LESIONES CAUSADAS POR AGENTES FISICOS

LESIONES CAUSADAS POR AGENTES FSICOS TOXICOLOGAUNIVERSIDAD TECNICA DE AMBATO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA

LESIONES CAUSADAS POR AGENTES FISICOS

INTEGRANTES:

SALGUERO JOHANASANCHEZ VERONICACRISTINA SORIA

PARALELO:OCTAVO A

LESIONES PROVOCADAS POR FROHipotermia y Congelamiento EL FRO El fro puede producir una serie de trastornos que pueden ser graves e incluso causar la muerte. Por esto todas las especies poseen mecanismos de defensa contra l, los animales lo hacen con su pelaje, reservas de grasa o su capacidad para migrar. Por otro lado el hombre se protege esencialmente con su inteligencia y saber que hacer, a dominado el fuego, inventado la calefaccin y telas de gran capacidad trmicas, es as como a perdido todo su pelo, la grasa se a convertido en su obsesin, y a poblado lugares cada vez ms fros. TERMORREGULACIN El hombre pertenece a la categora de los homeotermos, es decir, debe mantener una temperatura corporal constante, dentro de unos lmites muy precisos (entre 36,4 y 37,4 C), e independiente a la temperatura del medio ambiente. La temperatura corporal es regulada por mecanismos de produccin de calor y otros de disipacin de calor, los cuales estn siempre activos con el fin de mantener la temperatura en los lmites para que el organismo funcione adecuadamente. Este fenmeno se conoce como termorregulacin. Sin embargo es posible que la temperatura corporal aumente producto de alguna enfermedad, o bien disminuya por enfermedad o accidentalmente, cuando esto ocurre se le llama enfriamiento, si la temperatura corporal, medida en el recto, disminuye bajo los 35 C se denomina hipotermia. La temperatura no es constante a travs de todo el cuerpo, distinguindose dos zonas con distintas temperaturas, el Centro o ncleo y la Periferia o cubierta.El centro o ncleo est formado por los rganos internos (corazn, vsceras y cerebro) y la musculatura interna. Esta posee una temperatura levemente mayor que la periferia y notablemente constante. La periferia o cubierta comprende la piel, el tejido subcutneo y msculos superficiales, los cuales poseen una temperatura levemente menor y ms variable. Este es el medio a travs el cual el organismo pierde o conserva calor y su temperatura tiene relacin directa con la temperatura ambiental, es as como en ambiente fro la temperatura de la periferia tiende a bajar, especialmente en las zonas ms distantes del centro (pies y manos). PERDIDA DE CALOR 1. Radiacin: es la prdida de calor a travs de rayos electromagnticos, las cuales son capaces de viajar por el espacio, aun en el vaco. 2. Conveccin: consiste en la pedida de calor a travs del movimiento del aire que rodea al cuerpo. De esta forma se establece la importancia del viento, el cual acelera enormemente las perdidas calricas. 3. Conduccin: se produce por el contacto directo de un objeto con otro a menor temperatura, producindose una prdida de calor en el ms caliente. El agua es un excelente conductor de calor por lo que en zonas fras es importante permanecer secos. 4. Evaporacin: esta enfra a los objetos, por lo que es un mecanismo para disminuir la temperatura corporal. La evaporacin depende de la temperatura, la presin atmosfrica y la superficie. A mayor temperatura o menor presin atmosfrica mayor evaporacin, por lo que en ambientes de gran altitud (aire seco y baja presin atmosfrica) la evaporacin aumenta, disminuyendo la temperatura corporal y contribuyendo a la deshidratacin. CONTROL DE LA TEMPERATURAEl encargado de mantener la temperatura del cuerpo en los rangos normales es el centro termorregulador, ubicado en el cerebro. El organismo se protege de la tendencia al enfriamiento mediante el uso de los siguientes mecanismos: Termognesis (generacin de calor) Mecanismos hormonales Mecanismos musculares Conservacin de calor Adopcin de posturas instintivas (Posicin fetal) El mecanismo de los calofros es capaz de aumentar la produccin de calor en 3 veces su valor. En los recin nacidos es ms importante la produccin de calor de tipo hormonal antes que los calofros. La vasoconstriccin perifrica evita la exposicin de la sangre caliente con extensa superficie fra, llegando en casos de hipotermia extrema a la amputacin de la circulacin perifrica como mecanismo de defensa. EXPOSICIN AGUDA AL FRO La primera e inmediata reaccin al fro en el hombre, es la reduccin de aporte sanguneo a la piel, mediante la vasoconstriccin perifrica, para disminuir las prdidas de calor. Cuando la temperatura de los receptores cutneos desciende de la zona termoneutral (25-35C), estos se estimulan enviando seales al hipotlamo (centro termorregulador), el cual inicia estimulaciones al centro motor producindose los calofros, con lo cual se genera calor. Es preciso destacar que el mecanismo de los calofros tiene sus limitaciones, especialmente en altura, dado que consume oxigeno, gas bastante escaso a gran altura. Por otra parte la fibra deja de contraerse bajo los 35C (t de la fibra), lo que implica que bajo los 35C este mecanismo no funciona adecuadamente.LESIONES PROVOCADAS POR EL FROI.- ENFRIAMENTO Se define como cada de la temperatura corporal bajo lo normal (37C). Al bajar la temperatura corporal bajo los 35C (rectal) se denomina hipotermia Causas Exposicin prolongada al fro Factores endgenos: Accidentes Vasculares Enceflicos (ave) Alteraciones que causan colapso vascular (infartos inmovilidad, infecciones graves) Signos y sntomas 1. Los primeros sntomas consisten en: sensacin de fro cansancio calofros aumento de diresis palidez aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria alteraciones del carcter (Irritabilidad) 2. Por debajo de los 32 C: alteracin de conciencia cansado habla temblorosa alucinaciones delirio destape paradjico arritmias cardacas3. Por debajo de los 30 C: desaparecen los calofros pulso y respiracin dbil impresiona muerto Finalmente, cesan todos los mecanismos de produccin de calor y el individuo va perdindolo progresivamente hasta que fallece, habitualmente de una arritmia ventricular. Sin embargo, hay individuos, que casi nadie dudara en considerarlos muertos, que han llegado a recuperarse mediante tratamiento de restitucin de calor.Tratamiento Ante sntomas iniciales: Proporcionar abrigo, ropas secas y trmicas Dar lquidos tibios, cuidado con lquidos calientes que pueden producir quemaduras

Alimentos ricos en carbohidratos Aumentar la actividad fsica, para aumentar la produccin de calor, como residuo de la actividad fsica. Si no bastan: detener la actividad fsica y trasladar a un lugar clido Con hipotermias ms intensas: Controlar signos vitales, en ocasiones puede aparentar muerto por tener los signos vitales muy dbiles NO DAR POR MUERTO. Aislamiento trmico, para evitar que siga perdiendo calor. Ropa seca, saco de dormir, cubrir cabeza, por la cabeza se pierde hasta un 30 %del calor corporal Calentamiento externo activo solo sobre trax. Calentamiento piel con piel, una persona en contacto directo con el afectado Hidratacin bebidas dulces tibias, la deshidratacin son un elemento agravatorio en estas circunstancias. Reposo, la actividad fsica en un caso de hipotermia grave puede producir paro cardiaco por ende la muerte. Se debe tener en cuenta que a un hipotrmico no est muerto hasta que esta muerto y caliente, al menos a una temperatura de 35 C. La hipotermia, moderada o severa, requiere idealmente de ayuda mdica; por lo tanto, una vez estabilizado, debe llevarse a un centro de asistencia mdica. El traslado debe realizarse en forma suave, evitando movimientos bruscos del hipotrmico, ya que estos pueden producir un paro cardiaco del enfermo. Contraindicaciones - No proporcionar bebidas alcohlicas, estas producen una vasodilatacin perifrica produciendo mayor contacto de sangre caliente con el ambiente fro lo que se traduce en una mayor perdida de calor, agravando la situacin. - No fumar, evitar el tabaco que limita el aporte sanguneo a las extremidades y predispone las congelaciones. - No aplicar calor directo, esto puede provocar lesiones producidas por calor (quemaduras). II.- CONGELAMIENTO Se define como dao de los tejidos por la accin del fro. Las regiones ms afectadas son los dedos de los pies y manos, las mejillas, nariz y orejas. Clasificacin Primer grado: afecta solo piel piel plida o rojo moteada, hormigueo enrojecimiento y dolor al recalentar Segundo grado: piel y subcutneo rojo-violeta, edema, prdida de sensibilidad vesculas y ampollas al recalentar Tercer grado: piel, subcutneo y tejidos profundos intenso color azulado y sin sensibilidad Evolucin incierta: edema, ampollas, necrosis o gangrena Tejidos duros y rgidos al tacto Tratamiento Cubrir el rea afectada con algo caliente Si la sensibilidad no reaparece rpidamente llevar aun lugar clido. Calentar a la persona por completo. Sumergir la parte congelada en un bao a 38-42C, durante 30-60min. Analgsicos previos. Aplicar apsito sin comprimir. Contraindicaciones Nunca reventar ampollas, realizar curaciones solo cambiando la gasa. No frotar la zona comprometida. Nunca calentar un miembro helado si sabemos que puede volver a congelarse. Complicaciones Riesgo de infeccin: la principal complicacin es el desarrollo de gangrena. Cuando uno o varios das despus del calentamiento (que es doloroso en si mismo) los dolores reaparecen. Tratar inmediatamente con antibiticos, idealmente recetados por especialista. Llevar al herido lo ms pronto posible a un centro de asistencia mdica. Prevencin Usar ropa abrigada y seca proteger cara y cabeza (por la cabeza puede llegar a perderse hasta un 30% del calor corporal). dar un buen aporte calrico constante para evitar el agotamiento. Mantenerse hidratado.QUEMADURA O LESIN TRMICALesin trmica implica, el dao o destruccin de la piel y/o su contenido por calor o fro, agentes qumicos, electricidad, energa ionizante o cualquiera de sus combinaciones. Las lesiones trmicas por calor son muy frecuentes y comnmente asociadas a lesiones inhalatorias. Una lesin trmica por calor involucra el calentamiento de los tejidos sobre un nivel donde ocurre dao irreversible de stos. La lesin tisular es proporcional al contenido de calor del agente quemante, tiempo de exposicin y conductividad de calor de los tejidos involucrados. La piel, termoflica e hidroflica del humano, posee una alta conductividad especfica al calor, con una baja irradiacin trmica, por lo tanto, la piel se sobrecalienta rpidamente y se enfra lentamente. Como resultado, el dao trmico persiste luego de que el agente se haya extinguido o haya sido removido.Las causas ms usuales de quemaduras son las llamas (flamas) y los lquidos calientes (escaldaduras). Cuando la fuente de calor es menor de 45C, los daos tsulares son raros; de 45C a 50C, se presentan daos celulares, pero con carcter de reversibilidad, por encima de 50C, los daos celulares son irreversibles, resultando en desnaturalizacin de las protenas tisulares. La temperatura necesaria para producir una quemadura es exponencialmente relativa al tiempo de exposicin. Para adultos expuestos a agua caliente, se producir una quemadura profunda con una exposicin de 2 minutos a 50C (122F), 20 segundos a 55C (131F) y 5 segundos a 60C (140F)AGENTES ETIOLGICOS DE LAS LESIONES TRMICAS

Cuando sobreviene una quemadura mayor, se produce una cascada de cambios fisiolgicos, los cuales forman el escenario clnico del paciente quemado; estos trastornos incluyen:1. Desbalance hidroelectroltico: La herida quemadura se edematiza rpidamente debido a los cambios microvasculares, inducidos en forma directa por el calor e indirectamente por la liberacin de mediadores qumicos de respuesta inflamatoria en la zona de lesin.Esto resulta en prdida intravascular sistmica de agua, sodio, albmina y glbulos rojos. En ste escenario, el desarrollo del shock hipovolmico es inminente al menos que no se restaure el volumen desplazado hacia los espacios intersticiales en forma rpida y adecuada.2. Trastornos metablicos: Estos se evidencian por el aumento del consumo de oxgeno en reposo (hipermetabolismo), prdida excesiva de nitrgeno (catabolismo) y prdida pronunciada de masa corporal (desnutricin).3. Contaminacin bacteriana de tejidos: Los tegumentos lesionados facilitan una zona extensa para la infeccin superficial o invasin de microorganismos; los pacientes quemados desarrollan compromiso en casi todos los aspectos del sistema inmune, aumentando los riesgos de shock sptico.Complicaciones de rganos VitalesTodos los rganos importantes de la economa estn afectados por la injuria trmica. La insuficiencia renal puede resultar de la hipoperfusin o de la necrosis tubular aguda por mioglobina o por hemoglobina desintegrada. La disfuncin pulmonar puede ser causada por dao inicial al tracto respiratorio; Humo Txico o debido a insuficiencia respiratoria progresiva por edema pulmonar, distrs respiratorio del adulto o bronconeumona. Las complicaciones gastrointestinales con isquemia del intestino delgado o el estsisilal, promueven el fenmeno de translocacin bacteriana: mecanismo de infeccin de origen endgeno. El fallo multisistmico y orgnico es un final comn que lleva a la muerte tarda (5 a 10 das) a los pacientes quemados.Las quemaduras son heridas que poseen caractersticas tridimensionales, esto significa que una herida quemadura presenta en el mismo plano, extensin y profundidad. A esta situacin, se puede sumar otra dimensin, caracterizada por cualquier antecedente mrbido del paciente (los antecedentes psiquitricos, la desnutricin y ciertas circunstancias socioeconmicas, como la probreza y deprivacin social, se consideran premrbidos). Cuando se unen, extensin, profundidad y antecedentes patolgicos previos, el resultado es una patologa con magnitudes. La severidad y por tanto el pronstico, dependern de la gravedad de stas tres variables y su interaccin en un individuo dado.Clasificacin segn en la profundidad:

Epidrmicas o de 1er. Grado. En esta quemadura, solamente est lesionada la capa ms superficial de la piel; la epidermis. No hay prdida de continuidad de la piel, por lo tanto no se ha roto la capacidad protectora antimicrobiana de sta. Las lesiones se presentan como un rea eritematosa y dolorosa. El dolor se debe a la presencia de prostaglandinas en la zona de hiperemia que irrita terminaciones sensitivas cutneas. Evolucionan hacia la curacin espontnea en tres a cinco das y no producen secuelas. Este tipo de quemaduras se produce de forma caracterstica por exposicin prolongada al sol; Rayos Ultravioletas A (UVA) o tipo B (UVB) o por exposicin brevsima de una llama; Flash. Puede estar acompaada de algn tipo de deshidratacin sistmica o de Choque trmico.Drmicas o de 2grado. Estas quemaduras abarcan toda la epidermis y la dermis. En ellas, se conservan elementos viables que sirven de base para la regeneracin del epitelio, por lo que es usual que tambin se denominen de espesor parcial. En este tipo de quemaduras la regeneracin es posible a partir del epitelio glandular, Ej.: glndulas sudorparas y sebceas o del folculo piloso, incluso cuando existe destruccin de mucho de estos elementos.Las quemaduras de 2grado se subdividen: Quemadura de espesor parcial superficial. (2 grado Superficial) Quemadura de espesor parcial profundo, (2grado Profundo)2do. Grado superficial o de espesor parcial superficial. Este tipo de quemadura slo afecta la epidermis y el nivel ms superficial de la dermis. Estas quemaduras son comnmente producidas por lquidos calientes o por exposicin breve a flamas. Caractersticamente, se observan ampollas o flictenas, las cuales constituyen el factor diagnstico ms influyente.El rea de lesin se presenta con aspecto hmedo, color rosado y gran sensibilidad a los estmulos, incluso al aire ambiental. Se conserva el fenmeno de retorno capilar en tiempo normal y cuando se hala del pelo, este levanta una seccin de piel. Estas lesiones curan espontneamente por reepitalizacin en 14 a 21 das, dado que no se infecten o no sufran traumas ulteriores, tal como desecacin.En este grupo, la piel conserva bastante bien su elasticidad normal, por lo que el aumento de presin tisular, secundario al edema e inflamacin, rara vez obliga a realizar escarotomas.Las quemaduras de 2grado superficial producen como secuela, despigmentacin de la piel.Dependiendo de la tendencia racial del individuo, esta despigmentacin podra tender hacia lahipo o hipercoloracin de la piel afectada. En el caucsico puro, la nueva piel ser rosada y enel negro esta ser color marrn oscuro. Gran parte de este fenmeno de despigmentacinregresar a ms o menos su aspecto normal en meses o incluso aos. Las quemaduras de2grado superficial, si evolucionan de forma natural, no dejarn cicatrizacin en trminos patolgicos, como seran cicatrices hipertrficas.2do. grado profundo o de espesor parcial profundo. Las quemaduras profundas de 2 grado abarcan las capas profundas de la dermis. Estas, comnmente se asocian a inmersin en lquido caliente o contacto con llamas. De manera caracterstica son de color rojo brillante o amarillo blancuzco, de superficie ligeramente hmeda, puede haber o no flictenas, el dolor podra estar aumentado o disminuido dependiendo de la masa nerviosa sensitiva quemada. El fenmeno de retorno capilar por presin en el rea est disminuido en el tiempo y al halar el pelo, este se desprende fcilmente. Estas lesiones curan de forma espontnea pero muy lentamente, hasta meses, rebasando el tiempo aceptable de tres semanas.Si en tres semanas, y dependiendo de su magnitud, esta quemadura no cura espontneamente es posible obtener mejores resultados y reducir la morbimortalidad con injertos cutneos de espesor parcial. Las quemaduras de 2 grado profundo entran en el umbral de lesiones con criterios quirrgicos.Adems de cicatrizaciones hipertrficas, stas quemaduras son capaces de producir contracturas articulares, llevando a grados variables de disfunciones msculo esquelticas.Quemaduras de 3 Grado o de espesor total. Estas quemaduras son fciles de reconocer. Comnmente son producidas por exposicin prolongada a lquidos muy calientes, llama, electricidad y a casi todos los agentes qumicos fuertes. Su aspecto es blanco cetrino, carbonizado, con textura correosa o apergaminada. No hay dolor, debido a la necrosis de todas las terminaciones sensitivas del rea. Las trombosis de las venas superficiales son un signo influyente en el diagnsticoSi se valoran tempranamente (en las primeras horas) se puede percibir olor a carne quemada. La piel pierde su elasticidad por lo que si son circulares o se presentan en zonas crticas, ameritarn escarotomas. Las quemaduras de tercer grado ocupan todo el espesor de la piel y hasta mas profundamente, llegando a quemarse la grasa y la fascia subcutneas, msculos, tendones periostio y/o hueso. Este tipo de quemadura no regenera y se comporta como un tejido necrtico desvitalizado en su totalidad cuya remocin completa es obligatoria mediante debridamiento quirrgico.Las mayores secuelas pos-quemaduras de tercer grado incluyen: cosmticas funcionales, amputaciones y prdidas de rganos.

Tratamiento:Quemaduras de primer grado:El tratamiento de las quemaduras de 1grado est dirigido a medidas generales de confort como seran: aplicacin de compresas fras y el uso de ropa ligera. Para contrarrestar el efecto de las prostaglandinas, est indicada cualquier droga antiinflamatoria no esteoridea (AINES) moderna, cuyo efecto farmacolgico est polarizado hacia inhibir la liberacin de las prostaglandinas. El antiiflamatorio debe ser prescrito a dosis farmacolgica, dosificada y administrada de acuerdo a las especificaciones del AINES elegido.Las quemaduras de 1grado pueden presentarse en pacientes con deshidratacin severa o en shock trmico en es tos casos el paciente debe ser admitido para tratamiento con medidas generales de sostn. La remisin de esta lesin tomar entre 2 a 5 das de forma espontnea y sin producir ninguna secuela.

Quemaduras de segundo grado:Este tipo de quemadura afecta la epidermis y las capas ms superficiales de la dermis produciendo de manera caracterstica ampollas o flictenas. Si la lesin se enmarca en la categora de quemadura menor puede ser tratada exitosamente en forma ambulatoria. Cuando se encara el manejo ambulatorio debe tenerse presente la aparicin de alguna complicacin como seran: infecciones y conversin.Ampollas (flictenas, bulas). Son acumulaciones de fluido plasmtico debajo del tejido desvitalizado, por lo que no se consideran heridas cerradas. El manejo de las ampollas depende del tamao de estas y de su localizacin. Por lo general, ampollas pequeas, de hasta unos 3 centmetros de dimetro, pueden ser dejadas intactas. Hay que considerar en estas aspirar con jeringuilla estril y aplicar presin para conseguir proteccin del lecho quemado, por otro lado, ampollas mayores de 5 centmetro de dimetro o localizadas en reas pendientes del cuerpo y de roce deben ser removidas por el mdico y el lecho de la quemadura cubierto de forma estndar. La nica excepcin a esta regla la constituyen las ampollas en la palma de la mano y planta del pie. Estas reas son extremadamente dolorosas y se prefiere aspiracin y compresin de las ampollas, tantas veces como sea necesario.Reanimacin con FluidoterapiaEl aspecto ms crucial en el manejo temprano del quemado, es el inicio rpido de la reposicin de volumen con gran cantidad de fluidos con sales suficientes para mantener una perfusin adecuada a rganos vitales. Muchas frmulas de reanimacin del quemado han probado ser clnicamente efectivas y cada una difiere en el volumen y contenido de sodio o coloides.

En la actualidad, las frmulas ms comnmente utilizadas son las de Parkland (Baxter) y la formula del Brooke modificada (BrookeArmyResearchInstitute). Estas frmulas indican soluciones de Lactato de Ringer (LR segn Hartmann) a 4 ml x kg x %SCQ (Parkland) y 2 ml x kg x % SCQ (Brooke) de quemadura respectivamente durante las primeras veinticuatro horas. Las frmulas de reanimacin hidrica se calculan solamente a partir del 15% de SCQ. Se prefiere la frmula de Parkland en quemaduras con extensin menor de 50% SCQ (15-50% SCQ) y la del Brooke para quemaduras mayores de 50% SCQ. La primera mitad del total calculado se administra en las primeras 8 horas posquemadura, la segunda mitad de la dosis se administra en las 16 horas que restan.Si hay retraso en la reanimacin con lquido, es tiempo que se ha perdido en detrimento del paciente. No obstante, debe hacerse esfuerzo por administrar la cantidad calculada en el tiempo restante disponible. El ritmo de infusin se ajusta a cada hora para asegurar una diuresis de 30 ml x hora en adultos y 1 ml x Kg. x hora en nios. Los niveles sricos de albmina se reponen luego de las 24 horas post-quemadura utilizando albmina baja en sal al 5% a razn de 0.5 ml x Kg x % de SCQ.En las segundas 24 horas posquemadura, las prdidas, evaporativastranscutneas de la herida quemadura, se reponen a razn de 1 ml x Kg x % SCQ por da. En nios quemados los requerimientos lquidos son de 3,700 ml x m de SCQ x da + 1,500 ml x m SCT x da. El contenido de sodio en los lquidos de reposicin se ajusta en la medida que sea necesario para mantener lmites normales de sodio srico. La hipofosfatemia es frecuente luego de una quemadura.Generalmente, la alimentacin enteral se inicia en las 6 horas posquemadura y se incrementa gradualmente. Los lquidos i.v. se reducen en la medida en que aumenta la tolerancia enteral.A las 48 horas, la mayora de los lquidos pueden ser administrados en va oral por sonda denutricin naso duodenal. Debe tenerse cuidado para evitar cambios rpidos de sodio en nios,esto puede causar edema cerebral y actividad neuroconvulsiva. Todas las frmulas de reanimacin sirven slo como gua. La respuesta a la fluidoterapia y latolerancia fisiolgica del paciente es lo ms importante. Comnmente, hay que aumentar elaporte de lquidos i.v. frente a lesin inhalatoria, al igual que con quemaduras elctricas,traumas asociados o pacientes con retraso de la reanimacin. El rgimen adecuado dereanimacin, es aquel que administra mnima cantidad de lquidos para mantener perfusin enrganos vitales.La reanimacin inadecuada produce daos a los pulmones, riones y lecho vascularmesentrico. La sobrecarga de lquido puede producir edema pulmonar o cerebral indeseados.La sobre reanimacin, tambin, aumentara el edema de herida y por lo tanto producira msisquemia y conversin por hipoxia.El uso apropiado de soluciones coloidales para la reanimacin aguda, todava es debatible. Eldesarrollo de hipoproteinemia en el periodo de reanimacin temprana aumentara el edema entejido no quemado. La infusin temprana de soluciones coloidales puede disminuir el total delquidos requeridos en el periodo inicial de la reanimacin y reducir el edema a rganos noquemados. Sin embargo, el uso indiscriminado de soluciones coloidales, pueden causar edemapulmonar iatrognico, aumentando las complicaciones pulmonares y la mortalidad. Serecomienda la infusin de albmina de 12.5 g. en un litro de LR D-5% en 6-8 horas, iniciandoluego de las primeras 8 horas posquemadura, cuando la permeabilidad capilar hayadisminuido.La reanimacin posquemadura, utilizando soluciones salinas lactosadas, provee una gran cargade sodio con menos lquidos. La reanimacin hipertnica reduce la formacin de edema entejidos no quemado manteniendo presin osmtica intravascular en niveles normales. Este tipode frmula puede ser til en lesiones inhalatorias o en ancianos con reserva cardiopulmonarreducida. Sin embargo, los riesgos de complicaciones son elevados incluyendo hipernatrermia,coma hipersmotico no cetnico, alcalosis y deshidratacin intracelular sintomtica.Manejo Inicial en Sala de EmergenciaUn vez el paciente se admite en sala de urgencias, adems de reexaminar las vas areas, hemorragias, traumas asociados, condiciones presentes, Ej.: embarazo y el examen fsico completo, debe tambin incluirse una historia precisa de alergias, medicacin, eventos relacionados al accidente, enfermedades preexistentes, cirugas previas y ltima comida. Rutinariamente se coloca sonda nasogstrica para descompresin del estomago y catter vesical para monitorizar diuresis. Se realiza una nueva evaluacin de la profundidad y la extensin de la quemaduras y con estas dos variables, conociendo el peso en kilogramos del paciente, se realiza el clculo de la cantidad de lquidos necesarios para la reanimacin segn las frmulas. Recordar que todo paciente con extensin menor de 50% de SCQ (15% a 50%) se calcula segn frmula Parkland. Pacientes con quemaduras menores de 15% SCQ pueden ser reanimados con lquidos orales o por va endovenosa a dosis respuesta. Aquellos con extensin mayor de 50%SCQ se calcula segn la frmula del Brooke Modificada.Los exmenes de laboratorio y diagnsticos deben incluir, en todos los pacientes: Hemograma completo, Electrolitos Sricos Glucosa Urea y Creatinina Albmina Srica Calcio SricoLa evaluacin pulmonar debe incluir: Gases Arteriales Radiografa de trax inicial evaluativa y que sirva de referencia evolutiva Carboxihemoglobina (COHb) Indirecta.Electrocardiograma y monitorizacin continua de EKG es imprescindible en todos aquellos pacientes mayores de 40 aos de edad y en quemaduras elctricas. En pacientes con cualquier extensin de quemadura elctrica debe investigarse la presencia de mioglobinuria, aunque esta no sea macroscopicamente evidente.Todo trauma concurrente o condicin presente debe ser en este momento evaluado y corregido de ser posible. Se aconseja realizar todas las interconsultas y evaluaciones con especialidades requeridas. Las decisiones de intervenciones especializadas han de ser tomadas en la sala de urgencias. La vctima no debe abandonar la sala de urgencia hasta tanto no quede claro que la quemadura es su nica condicin y que est libre de complicaciones por traumas o condiciones adicionales.Tratamiento General de la Herida1. Remueva ropa an ardiendo.2. Use agua fra:Indicaciones:- Neutralizar el calor.- Controlar dolor en quemaduras de 2grado superficial < 15% SCQ.Contraindicaciones:- Cualquier quemadura de 3grado una vez neutralizado el calor.- Cualquier quemadura de 2grado superficial > 15% SCQ.3. Remocin de agentes qumicos.- Grandes cantidades de agua, irrigar durante 30 minutos.- Evite hipotermia- Coloque al paciente en ambiente tibio de 33C a 38C.- Determine extensin por Regla de los Nueve.DETERMINE QUEMADURA MAYOR, MODERADA O MENOR Y TRATE EN CONSECUENCIALimpieza y Debridamiento1. Control del dolor.- Administre analgsicos i.v.- Aumente dosis relativa a respuesta hemodinmica.- Fentanilo - buena eleccin, rpida accin y vida media corta.2. Debridamiento- Remover tejido suelto.- Ampollas (flictenas, bulas)- Suciedad.- Cubrir dermis con antibitico tpico, gasa vaselinada o sustituto de piel.3. Control de Infeccin.- Profilaxis antitetnica de acuerdo al American College of SurgeonsNo utilizar antibioterapia sistmica profilctica, excepcin, penicilina cristalina por 48 horas contra estreptococo - Hemoltico, especialmente en nios portadores.HidroterapiaLa evolucin del manejo de las quemaduras han trado muchos avances en la comprensin de la complejidad de la respuesta corporal a la lesin trmica. Como resultado, el manejo de la herida, ahora se enfoca a la prevencin y al reconocimiento temprano de la infeccin, as como, a un tratamiento agresivo, con escisin tempana mas injerto de las quemaduras profundas. La hidroterapia puede jugar un rol importante en el tratamiento integral del paciente quemado. Por razones de exposicin, hidroterapia se refiere al tratamiento conocido como balneoterapia ("Tubbing"). Este involucra la colocacin del paciente en una tina grande de Hubbard, el cual le permite al o la paciente llevar a cabo limpieza de la herida y rangos de movimientos as como toilet (higiene) general. La tibieza del agua y la accin leve de los chorros de agua proveen un efecto teraputico que facilita la terapia fsica, remocin de los apsitos y limpieza de las heridas.QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD INDUSTRIAL Y RAYO

Las dos principales fuentes de electricidad que habitualmente causan lesiones son: la electricidad domstica o industrial y la atmosfrica mediante rayo.

Definicin:

Una quemadura elctrica se describe como una quemadura trmica.

Lesiones de alta tensin (ms de 1.000 voltios) Lesiones de baja tensin (menos de 1.000 voltios).

Depender de una serie de factores determinantes relacionados con el momento de la exposicin. Por lo tanto, es importante conocer si la corriente elctrica causante de la quemadura provena de una fuente de corriente alterna o de una fuente de corriente continua, pues se admite que la corriente alterna al mismo voltaje es tres veces ms peligrosa que la continua.

Corriente continua o directa: Es el flujo de electrones en una sola direccin. Ej: batera automvil; rayo. Corriente alterna: Es el flujo bidireccional de electrones a travs de un conductor, en el tiempo. El paso de electrones en una direccin y luego en otra, constituye un ciclo. Se mide en Hertz (Hz).

Fisiopatologa:

Los daos en los tejidos se producen debido al calor generado al hacer resistencia al paso de la corriente. El paciente se interpone en el circuito elctrico y tiene por lo tanto un punto de entrada y otro de salida en los cuales se encuentran los mayores daos. Cualquier rgano o tejido que se encuentre entre el punto de entrada y el punto de salida puede estar comprometido.

La produccin de calor es directamente proporcional a la intensidad de la corriente al cuadrado, multiplicado por la resistencia y el tiempo de exposicin, (ley de Joule).Factores determinantes de severidad:Probablemente el factor ms importante del dao tisular es la intensidad, pero en la prctica ste es desconocido, mientras que el voltaje es un factor conocido en la exposicin elctrica. Intensidad de corriente Potencial elctrico Tipo de corriente Resistencia de los tejidos Duracin del contacto rea del contacto Va de la corriente Compromiso multisistmico Circunstancias ambientalesPara tener una idea de la correlacin entre intensidad de corriente y efectos sistmicos, observemos la siguiente tabla:

Se proponen tres teoras:

1. La resistencia al paso de la corriente no es igual en todos los tejidos; se incrementa progresivamente desde nervios, vasos sanguneos, msculo, piel, grasa y finalmente el hueso, que por tener la mayor resistencia genera ms calor y por lo tanto ms dao se aprecia en los tejidos que lo rodean.

Sin embargo, la corriente viaja con ms facilidad por los tejidos de menor resistencia, particularmente los vasos sanguneos. Estos vasos se trombosan progresivamente y son responsables de la necrosis secundaria que se presenta.

2. El dao y la necrosis se presentan inmediatamente con necrosis de coagulacin microscpica e inmediata y trombosis arterial.

3. Robson propone una tercera teora para explicar el dao progresivo despus de la quemadura, postulando que son las grandes concentraciones de los metaboltos de la cascada del cido araquidnico presentes en el sitio quemado, especialmente el tromboxano que juegan papel importante en la isquemia progresiva microvascular de los tejidos daados por la quemadura elctrica.

Clasificacin de las lesiones:

Clnicamente pueden resultar tres tipos de lesiones en la piel debido a quemaduras elctricas:

1- Quemaduras de contacto en los puntos de entrada y salida.2- Quemaduras producidas por el arco; que ocurre cuando la corriente brinca entre dos superficies contiguas cargadas.

3- Quemaduras producidas por la ignicin de la ropa.

Debido a que las quemaduras elctricas de alta tensin generalmente se producen en sitios elevados, casi siempre se asocian a cadas acompaadas de fracturas, trauma torcico y/o abdominal y lesiones craneanas.

EPIDEMIOLOGIA:

Se considera que la poblacin de riesgo tiene un comportamiento trimodal, siendo el primer peak en infantes expuestos a cordones y aparatos elctricos domsticos (20%); el segundo peak en adolescentes con relacin a accidentes automovilsticos y otras conductas de riesgo (25%); y un tercer peak entre trabajadores elctricos y obreros de la construccin (25%), expuestos principalmente a corriente de alto voltaje.

La Unidad de Quemados del Hospital de Nios Baca Ortiz de Quito, Ecuador, recibe pacientes del 75% del territorio nacional; durante el ao 2007 ingresaron en nuestra Unidad 169 pacientes con quemaduras de ms del 15% de superficie corporal (SCQ). De los cuales 17 (10,05%) fueron por quemadura elctrica de alto voltaje de corriente alterna (AC).

ETIOLOGIA:

Accidental laboral Accidental domstica, principalmente en nios. Homicidios Suicidios Y por interseccin de rayo poco comn.

MANIFESTACIONES CLINICAS:

Manifestaciones Cardiovasculares:

El paro cardaco, la fibrilacin ventricular (mas en CA de bajo voltaje), asistolia (CA de alto voltaje), al igual que la CC, las arritmias del 20 a 30% de los pacientes expuestos a alto voltaje y la ms comn de ellas es la taquicardia sinusal, pudiendo, sin embargo, encontrarse cualquier alteracin del ritmo (extrasstoles supra o ventriculares, FA, etc.).El IAM es una complicacin infrecuente, y se ver en aquellas personas en que el circuito elctrico es transtorxico.Manifestaciones Neurolgicas:

Es el compromiso sistmico ms frecuente, alcanzando hasta el 50% de los individuos lesionados por corriente de alto voltaje.

Las manifestaciones principales son: inconciencia transitoria (comn), amnesia, agitacin, confusin e incluso coma prolongado que en general es recuperable.

Puede haber compromiso de SNC que incluye cefalea, hemiparesia, cuadriplejia y disturbios visuales (fotopsias).Cuando el paso de corriente se produce a travs del crneo, especialmente de alto voltaje, pueden producirse hematomas epi y subdurales y hemorragia intraventricular.

Tambin pueden presentarse lesiones medulares, ya sea por trauma directo o como complicacin retardada y progresiva, (ms frecuente que en nervio perifrico), asumiendo forma de esclerosis, parlisis ascendente, mielitis transversas, ELA, etc.

Se piensa que las lesiones tardas medulares y de nervio perifrico son causadas por alteraciones de perfusin, secundarias a trombosis vascular y hemorragias. Esto conduce a isquemia, con fibrosis posterior de las estructuras perineurales. Estas lesiones pueden observarse en plazos que van entre dos semanas a dos aos del accidente y usualmente son irreversibles.

Los nervios ulnar y mediano son los ms comprometidos, probablemente, por el contacto de la corriente con la superficie palmar de la mueca. Podemos observar tambin lesiones de plexo, especialmente braquial y sndromes de atrapamiento (tnel carpiano, tnel de Guyon, atrapamiento de N. Peroneal, etc.).

Existen tambin desrdenes autonmicos secundarios a shock elctrico, siendo los ms vistos, la causalgia y la distrofia simptica refleja.

Manifestaciones en la Piel:

El contacto con la corriente elctrica suele producir quemaduras en los puntos de entrada y salida (puntos de entrada frecuentes: extremidades superiores y crneo; puntos de salida: pies). En general, son poco dolorosas, amarillo grisceas.

Manifestaciones Vasculares:

La corriente elctrica puede causar vasoespasmo, trombosis arterial o formacin de aneurismas, estas dos en forma ms tarda. Este extenso dao vascular es capaz de ocasionar sndromes compartimentales, con mionecrosis masiva. El grado de dao muscular profundo es variable y no siempre clnicamente evidente. Los pulsos arteriales pueden no ser palpados por el edema bajo escaras y fascias.

Los sndromes compartimentales e insuficiencia arterial, deben sospecharse en pacientes con mioglobinuria, dolor desproporcionado al tamao de la lesin, eritema, cianosis distal o ausencia de pulsos o sensibilidad.

Esto puede ser difcil en piel que ha perdido sensibilidad secundariamente a la quemadura. Por esta razn, la medicin de presin intracompartimental, ser usualmente necesaria para decidir una fasciotoma oportuna.

La trombosis arterial tarda, puede aumentar el rea de tejido lesionado que requiera remocin, por lo cual es una prctica comn retardar amputaciones hasta que sea clara la cantidad de tejido viable, que puede ser modificado en el transcurso de los das y con intervenciones como fasciotomas.

Es importante tener claro que la necrosis de tejidos puede ser origen de infecciones por clostridium, incluyendo ttanos y gangrena gaseosa.

Manifestaciones Respiratorias:

El shock elctrico puede ser causa de paro respiratorio por contraccin tetnica de los msculos respiratorios (bajo voltaje) o por depolarizacin de centros respiratorios a nivel central (alto voltaje por rayo). Esta situacin puede llevar secundariamente a PCR y favoreciendo neumonas aspirativas, en el contexto de un paciente con prdida de conciencia.

Es infrecuente que se produzca edema de la va area superior, pero puede haber quemaduras trmicas y lesiones por inhalacin, asociadas a accidentes con electricidad, e incluso edema pulmonar por qumicos como PBC que existen en aislantes y transformadores elctricos u ozono que es producido por coronas y arcos.

Manifestaciones Renales:

La mioglobinuria y hemoglobinuria (sta menos frecuente), pueden conducir a insuficiencia renal aguda, complicacin que debe ser siempre investigada, especialmente en lesiones de alto voltaje.

Manifestaciones Gastrointestinales:Van desde necrosis de vescula biliar, estmago, intestino delgado, colon hasta pancreatitis aguda. El diagnstico, en general ha sido tardo (dos semanas) o necrpsico, lo que obliga a un alto grado de sospecha.

Manifestaciones Msculo Esquelticas:La contraccin tetnica observada en corriente alterna de bajo voltaje, puede originar fracturas por compresin de la columna torxica, fractura de huesos largos y luxaciones de hombro (frecuentemente posteriores).

Manifestaciones Oftalmolgicas:

La ms frecuente complicacin ocular por electricidad es la catarata, que ocurre hasta seis meses despus de la injuria; esta suele ser unilateral en quemaduras trmicas y bilateral por rayo. No es necesario el paso de corriente directamente a travs de los ojos o crneo. Se piensa que podra deberse al calentamiento de los lentes oculares por energa radiante (arco elctrico).

Tambin puede encontrarse desprendimiento de retina, quemaduras corneales, hemorragia intraocular y trombosis intraocular secundaria a alto voltaje.

Manifestaciones Auditivas:

Si el odo o las estructuras cercanas se encuentran en el circuito elctrico, pueden ser daadas. Se ve con frecuencia en lesiones por rayo.

Puede ocurrir hemorragia en el tmpano, odo medio, cclea y aparato vestibular.La prdida de audicin es generalmente transitoria, pero puede observarse en forma tarda como resultado de complicaciones (muchas de ellas infecciosas).

Manifestaciones Bucales y en Mucosas:

Pueden lesionarse con frecuencia en infantes que muerden cordones de aparatos elctricos. La complicacin ms temida es la hemorragia tarda de la arteria labial, que ocurre ms o menos cinco das despus del accidente, cuando se produce la cada de la escara de la quemadura.

Es importante conocer estas lesiones dado que pueden conducir a importante deformidad facial y mandibular, alteracin del crecimiento dentario y trastornos del habla.

DIAGNSTICO:

De imagen:

Electrocardiograma: Para evaluar dao miocrdico o arritmia. Rx de trax: De columna cervical por contracciones tetnicas de los msculos paraespinales, o de cualquier sitio sospechoso. TAC cerebral se aconseja a todo paciente con alteracin de conciencia. Eco doppler de los miembros afectados. La laparotoma inmediata o temprana puede estar indicada para determinar la viabilidad de las estructuras intrabdominales. Hay otros mtodos para evaluar los daos profundos que no vemos a simple vista; ellos son la arteriografa y el uso de Xenon-133. El uso de Tecnecio-99m dentro de los primeros tres das demuestra una sensibilidad del 75%, con especificidad del 100%.

De laboratorio:

Biometra sangunea: Perdida de sangre, deshidratacin. Perfil renal: Monitoreo de la eficacia del rin por prdida abundante de lquidos. EMO: Para verificar si existe mioglobinuria principalmente. Pruebas hepticas y amilasas en pacientes que se sospecha lesiones intraabdominales.

TRATAMIENTO:

a. Hidratacin:en general los requerimientos de fluidos en quemaduras o lesionados elctricos, son mayores que en vctimas de quemaduras trmicas. Se aconseja el uso de suero fisiolgico o Ringer Lactato, idealmente a travs de lneas venosas gruesas, evitando su colocacin en extremidades comprometidas.

Se recomienda iniciar infusin con bolo de 20 40 ml/kg en la primera hora, para luego continuar segn la condicin hemodinmica del paciente, monitorizando con CVC o catter de arteria pulmonar si fuera necesario.

b. Rabdomiolisis:la aparicin de mioglobinuria es una complicacin no infrecuente en electrocucin, que puede conducir a IRA.

De ah la importancia de la sospecha y diagnstico oportuno, para instaurar las medidas adecuadas. Es fundamental mantener una euvolemia. Se debe iniciar precozmente la alcalinizacin de la orina, adicionando 44-50 meq de bicarbonato de Na+ por litro de solucin infundida, para conseguir pH arterial de 7,45 7,5. El objetivo es lograr diuresis de al menos 1,5 2,0 ml/kg/hora.

El uso de manitol puede considerarse para mantener flujos urinarios aceptables, en dosis de 25gr. Iniciales en adultos y 0,5gr. 1 gr./kg en nios, con el cuidado de no incurrir en hipovolemia, que pueda acentuar el dao renal.

c. Cuidado de las heridas: Se realizar aseo con suero fisiolgico, aplicndose sulfadiazina de plata a heridas menores. En quemaduras ms profundas, es mejor el uso de acetato de mafenide por su buena penetracin en escaras, vigilando la aparicin de dolor o acidosis metablica que puede verse como efecto colateral a su empleo.

Se aconseja el uso de toxoide antitetnico o vacuna segn norma.La administracin de antibiticos profilcticos (penicilina en altas dosis), es controvertida y carece de evidencia que la sostenga.

Una vez evaluado el paciente debe decidirse su hospitalizacin o eventual alta, teniendo en cuenta su estado, comorbilidad, complicaciones y naturaleza de la lesin.

En nios:

El tratamiento inicial bsico se realiz con la frmula de Galveston modificada por el Hospital Baca Ortiz, siendo sta:

Da 1: (5000 x SCQ) + (2000 x SCT) (Lactato Ringer 50% en las primeras 8 horas y 50% en las 16 horas restantes).

SCQ (superficie corporal quemada)SCT (superficie corporal total)

Da 2:(3750 x SCQ)+ (1500 x SCT) (Lactato Ringer en 24 horas)

Da 3: Dextrosa en agua al 5% + electrolitos Na y K, calculando el volumen de lquidos de mantenimiento de la siguiente manera: los 10 Kg. primeros por 100 cc, los 10 Kg. segundos por 50 cc y los kilogramos restantes por 20cc; a esto se aaden las prdidas insensibles con la frmula siguiente: (3000 x SCT x % de quemadura)/100. El clculo de los electrolitos es: para electrosolNa: 2-3 mEq/Kg. y electrosol K: 1- 2mEq/Kg.

Es importante mantener la funcin renal en valores normales de urea y creatinina, una densidad urinaria de 1010 y una diuresis horaria en torno a los 2cc/kg/hora.

De acuerdo a la respuesta del paciente al dolor se administraron diversos analgsicos y por la complejidad de las lesiones se inici antibiticoterapia profilctica con Cefalosporinas de tercera generacin y Aminoglucsidos.

1. Debridamientos razonables de piel, msculo, tendn, nervio y hueso, hasta que se obtenga tejido viable para poder ser cubierto con injertos de piel o con colgajos, segn el caso.1. Escarotomas y fasciotomas.1. Amputacin

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:

1. Victima de alto voltaje 1. Compromiso sistmico (CV, neurolgico, respiratorio, GI)1. Lesion vascular o neurolgica de extremidad.1. Quemaduras cutneas con dao tisular profundo.1. ECG anormal.1. Intento de suicidio.1. Exposicion de alto riesgo.1. Comorbilidad.

BIBLIOGRAFIA:

http://escuela.med.puc.cl/publ/TemasMedicinaInterna/electricidad.html http://scielo.isciii.es/pdf/cpil/v35n3/original9.pdf