Leukemia

keadaan keganasan organ pembuat darah sumsum tulang didominasi oleh klon maligna limfositik atau granulositik terjadi penyebaran sel-sel ganas tersebut ke darah dan semua organ tubuh. Biasanya (tak selalu) darah tepi leukositosis

*A. Sel asal & perjalanan LLA/ALL (Acute Lymphoblastic Leukemia, 85%) LMA/AML (Acute Myeloblastic Leukemia/ANLL, 12%) LMK/CML (Chronic Myeloblastic Leukemia, 2%) LLK/CLL (Chronic Lymphoblastic Leukemia, sangat jarang)B. Morfologi (FAB), Histokimia ALL (L1, L2, L3) AML (M0 - M7)C. Immunophenotyping ALL: Sel T, Sel B

Leukemia akut dapat dibagi atas:

Leukemia limfoblastik akut (LLA) : 85% leukemia pada anak

Non limfoblastik leukemia akut (NLLA): 15% leukemia anak

Unclassified : 4%.

Etiologi

Penyebab/faktor risiko :Faktor keturunanKelainan kromosomalBahan kimiaRadiasiFaktor hormonalInfeksi virus (sekarang banyak diteliti).

Leukemia Limfoblastik Akut

Klasifikasi LLA menurut FAB

L1L2L3

DiagnosisAnamnesis

Penderita anemia berat harus dicurigai leukemia.

Kelemahan tubuhBerat badan menurunAnoreksiaPasien mudah sakitSering demam.

Riwayat perdarahan easy bruising, nyeritulang, nyeri sendi

Tumor/ pembesaran perut (hati, limpa) telah diketahui oleh pasien/orang tuanya.

Pemeriksaan fisikKulit anemis, perdarahan (purpura, hematoma)Mukosa anemis, perdarahan (gusi, epistaksis) , ulsera mirip noma, Ludwig angina, difteria atau agranulositosis ; pembengkakan dan ulserasi gingiva (sering padaleukemia monositik).Pembesaran limfonodi general, tidak mencolok seperti limfoma.Kadang-kadang splenomegali/hepatomegali.Jantung : tanda-tanda akibat anemiaParu : tanda radang kadang-kadang sajaTulang dan sendi: poliartritis, nekrosis tulangKulit : leukemi

Laboratorium :Darah1. Anemia normositik normokromik, kadang normablas.

2. Hitung jenis : granulosit rendah, bisa sampai nol, limfosit dewasa normal atau menurun sekali, ditemukan limfoblas yang dapat tinggi sekali puluhan persen sampaimendekati 100%.

3. Trombositopenia (dapat sampai kurang dari 10.000) dan uji saring perdarahan menunjukkan uji tourniquet biasanya positif, waktu perdarahan memanjang.

4.Retikulositopenia

5.Pungsi sumsum tulang: diagnostik pasti pendesakan eritropoesis, trombopoesis dan granulopoesis

Sumsum tulang: didominasi oleh limfosit muda (limfoblast)

Ro foto toraks AP dan lateral : untuk mengidentifikasi masa tumor dimediastinum yang merupakan kriteria risiko tinggi.

Tatalaksana penderita rawat Inap

Protokol pengobatan:Ada protokol untuk normal risk dan high risk (obat dan jadwal pemberian lihatProtokol Tetap).

Kriteria high risk :

Leukosit 50.000/mm3Foto rontgen dada : tampak masa mediastinal.Meningeal leukemiaSetelah 1 minggu pemberian deksametason :-jumlah blast > 1000/mm di darah tepi

Kriteria :a.Remisi total:Perbaikan keadaan klinis;Tak ada tanda-tanda infiltrasi;Tak ada leukemia meningeal;Darah tepi normal;Sumsum tulang mengandung bias 5% tetapi < 20%;

c. Relaps: bila muncul dalam sumsum tulang > 20% bias per 200 sel yang berinti:dan/atauBias di darah tepi;Leukemia meningeal; dan/atauInfiltrat leukemia khususnya di testis pada anak laki-laki.

Pemantauan

a. Umum :Keadaan umum, tanda utama;Perdarahan, anemia;Infeksi, sepsis;Sebaiknya periksa HBsAg

b. Terhadap perkembangan leukemia:Darah tepi 2 kali seminggu selama induksi/reinduksi;Pungsi sumsum tulang pada akhir induksi dan selanjutnya bila ada indikasi;Cairan serebrospinal, setiap memasukkan MTX i.th.;Pembesaran testis pada anak laki-laki.Organomegali, limfodenopati

Tatalaksana penderita rawat jalan

Penderita lama (yang sudah terdiagnostik) dan mencapai terapi tahap rumatan di rumah dikelola sebagai berikut:

a. Protokol pengobatan: disesuaikan dengan tahapnya (lihat Protokol Tetap).

b.Dipantau keadaan klinis dan pemeriksaan laboratorium seperti di atas dan mungkin dirawat inap bilamana ada indikasi: infeksi, tanda-tanda relaps, terapi intratekal. dll.

Prognosis LLA dipengaruhi oleh

1. Jenis kelamin: anak laki-laki prognosis kurang baik dibanding perempuan(relaps testis).2. Umur: kelompok jmur 2-6 tahun prognosis paling baik. Umur kurang dari 1 tahun dan di atas 10 tahun prognosis tidak baik.3. Tingginya sel leukemia (bias) di darah tepi, yang biasanya berkaitan dengan tingginyajumlah leukosit, memperburuk prognosis. 4. ALL > 50.000/mm3 berkaitan dengan prognosis kurang baik (meningeal relaps). Meningeal leukemia memperburuk prognosis.5. Infiltrat di mediastinum (Ro torak A-P dan lateral) : tanda prognosis tak baik.

Prognosis LLA dipengaruhi oleh ( lanjutan ) :

6. Lain-lain:a. Infeksi berat/sepsis mempunyai prognosis tak baik.b. Perdarahan memberi prognosis kurang baik.c. Common ALL mempunyai prognosis > pre B-ALL > T-ALL > B-ALL. B-ALL palingburuk (belum ada fasilitas).d. Pasien LLA dengan hiperploidi punya masa remisi paling panjang dibanding lainnya. e. Pasien pseudoploidi punya remisi paling pendek (bila perlu dapatdiperiksa).

Tanda-tanda 1 s/d 5 dalam praktek digunakan untuk mengelompokkan pasien dalam high risk dan non-high/normal risk

Leukemia Mieloblastik Akut

Pengertian Pada leukemia mieloblastik, sel-sel leukemia berasal dari myeloid stem cell danketurunannya.

M1 - LMA tanpa diferensiasi, terdiri atas promieloblas tak bergranula, kadang adagranula azurofilik, Auer rod sangat jarang ada, nukleoli jelas 1-2.M2 - LMA dengan diferensiasi awal, t.a promielosit (sel-sel dengan sedikit granula, intimasih bulat atau sedikit melekuk, plasma biru) dan mioblas; Auer rod sering ada.M3 - Pmmyelocytic leukemia, sel dengan granula lebih kasar dan lebih banyak, intiseperti ginjal, Auer rod mudah ditemukan.M4 - Acute myelomonocytic leukemia, terdiri atas sel muda mieloid yang telahbergranula dan monosit (jumlah mieloblas, promielosit, mielosit dan seri granulositlain >20% tetapi kurang dari 80% dari sel berinti non-eritroid).

M5 - Acute monocytic leukemia, sel dari seri granulosit 90% kasus esterase positif). b.MSB, lebih berdiferensiasi: 20% atau lebih berupa promonosit atau lebih tuadengan nuklei berlekuk-lekuk, sitoplasma biru abu-abu dan granula azurofiliktersebar. Jarang ada Auer rod.M6 - Erythroleukemia, >30% adalah leukoblas dan 50% adalah induk eritroidmegaloblastik.M7 - Megakaryocytic leukemia, jarang sekali, merupakan bentuk fulminan; pasien seringmenunjukkan pansitopenia, sumsum tulang sering dry tap, pada biopsi terdapatpeningkatan retikulin dengan kelompokan megakoriosit atipik dan/atau bias.

DiagnosisGejala klinis seperti LLA; pada leukemia monositik infitrasi lebih sering terjadi seperti pada gingiva atau kelenjar parotis (sindroma Mickulicz).

LaboratoriumSel mieloid dominan. Pungsi sumsum tulang: sumsum tulang didominasi oleh turunan myeloid stem cell, sistem lain terdesak.

Tatalaksana

Umum, sama dengan LLA

Sitostatika:

kombinasi Daunorubisin (atau Doxorubisin, lebih toksik), Arabinosa sitosin dan Tioguanin merupakan standar terapi. Vinkristin, Prednison, 6 MP danSiklofosfamid dapat ditambahkan (lihat protokol terapi keganasan).

DiagnosisAnamnesis dan pemeriksaan fisik cermat, menyeluruh.Darah rutin,hitung jenis, trombosit.UrinalisisBiokimiawi darahRo toraks, CT scan toraks, abdomen/ pelvisFungsi dan biopsi sumsum tulangKalau perlu limfangiogram, scan gallium untuk membedakan IIA atau IIIA mungkin perlu dibuktikan dengan laparatomi.untuk kepentingan terapi.

TatalaksanaPembagian stadium bermanfant untuk tatalaksana terapi:

- stadium I : radio terapi- stadium II : radiotarapi dengan/tanpa kemoterapi- stadium III & IV: kemoterapi

Kemoterapi

- MOPP (nitrogen-mustard, onkovin/vinkristin, procarbazin dan prednison) paling baik untuk stadium lanjut. - ABVD (Adriamisin, Bleomisin, Vinblastin dan Dekarbazin). Untuk kasus resisten

Prognosis :

Pasien stadium IA dan IIA survival 5 tahun > 90%.

Pasien IIIA 80%.

Stadium III dan IV 50%.