Lesiones de Tendones Extensores. Tratamiento y Rehabilitación
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5/21/2018 Lesiones de Tendones Extensores. Tratamiento y Rehabilitaci n
http:///reader/full/lesiones-de-tendones-extensores-tratamiento-y-rehabilitacio
Clnica de Fracturas y Ortopedia
Prctica clnica III. Octubre 2013.
Alumna: i !anto" Ana #ulia
!uper$isoras: %ic. &l$are'" iana( %ic. )iranda" Claudia
TENDONES EXTENSORES
ANATOMIA Y BIOMECNICA DEL APARATO EXTENSOR DE LOS DEDOS
%a e*tensi+n de las articulaciones ),F e IF de los dedos est ase-urada por $arios
msculos /ue nacen en el antebra'o y la mano:
*tensor comn de los dedos
*tensor propio del ndice y del mei/ue
Inter+seos palmares y dorsales
%umbricales
*tensor corto del pul-ar
*tensor lar-o del pul-ar
Sistema tendinoso extrnseco
%os musculos e*tensores se e*tienden desde el antebra'o a la mano" y recorren una
corredera osteoibrosa ormada por la e*tremidad inerior de los dos uesos del antebra'o yel %i-amento ,rans$erso orsal del Carpo 4%,C5" la cul est subdi$idida a su $e' en seis
tneles o compartimientos por tabi/ues ibrosos e*tendidos desde la cara prounda del %,C
asta el es/ueleto. %a unci+n de dico li-amento es mantener los tendones adosados a los
uesos" me6orar la biomecnica y e$itar el eecto cuerda de arco.
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Alumna: i !anto" Ana #ulia
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e adentro acia auera los compartimientos e*tensores son los si-uientes:
15 Cubital Posterior25 *tensor propio del mei/ue 4P)5
35 *tensor comn de los dedos y e*tensor propio del ndice 4PI5
75 *tensor lar-o del pul-ar.
85 19 y 29 radial e*terno
5 *t. corto del Pul-ar y A; lar-o del pul-ar.
Al salir del retinculo e*tensor los tendones se abren en abanico si-uiendo a los
metacarpianos acia los dedos. A lle-ar a la cabe'a de los ),C los tendones e*tensores
comien'an a di$idirse para ormar el aparato e*tensor de los dedos" ormado por: tendones
terminales del C de los dedos" tendones terminales de intrnsecos: inter+seos y lumbricales"
y li-amentos de contenci+n.
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l C de los dedos se di$ide en tres bandas en la mitad de F1:
bandeleta central
bandeleta lateral radial
bandeleta lateral cubital
%os tendones terminales de los intrnsecos: inter+seos del lado cubital" e inter+seos y
lumbricales del lado radial" reuer'an estas bandeletas ormando el APA!O
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la bandeleta central del tend+n e*tensor comn se une con la bandeleta central del
inter+seo y la bandeleta central del lumbrical para ormar el ,end+n *tensorCon6unto )edio /ue se inserta en la base de F2.
%as bandeletas laterales del lumbrical e inter+seo se unen con cada bandeleta
lateral del ,end+n *tensor Comn 4,C5 para ormar los ,endones *tensores
Con6untos %aterales 4,C%5 /ue corren por la cara dorso?lateral de la IFP 4siempre
dorsales a los li-amentos laterales5. stas bandas se centrali'an sobre F2" se
unen entre s a ni$el de la cabe'a de F2 y se insertan en la base de F3.
,odos estos tendones se mantienen unidos entre s y contra el es/ueleto por el
sistema retinac!ar" sistema de retenci+n o ancla6e" ormado por estructuras li-amentarias.
!u unci+n es estabili'ar el sistema tendinoso" y el eecto tenod@sico al desencadenar la
1 Anup A. Bendre, MD, Brian J. Hartigan, MD, and David M. Kalainov, MD. Mallet Finger. Journal of the American
Academ of !rthopaedic "urgeon#. 2$$%
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le*i+n interaln-ica asociada. l con6unto de ibras /ue lo conorman determina un$erdadero aparato de retenci+n" constituido por:
1. Conecciones intertendinosas: a ni$el de los ),C" uniendo anular con mei/ue" anular
con medio y medio con ndice. !u unci+n es mantener el ,C centrado sobre las
cabe'as de los ),C.
2. Cincha o manto interseo: son ibras /ue se e*tienden desde los inter+seos acia el
,C" cuya unci+n es estabili'ar acti$amente los ,C a ni$el ),F.
3. Banda sagital: a ambos lados de la ),F entre la placa palmar y el ,C. stabili'an y
limitan la e*cursi+n del ,C.
7. Ligamento triangular: son ibras trans$ersas /ue reunen los ,C%" limitan la e*cursi+n
lateral de estas bandas tendinosas" impidiendo as la deormidad en o6al o
boutonniere. Por el contrario" al retraerse conorman la deormidad en cuello de cisne
o san?necB.
8. Ligamento oblicuo retinacular: nace de la cara palmar de la F1 y se proyecta sobre las
cintillas laterales del e*tensor comn y" por su intermedio" sobre la F3. Pero" a la
in$ersa de las cintillas laterales del C" las ibras del li-amento retinacular cru'an la
IFP por delante de su e6e" es decir en posici+n palmar. !e deduce /ue la e*tensi+n de
la IFP tensa las ibras del li-amento retinacular y conduce a la e*tensi+n de la IF en
la mitad de su curso. Por el contrario" por le*i+n pasi$a de la IF" se puede obtener"estando intacto el li-amento retinacular" la le*i+n automtica de la IFP.
%a retracci+n del li-amento retinacular" i6a la deormidad del dedo en o6al" debido a la
ruptura de la aponeurosis dorsal.
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%a e*tensi+n de los dedos obedece a la acci+n combinada del C" de los inter+seos"
de los lumbricales" y en cierta medida" del le*or comn supericial de los dedos 4FC!5( todos
ellos inter$ienen en las relaciones de siner-ia?anta-onismo" $ariables se-n la posici+n de la
),F y la mueca.
esde el punto de $ista isiol+-ico" el EC de !os dedos es esencia!mente e!
extensor de !a "rimera #a!an$e so%re e! MTC. sta acci+n se maniiestasea cual fuere laposicin de la mueca. s transmitida a F1 por la e*pansi+n prounda" /ue se desprende de
la cara prounda del tend+n.
Por el contrario" !a acci&n so%re '(" por intermedio de la len-eta mediana" y sobre
')* por intermedio de las bandeletas laterales" de"ende de! $rado de tensi&n de! tend&n
y" por consi-uiente" de !a "osici&n de !a m+eca" y tambi@n del $rado de #!exi&n de !a
MT',
es nota%!e cando !a m+eca est- #!exionada
"arcia! e incom"!eta cando est- en "osici&n recti!inea
n!a cando !a m+eca est- en extensi&n(
2 Kapand'i A.(.. Fi#iolog)a Articular. *omo 1. +ta edicin. Madri. -d Medica anamericana.
+
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%a acci+n del C sobre las dos ltimas alan-es depende" en eecto" del -rado detensi+n de los le*ores:
!i los le*ores estn tensos por la e*tensi+n de la mueca o de la ),F" el e*tensor
comn es incapa'" por si solo de e*tender las dos ltimas alan-es.
Por el contrario" si los le*ores estn distendidos por le*i+n de la mueca o de la
),F" el C puede e*tender cilmente las dos ltimas alan-es.
%os tendones e*tensor propio del ndice y el mei/ue poseen la misma isiolo-a /ueel tend+n correspondiente del C con el /ue se conunden. Permiten la e*tensi+n aislada del
ndice y del mei/ue 4-esto de Dacer los cuernosE5.
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Sistema tendinoso intrnseco
st locali'ado completamente en la mano y est ormado por los msculos y
tendones inter+seos y lumbricales.
%os inter+seos palmares tienen un nico $ientre muscular /ue se ori-ina en el
metacarpiano del dedo sobre el /ue actan.
!e insertan en la e*pansi+n del e*tensor del dedo respecti$amente" en la base de
la alan-e pro*imal. l primero en el lado cubital del ndice" el se-undo en lado radial delanular y el tercero en el lado radial del mei/ue.
%os dorsales tienen dos $ientres musculares ori-inados desde metacarpianos
adyacentes . !us inserciones en el dedo pueden di$idirse en pro*imales y distales :
Pro*imales: se insertan en el tend+n del C a tra$@s de ibras trans$ersas /ue
orman parte de la cinca de los inter+seos" en el tub@rculo lateral de F1 y en la
placa $olar de la articulaci+n )CF. stas dos ltimas inserciones son palmares al
e6e de le*o?e*tensi+n de la articulaci+n )CF y dorsales al li-amento metacarpiano
trans$erso proundo.
istales: son las inserciones /ue alcan'an la base de las alan-es media y distal
discurriendo por la cara radial o cubital de los dedos .
n el plano isiol+-ico" los inter+seos poseen dos tipos de acciones: acci+n de
lateralidad y acci+n sobre la le*o? e*tensi+n. !u acci+n de lateralidad sobre los dedos estdeterminada por la inserci+n de una parte del tend+n terminal sobre el tub@rculo lateral de la
base de F1. l sentido del mo$imiento de lateralidad est re-ulado por la direcci+n del
cuerpo muscular:
cuando se diri-e acia el e6e de la mano" es el caso de los inter+seos dorsales" el
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msculo reali'a la abducci+n. !i el se-undo y el tercer inter+seo se contraensimultneamente" se anula la acci+n de lateralidad sobre el dedo medio.
cuando se ale6a del e6e de la mano" es el caso de los inter+seos palmares" el
msculo reali'a la adducci+n de los dedos.
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%os lumbricales son 7 msculos /ue se ori-inan en la palma de la mano en lostendones le*ores proundos" discurren por la cara radial de la articulaci+n )CF" palmares al
li-amento metacarpiano trans$erso proundo" y se insertan en el lado radial del aparato
e*tensor de los dedos ormando parte de las bandas laterales /ue alcan'an la base de la
tercera alan-e. n su ori-en" el 3H y 7H lumbrical presentan dos $ientres musculares de
los tendones le*ores proundos adyacentes.
!u acci+n es la le*i+n de la ),F y e*tensi+n de las IFs" poseen" contrariamente a los
inter+seos" estas unciones sea cual uere la le*i+n de la ),F. eben esta eicacia a sudisposici+n anat+mica:
!u situaci+n es ms palmar" separado del tend+n del inter+seo por el li-amento
trans$erso intermetacarpiano. !on los iniciadores de la le*i+n ),F.
!u inserci+n distal se eecta sobre las e*pansiones laterales del C" por deba6o
de la cinca inter+sea. Al no estar su6eta por ella" pueden tensar el sistema
e*tensor de las IF sea cual uere el -rado de le*i+n de la ),F.
ESTR/CT/RA Y '/NCI0N DEL TEND0N
l tend+n es una estructura alar-ada" de -ran resistencia tensil" constituida por aces
ibrosos 4ibras de col-eno ,IPO I y escasas ibras elsticas5 en$ueltos por un te6ido
con6unti$o la*o" por donde discurren $asos" linticos y ibrillas ner$iosas" denominado
endotenon" en continuidad con el peritenon/ue se encuentra en la supericie del tend+n. %acontinuidad del tend+n con el msculo se consi-ue por prolon-aci+n del endomisio" perimisio
y epimisio con el endotenon y paratenon" y la inserci+n en el ueso por penetraci+n de las
ibras tendinosas asta conectar con las ibras de col-eno +seas a tra$@s de las ibras de
!arpey. ntre las ibras se dispone un escaso nmero de c@lulas" los tenocitos" /ue son
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ibrocitos adaptados a los espacios interibrilares" con morolo-a aplanada" alar-ada ocuadran-ular.
!u unci+n es la de transmitir las uer'as tensiles ori-inadas por el msculo y las
ori-inadas por los mo$imientos de los uesos. %os tendones no se contraen ni se rela6an.
,odo tend+n tiene una capacidad de elon-aci+n en respuesta a una uer'a tensil y
toda uer'a tensil es ori-inada por una car-a. *iste pues una relaci+n car-auer'a tensil
elon-aci+n.
Cuando inicialmente el tend+n es sometido a una uer'a tensil" este se elon-a con unaumento mnimo en su tensi+n" pues sus ibras ri'adas de col-eno solamente se
endere'an. ste momento corresponde entre un 0 ?1.8 J de tensi+n. !e a demostrado /ue
aun lle$ando la tensi+n repetidamente a este ni$el" el tend+n se recupera sin tensi+n residual
o deormaci+n permanente. !i la tensi+n se lle$a de un 1.8 ?.3J" las ibras de col-eno
/uedan completamente orientadas y comien'an absorber mas tensi+n. ntre 3 ? 8 J la
relaci+n car-atensi+n se ace lineal.
Por encima de un 8 J las ibras en orma indi$idual comien'an a romperse. l tend+n
pierde uer'a tensil a lo anco" ay menos ibras /ue puedan absorber las dems uer'as
tensiles.
!e estima /ue el tend+n alla totalmente entre el G ? 30 J de uer'a tensil. l tend+n
/ue es sometido a una uer'a tensil por encima del 3 J en orma continua se empie'a a
deormar en orma permanente. l punto en el cual el tend+n se deorma permanentemente
se llama el Klmite elsticoK.
l tend+n se $e tambi@n sometido a uer'as de compresi+n" estas uer'as no se
ori-inan de tensiones e*ternas sino de la car-a /ue recibe el tend+n al dar $uelta una cur$a"o insertarse en una articulaci+n des$iada. Al mo$er el miembro el tend+n es sometido a una
uer'a de ricci+n conocida como Kuer'a de roceK.
sta uer'a de roce aumenta la car-a /ue el tend+n recibe y tiene consecuencias
prcticas a la ora de ubicar las articulaciones en el espacio de una orma determinada.
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%os tendones e*tensores e*trnsecos estn todos iner$ados por el ner$io radial. !usuniones musculotendinosas se encuentran a la altura de la uni+n del tercio medio con el
inerior del antebra'o y entran en la mano a tra$@s de canales osteoibrosos /ue e$itan la
ormaci+n de una cuerda de arco a ni$el de la mueca.
%os tendones e*tensores son e*trasino$iales a lo lar-o de toda su trayectoria e*cepto
en la mueca" donde e*iste una $aina sino$ial /ue acilita el desli'amiento tendinoso ba6o el
li-amento dorsal del carpo" siendo a este ni$el donde se produce mayor mi-raci+n de los
cabos en caso de secci+n tendinosa. n su recorrido e*trasino$ial" los e*tensores estnrodeados por paratenon: capa $ascular delicada y transparente de la ascia prounda /ue
proporciona a los tendones una circulaci+n se-mentaria a tra$@s de su supericie interna o
prounda.
CICATRI1ACI0N DE LOS TENDONES
%a respuesta a la lesi+n del tend+n" al i-ual /ue todos los te6idos del cuerpo" depende
de su estado nutricional. l tend+n posee dos $as de nutrici+n: la perusi+n $ascular y la
diusi+n sino$ial /ue pueden a$orecer las crecientes necesidades metab+licas del tend+n en
cicatri'aci+n.
Perusi+n Lascular
!e describen tres -rupos principales de $asos san-uneos en el patr+n $ascular de los
tendones:
? Lasos Pro*imales /ue entran en la uni+n musculotendinosa 4Cicatri'aci+n
intrnseca5.
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- Lasos Intermedios" los aporta el paratenon en los tendones e*trasino$iales4Cicatri'aci+n intrnseca5 y las $inculas en los intrasino$iales 4Cicatri'aci+n
e*trnseca5.
- Lasos istales del ueso y el periostio en la inserci+n periostica del tend+n
4Ciatri'aci+n intrnseca5
Presentan un ndice metab+lico pe/ueo 40.1 M de o*i-eno m- 5 pero suiciente
como para establecer /ue los $asos san-uneos en los tendones tienen una unci+n $ital
deinida. es-raciadamente" el alu6o san-uneo es muy delicado y se interrumpe cilmente
cuando se traumati'a" pro$ocando la muerte de los tenocitos y la -radual de-radaci+n y
absorci+n de col-eno.
%a 'ona central del tend+n est me6or $asculari'ada en los tendones e*trasino$iales"
pues los puntos de penetraci+n de los $asos son abundantes en toda su circunerencia. Por
lo contrario" en los tendones intrasino$iales los puntos de penetraci+n $ascular se limitan a
las K$incula tendinaeK" estructuras muy r-iles. n condiciones traumticas la
$asculari'aci+n de los tendones intrasino$iales es muco peor y su cicatri'aci+n ms dicil"
siendo el pron+stico bien distinto.
%a lesi+n en una 'ona en donde los tendones son relati$amente a$asculares establece
una mayor necesidad de uentes e*trnsecas de san-re y ibroblastos o de nutrici+n sino$ial
para la cicatri'aci+n.
iusi+n !ino$ial
l reconocimiento del l/uido sino$ial como se-unda $a de nutrici+n condu6o a
di$ersas inno$aciones en el tratamiento postoperatorio. !i se puede nutrir adecuadamente un
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tend+n sino$ial" te+ricamente no serian necesarias uentes e*trnsecas de san-re y elperiodo de inmo$ili'aci+n se reducira.
ste es el caso de los tendones intrasino$iales" debido a su naturale'a indiscriminada
de cicatri'aci+n as como a la anatoma especiali'ada del canal di-ital. sta especiali'aci+n
incluye un complicado sistema de desli'amiento y un mecanismo de polea sometido a una
considerable uer'a y ricci+n" compuesto de poleas r-idas ibrosas y de componentes
sino$iales membranosos. %a membrana sino$ial est muy $asculari'ada y la supericie de
ricci+n de poleas es completamente a$ascular. Por lo tanto los se-mentos entre el aporte de
la $incula y la supericie palmar del tend+n estn totalmente" o en parte" nutridos mediante
diusi+n sino$ial.
%a compresi+n y la descompresi+n establecen una acci+n de bombeo /ue acilita el
transporte de los nutrientes a tra$@s del li/uido sino$ial" asumiendo" la mo$ili'aci+n" una
importancia aadida como parte inte-rante del mecanismo de diusi+n sino$ial.
!ea cual uere la principal $a de nutrici+n" ambas $as son importantes y la
interrupci+n de cual/uiera de ellas altera el potencial de cicatri'aci+n del tend+n.
'ases de cicatri2aci&n de! tend&n,
Fase inlamatoria : 47 primeros das5 caracteri'ada por edema y ematoma.
Fase ibroplasia :47 das? 3 semanas5 caracteri'ada por una -ran producci+n de
col-eno.
Fase de remodelaci+n : 43 semanas? meses 1 ao5 en la /ue la maduraci+n y la
or-ani'aci+n de las ibras se produce de un modo lon-itudinal ba6o el eecto de los
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mo$imientos y de las uer'as de tracci+n.
%as ibras de col-eno" entre los e*tremos del tend+n lesionado" deben or-ani'arse en
alineaci+n paralela para poder impartir la uer'a de tensi+n" mientras /ue las ibras a lo lar-o
de la supericie lon-itudinal del tend+n deben Ddesor-ani'arseE en orientaci+n aleatoria para
permitir el desli'amiento del tend+n. %os esuer'os en reabilitaci+n deben tener ambos
ob6eti$os.
Alrededor de la tercera semana se produce un pico de uer'a de tensi+n y se inicia el
entrecru'ado de las mol@culas de col-eno. sto re/uiere /ue durante la ase de
remodelaci+n se desarrollen propiedades sicas en el interior. !e cree /ue la elon-aci+n se
produce a tra$@s del desli'amiento -radual de las subunidades" las ibras de col-eno y las
ibrillas a medida /ue se someten a tensi+n. A medida /ue madura la cicatri' y si-ue
produci@ndose el entrecru'ado" disminuye el potencial de remodelado.
Di#erencias en !a cicatri2aci&n de tendones #!exores 3 extensores
!e a e*aminado la isiolo-a de la cicatri'aci+n del tend+n y los actores /ue aectan
dica cicatri'aci+n. !in embar-o los actores /ue inluyen en este proceso" no son id@nticos
para los tendones le*ores y e*tensores.
)ason y Allen estudiaron sobre la $elocidad de cicatri'aci+n de tendones le*ores y
e*tensores. Nallaron /ue la uer'a de tensi+n de los tendones le*ores aumenta ms
rpidamente /ue la de los tendones e*tensores.
%os procesos isiol+-icos implicados en la cicatri'aci+n del tend+n pueden $ariar"
dependiendo de las caractersticas anat+micas /ue rodean al tend+n lesionado. n actor
/ue puede dierenciar el proceso de cicatri'aci+n de le*ores y e*tensores es la presencia o
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ausencia de $aina sino$ial:
%os le*ores estn en$ueltos por una $aina sino$ial a lo lar-o de casi todo su recorrido.
Por el contrario" el mecanismo de acci+n del tend+n e*tensor de la mano es e*trasino$ial
e*cepto en la mueca" en donde la $aina aade protecci+n y desli'amiento libre detrs del
li-amento dorsal del carpo.
A'ECCIONES TENDINOSAS
%a tendinitis es una orma de inlamaci+n tendinosa /ue ocurre cuando un tend+n se
estira por encima del 3J de uer'a" o sea" pasando el lmite elstico en el /ue las
deormaciones tendinosas comien'an a ser permanentes.
n a/uellos tendones /ue carecen de $ainas" se pueden producir calciicaciones. !i
no ay descanso y tiempo suciente para permitir /ue el tend+n se cure" puede aber
debilitamiento permanente.
n a/uellos lu-ares en /ue e*iste una $aina sino$ial en$ol$iendo al tend+n" se usa el
t@rmino tenosino4itis( en mucos casos el e*ceso de l/uido sino$ial produce una estenosis
del tend+n.
!i ay un sobreuso indiscriminado de la 'ona" puede aber una disminuci+n del
l/uido sino$ial" causando de esta orma ricci+n entre el tend+n y la $aina. l tend+n puede
inlamarse y /uedar dolorido.
%a inlamaci+n es una respuesta de protecci+n del te6ido y la circulaci+n circundante" alos eectos de e$itar la in$asi+n bacteriana e iniciar la reparaci+n de la 'ona. Pero la
con-esti+n del te6ido resulta en la distorsi+n de las terminaciones ner$iosas lo /ue -enera
dolor. l mo$imiento esta limitado como resultado del aumento en la tensi+n muscular o de
espasmo muscular.
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!i ocurren episodios inlamatorios en orma repetiti$a" se suele ormar un te6ido ibrosoen la 'ona /ue es" en mucos casos" el responsable de -enerar condiciones permanentes o
cr+nicas.
sto e*plica como en los casos en /ue ay sobreuso cr+nico" las $ainas sino$iales se
en-rosan e impiden el mo$imiento de los tendones" particularmente en reas muy
restrin-idas como ser el puo.
LESIONES DE TENDONES EXTENSORES
l uncionamiento correcto del aparato e*tensor se basa en el mo$imiento coordinado
y arm+nico /ue tienen todos los componentes /ue orman parte de la aponeurosis e*tensora.
Cual/uier alteraci+n de este e/uilibrio dar lu-ar a deormidades di-itales importantes: una
deormidad en le*i+n o en ipere*tensi+n de una de las articulaciones -enera con el tiempo
la deormidad opuesta en las restantes articulaciones di-itales.
!e producir disunci+n del aparato e*tensor si se altera:
%a inte-ridad anat+mica y la isometra del mecanismo e*tensor.
l desli'amiento tendinoso.
l balance normal de los msculos /ue actan en la aponeurosis
e*tensora.
l ran-o normal de mo$imiento de las articulaciones.
Por otro lado" el aparato e*tensor se encuentra situado ba6o la ina piel dorsal de la
mano. sta ubicaci+n supericial lo ace muy $ulnerable a traumatismos y a$orece /ue sus
lesiones sean muy recuentes. Adems de ser recuentes" las lesiones del aparato e*tensor
son diciles de reconstruir undamentalmente por:
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,ratarse de un ple*o tendinoso con un delicado e/uilibrio entre sus
componentes.
%a cil ormaci+n de aderencias /ue limitan el desli'amiento tendinoso.
P@rdidas de sustancia tendinosa recuentes en accidentes como /uemaduras o
aplastamientos.%a propia estructura de los tendones e*tensores" /ue son
del-ados y con ibras dispuestas lon-itudinalmente /ue diicultan un buen
ancla6e del material de sutura. sta morolo-a ace /ue las t@cnicas indicadaspara tendones de secci+n circular 4como los le*ores5 no puedan ser utili'adas
en secciones de los e*tensores en dedos y mano.
l ob6eti$o del tratamiento de las lesiones a-udas del aparato e*tensor es restaurar el
e/uilibrio tendinoso normal minimi'ando la ormaci+n de aderencias. sta ormaci+n de
aderencias entre tend+n y te6idos pr+*imos es un eco ine$itable inerente a la propia
biolo-a de la cicatri'aci+n tendinosa.
s importante destacar /ue el callo tendinoso /ue se orma tras una lesi+n de
e*tensores $a a recuperar su resistencia a la mo$ili'aci+n acti$a a las 8 semanas. Por tanto"
la inmo$ili'aci+n post/uirr-ica es casi siempre ine$itable durante el tiempo necesario para la
maduraci+n del callo tendinoso" e$itando su elon-aci+n.
l periodo de inmo$ili'aci+n depender del tipo de sutura reali'ada" de la locali'aci+n
de la lesi+n" y de la e*istencia de lesiones asociadas" pero una re-la importante es e$itar
toda inmo$ili'aci+n innecesaria de dedos no lesionados con erula6es e*cesi$os e
inadecuados.
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EXPLORACI0N
n tend+n e*tensor se supone /ue se encuentra seccionado entre las IFP e IF
cuando se pierde la e*tensi+n acti$a de esta ltima articulaci+n. Inicialmente puede no
presentarse una deormidad e$idente en dedo martillo o mallet in-er debido a /ue la cpsula
circundante y los te6idos blandos toda$ia no an sido elon-ados por el potente le*or
proundo del dedo. Al e*men el paciente no puede e*tender acti$amente la alan-e distal"
pero la e*tensi+n pasi$a es completa.%a secci+n de la banda central del tend+n e*tensor entre las articulaciones ),F e IFP
produce una p@rdida de la e*tensi+n de esta ltima articulaci+n" despu@s de /ue las bandas
laterales se sublu*en anteriormente. )ientras las ),F e IFP puedan ser e*tendidas de orma
acti$a" esta lesi+n se puede pasar por alto con bastante acilidad en la e*ploraci+n inicial.
Cuando la totalidad de la e*pansi+n e*tensora" incluyendo las bandas laterales" an
sido seccionadas a este ni$el" se pierde la e*tensi+n de las articulaciones distales a la erida(
esta lesi+n sin embar-o es poco recuente" ya /ue la e*pansi+n cubre una supericie de
ueso con$e*a" /ue por lo -eneral blo/uea al a-ente lesi$o antes de completar la secci+n.
Cuando el tend+n e*tensor se secciona inmediatamente a la ),F" las dos IF se
pueden e*tender por medio de las bandas laterales y sus ibras trans$ersas de cone*i+n"
pero la e*tensi+n de la ),F es incompleta.
n la e*ploraci+n del tend+n del e*tensor lar-o del pul-ar" se debe estabili'ar la ),F y
i6arse cuidadosamente en la e*tensi+n acti$a de la IF y la retropulsi+n acti$a del pul-ar acia
el dorso de la mano. %a secci+n de este tend+n pasa desapercibida con recuencia" ya /ue
un e*tensor corto del pul-ar intacto puede e*tender de orma acti$a el pul-ar como unidad.Aun/ue el e*tensor corto del pul-ar no e*tender de orma aislada la IF" los msculos
intrnsecos del pul-ar ayudan a la e*tensi+n IF en al-unos pacientes.
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1ONAS TOPO5R'ICAS
e acuerdo con leinert y Lerdan" se a di$idido la supericie dorsal de la mano en
'onas" de modo tal /ue las 'onas /ue cubren las articulaciones son impares y las /ue cubren
los uesos son pares:
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)
3 ;rent ;rot'man" ). %esiones de mueca y mano. lse$ier. spaa 2012.
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1ONA I, I'D
DEDO MARTILLO6 MALLET 'IN5ER
!e encuentra a ni$el de la IF. na lesi+n en esta 'ona determina una deormidad en
le*i+n de la IF denominada mallet finger o dedo en martillosecundaria a la p@rdida de
continuidad del mecanismo e*tensor" ya sea por secci+n del ,end+n *tensor Con6unto
,erminal 4,C,5 o por ractura a$ulsi+n de la alan-e distal.%a deormidad puede ser causada por una lesi+n abierta o cerrada. %a secci+n abierta
puede producirse por un elemento cortante o por aplastamiento. %as lesiones cerradas son
las ms comunes y se producen en la mayora de los casos por un traumatismo directo en el
e*tremo del dedo /ue ocasiona una le*i+n sbita y or'ada de la alan-e distal con el dedo
e*tendido" causante de la ruptura por distensi+n del ,C,.
n manos la*as se podr presentar no s+lo la caida de la alan-e" sino la
ipere*tensi+n de la IFP" presentando la deormidad en cuello de cisne.
oyle 41GG35 describi+ cuatro tipos de lesi+n en martillo:
Q ,ipo I: a$ulsi+n del tend+n e*tensor en la alan-e distal
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Q ,ipo II: secci+n del tend+n e*tensorQ ,ipo III: a$ulsi+n prounda /ue lesiona la piel y el tend+n
Q ,ipo IL: ractura de la alan-e distal con tres subtipos:
?,ipo IL A: ractura transepiRsaria en la inancia
?,ipo IL ;: menos de la mitad de la superRcie articular aectada sin sublu*aci+n.
?,ipo IL C: ms de la mitad de la superRcie articular aectada" y puede
asociarse a sublu*aci+n palmar.
e acuerdo a su e$oluci+n7se las clasiica en :
A$das: menos de 8 semanas de e$oluci+n
?Abiertas
-simples
?comple6as
-Cerradas:
,endinosa pura
Fractura pe/uea
Fractura -rande
piisiolisis de F3
Cr&nicas, ms de 8 semanas de e$oluci+n.
?
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Tratamiento
l ob6eti$o es la restauraci+n de la continuidad del tend+n lesionado con la m*ima
recuperaci+n de la unci+n.
Lesin aguda cerrada: tendinosas puras" o con a$ulsi+n +sea pe/uea" eltratamiento suele ser no /uirr-ico. !e inmo$ili'a la IF en constante e*tensi+n por medio de
una @rula palmar 4F@rula de !tacB5 durante 8 semanas y por la noce otra semana
adicional8. sta @rula inmo$ili'a la articulaci+n IF en e*tensi+n y de6a libre la articulaci+n
IFP. Asimismo se puede reali'ar una artrodesis temporaria con una cla$i6a de irscner
colocando a la IF en e*tensi+n.
%os pacientes /ue presentan -randes ra-mentos +seos con sublu*aci+n palmar de la
alan-e distal deben ser operados reali'ndose reducci+n de la ractura y i6aci+n con a-u6a
de ircsner 45. n los casos en los /ue e*ista diicultad t@cnica para introducir la a-u6a de
por escasa entidad del ra-mento o por e*istencia de $arios ra-mentos" se inmo$ili'ar la
articulaci+n IF en e*tensi+n con una a-u6a de y se usar un pull?out /ue ancle el tend+n
terminal y sir$a para arontar el ra-mento +seo.
Lesin aguda abierta: se suturarn si es posible los e*tremos tendinosos y se
utili'ar una @rula /ue manten-a la articulaci+n IF en e*tensi+n. n pacientes no
colaboradores puede i6arse la articulaci+n IF en e*tensi+n con una a-u6a de /ue se retiraa las 7 semanas.
!i no se pueden suturar los e*tremos tendinosos 4cabo distal menor de 0.8 cm5 se
utili'ar un pull?out.
% )ussini" . op.cit
2&
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Como norma general, en las lesiones agudas del tendn terminal con tratamiento
uir!rgico o conser"ador, se reuiere ferula#e cont$nuo durante % semanas con la articulacin
&'( en )* e+tensin, sin ue sea preciso inmo"iliar ninguna otra articulacin digital.
Posteriormente se inicia la le*i+n acti$a moderada /ue se $a incrementando
pro-resi$amente.
!e pueden utili'ar $arios tipos de @rulas como la @rula esttica de aluminio o la @rula
esttica de !tacB de termoplstico" la cual puede ser diicil de colocar al inicio por el edema.
Ambas mantienen la e*tensi+n y no la ipere*tensi+n e*a-erada /ue puede produciris/uemia en la piel dorsal.
n el caso de lesiones cr+nicas" es decir con ms de 8 semanas de e$oluci+n" el
tratamiento no /uirr-ico ser actible asta la d@cima semana. n -eneral las deormidades
pe/ueas se ree/uilibran solas con el pasar de los meses o se adaptan al pe/ueo d@icit"
por lo cual no siempre sera necesaria la reconstrucci+n.
Pasados 7 meses se podr ele-ir entre los si-uientes tres m@todos /uirr-icos:
Acortamiento tendinoso: incisi+n en D!E en el dorso de F2" se acorta por incisi+n
trans$ersal u oblicua" manteniendo la posici+n articular con una cla$i6a
irscner y se mantiene inmo$ili'adas las interaln-icas por semanas.
,enodermodesis de ;rooBs? Sraner: resecci+n de un se-mento de partes
blandas.
Procedimiento de Foler: consiste en la secci+n del ,CP a ni$el de la IFP a
eectos de rebalancear la retracci+n de los ,C% lesionados en la deormidad
del mallet in-er.
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Re7a%i!itaci&n,
l ,.O durante la ase de inmo$ili'aci+n controlar el erula6e" la piel" y mantendr el
ran-o de mo$imiento en las articulaciones no aectadas.
espu@s de 8 semanasde la colocaci+n de una @rula ininterrumpida en e*tensi+n"
pueden incorporarse e6ercicios de le*i+n sua$es. ,eniendo en cuenta /ue la capacidad detraba6o del msculo le*or proundo es apro*imadamente 2"8 $eces mayor /ue el e*tensor
comn de los dedos" el paciente debe ser ad$ertido en contra de los e6ercicios de le*i+n
uertes.
!e recomiendan e6ercicios a partir de la primera semana /ue permiten /ue la
articulaci+n distal se le*ione s+lo 289" mientras /ue la IFP se blo/uea en e*tensi+n. %a
se-unda semana se permite 38 9 a 70 9 de le*i+n.
!e recomienda la colocaci+n de una @rula protectora durante el da durante las dos
primeras semanas de la mo$ili'aci+n y la colocaci+n de una @rula nocturna debe continuarse
durante 7 semanas.
!i una deormidad en cuello de cisne comien'a a desarrollarse" la articulaci+n
interaln-ica pro*imal se debe colocar" mediante erula6e" en le*i+n le$e asta a$an'ar en
el mecanismo e*tensor distal.
Cuando la articulaci+n distal puede mo$ili'arse" los e6ercicios pueden ser diri-idos a
desensibili'ar la yema del dedo" dado /ue suele allarse iperestesia en el e*tremo distal de
F3 en pacientes a los /ue se les a colocado cla$i6a para mantener la e*tensi+n. %adesensibili'aci+n de la punta se lo-ra a tra$@s de acti$idades pro-resi$as /ue comien'an con
masa6es y te*turas" y lue-o por acti$idades de su6ete y apriete resisti$as.
n dedo doloroso no se incorporar a las acti$idades de prensi+n.
+)acBin . #" %.P.,." Suest ditor. Nand Clinics. Lol. 2 >umber 1. February 1G. p-. 18.
2+
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C/ELLO DE CISNE
!e caracteri'a por la postura di-ital en ipere*tensi+n de la IFP y le*i+n de la IF. !e
inicia como un disbalance dinmico entre los distintos componentes del aparato e*tensor"
pudiendo pro-resar asta una deormidad i6a con alteraciones articulares.
%as causas /ue inician la deormidad se clasiican" se-n Tancolli" en:
*trnsecas: el actor inicial de la deormidad es la sobretracci+n de la bandeleta
central del C aumentando el eecto e*tensor sobre la IFP y lle$ndola
pro-resi$amente a la ipere*tensi+n cuando los mecanismos de estabili'aci+n
ceden.
Intrnseca: la deormidad puede ser producida por aumento de tracci+n de los
msculos intrnsecos. Puede deberse a retracci+n is/u@mica de los msculos
intrnsecos" acortamiento relati$o de los intrnsecos en la des$iaci+n en ra-a de
la artritis reumatoidea.
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Articular: la ipere*tensi+n de la IFP se debe a la alla de al-una de las estructuras
estabili'adoras. %as prinicipales causas son: lesi+n de la placa palmar
4estabili'ador esttico5" p@rdida de la unci+n del le*or comn supericial
4estabili'ador dinmico5" elon-aci+n del li-amento retinacular trans$erso 4 permite
la lu*aci+n dorsal de los tendones e*tensores laterales5.
n todos los casos" la ipere*tensi+n de la IFP se asocia a una lu*aci+n dorsal
pro-resi$a de los tendones e*tensores laterales" disminuyendo su acci+n e*tensora a ni$elde la alan-e distal" permitiendo su le*i+n sin oposici+n por parte del tend+n del le*or comn
proundo 4FCP5
ntre sus causas pueden citarse: rotura de los tendones le*ores supericiales y de la
placa $olar a ni$el de la articulaci+n IFP 4por e6" en casos de lu*aci+n articular5( traumatismos
/ue causen aderencias dorsales laterales di-itales del aparato e*tensor 4/uemaduras5(
patolo-a /ue incremente la uer'a e*tensora del sistema e*trnseco como sucede en la
mano reumtica en caso de sublu*aci+n anterior de la articulaci+n ),F.
l tratamiento depender de la etiolo-a. Cuando la deormidad en cuello de cisne es
reductible puede ser til la estabili'aci+n de la placa $olar 4capsulodesis5" o la reali'aci+n de
una tenodesis /ue i6e el tend+n del le*or supericial a la alan-e media" manteniendo la
articulaci+n IFP en li-era le*i+n.
!i el cuello de cisne es irreductible y la articulaci+n IFP est conser$ada se procede a
reali'ar: incisi+n en palo de ocBey sobre la IFP( liberaci+n de las bandas laterales y tenolisis
de la banda central( ubicaci+n de las bandas laterales por deba6o del e6e de rotaci+n de la
IFP y mantenimiento en le*i+n de apro*imadamente 78H la articulaci+n con a-u6a de durante 18 das" para posteriormente comen'ar con le*oe*tensi+n acti$a de la IFP
manteniendo una @rula nocturna en le*i+n de la articulaci+n durante semanas.
n casos de cuello de cisne se$eros irreductibles y con articulaci+n destruida est
indicada la artrodesis en posici+n uncional de le*i+n de la articulaci+n IFP.
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Re7a%i!itaci&n:
6ercicios de IF con blo/ueo de IFP en le*i+n de 309.
6ercicios de e*tensi+n IFP U IF
F@rula de reeducaci+n dinmica: permite le*i+n di-ital completa. ;lo/uea la
ipere*tensi+n.
1ONA II, 'ALAN5E MEDIA
%as lesiones en esta 'ona responden -eneralmente a eridas cortantes" o por
aplastamientos.
l ob6eti$o de tratamiento ser promo$er el desli'amiento pro*imal?distal a ni$el de
IF y el desli'amiento anterior?posterior de las cuerdas lon-itudinales a ni$el de la IFP.
1ONA III, I'P
DEDO EN O8AL O BO/TONNIERE
%a secci+n o ruptura de la banda central del C a ni$el de la articulaci+n IFP produce
un dese/uilibrio de uer'as /ue ocasionan una deormidad di-ital pro-resi$a conocida como
boutonniVre o dedo en o6al. ,ras la secci+n de la banda central la le*i+n repetida de la
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articulaci+n IFP da lu-ar a una sublu*aci+n palmar de las bandas laterales asta sobrepasarel e6e de rotaci+n de esta articulaci+n. n estas condiciones" la tracci+n pro*imal de los
msculos e*tensores sobre la aponeurosis e*tensora dar lu-ar a: le*i+n pro-resi$a de la
IFP por el eecto de las bandas laterales /ue se locali'an palmares al e6e de rotaci+n de la
articulaci+n e ipere*tensi+n de la alan-e distal. n un primer momento la deormidad es
reductible" pero de6ada a su e$oluci+n y por contractura capsular" li-amentosa" etc." la
deormidad se ace irreductible. Puede deberse a lesiones abiertas o cerradas" racturas"
lu*aciones" inecciones" /uemaduras o artropatas inlamatorias a ni$el de IFP.
!e las clasiica en:
A$das,
?Abiertas
? Cerradas
Cr&nicas:
3$
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?
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dorsales" contractura de upuytren" deectos con-@ntos.
!e-n Tancolli" se pueden di$idir cuatro perodos e$oluti$os:
1. Perodo inicial: la ruptura o secci+n de la bandeleta central del C produce
dolor y edema a ni$el de la IFP. !i la mo$ilidad no es e$aluada selecti$amente"
esta lesi+n puede pasar inad$ertida. n los das subsi-uientes la IFP se
le*iona pro-resi$amente debido a la tracci+n del le*or comn proundo /ue noencuentra oposici+n.
2. Perodo reductible: el dedo adopta la deormidad caracterstica debido a la
mi-raci+n palmar y pro*imal de las bandeletas laterales /ue le*ionan la alan-e
media al pasar a $olar del e6e de rotaci+n articular" e ipere*tienden la alan-e
distal. n este perodo se obser$a:
- *tensi+n acti$a IFP mayor a ?309
*tensi+n pasi$a IFP completa
Fle*i+n total de IF
3. Perodo de retracci+n retinacular: los li-amentos retinaculares trans$ersos
retraidos i6an a las bandeletas laterales en su posici+n de lu*aci+n palmar" y los
li-amentos retinaculares oblcuos retraidos i6an a la IF en e*tensi+n.
!e caracteri'a por:
? *tensi+n acti$a IFP menor a ?309
*tensi+n pasi$a IFP incompleta
Fle*i+n limitada de IF
32
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4. Perodo de limitaci+n articular: la IFP no puede ser e*tendida pasi$amente porretracciones capsuloli-amentarias y la IF se alla en ipere*tensi+n i6a.
!e obser$a:
? IFP i6a en le*i+n
? IF en ipere*tensi+n
Tratamiento
n caso de lesi+n a-uda cerrada sin aectaci+n +sea est indicado el tratamiento con
una @rula /ue manten-a la articulaci+n IFP en e*tensi+n completa por 7 semanas"
permitiendo la le*oe*tensi+n total de la IF y de la ),F. l uso de cla$i6a a tra$@s de la
IFP se reser$a para pacientes poco colaboradores. %ue-o se indica @rula de e*tensi+n
dinmica por 3 semanas.
!e indica tratamiento /uirr-ico en caso de lesi+n a-uda con ra-mento" dependiendo
del tamao y situaci+n del ra-mento" @ste podr e*tirparse reinsertando la banda central con
un pull?out o bien se reducir y se reali'ar osteosntesis con cla$i6a de ( y tambi@n en caso
de lesi+n por rotaci+n o lu*aci+n de la articulaci+n IFP" reparando las estructuras aectadas y
i6ando la IFP en e*tensi+n completa durante 3 semanas con cla$i6a de .
n caso de lesi+n abierta" se re/uiere reparaci+n del tend+n" i6aci+n en e*tensi+n con
Bir por 7 semanas" y lue-o erula6e dinmico por 3 semanas.
n caso de boutonniere establecido los principios de tratamiento son:
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Re7a%i!itaci&n9
e 0 a 21 das:
F@rula esttica con IFP en e*tensi+n
Fle*i+n y e*tensi+n acti$a de IF: promue$e el ascenso y descenso de lasbandeletas laterales a ni$el de la IFP.
e 21 das en adelante:
Fle*i+n pro-resi$a de IFP: promedio 109 a 189 por semana.
,res semanas: el paciente no debe le*ionar 309.
7ta. !emana
*tensi+n en 09? le*i+n 789 blo/ueo de IF para traba6ar IFP
Fle*i+n acti$a de IF
F@rula de tres puntos para reducir ri-ide' en le*i+n de IFP
9ur#o# *.! Alegri, 9ri#tina
3&
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Pro$rama de mo4imiento acti4o contro!ado tem"rano :E4ans;
!e aplicar la mnima cantidad de uer'a re/uerida para sobrepasar la resistencia
elstica de la unidad msculo?tendinosa anta-onista.
%os dedos se mantienen inmo$ili'ados en e*tensi+n entre las sesiones" con las ),F
libres.
Iniciando el 8to da post?operatorio" se reempla'a la @rula esttica por la @rulaDtempleteE10/ue permite la le*i+n de la IFP asta los 309 y la IF asta los 289 de le*i+n.
)ientras se sostiene la @rula adosada a la primer alan-e" con la mueca en 309 de le*i+n"
el paciente reali'a la e*tensi+n sin tensar la sutura tendinosa. %os pacientes reali'an" en
orma oraria 20 repeticiones de e6ercicios en orma sua$e" asta conse-uir la e*tensi+n
completa de las Is en orma bre$e.
l se-undo e6ercicio ba6o @rula es utili'ado para e6ercitar la IF. !i los ,C% an sido
reparados" la le*i+n de la IF se limitar a los 389" lue-o de 2 semanas" aumenta la le*i+n a
709en la 3er semana y a 809 en la 7ta semana. %a @rula se discontinuar cumplida la ta
semana.
%a mueca y las ),F /uedarn libres para el mo$imiento normal" dado /ue los
mo$imientos tenod@sicos de le*o?e*tensi+n determinan mnimo estr@s a los tendones
reparados.
1$ amo# erti4, A.J. op. cit. 8g. 2/
3%
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11
1ONA I
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1ONA o se asocian con retracci+n de los e*tremos y setratan con sutura tendinosa se-uida de inmo$ili'aci+n con mueca en e*tensi+n de 30H y
),F en le*i+n de 18?20H con IFs libres durante 7 semanas.
!on eridas -ra$es por la posible inecci+n" por lo cual se indica eectuar ciru-a de
limpie'a articular. >o se repara el tend+n asta descartar la inecci+n.
n la 'ona L ocurre la lesi+n de la banda sa-ital radial del dedo medio. Para el
dia-n+stico de una lesi+n de la continuidad tendinosa es muy til apelar a la maniobra de
le*o?e*tensi+n de la mueca con los dedos libres sin tensi+n.
n las lesiones de la banda sa-ital cerrada" en la cual e*ista una lu*aci+n tendinosa
con resalto" se tratar con la i6aci+n al dedo adyacente por 3 semanas. %a lesi+n abierta" no
contaminada y /ue comprometa la estabilidad" corresponde suturarla.
3/
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1ONA
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Re7a%i!itaci&n 1ona < 3
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e*tensi+n.e 7 a 8 semanas" se podr reali'ar e*tensi+n acti$a de los dedos y le*i+n IF acti$a
en -anco. %as ),F se traba6an con le*i+n mueca y las IFs e*tendidas. %a posici+n
Kintrnseca plusK elon-a los li-amentos colaterales de la ),F respetando la e*cursi+n del
tend+n y la tension en la lnea de sutura. %a le*i+n acti$a de mueca se lle$a a cabo con los
dedos en posici+n de reposo.
A partir de la 9 a 9 semana se incorporan e6ercicios acti$os resistidos de le*i+n
di-ital 4no en e*tensi+n5" se reali'a e*tensi+n acti$a libre" mo$ili'aci+n articular dierenciada"y elon-aci+n pro-resi$a del aparato e*tensor. A las W semanas" podr reali'arse la
estimulaci+n el@ctrica uncional" y podr considerarse la colocaci+n de una @rula dinmica
para a$orecer la mo$ilidad acti$a de la le*i+n de dedos.
ntre la 9 y 109 semana se reali'a el aumento pro-resi$o de resistencia a la le*i+n"
maniobras de elon-aci+n de aderencias" mayor e*i-encia en e*tensi+n completa 4sin
resistencias a-re-adas5" resistencia a la e*tensi+n de IF 4intrnsecos5" mo$ili'aciones pasi$as
en le*i+n de ),F" con IF en e*tensi+n.
A partir de la 109 a 129" se a-re-a ortalecimiento del A completo contra resistencia y
elon-aci+n m*ima del A.
Tenorra#ias en 2onas I
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%a primer @rula" estabili'a la mueca en 209? 289 de e*tensi+n" el borde distal es unpoco ms alto" ocupa parte de la primera alan-e.
%a se-unda @rula" mantiene el dedo reparado en ipere*tensi+n relati$a de 189?209.
'ase =: 0?21 das.
6ercicios de le*i+n?e*tensi+n a ran-o completo
10 repeticiones cada ora
so permanente de ambas @rulas
'ase (: 23 a 38 das
!e retira la @rula de mueca !e mantiene la @rula di-ital
6ercicios de le*o?e*tensi+n de mueca con dedos rela6ados
Fle*i+n y e*tensi+n di-ital.
&1
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'ase ): da 3 a 7G !e retira @rula di-ital pro-resi$amente para e6ercicios
l ortalecimiento muscular con plan de e6ercicios de resistencia pro-resi$a
completa la reabilitaci+n.
1ONA ECA
n esta 'ona los e*tensores presentan $aina sino$ial y estn ba6o el li-amento
retinacular del carpo /ue e$ita el eecto de cuerda de arco. s a este ni$el donde se obser$a
ms mi-raci+n de los cabos tendinosos en casos de secci+n.
n estas lesiones solamente se $e in$olucrado el sistema e*tensor e*trnseco
produci@ndose una insuiciencia e*tensora a ni$el de la ),F y una discreta insuiciencia
e*tensora de la IFP /ue se corri-e al situar la ),F en e*tensi+n.
!i la sutura tendinosa coincide con la 'ona lesionada del retinculo e*tensor" este
deber ser resecado parcialmente en la 'ona correspondiente al rea de desli'amiento" para
e$itar el eecto de cuerda de arco.
%a inmo$ili'aci+n se ar con mueca en e*tensi+n de 30H y ),F en le*i+n de 18H
durante 7 semanas" manteniendo libre el mo$imiento de las IFs.
!i la lesi+n se locali'a en el lado radial de la mueca pueden $erse aectados el abductor
lar-o del pul-ar y el e*tensor corto del pul-ar. n estos casos se inmo$ili'ar con la mueca
en e*tensi+n de 78H con discreta des$iaci+n radial y pul-ar en posici+n uncional con ),F ene*tensi+n durante 7 semanas.
A ni$el de la mueca tambi@n puede romperse el e*tensor lar-o del pul-ar"
-eneralmente despu@s de una ractura de Colles. sta rotura se debe a laceraci+n tendinosa
en la corredera e*tensora por roce con el tub@rculo de %ister" y se maniiesta como una
&2
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p@rdida de la e*tensi+n de la articulaci+n IF del pul-ar. n estos casos la reparaci+nmediante sutura no es posible y se recurre con buen resultado a la transposici+n del e*tensor
propio del ndice.
n esta 'ona" ocurren rupturas de mltiples tendones e*tensores" deteriorados por la
sino$itis reumatoidea.
1ONA
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de una @rula durante semanas.A los 8 a semanas" est permitida la le*i+n de la mueca y el aumento de
mo$imiento lateral. !e debe proporcionar protecci+n con @rula durante a semanas.
%a estimulaci+n electrica uncional y e6ercicios de e*tensi+n de mueca ayudarn en la
reeducaci+n de los e*tensores de la mueca. Puede ser necesario el uso de una @rula de
control de la mueca durante este perodo de reeducaci+n si el paciente tiene diicultad para
la acti$aci+n de los e*tensores de la mueca .!e debe enati'ar en e6ercicios acti$os para cada tend+n en todas las reas de
mo$imiento a las 8 semanas" con pro-resi+n de e6ercicios de resistencia li-era a cada tend+n
a partir de las semanas.
LESIONES DE LOS EXTENSORES DEL P/L5AR
Cuando ay una secci+n a ni$el de la base del pul-ar" el ,. del e*tensor lar-o se retrae
considerablemente" abitualmente por encima de la mueca" siendo posible la reparaci+n
primaria solamente en las primeras cuatro semanas. %os procedimientos de reparaci+n
secundaria son la trasposici+n tendinosa" recurriendo al e*tensor propio del ndice" o el
in6erto de tend+n.
!e puede producir una rotura espontnea del tend+n por roce a ni$el del tub@rculo de%ister" especialmente en asociaci+n a una ractura de Colles.
n des-arro del e*tensor lar-o sobre la articulaci+n interaln-ica y la alan-e
pro*imal" se trata de orma similar a cual/uier lesi+n de los e*tensores de los dedos
a esos ni$eles.
&&
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%a reparaci+n primaria del e*tensor corto del pul-ar 4con unciones de e*tensi+n yabducci+n5 no siempre es imprescindible si uncionan correctamente el e*tensor lar-o y el
abductor lar-o del pul-ar. %as lesiones no dia-nosticadas o no reparadas causaran una
e*tensi+n incompleta de la alan-e pro*imal.
s esencial reparar el tend+n el abductor lar-o del pul-ar tanto por su unci+n de
abducci+n como de estabili'aci+n de la articulaci+n metacarpoaln-ica del pul-ar"
no presentado particularidades anat+micas /ue diiculten la reparaci+n primaria.
1ona I: IF del pul-ar. s rara la deormidad en martillo a ni$el del pul-ar 4mallet
tumb5. n dico caso recibe el mismo tratamiento /ue los otros dedos" si se trata
de una lesi+n cerrada. n tanto /ue la lesi+n abierta se inmo$ili'ar con la mueca
incluida.
1ona II* III 3 I
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? Fle*i+n con6unta ),F e IF asta tocar la punta del dedo medio
3ra. !emana:
Fle*i+n con6unta asta tocar la punta del dedo anular
!e inicia mo$ili'aci+n de la cicatri'
7ta. !emana: !uspende @rula y pro-resa la le*i+n asta alcan'ar la base del dedo
mei/ue
6ercicios acti$os de e*tensi+n?le*i+n
8ta. !emana:
? Inicia elon-aci+n acti$a del e*tensor con e6ercicios de le*i+n:
? de IF aislada? de IF" ),F y ,)C
ta. !emana:
Contina con e6ercicios acti$os y mo$ili'aci+n de la cicatri'
Inicia pro-resi$amente e6ercicios resistidos de e*tensi+n.
&+
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COMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES TENDINOSAS
%a ormaci+n de ad7erencias 4tenodesis5 es la complicaci+n ms comn en el
tratamiento de las lesiones tendinosas.
l reconocimiento preco' de las aderencias es undamental para e$itar su pro-resi+n
y lo-rar buenos resultados clnicos. !e presenta p@rdida de mo$ilidad acti$a" aun/ue
manteniendo una cierta mo$ilidad residual.
%a liberaci+n de estas aderencias se puede reali'ar por ciru-a , teno!isis. staraindicada cuando el arco de mo$ilidad no me6ore en un pla'o de tiempo" a pesar de un
correcto tratamiento con @rulas y mo$ili'aci+n. >o debe reali'arse asta /ue no e*ista una
buena cicatri'aci+n de piel y te6ido subcutneo. ebe e*istir una contractura articular mnima
con un arco de mo$ilidad casi normal. !e-n un estudio" los me6ores resultados de las
tenolisis se obtiene cuando se reali'an entres los tres y nue$e meses despu@s del primer
tratamiento" en manos dominantes y en tendones e*tensores.
A los eectos de impedir la utura aderencia rente a las lesiones con componentes de
compresi+n" des-arro" y racturas" se deber aplicar un protocolo de mo$ilidad preco' para
pre$enirla.
Otras de las complicaciones es la rotra de! tend&n o #a!!o de stra " -eneralmente
en caso de retirada preco' de la inmo$ili'aci+n o reabilitaci+n inadecuada" aun/ue tambi@n
puede estar en relaci+n con una mala t@cnica /uirr-ica" el mal se-uimiento del tratamiento
por parte de los pacientes 4retirada de la @rula" le$antar ob6etos pesados5.
%as contractras o ri$ideces artic!ares pueden deberse a dierentes causas:
ibrosis cutnea" aderencias tendinosas" racturas o lesiones $asculo ner$iosas asociadas"roturas o cicatrices de la placa $olar o contracturas de li-amentos colaterales.
l traumatismo de la mano y los consecuentes e*udados y trasudados /ue determinan
el edema" ori-inan dolor e impotencia uncional" lo cual se constituye en un circulo $icioso
/ue debe combatirse con la inmo$ili'aci+n y la ele$aci+n" pensando en la mo$ili'aci+n
&/
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preco'" lo antes posible.
CONCL/SIONES:
l restablecimiento de los tendones /ue se desli'an y la inte-ridad articular es dicil
en lesiones combinadas.%a inmo$ili'aci+n de lesiones comple6as durante 3 a 7 semanas puede resultar en
tendones aderidos" retraso e*tensor" contractura de las articulaciones sanas" y
posiblemente" problemas de dolor cr+nico.
s en respuesta a estos problemas /ue mucos autores coinciden en /ue la ra'+n
undamental es el mo$imiento prote-ido temprano y los eectos isiol+-icos del estr@s
controlado en la remodelaci+n del te6ido cicatri'al.
l supuesto es" /ue el mo$imiento temprano me6ora la resistencia a la tracci+n y
promue$e la remodelaci+n del col-eno. l r. urn plantea /ue lo bsico en estos
pro-ramas de tratamiento para e$itar aderencias" es una e*cursi+n del tend+n de 3 a 8 mm
de desli'amiento.
n la biblio-raa" el mo$imiento temprano para tendones reparados se reiere
principalmente a los tendones le*ores" ms especicamente en la 'ona II.
,eniendo en cuenta /ue los tendones e*tensores en la 'ona LII estn encerrados en
$ainas sino$iales tanto como los tendones le*ores en la 'ona II" se postula /ue un
tratamiento similar podra aplicarse a las reas problemticas similares.
&0
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CASOS CL@NICOS,
Caso =
Dia$n&stico: ,enorraia del e*tensor lar-o del pul-ar i'/uierdo
'ec7a de! accidente: 180W13
Oc"aci&n: Policia de la Pro$. e ;s. As.
Dominancia: diestraMecanismo de !a !esi&n: n su tarea abitual se corta con una correa de autom+$il sobre su
mano i'/uierda.
'ec7a de cir$ia: G13. Aborda6e sobre erida pre$ia. !e $isuali'a secci+n completa de
tend+n e*tensor lar-o del pul-ar. !e coloca cla$i6a de ircner en posici+n i6a en ),F.
Lenda6e Ad?Noc y yeso A;P incluyendo pul-ar
E4o!ci&n, 2013: !e retiran puntos. Xeso A;P con pul-ar incluido.
110G13:
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809? 889 es$ Cub: 189?209
Pul-ar: ,)C 109? 189
L ),F 389?709
),F ?189
L IF 709? 789
IF Y 109
a"andi: 10 acti$o
'er2a msc!ar:
Test de Danie!s,$alor 7 para los dierentes -rupos musculares
Dinam&metro: 28 B- mano i'/uierda? 3 B- mano dereca
Pin2&metro,7"8 B- para mano i'/uierda? W" B- mano dereca
Das7: 7G puntos. Capa' de uncionar y desarrollarse
O%eti4os de tratamiento:
Fa$orecer el proceso de cicatri'aci+n
Incrementar ran-o de mo$imiento articular de mueca y pul-ar
)antener y aumentar uer'a muscular en -rupo le*or y e*tensor de pul-ar
)e6orar uncionalidad manual
)antener amplitud articular y uer'a muscular en articulaciones y -rupos musculares
indemnes.
%$
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Clnica de Fracturas y Ortopedia
Prctica clnica III. Octubre 2013.
Alumna: i !anto" Ana #ulia
!uper$isoras: %ic. &l$are'" iana( %ic. )iranda" Claudia
Estrate$ias tera"ticas,
1. )o$ili'aciones pasi$as
2. 6ercicios acti$os y acti$os
resistidos en le*i+n
3. lectroestimulaci+n
4. Parainoterapia
5. ,ratamiento de cicatri'
e acuerdo a las e$aluaciones reali'adas se e$idencian limitaciones en ran-o de
mo$imiento articular de mueca" para la le*i+n y e*tensi+n" probablemente por el periodo de
inmo$ili'aci+n post?/uirr-ico.
n tanto" la limitaci+n en des$iaci+n cubital y en los ran-os articulares del pul-ar" para
la e*tensi+n ,)C" ),F e IF" y en particular la le*i+n ),F e IF y oposici+n" se deben a
aderencia tendinosa" /ue impide el completo desli'amiento del tend+n del *tensor lar-o
del pul-ar.
e manera /ue" la amplitud articular alcan'ada durante la reabilitaci+n se a lo-rado
a e*pensas de la e*cursi+n tendinosa desde la 'ona cicatri'al a la alan-e distal del pul-ar"
donde tiene inserci+n dico tend+n.
Por lo tanto" lue-o de un tratamiento correcto" la liberaci+n de la aderencia mediante
tenolisis podra ser una opci+n para alcan'ar el ran-o articular completo.
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Alumna: i !anto" Ana #ulia
!uper$isoras: %ic. &l$are'" iana( %ic. )iranda" Claudia
Caso (
Edad: 70 aos
Oc"aci&n: ;arrendero $a pblica
Dominancia: diestro
Dia$n&stico: )allet in-er tendinoso en dedo anular i'/uierdo.
'ec7a de! accidente,10W13
Mecanismo de !a !esi&n: Camino al traba6o sure intento de asalto y es -olpeado. !uretraumatismos mltiples por -olpe de puo.
'ec7a de cir$a 3 ti"o: 12013 !e reduce mallet in-er y se coloca cla$i6a " ba6o II,L. !e
coloca @rula di-ital.
E4o!ci&n:
? 1W0G13 se reali'a e*tracci+n material de osteosntesis dedo anular i'/. F@rula
di-ital.
? 1G13: Inicia tratamiento de reabilitaci+n en ,.O
? 11013: A%,A con I>CAPACIA.
E4a!aci&n,
5oniometra
=ra E4a!aci&n, =6F96=) E4a!aci&n =G6=F6=)
Acti4a Pasi4a Acti4a Pasi4a
MT', '!exHext ' E ' E ' E ' E
Anular dco 89 09 G09 09 Anular i'/ 09 09 G09 09 1009 09
I'P, '!exHext
Anular dco G89 09 1009 09
Anular i'/ 89 09 89 09 G09 09
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I'D, '!exHext
Anular dco 89 09 G09 09
Anular i'/ 289 09 09 ?89 89
Das7: 3W"G puntos. Capa' de uncionar y desarrollarse
O%eti4os de tratamiento:
isminuir el edema y controlar el dolor
%o-rar le*o?e*tensi+n acti$a de IF
)e6orar uncionalidad manual
Fortalecimiento muscular
Estrate$ias tera"ticas:
1. Lenda6e Coban para disminuir edema.
2. 6ercicios acti$os de IF desde la 8ta. !emana.
3. )o$ili'aciones pasi$as de articulaciones libres y mo$ili'aci+n pasi$a de IF a partir de
la Wma semana.
7. 6ercicios acti$os?resistidos a partir de la W ma. !emana
8. lectroestimulaci+n.
. Parainoterapia.
l tratamiento de ,.O se reali'a en base a Protocolo de )allet Fin-er y de acuerdo almismo" en la e$aluaci+n -oniom@trica inicial" lue-o de 7 semanas de inmo$ili'aci+n" s+lo se
e$ala amplitud articular acti$a" re-istrndose un arco de mo$imiento articular para la le*i+n
IF del anular i'/uierdo de 289.
!e comien'a con mo$ili'aci+n acti$a de IF con IFP en e*tensi+n" e*tensi+n
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ocali'ada de ),F?IFP?IF y mo$ili'aci+n pasi$a de articulaciones libres. !e retira la @rulas+lo para e6ercitar.
A partir de la ta semana se obser$a una cada en e*tensi+n de ?89" se contina con
indicaci+n de @rula6e s+lo de uso nocturno" con las mismas indicaciones de mo$ili'aci+n y se
incorpora electroestimulaci+n. !e traba6a desensibili'aci+n del pulpe6o del anular" dado /ue el
paciente reiere iperestesia" debido problablemente a la inmo$ili'aci+n con cla$i6a de
irscner para mantener la e*tensi+n en 09.
esde la Wma semana se comien'a con mo$ili'aci+n pasi$a de IF" e6ercicios acti$os?resistidos y se indica suspender el uso de la @rula.
A la $a semana" los $alores -oniom@tricos para la le*i+n IF son de 09 en acti$o y
89 en pasi$o" con un d@icit en ?89 de e*tensi+n. !e le otor-a el alta con incapacidad
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BIBLIO5RA'IA:
apand6i" A.I. Fisiolo-a Articular. ,omo I. ta. dici+n. dit )@dica
Panamericana. 200