Leucemias -...
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Leucemia
Neoplasia maligna das células das
linhagens hematopoiéticas situada
na Medula Óssea (M.O.).
Mielograma
�Importante ferramenta para avaliar a
produção de células
hematopoiéticas.
�Diagnóstico das leucemias
e de outras afecções
medulares não neoplásicas.
Mielograma:Indicações
�Anemias arregenerativas,
�Neutropenias persistentes,
�Trombocitopenias persistentes,
�Bicitopenias,
�Pancitopenias,
�Leucocitose, trombocitose ou policitemia
inexplicadas,
�Presença de células anormais circulantes�Células Blásticas Hematopoiéticas,
�Células com alterações displásicas,
�Células não hematopoiéticas (Mastócitos),
�Hipercalcemia inexplicada (Síndrome paraneoplásica),
�Hiperglobulinemia inexplicada (Distúrbios linfoproliferativos),
�Estadiamento de neoplasias (Linfoma Grau V).
Mielograma:Indicações
�Exame oferece poucos riscos,
�Alguns casos de sangramento iminente
(deficiência de fatores de coagulação),
�Piodermites no local da punção,
OBS: Trombocitopenia não é contra-
indicação, e sim uma INDICAÇÃO!
Mielograma:Contra-indicações
Mielograma:Punção e Processamento
�Material necessário:�Agulha para citologia aspirativa de Medula Óssea
Mielograma:Punção e Processamento
�Material necessário:�Seringa 20 mL
� Luvas estéreis
�Material para tricotomia e antissepsia
� EDTA 3% em solução fisiológica
� Placa de Petri
� Tubo microcapilar
� Lâminas de microscopia
�Corantes Romanowisky
Mielograma:Punção e Processamento
�Material necessário:�Seringa 20 mL
� Luvas estéreis
�Material para tricotomia e antissepsia
� EDTA 3% em solução fisiológica
� Placa de Petri
� Tubo microcapilar
� Lâminas de microscopia
�Corantes Romanowisky
Mielograma:Punção e Processamento
�Locais de Punção:
� Pequenos animais:
�Crista ilíaca
�Fêmur proximal
�Úmero proximal
�Grandes animais:
�Esterno
�Costelas
Mielograma: Avaliação citológica
�Obsevação microscópica em menor aumento:
Objetiva de 10 X:
� Escolha das melhores lâminas (confecção,
disposição das espículas e coloração)
�Avaliação da Celularidade (Células X Gordura):
�Animais jovens
�Animais adultos
�Animais idosos
75% células25% gordura
50% células50% gordura
25% células75% gordura
�Objetiva de 10X
�Avaliação da Celularidade (Células X Gordura):
�M.O. Hipercelular (Hiperplasia):
� Resposta à citopenias periféricas – leucopenias por
consumo, anemias regenerativas, trombocitopenias.
� Aumento da demanda de neutrófilos.
� Proliferação de células neoplásicas (Leucemias).
Mielograma: Avaliação citológica
�Avaliação da Celularidade (Células X Gordura):
�M.O. Hipocelular (Hipoplasia / Aplasia):
� Hipoplasia generalizada – Anemia Aplásica;
� Hipoplasia seletiva – Eritróide, mielóide ou
megacariocítica;
� Agentes infecciosos (Ehrlichia sp, parvovírus),
� Agentes tóxicos (Griseofulvina, quimioterápicos,
radiação ionizante);
� Necrose / Mielofibrose.
Mielograma: Avaliação citológica
�Objetiva de 10X
�Megacariócitos (Quantidade por espícula)
�Normal: 3 a 5. BOM SENSO!
�Hiperplasia – TIM, Consumo periférico, Leucemia mK,
�Hipoplasia – Lesão irreversível, produção diminuída.
Mielograma: Avaliação citológica
�Objetiva de 10X� Estoque de ferro medular:
�Presença de hemossiderina em macrófagos,
�Azul da Prússia.
�Aumento:�Anemia da Inflamação
�Anemias hemolíticas
�Transfusões
� Diminuição:�Anemia ferropriva
�Felinos normais
Mielograma: Avaliação citológica
�Objetiva de 100 X:� Escolher um campo próximo à espícula para evitar contaminação de sangue periférico,
�Contar 500 células em 2 ou 3 lâminas:
Mielograma: Avaliação citológica
�Eosinófilos
�Basófilos
�Mastócitos
�Células blásticas indiferenciadas
�Mielóides
�Eritróides
�Linfócitos
�Monócitos / macrófagos
MadurasImaturas
MadurasImaturas
�Células Mielóides:
� Imaturas (MI): Mieloblasto, Pró-mielócito;
�Maduras (MM): Mielócito, Metamielócito, Bastão,
Neutrófilo Segmentado;
�Células Eritróides:
� Imaturas (EI): Rubroblasto, Prórrubrícito;
�Maduras (EM): Rubrícito basofílico, Rubrícito
policromatofílico, Metarrubrícito.
Mielograma: Avaliação citológica
�Objetiva de 100 X:
�Avaliar ainda:
�Anisocitose e policromasia eritróide (discreta);
�Grau de maturação celular;
�Escalonamento / Sincronismo maturativo;
�Presença de Células displásicas, Mitoses atípicas, Picnose;
Mielograma: Avaliação citológica
Formas imaturas (Blastos)
Formas jovens
Formas maduras
Mielograma: Avaliação citológica
Maturação citoplasmática(Hemoglobinização)
Maturação nuclear(Condensação)
Sincronismomaturativo
�Objetiva de 100 X:
�Avaliar ainda:
�Presença de Células do estroma medular (Origem
mesenquimal): Adipócitos, Células endoteliais, Fibrócitos e
Fibroblastos.
�Parasitas (Ehrlichia sp, Babesia sp, Hepatozoon canis,
Leishmania sp, Histoplasma sp, Toxoplasma sp).
Mielograma: Avaliação citológica
�Relação Mielóide : Eritróide�Rel. M:E = MI + MM
EI + EM
�Alta: Hiperplasia Mielóide
ou
Hipoplasia Eritróide
�Baixa: Hipoplasia Mielóide
ou
Hiperplasia Eritróide
Mielograma: Avaliação citológica
Mielograma: Alterações Não-neoplásicas
�Série Eritróide�Hiperplasia
�Rel M:E <1;�Máximo de 15 a 20% das células eritróides imaturas;�Resposta à anemia (anemias regenerativas);�Policitemia Vera – Eritroleucemia (Gatos FeLV).
�Hipoplasia�Rel M:E >2;�Lesão citotóxica, hiperestrogenismo, mielofibrose, mieloftise;
�Irresponsividade à anemia (anemia da inflamação, IRC);�Destruição imunomediada de precursores.
�Diseritropoiese
�Disetritropoiese
�Assincronismo maturativo
�Macrocitose
�Multinucleação, fragmentação nuclear
Mielograma: Alterações Não-neoplásicas
�Série Mielóide�Hiperplasia
�Rel M:E >2;
�Máximo de 15 a 20% das células mielóides imaturas,
�Resposta à demanda periférica de neutrófilos (destruição ou consumo);
�Doenças Imunomediadas ou Inflamatórias.
�Hipoplasia�Rel M:E <1;
�Quimioterápicos, drogas, agentes infecciosos, hiperestrogenismo;
�Depleção.
�Disgranulopoiese
Mielograma: Alterações Não-neoplásicas
�Disgranulopoiese
�Neutrófilos gigantes
�Neutrófilos hipersegmentados
�Neutrófilos hiposegmentados
Mielograma: Alterações Não-neoplásicas
�Série Megacariocítica�Morfologia normal (mK maduros): mais de 4 lobulações nucleares;
� Trombocitopenias regenerativas: Presença de 15 a 20% de formas imaturas;
� Podem ser encontrados no baço ou pulmão,
� Liberam o citoplasma (plaquetas) na circulação, núcleo é fagocitado;
�mK anão (displásico): Núcleo sem lobulações e citoplasma maduro – Neoplásico ou pré-neoplásico.
Mielograma: Alterações Não-neoplásicas
�Dismegacariopoiese
�Micromegacariócitos (MK anão)
�Hipo ou hiperlobulação
� Plaquetas gigantes
Mielograma: Alterações Não-neoplásicas
�Série linfóide�Normal na MO: Linfócitos < 15% cães
< 20% gatosPlasmócitos < 2% cães e gatos
�Hiperplasia: Estimulação antigênica: Infecções,
Inflamação crônica, doenças imunomediadas;
�Hipoplasia: Geralmente acompanha a redução de
outros tipos celulares.
Mielograma: Alterações Não-neoplásicas
Leucemias
Neoplasia maligna das células das
linhagens hematopoiéticas situada na
Medula Óssea (M.O.).
Mielograma: Alterações Neoplásicas
Leucemias - Classificação
�Origem celular:
� Linfóide: Célula-tronco linfóide
�Mielóide: Célua tronco mielóide - eritróide,
granulocítica, monocítica ou megacariocítica
�Maturação celular:
�Aguda: Células blásticas (>30% na MO)
�Crônica: Células maduras, morfologicamente
normais
Leucemias - Classificação
�Liberação de células neoplásicas na
circulação:
� Leucêmica: Leucocitose + Células neoplásicas
na circulação,
�Subleucêmica: Leucometria normal + Células
neoplásicas na circulação,
�Aleucêmica: Leucometria normal a diminuída
SEM Células neoplásicas na circulação,
Leucemias - Classificação
Célula Tronco
Célula Linfóide
CFUGEMM
CFU - E
CFU - GM
CFU - Meg
Eritroblasto
Mieloblasto
Monoblasto
Megacarioblasto
Leucemias Linfóides (Aguda ou Crônica)
Mielose Eritrêmica
Leucemia granulocítica
Leucemia mielomonocítica
Leucemia monocítica
Leucemia megacariocíticaLeucemia aguda
indiferenciada
Leucemias Linfóides�Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA):
�> 30% linfoblastos na MO,
�Corpúsculos linfoglandulares,
� Evolução rápida, animais jovens
� Prognóstico desfavorável,
�Diferenciação de mieloblastos: Coloração
citoquímica
�Suddan Black B – negativo.
�Mieloperoxidase – negativo.
Leucemias Linfóides
�Leucemia Linfocítica Crônica (LLC):�Geralmente leucêmica – hemograma com linfocitose > 10.000 linfócitos/µL,
�> 30% linfócitos maduros na MO,
� Entre 15 e 30% no cão e 20 e 30 % no gato: Hiperplasia linfóide benigna – excluir causas de linfocitose persistente,
� Evolução mais lenta que a LLA,
� Prognóstico reservado,
�Animais adultos a idosos.
Leucemias Mielóides
�Leucemias Mielóides Agudas (LMA):�M1 – Leucemia Mieloblástica sem maturação.
�Mieloblastos do Tipo I
Leucemias Mielóides�Leucemias Mielóides Agudas (LMA):
�M2 – Leucemia Mieloblástica com maturação. �Mieloblastos dos Tipos I e II (granulação discreta)
SBB
Mieloperoxidase
Leucemias Mielóides
�Leucemias Mielóides Agudas (LMA):
�M3 – Leucemia Promielocítica.
�Promielócitos,
�Ainda não descrita em Medicina Veterinária.
Leucemias Mielóides�Leucemias Mielóides Agudas (LMA):
�M4 – Leucemia Mielomonocítica. �Mieloblastos e monoblastos > 30% das células nucleadas na MO.
Leucemias Mielóides�Leucemias Mielóides Agudas (LMA):
�M6 – Eritroleucemia. � Rel M:E < 1� Predomínio de Rubroblastos.
Leucemias Mielóides�Leucemias Mielóides Agudas (LMA):
�M7 – Leucemia Megacarioblástica. �Megacarioblastos > 30% das células não eritróides.
Leucemias Mielóides
�Leucemia Mielóide Crônica (LMC):
�Hiperplasia mielóide com aumento percentual de
células imaturas que não chegam a 30%,
�Alterações displásicas,
�Diferenciar de Reação Leucemóide:
�Escalonada,
�Toxicidade,
�Foco Inflamatório / Infeccioso presente.
Policitemia vera�Proliferação de precursores eritróidesindependente de eritropoietina,
�Padrão ordenado de maturação,�Hematócrito superior a 60-75%,�Cães e gatos de meia idade,�Excluir policitemias relativas:
�Contração esplênica�Desidratação
�Excluir policitemias secundárias:�Resposta à hipóxia (cardiopatas, pneumonias)�Neoplasia Renal com produçao de EPO.
Policitemia vera
�Sinais clínicos:
�Mucosas hiperêmicas,
� Fraqueza,
� Intolerância ao exercício,
�Hemorragia,
�Sinais neurológicos,
� Esplenomegalia ocasional.
Outras Leucemias Crônicas�Leucemia eosinofílica
� Eosinofilia com desvio�Diferenciar de síndrome hipereosinofílica
�Leucemia basofílica�Basofilia com desvio
�Trombocitemia essencial� Trombocitose acentuada e persistente;� Excluir: inflamação, deficiência de Fe, drogas, esplenocontração, esplenectomia, vincristina,...
�<30% de megacarioblastos na MO (Crônica);�Basofilia, anemia, esplenomegalia;�Hipo ou hipergranulação, plaquetas gigantes.
Síndromes Mielodisplásicas
�>6% de blastos na MO;�<30% de blastos na MO;�Estado pré-leucêmico;�Citopenias periféricas com MO hipercelular;�Sinais de displasia intensos;�FeLV.�Classificação:
�SMD – EB (Excesso de blastos)�SMD – ER (Eritróide predominante)�SMD – RC (Citopenias refratárias)
Outras Neoplasias
�Leucemia de Mastócitos�Mastócitos > 10% na MO,� Podem estar circulantes – Forma leucêmica,�Mastocitose sistêmica.
Outras Neoplasias�Mieloma Múltiplo
� Plasmócitos neoplásicos com crescimento lento e progressivo, mas altamente maligno na MO,
�Multifocal,�Secreção de IgM ou IgG�Sinais sistêmicos:
�Gamopatia monoclonal,
�Hiperproteinemia com hipoalbuminemia e redução de outras globulinas,
�Hiperviscosidade plasmática,
�Osteólise,
�Distúrbios circulatórios,
Outras Neoplasias
�Mieloma Múltiplo:
�Sinais Sistêmicos:
�Distúrbios hemostáticos (Trombocitopenia,
trombocitopatia e coagulopatia - paraproteinemia);
�Proteinúria de Bence Jones;
�Pancitopenia;
�Comprometimento da medula óssea (raramente
sangue periférico);
�Azotemia com proteinúria;
�Hipercalcemia 15 a 20% (citocinas, PTH, nefropatia).
Outras Neoplasias
�Mieloma Múltiplo - Critérios para o diagnóstico
(2 de 4 itens)� Aspirado de Medula óssea com mais de 5% de plasmócitos
� Gamopatia monoclonal no soro ou urina
� Evidência radiográfica de lesões osteolíticas (25 a 30%)
� Proteinuria de Bence-Jones
� Aliados a Síndrome paraneoplásica (hipercalcemia,
trombocitopenia/trombocitopatia, outras anormalidades
hematológicas, insuficiência renal)
Outras Neoplasias
�Mieloma Múltiplo:
�Diagnóstico diferencial:
�Ehrlichiose
�Gamopatia monoclonal
�Infiltrado plasmocítico
�LLC, LLA, linfoma, PIF, leishmaniose,
�Plasmocitoma extramedular e macroglobulinemia (só
IgM)
Caso 1: Cão, Golden Retrivier,fêmea, 2 anos
� Sinais Clínicos:
� Êmese há 2 dias (7 vezes) com consistência
espumosa e com alimento,
�Hipertermia.
� Suspeita Clínica: ____________________
�Exames laboratoriais: _________________
Hemograma
OBS: Presença de linfócitos atípicos (linfoblastos). Sugere-se mielograma.
PPT: 7,2 g/dL
Metarrubrícitos: 17%*Leucócitos totais corrigidos
Plaquetas: 27.000 /µL
CHGM: 31,2 %
Mon: 02% - 308 /µLVGM: 73,39 fL
Linf: 79% - 12166 /µLHematócrito: 34%
Seg: 19% - 2926 /µLHemoglobina: 10,6 g/dL
Leucócitos: 15,4 x 10³ /µL*Hemácias: 4,6 x 10³ /µL
Mielograma: Contagem de Células
5,0% Mielóide maduro 6,7% Eritróide maduro
0,2% Mielóide imaturo 0,3% Eritróide imaturo
87,0% Linfócitos 0,4% Monócitos/macrófagos
0,2% Plasmócitos 0,2% Eosinófilos
Relação M:E – 0,74:1
Mielograma - Descrição� A amostra apresenta número de espículas reduzido,
porém com celularidade aumentada (80 a 90% de celularidade). Foi observada intensa hipoplasiamegacariocítica. As séries mielóide e eritróideapresentam-se diminuídas e com predomínio de formas maduras. Foi observada anisocitose e policromasia eritróide reduzidas a ausentes. A série linfóide apresenta-se intensamente hiperplásica, com grande predomínio de linfoblastos e uma minoria de linfócitos maduros. Presença de raras mitoses atípicas e células em picnose. A relação M:E de 0,74:1 está normal para a espécie (0,75-2,53).
Mielograma - Comentários
� A hiperplasia da série linfóide, associada ao predomínio de linfoblastos e mitoses atípicas écompatível com leucemia linfoblástica aguda.
� Este diagnóstico é sustentado também pela linfocitose persistente, sem causa aparente.
� A discreta anemia e a neutropenia refletem a moderada hipoplasia eritróide e mielóide. O comprometimento de outras linhagens celulares éuma alteração freqüente nas leucemias de origem linfóide e ocorre devido à intensa proliferação de células neoplásicas na medula óssea (mieloftise).
Mielograma - Comentários
� A intensa trombocitopenia é resultante da intensa hipoplasia megacariocítica.
� A leucemia linfoblástica tem prognóstico pior que a leucemia linfocítica, por tratar-se de uma doença aguda, de curso mais rápido. Sendo assim, a sobrevida do animal pode ser de semanas a meses. A presença de linfoblastos na circulação com a leucometria global normal revela uma leucemia linfoblástica subleucêmica.
Caso 2: Cão, SRD, fêmea, 7 anos
� Sinais Clínicos: � Paresia de posteriores, �Anorexia, � Linfocitose persistente, �Anemia progressiva.
� Suspeita Clínica: ________________
Hemograma
PPT: 9,6 g/dL
Plaquetas: 255.000 /µL
CHGM: 35,6 %
Mon: 06% - 1164 /µLVGM: 74,2 fL
Linf: 56% - 10864 /µLHematócrito: 23%
Seg: 38% - 7372 /µLHemoglobina: 8,2 g/dL
Leucócitos: 19,4 x 10³ /µLHemácias: 3,1 x 10³ /µL
35,3% Mielóide maduro 2,4% Eritróide maduro
02,3% Mielóide imaturo 1,0% Eritróide imaturo
52,0% Linfócitos 1,4% Monócitos/macrófagos
3,2% Plasmócitos 2,4% Eosinófilos
Relação M:E – 11,05:1
Mielograma: Contagem de Células
Mielograma - Descrição
�O material apresenta boa quantidade de espículas com celularidade normal (60%) para a faixa etária do animal. Os megacariócitos apresentam-se normais em quantidade e morfologia. A série eritróide apresenta-se intensamente hipoplásica, porém com maturação adequada. Ausência de anisocitose e policromasia. Moderado grau de roleaux eritrocitário. A série mielóide apresenta-se normal com predomínio de formas maduras. A relação mielóide:eritróide encontra-se aumentada para a espécie. A série linfóide apresenta-se intensamente hiperplásica, com predomínio de linfócitos pequenos, maduros e de aparência normal.
Mielograma - Comentários
� A intensa hiperplasia de linfócitos maduros (>30% do total de células nucleadas) indica uma leucemia linfocítica crônica.
� Este diagnóstico é sustentado pela linfocitosepersistente, sem causa aparente.
� A intensa hipoplasia da série eritróide e a ausência de anisocitose e policromasia refletem na anemia não regenerativa encontrada no hemograma e pode ser explicada pela mieloftise, ou seja, quando as células neoplásicas competem por espaço e nutrientes com as células hematopoiéticas que normalmente colonizariam a medula óssea.
Mielograma - Comentários
� A relação M:E intensamente aumentada pode ser atribuída à hipoplasia eritróide.
� A celularidade encontra-se normal, porém a população medular é predominantemente de linfócitos neoplásicos.
� A LLC acomete principalmente animais de idade adulta a avançada e confere uma sobrevida maior que a leucemia linfoblásticaaguda (LLA), havendo relatos de animais que sobreviveram por até dois anos sem tratamento, com uma boa qualidade de vida.
Casos especiais
�Trombocitopenias persistentes
�Panleucopenias persistentes
�Encaminhamento do material colhido para PCR ou Imunofluorescência (Ehrlichia sp, FeLV)
�Avaliar a possibilidade de Citopeniasimunomediadas: Citopenia aliada àhiperplasia medular da linhagem em questão.
Importância do Exame
� Como e quando pedir?
�Como interpretar?
�Quais os benefícios?
�Diagnóstico
�Prognóstico
�Tratamento