade de Odontologia Serra dos Órgãos, Teresópolis, RJ, Brasil.2. Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, Associação Brasileira de Odontologia, Faculdade de Medicina de Petrópolis, Petrópolis, RJ, Brasil.3. Mestre em Patologia Oral, universidade Gama Filho, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.4. Pesquisador Sênior, Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial, Duque de Caxias, RJ, Brasil. Professor Adjunto do Núcleo de Terapia Celular, Hospital universitário Antônio Pedro, universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil.5. Professora Associado I da Disciplina de Cirurgia Bucal, Faculdade de Odontologia, universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil.

Endereço para correspondência:Daiana Barrozo dos ReisRJ 116, Km 39 – Cond. Blue Sky 105 – Parque Sta. Luiza28680-000 – Cachoeiras de MacacuRio de Janeiro – BrasilE-mail: daianareis84@hotmail.com

Recebido: 30/05/2011Aceito: 28/07/2011

AbstrActThe lifting of the maxillary sinus floor in order to rehabilitate the posterior maxilla due to pneumatization is an excellent therapeutic option. Generally the most common material used for sinus floor elevation is the autograft because of its biological properties, but this procedure presents a collection of discomfort caused by graft during surgery, increasing morbidity and time of this. The objective of this study was to comparatively assess the efficiency of two bovine xenografts used in the survey of the maxillary sinus floor in humans. This project was approved by the Ethics and twenty patients were divided into two groups Bio-Oss® (group 1) and osseus® (group 2) for carrying out the procedures for elevating the maxillary sinus floor. Six months after the surgical procedures was removed from a cylindrical sample (2X6 mm) trephine crest alveolar bone prior to implant installation for descriptive histopathology. The prosthetic rehabilitation was initiated three months after installation of implants. Each biopsy was processed for embedding in paraffin and 5 mm cuts were made and stained with hematoxylin and eosin. The histological results show limited new bone graft particles and closely integrated with pre-existing bone. Clinical analysis after one year showed the prosthetic rehabilitation aspect of healthy gingiva, no inflammation, aesthetic and functional rehabilitation. It was concluded that both xenografts are biocompatible and osteoconductive, friendly alternatives to autogenous bone to fill the maxillary sinus prior to implant placement.

Key words: Maxillary sinus. Biocompatible materials. Histology.

RESUMOO levantamento do assoalho do seio maxilar com a finalidade de reabilitar a região posterior da maxila devido a sua pneumatização é uma excelente opção terapêutica. Geralmente o material mais utilizado para a elevação do seio maxilar é o enxerto autógeno devido as suas propriedades biológicas, porém esse procedimento apresenta um desconforto causado pela coleta do enxerto durante o ato cirúrgico, aumentando a morbidade e o tempo deste. O objetivo deste estudo foi avaliar comparativamente a eficiência de dois xenoenxertos de origem bovina utilizados no levantamento do assoalho do seio maxilar em humanos. Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa e vinte pacientes foram divididos em dois grupos Bio-Oss® (grupo 1) e Osseus® (grupo 2) para a realização dos procedimentos de elevação do assoalho do seio maxilar. Seis meses após os procedimentos cirúrgicos foi removido uma amostra cilíndrica (2X6 mm) trefinada da crista óssea alveolar previamente a instalação do implante para análise histopatológica descritiva. A reabilitação protética iniciou-se três meses após a instalação dos implantes. Cada biopsia foi processada para inclusão em parafina e cortes de 5 µm foram realizados e corados com hematoxilina e eosina. Os resultados histológicos revelam osso neoformado limitando as partículas do enxerto e intimamente integrado ao osso pré-existente. A análise clínica após um ano da reabilitação protética mostrou aspecto de gengiva saudável, ausência de inflamações, reabilitação estética e funcional. Concluiu-se que ambos xenoenxertos são biocompatíveis e osteocondutores, alternativas favoráveis ao osso autógeno para preenchimento de seio maxilar previamente a instalação de implantes.

PALAVRAS-ChAVE: Seio maxilar. Materiais biocompatíveis. Histologia.

14

Levantamento do seio maxilar com xenoenxerto: resultados clínicos e histológicos preliminares

INTRODUÇÃO

A perda dos dentes promove severa e irreversível reabsorção do osso alveolar, principalmente na região posterior da maxila onde a diminuição da altura se estende do assoalho do seio maxilar até a crista óssea alveolar3 tornando a reabilitação com implantes dentários na maxila atrófica um desafio20. A taxa global de insucesso a longo prazo é maior na região posterior maxilar do que na mandíbula28 e tem sido relacionada a quantidade e qualidade óssea8.

A elevação do assoalho do seio maxilar, com o objetivo de aumentar a altura óssea vertical na região posterior da maxila e permitir a reabilitação protética implantossuportada foi proposta inicialmente através da enxertia autógena com crista ilíaca3. O osso autógeno é considerado o padrão ouro entre os materiais de enxerto3, porém algumas desvantagens como morbidade do sítio doador, disponibilidade limitada e por vezes a necessidade de anestesia geral30 estimulam a busca por novos materiais capazes de superar essas desvantagens e, assim, substituir os enxertos autógenos13.

Diversos materiais de origem alógena como o osso humano desmineralizado liofilizado, matriz óssea humana desmineralizada5, de origem sintética como a hidroxiapatita, fosfato tricálcico, biovidros e polímeros18,28 e de origem xenógena como o osso mineral bovino ou equinos25-26 estão disponíveis no mercado como materiais substitutos ósseos. Além disso, a associação de plasma rico em plaquetas, citocinas e BMPs, também foram utlizadas em associação com materiais de enxerto constituindo a bioengenharia tecidual12,17.

A utilização de um osso que não seja autógeno tem sido preconizada em virtude da menor morbidade para o paciente. O enxerto e o novo osso são remodelados em resposta a carga funcional. A instalação de implantes na área enxertada demonstra a funcionalidade do osso reparado, fato observado na análise histológica de biópsias que evidenciam novos depósitos ósseos em contato com os materiais e o implante19,26. O levantamento do assoalho do seio maxilar associado à utilização de enxertos se tornou um procedimento padrão para aumentar a altura óssea na região posterior da maxila permitindo a instalação de implantes posteriormente17.

É consenso que as propriedades biológicas dos biomateriais está intimamente relacionada às suas características físicas e químicas1,9. Os xenoenxertos de origem bovina predominam no mercado mundial de enxertos ósseos para odontologia devido à biocompatibilidade e propriedades osteocondutoras6,14. A despeito do amplo uso dos xenoenxertos bovinos, a qualidade do produto final é dependente do processo fabril utilizado, impondo, de forma, que novos produtos sejam avaliados quanto às suas propriedades físico-químicas, biológica e clínica. Assim, o objetivo deste estudo foi realizar a avaliação clínica, tomográfica e histológica de xenoenxertos de origem bovina utilizados no levantamento do assoalho do seio maxilar em humanos previamente à instalação dos implantes visando identificar comparativamente a segurança e eficácia dos materiais.

MATERIAL E MÉTODOS

Este projeto foi aprovado pela Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário António Pedro da Universidade Federal Fluminense (HUAP-

UFF) nº 84/08. Dez pacientes parcialmente edentados, de ambos os gêneros foram submetidos a procedimento de elevação do seio maxilar. O grupo de estudo tinha idade média de 58 anos (35-72 anos). Todos os 10 pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido antes dos procedimentos cirúrgicos e apresentavam bom estado de saúde, sem contra-indicações para as intervenções cirúrgicas propostas, dentro dos fatores de inclusão propostos pelo estudo. Antes da cirurgia, a avaliação clínica foi realizada incluindo a história médica, hábitos tabagistas, assim como um exame da cavidade bucal. Os voluntários estavam livres de qualquer patologia sinusal e apresentavam uma redução da altura da crista óssea alveolar (> 5 mm) no local do implante.

Os pacientes foram submetidos aos procedimentos cirúrgicos sob anestesia local, inicialmente foi realizada a antissepsia extra-bucal com clorexidina alcoólica a 2% em seguida bochechos com clorexidina 0,12% por um minuto e aposição de campos cirúrgicos. Uma incisão linear e descolamento muco-periosteal na região da crista do rebordo alveolar foi realizada na área edêntula, com uma incisão relaxante para a exposição da parede anterior do seio maxilar. A osteotomia para delimitação de uma janela óssea de acesso ao seio foi confeccionada com broca esférica diamantada nº 6 montada em baixa rotação, sob irrigação com solução salina fisiológica à 0,9% gelada, de 2 a 3 mm acima do assoalho. Cuidadosamente a membrana das paredes do seio maxilar foi deslocada superiormente com auxílio de curetas para levantamento de seio sem rompimento da mesma, criando um espaço vazio suficiente para a acomodação dos biomateriais Osseus® - SIN, SP (n = 5) e Bio-Oss® - Gleisglich (n = 5) (Figura 1A). Após o preenchimento de todo o espaço, uma membrana de colágeno (Collagenous® - SIN, SP) foi instalada, o retalho muco-periosteal reposicionado e o fechamento primário com pontos simples interrompidos sem tensão com fio de seda 4-0 (Johnson & Johnson). Os pacientes foram acompanhados uma vez por mês durante 6 meses, quando foi realizada uma tomografia computadorizada para avaliar a altura e espessura disponíveis para a instalação dos implantes na área enxertada (Figura 1B).

Figura 1 - Aspectos clínico e radiográfico da instalação do Biomate-rial. A. Levantamento do assoalho do seio maxilar para receber o xe-noenxerto Osseus®. B. Imagem tomográfica 6 meses após a enxertia.

No momento da trefinagem da amostra e instalação dos implantes, seis meses após a realização dos enxertos, foi realizado um retalho mucoperiosteal e observado clinicamente um aspecto de integração do enxerto ao osso pré existente (Figura 2A), em seguida uma amostra trefinada foi removida da crista óssea alveolar enxertada para avaliação histológica e imediatamente após foi realizada a instalação dos implantes, totalizando 3 implantes (Figura 2B). A sutura do retalho mucoperiosteal foi realizada com fio de seda 4-0 e os pacientes foram examinados uma vez por mês durante 3 meses para avaliação clínica e radiográfica dos implantes instalados. Três meses após a instalação dos implantes, a área dos implantes

Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 6, n. 2, p. 13-17, maio/ago. 2011

ARTIgOS CIENTíFICOS

15

Reis DB dos, Carmo ABX do, Alves ATNN, Granjeiro JM, Calasans-Maia MD

foi radiografada (Figura 3A) e após a constatação clínica e radiográfica da osseointegração os pacientes foram encaminhados para a realização dos procedimentos protéticos e confecção de reabilitação estética e funcional (Figura 3B). As amostras trefinadas foram fixadas em solução de formol 10% tamponado em pH 7,4, descalcificadas em solução descalcificadora de ossos (Allkimia®), desidratadas em série crescente de etanol, clarificadas, incluídas em parafina, seccionadas em micrótomo com 5 µm de espessura e coradas com hematoxilina e eosina.

Figura 2 - A.Aspecto clínico 6 meses após a enxertia, clinicamente o enxerto mostra-se integrado ao osso pré existente. B. Implante insta-lado no local enxertado e área onde foi realizada a trefinagem para remoção da amostra.

.

Figura 3 - A.Aspecto clínico após a reabilitação protética do pacien-te. B. Fotomicrografia da amostra trefinada da crista óssea alveolar. Coloração: hematoxilina e eosina e aumento inicial: 40X.

ANÁLISE hISTOLÓgICAOs cortes histológicos foram examinados em microscópio binocular

(Jenaval-Zeiss) para a observação da ocorrência, tipo e intensidade de processo inflamatório, presença de tecido conjuntivo e/ou de granulação e presença de osso neoformado e do biomaterial.

RESULTADOS

ANÁLISES CLíNICA E TOMOgRÁFICAEm todos os pacientes de ambos os grupos não foram observadas a presença

de cicatrizes, deformações plásticas ou distorções na margem mucogengival. As janelas destinadas ao acesso foram realizadas sem qualquer prejuízo para as estruturas anatômicas adjacentes, sem ocorrência de fraturas ósseas ou lesão de tecidos moles. Em nenhum paciente observou-se complicações pós-operatórias como deiscência de suturas, hemorragias ou sinusopatias. A análise tomográfica do seio maxilar exibiu quantidade adequada de osso novo após 6 meses na área enxertada. Ao todo 20 implantes dentários (Revolution® e Try-On®, SIN - SP) foram instalados na área enxertada. O torque de inserção dos implantes foi de aproximadamente 50 N.

Na terceira etapa cirúrgica para a exposição do implante após o período de três meses de osseointegração, todos os 20 implantes permaneceram sem mobilidade. Todos os pacientes foram reabilitados proteticamente e sem sinais clínicos de inflamação gengival e sem sinais radiográficos de perda óssea.

ANÁLISE hISTOLÓgICAA avaliação microscópica não revelou qualquer evidência de reação

inflamatória acentuada em curso, partículas do biomaterial estavam visivelmente presentes e integradas ao osso e parcialmente cercadas por um tecido conjuntivo rico em células e vasos recém-formados (Figura 2A). O tecido ósseo pode ser detectado nas áreas lateral, apical, coronal, bem como no centro das amostras (Figura 2B). Estruturas ósseas tipicamente trabeculares foram observadas em várias partes de cada amostra com osteócitos claramente distinguíveis, indicativo da vitalidade do tecido ósseo (Figura 3). Foi observada neoformação óssea principalmente a partir da interface osso-biomaterial, enquanto que a degradação do biomaterial ocorreu em todas as outras superfícies em que o mesmo não estava circundado por osso. Observou-se em todos os casos o processo de condução óssea, mas não degradação dos biomaterias, pois estes foram detectados mesmo após seis meses da implantação.

DISCUSSÃO

A reabilitação cirúrgica com implantes em regiões atróficas de maxila, seja em altura ou espessura, geralmente requer um procedimento de enxertia11,24,29.

Enxertos autógenos, provenientes de fontes intrabucais e extrabucais, têm-se demonstrado boa formação óssea abaixo da membrana de Schneider, possibilitando boa ancoragem dos implantes e resultados adequados após aplicação de carga funcional2. No entanto, um desconforto tem sido relatado por grande parte dos pacientes após a remoção de grandes quantidades de tecido ósseo. Nos casos de fontes intrabucais, as complicações encontradas são: dor, parestesias, hematoma, deiscência de sutura. Nos casos de grandes reconstruções, no qual são utilizados enxertos extrabucais, o grau de morbidade é alto, envolvendo parestesias, disestesias, dores, dificuldade de locomoção, fraturas de tíbia, hematomas, hemorragias4. Além disto, para estes procedimentos são necessários ambientes hospitalar e equipe médica, aumentando o custo para o paciente ou para o Sistema de Saúde.

Como alternativa surgiu à possibilidade de utilizar biomateriais para reconstrução óssea. Alguns autores demonstraram que o osso bovino mantém maior volume e densidade em longo prazo que o osso autógeno15. Outros demonstraram que os implantes instalados em levantamentos de seio maxilar preenchidos com osso xenógeno inorgânico bovino apresentaram maior contato ósseo que nos enxertados com osso autógeno23. A despeito do amplo uso de xenoenxerto bovino em odontologia, é fato que o processamento mecânico, químico e térmico cuidadoso é fundamental para o sucesso do material9.

Desta forma, novos materiais devem ser caracterizados quanto à sua segurança biológica e clínica. No presente estudo, demonstramos que os biomateriais avaliados apresentam as características de biocompatibilidade e

Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 6, n. 2, p. 13-17, maio/ago 2011

A B

16

osteocondução esperadas, mostrando-se seguro para o uso clínico. Ambos os materiais (Bio-oss® e Osseus®) integraram-se à área sinusal designada, sem qualquer resposta patológica inflamatória significativa ou reação de corpo estranho. As características do tecido conjuntivo ao redor dos biomateriais demonstraram a atividade de remodelação óssea mesenquimal auxiliando na degradação do mesmo. A avaliação histológica mostrou, ainda, que o Bio-oss® e Osseus® possuem a propriedade de osteocondução, a qual foi observada em todas as áreas da região aumentada da cavidade sinusal. Para aumentar a altura óssea vertical absoluta em casos de dimensão insuficiente na região posterior da maxila, o osso autógeno muitas vezes não é aplicado exclusivamente e sim associado com diferentes materiais de enxerto de modo a proporcionar maior volume de material enxertado. Este protocolo cirúrgico é baseado no fato de que a neoformação óssea por um único tipo de enxerto xenógeno leva mais tempo em comparação ao osso autógeno, pois, geralmente, o material é osteocondutor oferecendo apenas um arcabouço para a neoformação de vasos e células formadoras de osso15.

O Bio-oss® e Osseus® são apatitas porosas de origem bovina, desproteinizadas, tendo a primeira ampla documentação no campo da cirurgia oral e maxilofacial, cuja eficiência é comprovada cientificamente por resultados clínicos e histológicos de longa data10. Suas propriedades físicas, químicas e biológicas decorrem do processamento do osso bovino, o qual envolve tratamento térmico e químico, para remoção da porção orgânica do osso, mas preservando parte da arquitetura original do osso medular7.

Uma revisão sistemática crítica de trabalhos clínicos controlados randomizados, buscando identificar a melhor alternativa de enxerto prévio à instalação de implantes, em diferentes situações de deficiência óssea foi capaz de encontrar apenas dois estudos comparativos de levantamento de seio maxilar. Os resultados destes estudos evidenciaram que substitutos de osso como o Bio-Oss® (Geistlich, Wolhusen, Suíça) e Cerasorb® (Curasan, Kleinostheim, Alemanha) contribuem para o sucesso clínico do procedimento10. Grande parte dos estudos que comprovaram a eficácia da matriz óssea bovina inorgânica utilizou o Bio-Oss® (Geistlich, Wolhusen, Suíça) como material controle7,10,16,21,27.

A semelhança física e química dos dois biomateriais e a conformidade entre os resultados clínicos e os histológicos descritos permite sugerir que o Osseus® preenche os requisitos de um substituto ósseo adequado, capaz de auxiliar o reparo ósseo. Vários relatos indicam a segurança biológica dos xenoenxertos e sua permanência a longo prazo na cavidade aumentada como uma condição necessária para neoformação óssea o que também é, provavelmente, responsável pela maior taxa de sucesso clínico1,6,9,14,18,25. No presente estudo, os resultados clínicos, tomográficos e histológicos do Bio-oss® e Osseus® demonstraram a presença dos biomateriais após 6 meses da enxertia e associada a uma matriz óssea reparada na região aumentada. Pesquisas em biomateriais e engenharia de tecidos estão se concentrando na produção de biomateriais que atuam como guias para a regeneração dos tecidos, isto é, um caminho que favoreça o crescimento dos tecidos, mas passíveis de serem substituídos completamente pelo tecido do hospedeiro após um período de tempo adequado, em oposição a materiais meramente osteocondutores e não biodegradáveis22. A este respeito, estudos de longo prazo serão necessários para confirmar os resultados promissores e histológicos obtidos e a biodegrabilidade do Osseus®. Dados quantitativos fornecerão uma base essencial para avaliar as vantagens e estabilidade a longo prazo do Osseus® para elevação do seio maxilar garantindo sustentabilidade das restaurações implanto-suportadas.

CONCLUSÃO

Dentro dos limites desta análise, este estudo concluiu que Bio-oss® e Osseus® são biocompatíveis, osteocondutores capazes de sustentar a neoformação óssea após 6 meses, suportando bem a instalação dos implantes na área enxertada e a reabilitação protética com 1 ano de controle clínico satisfatório.

REFERÊNCIAS

1. Accorsi-Mendonça T, Conz MB, Barros TC, Sena LA, Soares GA, Granjeiro JM. Physicochemical characterization of two deproteinizad bovine xenografts. Braz Oral Res. 2008;22(1):5-10.

2. Barone A, Crespi R, Aldini NN, Fini M, Giardino R, Covani U. Maxillary sinus augmentation: Histologic and histomorphometric analysis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005;20(4):519-25.

3. Boyne PJ, James RA. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg. 1980;38(8):613-6.

4. Brazaitis MP, Mirvis SE, Greenberg J, Ord RA. Severe retroperitoneal hemorrhage complicating anterior iliac bone graft acquisition. J Oral Maxillofac Surg. 1994;52(3):314-6.

5. Browaeys H, Bouvry P, De Bruyn H. A literature review on biomaterials in sinus augmentation procedures. Clin Implant Dent Relat Res. 2007;9(3):166-77.

6. Calasans-Maia MD, Ascoli FO, Novellino, ATNA, Rossi AM, Granjeiro JM. Avaliação histológica comparativa de reparo ósseo em tibia de coelho tratada com xenoenxertos. Acta Ortop Bras. 2009;17(6):340-3.

7. Cestari TM, Granjeiro JM, Assis GF, Garlet GP, Taga R. Bone repair and augmentation using block of sintered bovine-derived anorganic bone graft in cranial bone defect model. Clin Oral Implants Res. 2009;20(4):340-50.

8. Chavanaz M. Maxillary sinus: anatomy, physiology, surgery, and bone grafting related to implantology - eleven years of surgical experience (1979-1990). J Oral Implantol. 1990;16(3):199-209.

9. Conz MB, Granjeiro JM, Soares GA. Physicochemical characterization of six commercial hydroxyapatites for medical-dental applications as bone graft. J Appl Oral Sci. 2005;13(2):136-40.

10. Esposito M, Grusovin MG, Coulthard P, Worthington HV. The efficacy of various bone augmentation procedures for dental implants: a Cochrane systematic review of randomized controlled clinical trials. Int J Oral Maxillofac Implants. 2006;21(5):696-710.

11. Ferri J, Dujoncquoy JP, Carneiro JM, Raoul G. Maxillary reconstruction to enable implant insertion: a retrospective study of 181 patients. Head Face Med. 2008;4:31.

12. Gao TJ, Lindholm TS, Kommonen B, Ragni P, Paronzin A, Lindholm TC. Microscopic evaluation of bone-implant contact between hydroxyapatite, bioactive glass and tricalcium phosphate implanted in sheep diaphyseal defects. Biomaterials. 1995;16(15):1175-9.

13. Hallman M, Cederlund A, Lindskog S, Lundgren S, Sennerby L. A clinical histologic study of bovine hydroxyapatite in combination

Levantamento do seio maxilar com xenoenxerto: resultados clínicos e histológicos preliminares

Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 6, n. 2, p. 13-17, maio/ago. 2011

ARTIgOS CIENTíFICOS

17

with autogenous bone and fibrin glue for maxillary sinus floor augmentation. Results after 6 to 8 months of healing. Clin Oral Implants Res. 2001;12(2):135-43.

14. Jardelino CL, Takamori ER, Santos SRA, Rossi AM, Granjeiro JM. Biocompatibility of bovine anorganic xenograft. Key Eng Mater. 2009;396-8:3-6.

15. McAllister BS, Margolin MD, Cogan AG, Buck D, Hollinger JO, Lynch SE. Eighteen-month radiographic and histologic evaluation of sinus grafting with anorganic bovine bone in the chimpanzee. Int J Oral Maxillofac Implants. 1999;14(3):361-8.

16. Maiorana C, Sigurtà D, Mirandola A, Garlini G, Santoro F. Sinus elevation with alloplasts or xenogenic materials and implants: an up-to-4-year clinical and radiologic follow-up. Int J Oral Maxillofac Implants. 2006;21(3):426-32.

17. Marx R, Carlson ER, Eichstaedt RM, Schimmele SR, Strauss JE, Georgeff KR. Platelet-rich plasma: growth factor enhancement for bone grafts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998;85(6):638-46.

18. Mavropoulos E, Costa AM, Costa LT, Achete CA, Mello A, Granjeiro JM, et al. Adsorption and bioactivity studies of albumin onto hydroxyapatite surface. Colloids Surf B Biointerfaces. 2011;83(1):1-9.

19. Piermattei DL, Flo GL. Manual de ortopedia e tratamento das fraturas dos pequenos animais. 3nd ed. São Paulo: Manole; 1999.

20. Roos-Jansåker AM. Long time follow up of implant therapy and treatment of peri-implantitis. Swed Dent J 2007; Suppl (188):7-66.

21. Scarano A, Degidi M, Iezzi G, Pecora G, Piattelli M, Orsini G, et al. Maxillary sinus augmentation with different biomaterials: a comparative histologic and histomorphometric study in man. Implant Dent. 2006;15(2):197-207.

22. Schenk RK. Zur problematik der knochenersatzstoffe: histophysiologie des knochenumbaus und der substitution von knochenersatzstoffen. In: Huggler AH, Kuner EH, editors. Aktueller stand beim knochenersatz. Berlin: Springer; 1991. p. 23-35.

23. Schlegel KA, Fuchtner G, Shultze-Mosgau S, Wiltfang J. Histologic findings in sinus augmentation with autogenous bone chips versus a bovine bone substitute. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003;18(1):53-8.

24. Schlegel KA, Zimmermann R, Thorwarth M, Neukam FW, Klongnoi B, Nkenke E, et al. Sinus floor elevation using autogenous bone or bone substitute combined with platelet-rich plasma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;104(3):15-25.

25. Sicca CM, Corotti MV, Sgarbosa SH, Cestari TM,Cavalcanti MG, Ferreira PM, et al. Comparative histomorphometric and tomographic analysis of maxillary sinus floor augmentation in rabbits using autografts and xenografts. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2008;86(1):188-96.

26. Takamori ER, Figueira EA, Taga R, Sogayar MC, Granjeiro JM. Evaluation of the cytocompatibility of mixed bovine bone. Braz Dent J. 2007;18(3):179-84.

27. Valentini P, Abensur DJ. Maxillary sinus grafting with anorganic bovine bone: a clinical report of long-term results. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003;18(4):556-60.

28. Yeung RW, Jin LJ, Pang M, Pow E. Human histologic and electromicroscopic analysis with synthetic peptide enhanced hydroxyapatite in the maxillary sinus elevation procedure: a case report. Implant Dent. 2005;14(3):237-41.

29. Yildirim M, Spiekermann H, Biesterfeld S, Edelhoff D. Maxillary sinus

augmentation using xenogenic bone substitute material Bio-Oss in combination with venous blood. A histologic and histomorphometric study in humans. Clin Oral Implants Res. 2000;11(3):217-29.

30. Younger EM, Chapman MW. Morbidity at bone graft donor sites. J Orthop Trauma. 1989;3(3):192-5.

Reis DB dos, Carmo ABX do, Alves ATNN, Granjeiro JM, Calasans-Maia MD

Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 6, n. 2, p. 13-17, maio/ago 2011