Leucemia linfoblástica aguda de células T precursoras ...
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Elda Pereira Noronha
Leucemia linfoblástica aguda de
células T precursoras .
LEUCEMIAS AGUDAS
As leucemias agudas são grupos heterogêneos de
doenças, caracterizadas pela expansão clonal de
células hematopoiéticas imaturas na MO que pode
chegar a atingir o SP e demais órgão do SHP.
Proliferação
Diferenciação
Apoptose
Alterações Genomicas:
Mutações
Translocações
Rearranjos
Desregulação das vias de
transdução de sinais
Alterando o processos de
transcrição gênicas
(BUCCHERI; LORENZI, 2006)
� As alterações podem ocorrer em diversos níveis maturativosDEFININDO A LINHAGEM E SUBTIPO LEUCEMICO
LEUCEMIAS AGUDAS
LEUCEMIAS AGUDASLEUCEMIAS AGUDAS
LMA D@D@
Célula ProgenitoraPluripotente (Stem cell)
LAI
(Stem cell)
LLA-cpBPrecursores
TPrecursores
BLLA-T
LEUCEMIAS LINFOBLASTICAS AGUDASLEUCEMIAS LINFOBLASTICAS AGUDASLLALLA--T x LLAT x LLA--cpBcpB
• LLA-T Associada a características clínicas
desfavoráveis:
• Leucometria elevada• Leucometria elevada
• Envolvimento do SNC
•Idade > 10 anos
LLA-T Freq(%)
Clinica-prognóstico EFS(%)
HOX11rearr 7-8 Bom progn ?
FREQ. CLINICA-PROGNOSTICO EFS (%)(%) 5 anos
LLApB
Hiperdiploide 20 à 30 Progn excelente - sensibil. Anti-metabolitos 85 à 95
Biologicamente complexas;
Rearranjos e translocações:SIL-TAL1, LMO1, LMO2, HOX11, HOX11L2, MLL-ENL, NUP214-ABL1
Mutações: NOTCH1, FBXW7, IL7R, PTEN ,PHF6
LEUCEMIAS LINFOBLASTICAS AGUDASLEUCEMIAS LINFOBLASTICAS AGUDASLLALLA--T x LLAT x LLA--cpBcpB
HOX11rearr 7-8 Bom progn ?
HOX11L2rearr
20-25 Bom Progn-Sem consenso ?
HOXArearr 4-6 Progn pobre-Bebeficio com
inibidores de histona
?
NUP214-
ABL1
6 Progn pobre-Beneficio com
IMATINIBE
40-50
MLL-ENL 2-4 Bom Prog 80-90
NOTCH1-
FBXW7
50 Bom Prog-Sem consenso 80
PTEN 10-28 Progn Pobre-? ?
Hiperdiploide 20 à 30 Progn excelente - sensibil. Anti-metabolitos 85 à 95
ETV6-RUNX1 15 à 25 Progn excelente com L-ASP intesiva 80 à 90
Tris 4 e Tris 10 20 à 25 Progn excelente - sensibil. Anti-metabolitos 85 à 90
TCF3-PBX1 2 à 6 Risco de rSNC; Progn excelente com MTX ad 80 à 85
i-amp21 3 Progn Pobre- Beneficio com intensificação(R-In) 30 à 40
MLL-AF4 2 à 4 Progn Pobre- varias tentativas de Modif Tto 30 à 40
BCR-ABL 3 à 5 Progn Pobre- Imatinibe melhorou a sobrevida 80* 3anos
t(8;14)(q23;q32) 2 Progn Bom- com intense Tto: MTX ad;Ara-C;CTX 75 à 80
Hipodiploide 2 Progn Pobre- ? 30 à 40
CRFL2 (tr/expres) 6 à 8 Progn Pobre- ?
del IKZ1 15 à 35 Progn Pobre- ? Resistente a L-Asp e DNR 50 à 55
LEUCEMIAS AGUDAS DE CÉLULAS TLEUCEMIAS AGUDAS DE CÉLULAS T
SUBCLASSIFICAÇÃOSUBCLASSIFICAÇÃO DASDAS LLALLA--TT DEDE ACORDOACORDO COMCOMESTAGIOSESTAGIOS DEDE MATURAÇÃOMATURAÇÃO DEDE TIMOCITOSTIMOCITOS NORMAISNORMAIS
SUBTIPOS cCD3 CD7 CD2 CD5 CD1a mCD3 CD4 CD8
T-I (Pro-T) + + - - - - - -
T-II (Pre-T) + + + ± - - - -
T-III (Cortical) + + + ± + - + +
T-IV (Medular) + + + ± - + ± ±
ONTOGENIA DE CELULAS TONTOGENIA DE CELULAS T-- Perfil Perfil maturativomaturativo
Béné, 2005
• 15% LLA-T
• Estagio maturativo mais imaturo –
ETPs, conjunto de timócitos que
inicialmente migram da medula óssea
EARLY TEARLY T--CELL PRECURSOR CELL PRECURSOR -- AALLLL
inicialmente migram da medula óssea
para o timo;
• Péssimo prognóstico
Coustain- Smith, et al . 2009 Lancet Oncology.
1)
Screen Imunofenotípico de todos os casos
(ST JUDE+AIEOP)
N= 239
139 pacientes ST JUDE
17 ETP-LLA
122 LLA-T típicas
100 pacientes AIEOP
13 ETP-LLA
87 LLA-T típicas
DESENHODESENHO DODO ESTUDOESTUDO139 Pacientes
1992-2006
≤ 18 anos
(ST JUDE)
100 Pacientes 1992-2006
≤ 18 anos
(AIEOP)
55 Pacientes 34 Pacientes
Avaliação do perfil de expressão gênica
Genes expressos em ETP normais
2)
3) ETP- LLA x LLA-T � Perfil de expressão gênica, Imunofenotípica, análise de
sobrevida e avaliação de DRM .
13 casos com perfil de expressão
genica semelhante as ETPs
Avaliação do perfil
imunofenotípico dos casos de
ETP-LLA
RESULTADOSRESULTADOS
13 casos com perfil de expressão genica semelhante ao descrito para ETPs:
- Aumento da expressão de CD44, CD34, KIT, GATA2, CEPBA, SPI1, ID2 e MYB
- Genes pouco expressos: CD1, CD3, CD4, CD8, RAG1, NOTCH3, PTCRA, LEF1, TCF12,
LAT , LCK,TCF7 e ZAP70
RESULTADOSRESULTADOS
Avaliação do perfil de expressão de marcadores celulares:
- Perfil imaturo: ausência de CD1a e CD8
- expressão fraca do CD5 (<75% células positivas)
- Expressão de um ou mais marcadores mielóides (CD13, CD33, CD11b e CD65)
ou de células tronco (CD117, CD34 e HLA-DR)
12.2% (17/139) apresentaram esse perfil
RESULTADOSRESULTADOS
RESULTADOSRESULTADOS
RESULTADOSRESULTADOSUnivariate and multivariate analysis of event-free survivalaccording to the diagnosis of ETP-ALL and selected variables
• Os resultados demonstraram que o diagnóstico de ETP-LLA é
um maior preditor de prognóstico que DRM.
• O elevado risco de falha na remissão ou subseqüente recaída
para pacientes com ETP-LLA, se tratados com quimioterapia de
CONCLUSÕESCONCLUSÕES
para pacientes com ETP-LLA, se tratados com quimioterapia de
intensidade padrão, indica a necessidade alternativas de
tratamento.
Jinghui Zhang1*, LiDing2,3*, Linda Holmfeldt et al. + 62 co-autores
Nature,v. 1-481, 157-163,2012.
St Jude Children’s Research Hospital, Memphis, Tennessee, USA.
Department of Molecular and Developmental Genetics, Center for Human Genetics, Belgium.
University of California School of Medicine, San Francisco, California, USA
Department of Stem Cell and Developmental Biology, Campbell Family Cancer Research Institute, Ontario Cancer Institute,
University Health Network, Toronto, Canada.; Onco-Hematology Laboratory, Department of Pediatrics, University of Padua, Italy.
Oncology/Bone Marrow Transplantation and Center for Cancer and Blood Disorders, University of Colorado Denver School of
Medicine, Children’s Hospital Colorado, Aurora, Colorado USA.
Department of Biostatistics, University of Florida College of Medicine, Florida , USA.
Department of Laboratory Medicine, Seattle Children’s Hospital, Seattle, Washington ,USA.
12 casos LLA-ETP + Amostras de remissão ���� whole-genome sequencing
Para identificação da frequência de mutações encontradas:
Sanguer sequencing e SNP array
DESENHODESENHO
52 ETP-LLA x 42 LLA-T típica
3 casos � whole-genome sequencing
Sequence mutations in ETP ALL
Genes comumente multados em LLA-T
NRAS (3/12); JAK1 (2/12); NOTCH1 (1/12); PHF6 (3/12); FLT3 (1/12)
Novos recorrente alvos:DNM2 (N=2)
ECT2L (N=2)
EP300 (N=2)
RESULTADOSRESULTADOS
EP300 (N=2)
GATA3 (N=2)
IL7R (N=2)
JAK3 (N=3)
RELN (N=2)
RUNX1 (N=4)
Sequence mutations in ETP ALL and Non-ETP ALL
81% ETP x 31% Non-ETP
42% ETP x 11% Non-ETP
RESULTADOSRESULTADOS
Expressão de genes das vias de sinalização celular
Aumento da expressão de genes envolvidos na via de sinalização JAK-STAT e
diminuição da expressão de genes da via de sinalização do receptor de célula T
HSC GMP SCL
Perfil de expressão ETP-ALL x NON-ETP comparados a células precursoras
normais e leucêmicas
ETP
• Uniformidade das características clinicas e Imunofenotípicas mas com grande
variedade de alterações genéticas.
• Apesar da diversidade observou-se uma prevalência de mutações em genes
envolvidos na via de sinalização receptores de citocinas e do RAS (IL-7R, FLT3,
JAK1, JAK3, NRAS, KRAS, BRAF) , desenvolvimento hematopoiético (EP300,
RUNX1, ETV6, GATA3, IKZF1) e modificadores de histona (SUZ12, EDD, EZH2,
SETD2).
• Mutações em genes que regulam receptores de citocina e/ou a via de sinalização do
RAS é uma característica comum de LMA e menos comum em LLAcpB e LLA-TRAS é uma característica comum de LMA e menos comum em LLAcpB e LLA-T
• Perfil de expressão genica semelhante ao ETP normais de murinos, também
mostrou forte similaridade a células tronco hematopoiéticas normais e mielóides
leucêmicas humanas.
• Regimes de tratamento usado nas LMA; Terapia com inibidores de receptores de
citocinas e sinalização da via JAK/STAT.
Caso de ETP-ALL identificado no PHOP
Paciente do sexo Feminino, 13 anos, Branca, São Paulo-SP.
Informações clínicas:Linfonodomegalia
Dados do Hemograma:
Leucometria: 22.800
MORFOLOGIA
Leucometria: 22.800
Hematocrito: 18,6%
Hemoglobina: 6,2
Plaquetas: 22.000
Caracterização Imunofenotípica
ESTUDO DA EXPRESSÃO CELULAR E GÊNICA DE RECEPTORES DE CITOCINAS E
SEU SIGNIFICADO CLÍNCO E PROGNÓSTICO EM LLA-T PEDIÁTRICASPROGNÓSTICO EM LLA-T PEDIÁTRICAS
ELDA PEREIRA NORONHA
Genes comumente multados em LLA-T
NRAS (3/12); JAK1 (2/12); NOTCH1 (1/12); PHF6 (3/12); FLT3 (1/12)
DNM2 (N=2)
ECT2L (N=2)
EP300 (N=2)
GATA3 (N=2)
IL7R (N=2)IL7R (N=2)
JAK3 (N=3)
RELN (N=2)
RUNX1 (N=4)
� IL-7 ���� estroma da medula óssea e timo; essencial para o desenvolvimento
normal de células-T e para homeostase.
� IL-7Rα � Regulador da progressão do ciclo celular, desenvolvimento e
proliferação de células-T.
� Cromossomo 5 locus p13.2
� Mutações no gene IL-7R em ~10% dos casos de LLAs-T pediátricas.
IL7R
(Gonzaléz et al, 2009; Zennatti et al, 2011; Shochat C et al, 2011;Mackall et al, 2011)
• Expressão do receptor de IL-7R em LLA-T
97%
IMF: 48.8IMF:12.3
5%
T-I
(n = 4)
T-II
(n = 8)
T-III
(n = 11)
T-IV
(n = 24)
Total
(n = 47)
P
CD127 (IMF) 11.1 ± 3.4
(7.0 - 15)
10.3 ± 5.4
(3.5 - 20.2)
14 ± 7.8
(4.9 - 30.6)
16.8 ± 9.9
(5.8 - 48.8)
14.6± 8.6
(3.5 - 48.8)
0.222
CD127 (%) 38.4 ± 19.5
(12.7- 60)
32.9 ± 20.6
(5 - 62)
49.9 ± 27.6
(12.4 - 93)
56.4 ± 26.5
(10 - 97)
49.2 ± 26
(5 - 97)
0.163
Tabela 1: Perfil de expressão do CD127 de acordo com perfil maturativo
TOTALn = 133 (100%)
FLT3 wtn = 128 (96.2%)
FLT3mutn = 5 (3.8%)
p
Age (years)
<10 66 (49.6%) 64 (50%) 2 (40%)
10-18 65 (48.9%) 62 (48.4%) 3 (60%) 0.680
SI 2 (1.5%) 2 (1.6%) -
Gender
Male 99 (74.4%) 95 (74.2%) 4 (80%)
Female 34 (25.6%) 33 (25.8%) 1 (20%) 1.000
WBC ( x 109/L)
< 50 60 (45.1%) 56 (43.7%) 4 (80%)
≥50 71 (53.4%) 70 (54.7%) 1 (20%) 0.178
Mutações do FLT3
≥50 71 (53.4%) 70 (54.7%) 1 (20%) 0.178
NA 2 (1.5%) 2 (1.6%) 0
EGIL
T-I 16 (12%) 14 (11%) 2 (40%)
T-II 23(17.3%) 21 (16.4%) 2 (40%) 0.119
T-III 27(20.3%) 27 (21.1%) 0
T-IV 54 (41%) 53 (41.4%) 1 (20%)
NA 13 (9.7%) 13 (10.2%) 0
HOX11L2
Positive 16 (12%) 15 (11.7%) 1 (20%)
Negative 93(70%) 89 (70%) 4 (80%) 0.978
NA 24 (18%) - -
SIL-TAL1
Positive 27 (20.3%) 27(21.1%) 0
Negative 63 (47.4%) 59 (46.1%) 4 (80%) 0.312
NA 43 (32.3%) - -
Table 2: Differences of immunophenotyping expression of CD117 and CD135 according to T-ALL subtypes.
Totaln = 54 (100%)
T-In = 5 (9.3%)
T-II n = 11 (20.4%)
T-IIIn = 13
(24%)
T-IVn = 25 (46.3%)
p
MFI CD135 6.7
(3.0 - 15)
7.7 ± 4.9
(3.0-15)
7.1 ± 3.2
(3.3-13.3)
5.9 ± 2.5
(3.4-1.8)
6.7± 3.0
(3.0-11.4)
0.766
MFI CD117 12.8
(2.9 - 93)
43.5 ± 33
(4.0 - 93)
17.8 ± 18
(3.0 - 66)
6.1 ± 2.0
(3.3 -9.0)
7.8 ± 8.2
(2.9 - 41)
0.025*
Avaliação da expressão celular do Receptor FLT3 e c-KIT por CMF
Table 3: Differences of immunophenotyping expression of CD117 and CD135 according to FLT3 status.
Total n = 54 (100%)
FLT3 wt n = 51 (94.4%)
FLT3mutn = 3 (5.6%)
p
CD117
<20% 39 (72 %) 39 (76%) 0 0.018*
≥20% 15 (28 %) 12 (24%) 3 (100%)
MFI CD117 12.8 (2.9 - 93) 5.7 (2.9 - 93) 26.6 (8.4 - 40) 0.042*
CD135
<20% 44 (81.2%) 42 (82%) 2 (67%) 0.461
≥20% 10 (18.8%) 9 (18%) 1 (33%)
MFI CD135 6.7 (3.0 - 15) 6 (3.0-13) 9.7 (6.7-15) 0.063
PERSPECTIVAS• Rastrear mutações do gene IL-7R, bem como, identificar
alterações adicionais através da técnica de MLPA em genes de
via de sinalização celular e diferenciação tais como SIL,TAL1,
LEF1, CASP8AP2, MYB, CDKN2A, CDKN2B,MTPA,
NUP214,ABL1, PTEN, LMO1, LMO2, NF1, PTPN2 e PHF6.
• Buscar as informações clínicas, proceder com as análises para
testar as possíveis correlações entre perfil imunofenotípico,
alterações moleculares identificadas e associação com a
sobrevida dos pacientes.
PHOPPHOP
ALUNOS ALUNOS ::Bruno Lopes, Bruno Lopes, FrancianneFrancianne
Andrade,ThayanaAndrade,Thayana Barbosa, Barbosa, TállitaTállita
Dra Maria S Pombo de OliveiraDra Beatriz de Camargo
Andrade,ThayanaAndrade,Thayana Barbosa, Barbosa, TállitaTállita
MecianyMeciany, Aline , Aline M.ScovinoM.Scovino, Caroline , Caroline
Barbieri, Suellen Valadares, Rafaela Barbieri, Suellen Valadares, Rafaela
Montalvão.Montalvão.