Lesiones Cutaneas Asociadas Al Pie Diabetico

1.- INTRODUCCIN

La sintomatologa que a nivel cutneo se presentaen el curso de la diabetes mellitus (DM) es secun-daria a diferentes factores etiopatognicos, descritosen captulos precedentes.

Podemos distinguir, desde una perspectiva prc-tica, dos grupos de lesiones cutneas relacionadascon la DM:

a) Lesiones cutneas limitadas o con localiza-cin predominante en el pie, formando parte delsndrome conocido como pie diabtico (Tabla I).

b) Otras lesiones cutneas asociadas a la DM(Tabla II).

2.- LESIONES CUTNEAS LIMITADAS O DE LOCALIZACIN PREDOMINANTE EN EL PIE

a) lcera neuroptica. Mal perforante plantar

Concepto

Se trata de una ulceracin crateriforme, profunday rodeada o encubierta por una formacin hiper-queratsica. Es indolora en la mayora de los casos(Figura 1).

Etiologa

Causada por un estmulo mecnico continuadoen el pie neuroptico (vase el Captulo IV)

LESIONES CUTNEAS ASOCIADAS AL PIE DIABTICO. Gimnez AM., Riambau V., Escudero JR.

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CAPTULO V

LESIONES CUTNEAS ASOCIADAS ALPIE DIABTICOGimnez AM., Riambau V., Escudero JR.

1.- Introduccin2.- Lesiones cutneas de localizacin

en el piea.- lcera neuroptica. Mal

perforante plantarb.- Hiperqueratosisc.- Onicomicosisd.- Onicocriptosis y paroniquiae.- Tinea pedis

3.- Otras lesiones cutneas asociadasa la diabetesa.- Necrobiosis lipidica diabeti-

corumb.- Granuloma anular diseminadoc.- Dermopata diabticad.- Intertrigo (candidisico,

eritrasma)e.- Dermatofitosis superficialesf.- Lipodistrofias por insulinag.- Xantomatosish.- Porfiria cutnea tardai.- Enfermedad de Dupuytrenj.- Eritema necroltico migratorio k.- Ampolla diabtica

Tabla ILesiones cutneas limitadas al pie diabtico

DERIVADAS DE PROCESOS INFECCIOSOS

Onicomicosis

Onicocriptosis y paroniquia

Tinea pedis

DERIVADAS DE LA NEUROPATA Y ANGIOPATA

Hiperqueratosis

lceras neuropticas. Mal perforante

Gangrena

TRATADO DE PIE DIABTICO

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Tabla IIOtras lesiones cutneas asociadas al pie diabtico

ALTERACIONES NECROBITICAS

Necrobiosis

Granuloma anular diseminado

ALTERACIONES VASCULARES

Dermatopata diabtica

Rubeosis diabtica

INFECCIONES

Bacterianas (foliculitis, imptigo, erisipela, celulitis, eristrasma, otitis externa maligna,...)

Micticas (candidiasis, dermatofitosis)

REACCIONES A LA INSULINA

Locales y generales inmediatas

Lipodistrofias locales

Queloides

REACCIONES A LAS SULFONILUREAS

Toxicodermias

Reaccin disulfiram-like

MANIFESTACIONES POR ALMACENAMIENTO

Xantomas

Carotenodermias

Porfiria cutnea tarda

Hemocromatosis

CAMBIOS EN CONSTITUYENTES CUTNEOS

Escleredema

Enfermedad de Dupuytren

PARANEOPLASIAS

Eritema necroltico migratorio (glucagonoma syndrome)

MISCELNEA

Ampolla diabtica

Vitligo

Acantosis y pseudoacantosis nigricans

Prurito

Colagenosis perforante reactiva

ASOCIACIONES CONTROVERTIDAS

Psoriasis

Enfermedad de Kyrle

Sndrome de Werner

Hialinosis cutis et mucosae

Ataxia Telangiectasia

Sndrome de Rothmund - Thompson

Sndrome de Cocayne

Ndulos subcutneos trombticos mltiples

Diagnstico

Es fundamentalmente clnico y el diagnsticodiferencial se establece con las lceras de origenisqumico, que se caracterizan por ser dolorosas enausencia de una neuropata significativa, y por lafalta de pulsos tibiales.

Tambin son causa de mal perforante plantar,con menor frecuencia, la tabes dorsal lutica, lalepra tuberculoide y ciertas formas de amiloidosissistmicas o generalizadas.

Tratamiento

Previamente a instaurar el tratamiento, deberealizarse un estudio radiolgico para valorar lapresencia de lesiones osteomielticas, as como laobtencin de muestras de exudados para el cultivobacteriano, que ha de completarse con la explora-cin del sistema nervioso vegetativo y el estudiohemodinmico de la extremidad.

De forma ambulatoria, debe procederse a unamplio desbridamiento de la lcera y de la callo-

sidad asociada, y a la evacuacin de la coleccinpurulenta, extirpando todo el tejido necrtico.

Si con posterioridad a la realizacin del desbri-damiento, el hueso o la articulacin subyacentequedan expuestos, ser necesaria, con toda proba-bilidad, una intervencin quirrgica de complejidadsuperior con el paciente hospitalizado. El reposo yla ausencia de presin deben acompaar a todointento de curacin de una lcera neuroptica y, concriterio general, es necesaria la antibioticoterapia(vanse los Captulos VII y IX).

b) Hiperqueratosis

Todo y no siendo ms frecuentes en los enfermosdiabticos que en la poblacin normal, estas lesionesen pacientes con neuropata o isquemia pueden serel inicio potencial de problemas ms graves.

Concepto

La hiperqueratosis constituye una respuestanormal de proteccin de la piel frente a la presinintermitente y a las fricciones, traducindose en unengrosamiento del estrato crneo, con mayor omenor grado de acantosis, originando lo que seconoce popularmente como callos.

Etiologa

La presin del calzado, las prominencias seasy las alteraciones biomecnicas del pie son las causasms frecuentes de la hiperqueratosis.

Diagnstico

Es eminentemente clnico.

Clnicamente, una hiperqueratosis tiene un centroms grueso que se extiende en profundidad, y quegeneralmente es doloroso a la presin tangencial.

Abandonado a su evolucin, se desarrollan ulce-raciones subqueratticas, especialmente dolorosas,fisuraciones o hematomas. En el enfermo neurop-tico estas lesiones acostumbran a pasar inadver-tidas.


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Figura 1. Mal perforante plantar.

Debe establecerse diagnstico diferencial con laverruga plantar o mirmecia, que es de origen vricoy que se caracteriza por la presencia de punteadohemorrgico tras la ablacin de la formacin crneay que es, adems, espontneamente dolorosa.

Tratamiento

Consiste en la ablacin, con carcter peridico,de la formacin queratsica y en evitar los factoresde presin con medidas ortopdicas simples o conciruga ortopdica si fuera preciso corregir defor-midades graves de los pies (vase el Captulo XII).

La aplicacin tpica, dos veces al da, de vase-lina saliclica al 20%, se ha mostrado muy eficazen la mayora de los casos.

c) Onicomicosis

La patologa de la ua es la manifestacin derma-tolgica ms frecuente en el PD, y la onicomicosisTinea unguium es la afectacin ms comn.

Aunque las onicomicosis no son ms prevalentesen los enfermos diabticos que en la poblacingeneral, se caracterizan por ser una entidad de granriesgo debido a sus posibles secuelas.

La neuropata sensitiva hace que muchosenfermos diabticos perciban mal pequeas abra-siones y ulceraciones en sus pies, que pueden estarocasionadas por lesiones de las uas o por modifi-caciones de las mismas, a partir de las cuales puedendesarrollarse infecciones bacterianas importantesque empeoran la situacin del pie. Es pues impor-tante tratar de forma correcta las infecciones ungue-ales para evitar complicaciones posteriores.

Concepto

Se trata de una infeccin mictica generalmenteindolora, caracterizada por afectar, potencialmente,a todas las uas de los pies.

Etiologa

Infecciosa. Los microorganismos comn-mente implicados en su etiologa son el

Trichophyton mentagrophytes y el Trichophytonrubrum.

Diagnstico

Se observa engrosamiento ungueal, con una colo-racin blanco-amarillenta tpica y a menudo sepresenta una ulceracin subungueal secundaria a lapresin sobre la ua distrfica. Frecuentemente, lainfeccin se inicia distalmente para avanzar haciala zona matricial de la ua (Figura 2).

Puede existir un antecedente traumatico, conprdida de la ua y posterior crecimiento distrfico.Va asociada, frecuentemente, a la Tinea pedis.

El diagnstico de certeza se confirmar con laobservacin al microscopio ptico de las hifas conte-nidas en el material de detritus que se recoger ycolocar sobre un portaobjetos con una gota deKOH. El cultivo micolgico puede ser til.

El diagnstico diferencial debe establecerse conla psoriasis, el liquen plano y con la candidiasis. Laonicomicosis candidisica va asociada casi inva-riablemente con la paroniquia.

Tratamiento

El tratamiento de la onicomicosis se caracterizapor ser extremadamente prolongado. Por estemotivo, debe ser prescrito con argumentos sufi-cientes.


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Figura 2. Onicomicosis y hematoma subungueal: aspectoamarillento de la ua que parte desde un borde libre.

Existen varias frmulas teraputicas. Si la afec-tacin se halla en fase avanzada, est indicado eluso oral de griseofulvina, ketoconazol, itraconazolo terbinafina, entre otros. Debe ir acompaada porla abrasin o ablacin parcial de las uas infectadaspara eliminar el mximo de queratina y permitir asel contacto del plano ungueal profundo con unagente tpico de tipo imidazlico, o con el ciclo-pirox, el tioconazol o la amorolfina, entre otros.

En casos ms leves slo ser preciso el tratamientotpico prolongado, desde seis meses a un ao.

d) Onicociptosis y paroniquia

Describiremos conjuntamente estas dos enti-dades ya que se relacionan en su ciclo evolutivo.

Concepto

La onicocriptosis o ua encarnada es una afec-tacin comn de las uas, dolorosa, y frecuente-mente sobreinfectada. Constituye probablemente elmotivo de consulta poditrica ms frecuente.

Se trata de la "incarnacin" del borde anterola-teral de la ua a modo de espcula, que originaruna lesin granulomatosa del repliegue lateral dela ua.

Secundariamente a este hecho mecnico, se desa-rrollar una paroniquia que consiste en la afecta-cin del repliegue ungueal de caractersticas infla-matorias.

Etiologa

La aparicin de una onicocriptosis se ve favo-recida por una curvatura acentuada de la ua, porpresiones del calzado mal adaptado, por la presenciade exostosis o por el hecho de cortar las uas deforma excesivamente ranurada y en ngulo agudo.

La espcula resultante acta a modo de lanceta,introducindose con su crecimiento en el interiordel repliegue lateral de la ua, hecho que genera unexacerbado dolor, si bien puede ser indolora cuandoexiste una neuropata perifrica. Con posterioridad,se desarrolla un granuloma, un botriomicoma o unaparoniquia.

Esta ltima es con frecuencia producida porCandida albicans a la que suele ir asociado elStaphylococcus aureus, Streptococcus -hemo-ltico o, ms raramente, la Pseudomonas aeru-ginosa.

Diagnstico

El dedo tiene una apariencia tumefacta y erite-matosa, dejando un espacio abierto entre el replieguey la matriz ungueal, en el que se acumula materialextrao y por donde con frecuencia se evaca sero-sidad purulenta. La paroniquia candidisica se carac-teriza por presentar un aspecto de escaldadura conprdida de cutcula.

La paroniquia tambin puede ser secundaria aun traumatismo sobre el repliegue ungueal relacio-nado con las manipulaciones podolgicas.

Puede obtenerse una muestra del pus para estudiobacteriano y micolgico con la finalidad de pres-cribir antibioticoterapia de forma ms precisa.

Tratamiento

El primer objetivo del tratamiento es eliminarla porcin de ua que irrita la piel.

La paroniquia puede solucionarse con un simpledesbridamiento practicado en el ngulo del abscesoy la administracin de antibioticoterapia oral,asociada a un tratamiento tpico anticandidisico yantibacteriano en forma lquida p.ej., povidonayodada. En casos ms avanzados ser necesariala avulsin del borde de la ua implicada, bajo anes-tesia local, siendo fundamental, en el PD, realizarpreviamente una valoracin del estado de la perfu-sin arterial del pie mediante examen hemodin-mico (vase el Captulo VI).

Posteriormente, se aplicar siempre una compresacon povidona yodada.

En los casos de recidiva es aconsejable practicarla avulsin del borde de la ua hasta la matriz oincluso la avulsin total de la misma.

En cualquier caso, la profilaxis, encaminada aevitar los factores mecnicos que favorecen la apari-cin de la ua encarnada, es un aspecto bsico de


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educacin sanitaria que el enfermo diabtico deberrecibir de sus educadores.

e) Tinea pedis

Concepto

Es otra de las afecciones comunes en el PD.

Se trata de un intertrigo mictico especialmentelocalizado en los III y IV espacios interdigitales yen ambos pies. La piel adquiere un aspecto blan-quecino y macerado, a veces con fisuras. Va acom-paado por prurito y eritema que pueden avanzarhacia el dorso del pie, y suelen constituir una puertade entrada de infecciones locales o regionales amodo de linfangitis.

Etiologa

La disminucin de la resistencia a las infeccioneses un factor de predisposicin, favorecido por lahumedad del pie. La onicomicosis puede ser elorigen de infecciones primarias y causa de cronifi-cacin de la dermatofitosis del pie.

Los microorganismos responsables son losmismos que los que originan la onicomicosis, esdecir, el Trichophyton mentagrophytes y elTrichophyton rubrum. En menor frecuencia, puedeser debida a Epidermophyton floccosum o a Candidaalbicans.

Diagnstico

Suele ser clnico, sin prueba biolgica, aunqueel diagnstico de certeza se realiza mediante laobservacin de las hifas en la muestra del frotisdel margen activo de la lesin sumergido enKOH, y puede ser necesario recurrir al cultivomicolgico.

Debe establecerse el diagnstico diferencialcon los intertrigos por maceracin, la dishidrosis,las callosidades maceradas, las pustulosis palmo-plantares psorisicas o no, las dermatitis decontacto, la dermatitis atpica y el eritrasma.

Tratamiento

Consiste en mantener los pies secos y en aplicartpicamente un antifngico imidazlico o de otrotipo, en lquido o en polvo, dos veces al da durante4-6 semanas. Si existe onicomicosis asociada, deberser tratada como ya se ha indicado anteriormente.

Todas las patologas cutneas que acabamos dedescribir pueden presentarse por separado, aunquelo ms frecuente es que coexistan varias de ellas enel contexto del PD.

Si importante es el reconocimiento y tratamientode todas y cada una de ellas, ms lo es si cabeinsistir en su profilaxis.

En este sentido, la mayora de las complica-ciones del PD son predecibles. Ello requiere unalabor en equipo para identificar a los enfermos deelevado riesgo y suministrarles la educacin apro-piada acerca del cuidado del pie.

Algunos estudios realizados acerca de los problemasde los pies que presentan personas de edad avanzada,aun en ausencia de DM, concluyen que tambin esnecesaria en estos casos una educacin acerca delcuidado del pie y el escrupuloso seguimiento de losproblemas presentados en los mismos.

Las personas mayores afectadas por polineuro-pata perifrica y/o isquemia en las extremidadesinferiores, o con limitaciones psquicas, requierenel cuidado especial de sus problemas en los pies.

El cuidado del pie en el enfermo diabtico esmultidisciplinario, implicando a los profesionalesde la medicina y enfermera de familia, a pod-logos y a ortopedas.

En cuanto a las otras lesiones cutneas asociadasa la DM y que tambin pueden desarrollarse en el pie,describiremos nicamente, y de forma resumida, aque-llas que son ms prevalentes en el enfermo diabtico.

3.-OTRAS LESIONES CUTNEAS ASOCIADAS A LA DIABETES

a) Necrobiosis lipodica diabeticorum

Su incidencia en la DM es del tres por mil.


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Su apariencia clnica permite por s misma esta-blecer el diagnstico. Se trata de placas bilateralesde dermatitis esclerodermiforme y atrfica, de loca-lizacin mayoritariamente pretibial, con claroslmites arciformes, ligeramente infiltrados. La super-ficie es policroma o amarillenta, frecuentementerecubierta por costras, pequeas ulceraciones y zonasde atrofia y telangiectasias (Figura 3).

Histolgicamente, se observan placas de necrosisdrmica con infiltrados linfohistiocitarios en empa-lizada o granulomatosos. Las pequeas gotas lip-dicas extracelulares son visibles en los cortes porcongelacin. La epidermis se muestra normal.

Su etiopatogenia no est aclarada. Se discutesobre mecanismos de respuesta inmune, microan-giopata o defectos del metabolismo del colgeno.

El tratamiento mediante corticoterapia localpuede atenuarlas y mejoran escasamente con lacompensacin metablica de la hiperglucemia.

Cerca del 20% de los enfermos presentan unaremisin espontnea de sus lesiones. Se han infor-mado de buenos resultados con la administracinde cido acetil saliclico, dipiridamol o pentoxifi-lina.

Es un hecho controvertido la existencia de unengrosamiento epidrmico y de un incremento enla densidad de la vascularizacin cutnea en la DMtipo I.

El denominado "sndrome de la piel engrosadadel diabtico " es puesto en duda por algunos inves-

tigadores. Forst et al, utilizando ultrasonografa,evidenciaron un significativo incremento del espesorcutneo en el antebrazo (p < 0,05), muslo (p < 0,001)y extremidades inferiores (p < 0,05) en los enfermosdiabticos, siendo ms prominente en el muslo.

No se observaban diferencias significativas enel espesor cutneo del dorso del pie, y tampocoexista un mayor espesamiento cuando la DM tenaun curso ms prolongado. Se observaba una estrecharelacin entre la presencia de neuropata y el espesorde la piel.

Probablemente, la neuropata diabtica y los tras-tornos del tejido conectivo tengan un mecanismofisiopatognico comn. Las modificaciones del flujocapilar podran incrementar la glicosilacin no enzi-matica, la acumulacin de polioles u otros trastornosmetablicos responsables de estos hallazgos, comoya se ha mencionado en el Captulo II.

b) Granuloma anular diseminado

La lesin tpica es una ppula o ndulo firme,del color de la piel, indoloro y con una tendencia aadoptar una configuracin anular constituida pormltiples ppulas. La superficie y los bordes sonirregulares, dndole un aspecto en "collar de perlas".

Afecta, preferentemente, al dorso de las manosy de los brazos y, menos frecuentemente, a los pies,las piernas y el tronco.

La asociacin con la DM no es clara. Aunqueanteriormente el granuloma anular diseminado sehaba unido invariablemente a su diagnstico, hoyse conoce que no es exclusivo de esta enfermedad.

La biopsia, a la que seguir a veces la desapa-ricin de la lesin, revela una necrosis del colgenorodeada de histiocitos y de un infiltrado de linfo-citos y fibroblastos. La epidermis se conservaestando normal.

Su evolucin es imprevisible, siendo posibletanto la desaparicin espontnea, como las conti-nuas recidivas.

Aunque no es un hecho frecuente, algunoselementos pueden perforarse y eliminar un escasomaterial drmico al exterior variedad del granu-loma anular perforante.


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Figura 3. Necrobiosis lipidica diabeticorum: aspecto y loca-lizacin caractersticos.

Son mltiples las teoras que intentanexplicar la patogenia del granuloma anular.Quiz la ms aceptada es la que implica a meca-nismos de hipersensibilidad retardada.

En su diagnstico diferencial deben incluirselos ndulos plantares trombticos. Se trata deuna trombosis vascular rodeada de una neovas-cularizacin localizada en el tejido subcutneo.La membrana basal de los vasos sanguneos,muy engrosada, se tie fuertemente con cidoperidico de Schiff. Se observa un incrementosrico del factor de Von Willebrand.Controlando metablicamente la DM, losndulos desaparecen.

Se trata de un tipo de manifestacin cutnea,muy infrecuente o a menudo no diagnosticada,y probablemente relacionada con la induccinde factores angiognicos en enfermos diab-ticos.

El tratamiento se basa en la aplicacin decorticoides en cura oclusiva, prestando aten-cin a la atrofia secundaria, que a menudo seproduce precozmente. La diamino dimetilsulfona y ciertos agentes alquilantes como elclorambucil se han propuesto como el trata-miento sistmico.

c) Dermopata diabtica

Las lesiones se inician en forma de pequeasppulas rojas que, despus de un intervalo de unao dos semanas, se transforman en atrficas, cica-triciales, deprimidas o lisas, y de coloracin parda.Suelen aparecer agrupadas coexistiendo las dife-rentes fases de las lesiones. Se localizan tpicamenteen la regin pretibial e incluso puede coexistir conplacas de necrobiosis lipidica.

Esta lesin no es especfica de la DM, si bienes observable en el 60% de los varones y en el 30%de las mujeres diabticos, mayores de 50 aos.

Histolgicamente la epidermis est adelgazadacon engrosamiento de los vasos de la dermis papilar,depsitos PAS positivos y de hemosiderina, y ligeroinfiltrado linfohistiocitario.

Su etiologa se relaciona con la microangiopatadiabtica. No requiere de tratamiento.

d) INTERTRIGOS

d.1) Intertrigo candidisico

Se trata de una infeccin causada por Candidaalbicans y localizada en los grandes pliegues cut-neos axilas, ingles, pliegue interglteo y plieguesintermamario o submamario que afecta espe-cialmente a las personas obesas.

Tambin pueden presentarse infeccionescandidisicas en la regin genital femenina, en laregin balano-prepucial, en la comisura de los labios-perleche-, en la mucosa oral muguet, enla zona perineal, y en las uas de pies y manos.

La infeccin por Candida albicans es muyfrecuente en los enfermos diabticos.

El intertrigo candidisico se caracteriza por suinicio en forma de vesculas o pstulas que se rompen,dando lugar a placas eritematosas, lisas y brillantes,que presentan fisuracin en el fondo del pliegue, conun collarete de descamacin y lesiones satlitesppulo-pustulosas. Suelen ir acompaadas por prurito.

El tratamiento consiste en la aplicacin tpicade antifngicos como la tintura de Castelani, losimidazlicos, del ciclopirox o de la nistatina.Ocasionalmente, puede utilizarse la teraputica sist-mica con ketoconazol, itraconazol o fluconazol.

d.2) Eritrasma

Su manifiestacin clnica es en forma de placaseritematoso-parduscas recubiertas por una forma-cin pitiriasiforme, lo que le confiere un aspectoaterciopelado. Van acompaadas por discreto prurito.

De forma similar al intertrigo candidisico esuna afectacin frecuente en enfermos diabticosobesos. No es infrecuente que curse de forma inad-vertida por el propio enfermo y a veces, incluso,por el mdico. Est causada por el Corynebacteriumminutissimum. Las lesiones se localizan en las reasintertriginosas.

Tiene una fluorescencia caracterstica de colorrojo coral al ser iluminada por la luz de Wood debidoa que se segregan pequeas cantidades de porfirinasen la piel.


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El tratamiento de eleccin es la eritromicina,oral y tpica, pudiendo responder igualmente altratamiento con tetraciclina.

e) Dermatofitosis superficiales

Las infecciones por dermatfitos tienen unaelevada incidencia en los enfermos diabticos.

Los dermatfitos comnmente implicados son:Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytesy Epidermophyton floccosum.

Desde el punto de vista clnico, las lesiones semanifiestan en forma de placas eritematosas lige-ramente descamativas que crecen de modo centr-fugo con un borde activo sobreelevado y con micro-vesculas. Pueden aparecer en grandes pliegues oen otras zonas de la superficie cutnea (Figura 4).

El tratamiento consiste en la aplicacin de anti-fngicos tpicos: imidazlicos, ciclopirox o terbina-fina. Si las lesiones son muy extensas, requieren eluso de antifngicos orales: terbinafina, griseoful-vina o itraconazol.

Las afectaciones intertriginosas que se asociancon la DM plantean el diagnstico diferencial entres y con otras dermopatologas inflamatorias, comoson la dermatitis seborreica y la psoriasis invertidaque, si bien no se han demostrado prevalentementeasociadas a la DM, s pueden presentarse de maneraconcomitante.

f) LIPODISTROFIA POR INSULINA

Son placas de atrofia cutnea observables en laszonas de inyeccin de la hormona, que aparecendespus de un intervalo de seis a vienticuatro meses.Son ms comunes en las mujeres.

Se estima que son debidas a sustancias lipol-ticas que contienen ciertos preparados comerciales.En la actualidad, con la utilizacin de preparadosinsulnicos con mayor grado de purificacin esteproblema es prcticamente inexistente. En caso depresentarse, tiende a la resolucin espontnea almodificar la zona de administracin.

Las reacciones hipertrficas son ms comunesen el sexo masculino, y la lesin es semejante a unlipoma. La resolucin suele ser espontnea aunquepuede recurrirse a la administracin intralesionalde corticoesteroides.

g) XANTOMATOSIS

En el 0,1% de los enfermos diabticos se hadescrito la presencia de xantomas eruptivos, secun-darios a la hipertrigliceridemia que puede acom-paar a la DM. Son ms frecuentes en varonesadultos y suelen manifestarse como mltiplesppulas amarillentas de dos a cinco centmetros dedimetro, en ocasiones pruriginosas, localizadas enlas caras extensoras de las extremidades, dorso delas manos, pies y nalgas (Figura 5).


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Figura 4. Dermatofitosis superficial; afectacin no inter-triginosa de la piel del abdomen, denominada tambinherpes circinado.

Figura 5. Xantomatosis eruptiva.

La correccin metablica es el nico tratamientovlido para conseguir su regresin.

h) PORFIRIA CUTNEA TARDA

La porfiria cutnea se ha asociado con la DMen el 8% - 22% de los casos.

Es una enfermedad ampollosa, de tipo heredi-tario, autosmico dominante o adquirido, secun-daria a la alteracin del metabolismo de las porfi-rinas, por dficit de uroporfiringeno descarboxilasa.

Frecuentemente est inducida por el consumode alcohol o de anticonceptivos en personas quepreviamente presentan predisposicin y se ha rela-cionado tambin con el virus de la hepatitis C.

Clnicamente se distingue por la presencia deampollas, a veces hemorrgicas, en las zonasexpuestas, fragilidad cutnea ante traumatismosmnimos, erosiones y costras que cicatrizan lenta-mente.

Es tpica la localizacin en el dorso de las manos,en la frente y en las zonas del cuero cabelludoexpuestas al sol. No es infrecuente observar hiper-pigmentacin e hipertricosis en la zona malar enfases avanzadas de la enfermedad. Va acompaadapor fotosensibilidad por activacin de las porfirinascirculantes.

El diagnstico se basa en el aspecto clnico y seconfirma por la elevacin de uroporfirinas tipos Iy III en orina, confirindole una coloracin rojooscuro, y un incremento discreto de coproporfirinas.

El tratamiento debe incluir la eliminacin de lasdrogas inductoras. Las sangras son efectivas y laadministracin de cloroquina a pequeas dosis seha mostrado til aunque su mecanismo de accinse desconoce. La fotoproteccin es una medidaimprescindible para conseguir el xito teraputico.

i) Enfermedad de Dupuytren

Consiste en la fibrosis y engrosamiento de lafascia palmar, afectando ms prevalentemente a laaponeurosis de la zona metacarpiana del cuarto yquinto dedos.

A este nivel se desarrolla una gradual defor-midad en flexin que puede extenderse a todos losdedos. La afectacin de los pies es rara. Esta contrac-tura se observa en enfermos diabticos, epilpticosy alcohlicos.

El tratamiento mediante calor, corticoides y fisio-terapia es poco efectivo y, si bien la fasciotomaprecoz ofrece resultados brillantes, no es infrecuentela recidiva.

j) Eritrema necroltico migratorio(glucagonoma syndrom)

Se ha incluido esta entidad no en funcin de suprevalencia en la DM, sino por ser un sndromeasociado al glucagonoma pancretico.

Clnicamente, se caracteriza por la presencia deplacas eritematosas, de caractersticas epidermol-ticas, de extensin anular y centrfuga que se desa-rrollan especialmente en la regin abdominoperi-neal y zonas adyacentes.

Habitualmente remiten de forma espontnea,pero recidivan en intervalos cortos de tiempo.

Se acompaa de glositis dolorosa, prdida depeso, diarrea a brotes intermitentes, cambios emocio-nales y, ocasionalmente, de trombosis venosaprofunda.

La DM concomitante ha sido demostrada en lamayora de los casos.

El diagnstico se establecer por la sintomato-loga descrita y se confirmar con la determinacinde niveles altos de glucagn en sangre y el hallazgopor ecografa, escner o arteriografa de una tumo-racin pancretica.

El tratamiento consiste en la exresis quirrgicadel tumor o la quimioterapia treptozocina o dime-tiltriacenoimidazol en aquellos enfermos en queno sea factible realizar ciruga.

k) Ampolla diabtica

Se trata de una ampolla intra o subepidrmicade tamao variable que aparece en enfermos diab-ticos con afectacin neuroptica (Figura 6).


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Clnicamente, las lesiones son asintomticas yaparecen a nivel de las extremidades inferiores osuperiores.

Su etiologa es desconocida, y lesiones simi-lares se observan en las zonas expuestas de enfermosen programa de dilisis y en la ausencia de DM.

El tratamiento es conservador, remitiendo a las2-3 semanas, si bien tiene carcter recidivante.


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Figura 6. Ampolla diabtica.

1.- INTRODUCCIN2.- LESIONES CUTNEAS LIMITADAS O DE LOCALIZACIN PREDOMINANTE EN EL PIEa).- lcera neuroptica. Mal perforante plantarConceptoEtiologaDiagnsticoTratamiento

b) HiperqueratosisConceptoEtiologaDiagnsticoTratamiento

c) OnicomicosisConceptoEtiologaDiagnsticoTratamiento

d) Onicociptosis y paroniquiaConceptoEtiologaDiagnsticoTratamiento

e) Tinea pedisEtiologaDiagnsticoTratamiento

3.- OTRAS LESIONES CUTNEAS ASOCIADAS A LA DIABETESa).- Necrobiosis lipodica diabeticorumb).- Granuloma anular diseminadoc).- Dermopata diabticad).- Intrtrigosd.1).- Intrtrigo candidisicod.2).- Eritrasma

e).- Dermatofitosis superficialesf).- Lipodistrofia por insulinag).- Xantomatosish).- Porfiria cutnea tardai).- Enfermedad de Dupuytrenj).- Eritema necroltico migratorio (glycagonoma syndrom)k).- Ampolla diabtica

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