Lesion en Nervios Perifericos
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EVALUACION CLINICA EN LESIONES DE
NERVIO PERIFERICO III
Dr. Henry Nunez 'Medico neur61ogo CNS • Ora. Shirley Condori "Medico GeneralDra. Shirley Revollo "Medico General' Dr. Sergio Rodriguez "Medico General
Dr. Miguel Saenz "Medico General' Carolina Nunez D .. , Estudiante de Medicina.
CAJA NACIONAl DE SALUD
RESUMEN
Estadfsticamente las lesiones de nervio periferico
van en constante aumento debido a los accidentes
de transite, lesiones traurnaticas 0 par arma blanca
y los accidentes domiciliarios.Las lesiones de nervios en extremidades superiores
se observan con mayor frecuencia y se deben a
compresiones, lesion por objetos cortantes 0
contundentes, arma blanca, armas de fuego, etc.
Las extremidades inferiores estan comprometidas
por lesiones que derivan de la cornpresion radicular
lumbar siendo la causa mas cornun la hernia de
nucleo pulposo. Los nervios pueden ser lesionados
en la rafz, plexo, nervios aislados 0 multiples
dependiendo de la magnitud del agente, la
sospecha clfnica acertada de una lesi6n s610podra
ser posible si seguimos ciertas normas semiol6gicas
y anatornicas en la evaluaci6n de los pacientes.
Nosotros realizaremos un analisis anatornlco
funcional, sernioloqico y clinico en las lesiones en
extremidades superiores e inferiores apoyados con
el estudio mas importante para la lesion de nervio
periferico: La Electromiografia y la Conduccion
nerviosa.
Palabras clave: Nervio Periferico - Radiculopatia,
Plexo Braquial, Electrofisiologfa.
GENERALIDADES.-
EI sistema nervioso periferico incluye a todas las
estructuras neurales que yacen fuera de las
membranas piales de la rnedula espinal y del tallo
cerebral; no se incluye al nervio 6ptico ni al olfatorio
ya que son extensiones del cerebro, por 10que no
seran motivo de discusion en este articulo. Son
parte de los nervios perifericos: las raices
localizadas en el canal raqufdeo, los diferentes
troncos y cordones que forman los plexos,
finalmente los nervios propiamente dichos que a
traves de sus fibras sensitivas y motoras inervan
la piel y los rnusculo s respectivamente.
Los Nervios Peritericos basicarnente estananat6micamente formados por axones que estan
cubiertos por las vainas de mielina que facilitan
la transrnision nerviosa a traves de los nudos de
Ranvier. Los nervios estan protegidos entre ellos
por un tejido conjuntivo conocido como Endoneuro,
la agrupaci6n de nervios forman Fasciculos cuya
cubierta es lIamada Perineuro. Los fasciculos
estan separados entre ellos par el Epineuro Interno,
finalmente todas las estructuras descritas tienen
una cubierta conocida como Epineuro Externo ast
constituyendo la Fibra Nerviosa.
Las tres cubiertas y el tejido conectivo que separa
los fascfculos son muy importantes en el pronostico
de las lesiones nerviosas, si el tejido conectivo es
escaso como en el nervio cubital a nivel del codo,
el nervio estara mas susceptible a ser dariado. Si
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NERVIO PERIFERICO III
REVISTA MEDICA 69
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las cubiertas permanecen intactas ante el trauma,
la recuperaci6n sera probablemente completa, por
el contrario; si las cubiertas se destruyen no habra
ninguna posibilidad de reeuperaci6n espontanea
y el paciente debera operarse para recuperar la
funci6n.
Las lesiones de los nervi os perifericos se claslflcan
en: Neuropraxia, Axonotmesis y Neurotmesis. La
Neuropraxia es la forma de presentaci6n
clinicopatol6gica de menor gravedad. Clfnicamente
puede existir una paralisis motora 0 deficits
sensitivos y el estudio patol6gico demuestra solo
la perdida segmentaria de mielina en el nervio,
electrofisiol6gicamente hay un bloqueo de
conducei6n en la zona de com presion y una
velocidad de condueci6n reducida. Una lesion
catalogada como neuropraxia por sus
caracterfsticas clfnicas no dura mas de 4 a 8
semanas en recuperarse completamente, por 10
tanto cualquier lesi6n nerviosa de mayor duracion
dejara de ser neuropraxia para convertirse
en axonotmesis 0 neurotmesis.
En la Axonotmesis adernas de la lesion mielinica
existe lesion del axon y cubiertas de la fibra
nerviosa, clinicamente al comienzo puede ser
similar a una lesion neuropraxica, pero con un
estudio electrofisioloqico totalmente distinto que
muestra disrninucion 0 auseneia de potenciales en
la conduccion nerviosa motora 0 sensitiva , una
electromiografia con datos de denervaci6n como
ondas positivas y fibrilaciones , y un trazado al
esfuerzo con reducclon de los potenciales de unidad
motora (PUM). adernas de una evoluci6n que
dura mas alia de las 8 semanas.
Las lesiones nerviosas de este tipo evolucionan
70 REVISTAMEDICA
de 2 formas: se recuperan espontanearnente a
traves de la reinervaci6n que avanza 1mm/dfa 0
3 em/mes si las cubiertas (endoneuro, perineuro
y epineuro) (FIG.1) estan intactas 0 poco
comprometidas. Si hay compromiso de las cubiertas
como ocurre en lesiones traumaticas del nervio
con hemorragia intraneural y fibrosis posterior,
clinicamente no se observara una recuperaci6n
y electrofisiol6gieamente no se observaran los
potenciales de reinervaci6n 0 recuperacion de los
rnusculos inervados por el nervio lesionado.
En este easo se debe explorar el nervio dariado
para su reparaei6n antes de los 6 meses de
ocurrida la lesion.
Finalmente la Neurotmesis es la forma mas grave
y generalmente traumatica con objetos
punzocortantes donde no existe posibilidad de
recuperaci6n espontanea por el severo compromiso
de los axones y sus cubiertas, existe la secci6n
anat6mica 0 fisiol6gica del nervio. La reparaci6n
quirurqica y el injerto seran la unlca esperanza
para el paciente.
FIG.1
NEUROTMESIS
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NERVIO PER/FERICO II I
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FIBRA NERVIOSA SECCION
CARACTERISTICAS CUNICAS.-
En las lesiones de nervi as periferlcos el examen
clinico y electrofisiol6gico es muy importante ya
que conociendo adecuadamente la anatomia y
fisiologia de ellos, estaremos en condiciones para
hacer un diagn6stico que permita saber si: la
lesi6n es de nervio penrer tco>, que gravedad tiene
la lesi6n?, donde esta la lesion P, quien la produce?,
es aguda 0 cr6nica?, tiene indicaci6n quirurqica",
es una lesion recuperable?
Sintomas y signos que destacan en la lesion de
nervi os perifericos:
1.-EI dolor: sintoma muy frecuente en diferentes
entermedades pero que cuando es producido por
lesion de nervios perifericos tiene caracteristicas
y distribuci6n anat6mica particular conocido como
Dolor Neuropatico Ej. Dolor urente 0 quemante
de la neuralgia herpetica, la Neuralgia del triqemino,
la Polineuropatfa t6xica, la Radiculopatfa cuya
irradiaci6n del dolor referido por el paciente
corresponde a un determinado dermatoma en caso
de ralz 0 un territorio cutaneo definido inervado
por un nervio periterico. Los sfntomas mas
comunrnente relatados par los pacientes son: las
parestesias que se relacionan can una sensaci6n
de hormigueo 0 de agujas en un territorio de la
piel. Las disestesias son sensaciones
desagradables espontaneas 0 provocadas can
estfmulos diferentes a la modalidad aplicada Ej.
Sensaci6n urente 0 de hormigueo al estimulo tactil.
2.-Engrosamiento de nervios en su trayecto:
frecuente en Polineuropatias y Mononeuropatfas.
3.-Signo de Tinel: Dolor neuropatico tipo parestesico
producido al percutir una zona de lesi6n nerviosa
y se distribuye distalmente desde la zona percutida
en el territorio inervado por el nervio lesionado. EI
signa de Tinel nos indica la regi6n lesionada del
nervio y la presencia de parestesias hasta el ultimo
territorio inervado por ese nervio en la piel refleja
que no hay secci6n del mismo. En casos operados
un Signo de Tinel al percutir el nervio reparado
qulrurqicamente nos sirve para seguir la
reinervaci6n 0 recuperaci6n de las fibras sensitivas,
las parestesias distales a la percusi6n nos indican
donde se encuentra en ese momenta la reinervaci6n
o que distancia avanz6 despues de la cirugia. La
electromiografia con aguja nos perrnitlra la
evaluaci6n motora y as! saber que rnusculos ya
se encuentran reinervados. Un Signo de Tinel
que "avanza" de proximal a distal sugiere que el
nervio se esta regenerando progresivamente y
constituye un buen para metro cllnico de mejoria.
Tarnbien es muy util para detectar un neuroma
formado despues de una reparacion quirurqica, en
tal situaci6n el Tinel queda detenido en el punta y
corresponde a la zona de fibrosis, en este caso no
habra recuperacion cllnica ni electrofisioloqlca y
se plane ara una exploracion quirurqica.
EVALUACION CLiNICA EN LESIONES DE
NERVIO PERIFERICO II I
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4.-Anestesia 0Hipoestesia: Signos frecuentes que
tienen una dlstribucion en la piel mas compleja
mientras mas proximal es la lesion por lasuperposicion de fibras sensitivas Ej. lesiones
de plexo cervical. En lesiones distales al plexo,
se observan alteraciones de la sensibilidad definidas
que corresponden claramente a la topograffa del
nervio daiiado Ej. la lesion cubital en el coda
determina hipo 0 anestesia en la cara palmar del
meiiique y la mitad cubital del anular hasta el
pliegue de la muiieca, la sensibilidad por encima
del pliegue de la rnufieca y del resto de los dedosdebe ser normal.
5.-Debilidad 0 Paresia: De d istri bu cion
espinomuscular , desde su origen en las astas
anteriores de la rnedula espinal hasta la union
neuromuscular, no se observa esta actividad enlesiones de la primera neurona 0 corticoespinal
. Las fasciculaciones y fibri laciones son producto
de la descarga de unidades motoras que reflejan
un estado de denervacion por severo compromiso
axonal, can hipersensibilidad muscular al estfmulo
de la acetilcolina en la union neuromuscular
facllrnente detectadas con la electromiografia.
Enfermedades como la Esclerosis Lateral
Arniotrofica (ELA) con lesion de las motoneuronasde la rnedula, las lesiones traurnaticas severas
como la Avulsion de rafz ,Iesiones compresivas
a secciones de plexo 0 nervios pueden provocar
estos movimientos musculares espontaneos.
segmentaria afectando a un rnusculo 0 grupo
muscular inervado por un nervio en una extremidad,
se debe evaluar lafuerza de los musculos inervados
por el nervio afectada rnusculo por rnusculo,
comparando con los rnusculos de la extremidad
sana.
6.-Atrafia muscular: De rapida instalacion y muy
marcada en la lesion de nervios perifericos, afecta
a todos los rnusculos que estan inervados par el
nervio daiiado.
7.-RefJejos osteotendinosos: En lesiones de nervio
periferico los refJejos osteotendinosos (ROT) estan
hipo 0 arreflecticos, en cambio en las lesiones
centrales estes estan aumentados. Permite localizar
la lesion sabiendo a que ralz corresponde tal reflejo.
Ej. Reflejo Bicipital a C5 , Aquiliano a raiz S1.
B.-No hay Babinski 0 respuesta plantar extensora
en lesiones de nervio periferico, este es un signo
confiable de lesi6n piramidal 0 central 0 de
primera neurona.
9.-Actividad muscular espontanea: fibrilaciones y
fasciculaciones.- Se presenta en todo paciente
que tenga lesionada la segunda neurona 0
EXAMEN MOTOR:
En lesiones de nervios perifericos la evaluacion
motora siempre debe ser practicada rnusculo por
musculo, cuantificando la capacidad de fuerza de
un rnusculo con el mismo en la extremidad opuesta,
a diferencia de las lesiones centrales donde
evaluamos grupos musculares que movilizan una
articulacion en flexion 0 extension.
EI examen motor en las extremidades superiores
es mucho mas efectivo y loqico para localizar la
lesi6n neuroqeruca (rafz, plexo, nervio) que en las
extremidades inferiores, donde es mas util locallzar
una lesi6n a trave s del examen sensitivo.
Cuantificacion del deficit motor en lesiones
traumaticas de nervios.-
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EXAMEN SENSITIVO
veces es mejor repetir varias veces para confirmar
si los deficits encontrados son reales y confiables.
Se debe delimitar el territorio afectado demarcando
la region con perdida de sensibilidad a estfmulos
tactiles con el pulpejo del dedo, alqodon, 0 dolorosos
al explorar con una aguja. Se delirnitara y analizara
la zona afectada, esta topograffa corresponde a
una raiz? plexo?, nervio, 0 a varies nervios ?
La evaluaci6n de la sensibilidad tiene mas valor
de localizaci6n en las extremidades inferiores que
en las superiores por Ej. EI area sensitiva inervada
por el nervio radial en el dorso de la mana es
facilrnente superpuesta por otras inervaciones y
la perdica detectable no es frecuente, los sfntomas
pueden hallarse limitados a un ligero hormigueo
sobre el dorso del pulgar e indice. La lesion del
nervio mediano en la muFieca deberfa producir
parestesias y dolor en la palma de los dedos pulgar,
indice, medio y la mitad del anular ya que esa es
la zona cutanea que inerva, sin embargo muchos
pacientes con sfndrome del tunel carpiano refieren
que el dolor se irradia al codo, braze y hombre.
Excepcionalmente al cuello.
EI examen sensitivo en extremidades inferiores es
mucho mas valioso Ej. la lesion del nervio femoral
en el pliegue inguinal determina anestesia 0
hipoestesia en el music y cara anterointerna de la
pierna territorio claramente definido. no habiendo
otro cuadro con alteraci6n sensitiva como la
descrita, una lesion radicular S1 por compresi6n
produce dolor e irradiaci6n distal por territorio
cutaneo exclusivo correspondiente al dermatoma
S1 desde la region lumbar, region qlutea, muslo y
pierna cara posterior y cara lateral de pie. Los
pacientes presentan una hipoestesia en la cara
lateral del pie inervado por el nervio Sural
dependiente de la ralz S1.
MO: Paralisis completa
M1: Esbozo de contraccion
M2: Contraccion visible que no vence gravedad
M3: Contraccion que logra vencer gravedad
M4: Contraccion que logra vencer resistencia
M5: Contracci6n Normal
En lesiones no traurnaticas 0 centrales se cuantifica
el deficit en porcentaje:
0%: Paralisis completa
25%: Contraccion visible que no vence gravedad
50%: Contracci6n que vence gravedad
75%: Contraccion que vence gravedad yalguna
resistencia
100%: Contracci6n que es normal
La evaluaci6n motora empieza en los rnusculos
mas distales para luego ascender hasta proximal.
Ej. Potencia de rnusculos inter6seos de la mano,
extensores y flexores de dedos, mufieca, codo
para terminar en 10 rnusculos del brazo y hombro.
Se procede de igual manera en las extremidades
inferiores cuantificando el deficit en cada rnusculo
evaluado. Cada rnusculo debe evaluarse primero
en contracci6n maxima contra gravedad, despues
se aplica resistencia aumentando a medida que
se nota la potencia del rnusculo examinado para
evitar que paresias leves pasen desapercibidas.
Los hallazgos sensitivos son mas diffciles de
cuantificar ya que no nos olvidemos que este
examen es subjetivo y como tal, estamos sujetos
a las respuestas del paciente dependiendo del
nivel cultural, intelectual y el estado psfquico. A
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NERV/O PER/FER/CO II/
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LESION NEUROGENICA Y SU TOPOGRAFIA.-
Polineuropatfa significa compromiso bilateral de
los nervios peritericos motores, sensitivos 0mixtos
afectando mas a las extremidades inferiores que
a las superiores y los segmentos distales mas
afectados que los proximales Ej. La Polineuropatia
diabetics can clfnica de parestesias e hipoestesias
distales en calcetfn, disestesias que pueden ser
provocadas a espontaneas en los pies can
sensacion de "burning feet" 0 "pies quemantes"
durante la noche, debilidad distal con hipo a
arreflexia.
Mononeuropatia es el compromiso de un nervio
por causas diversas Ej. Atrapamiento del nervio
mediano a nivel del Tunel carpiano con clfnica de
parestesias especialmente nocturnas (hormigueos
a agujas) en palma uni 0 bilaterales mucho mas
en mujeres entre los 35 a 50 anos, hay hipoestesia
en territorio del mediano en la palma, reaparicion
de las parestesias ante la diqitopresion del tunel
carpiano despues de unos segundos, debilidad del
abductor corto del pulgar y rara vez atrofia tenar.
Nos referimos can el termino de Radiculopatfa a
lesiones unlcas a multiples que afectan la a las
raices nerviosas , la causa mas cornun es la hernia
de nucleo pulposo lumbar y esta puede comprimir
la ralz L5 .Ej. Hernia discal L4-L5. Otra causa
frecuente de paralisis motora aguda y compromiso
radicular bilateral es la Polineuropatfa motora
aguda desmielinizante tipo Guillain Barre, existe
una desrnielinizacion 0 lesion axonal e incluso
compromete a las raices de los pares craneales
como el VII bilateral. Clfnicamente se inicia can
una debilidad progresiva en horas y dfas en ambas
extremidades inferiores que asciende a las
superiores general mente slmetrica, hay ausencia
de reflejos profundos, no hay compromiso
esfinteriano y generalmente tampoco se detecta
un compromiso sensitive, aunque son comunes
las quejas de parestesias (sensacion de agujas)
en plantas y palmas. EI estudio de la conduccion
nerviosa, la Onda "F" y electromiogratia seran
generalmente catsqoricos. EI LCR muestra una
disociacion albumino citoloqica despues de los 10
dias de enfermedad con elevacion de las protefnas
y celulas normales que apoyaran la sospecha
diaqnostica, EI compromiso de Plexo cervical 0
lumbosacro con lesion de los diferentes troncos
que 1 0 forman, general mente son traurnaticas Ej.
Elonqacion del tronco superior del plexo braquial
en nines durante el parto, menos frecuente es la
invasion tumoral de plexo par adenocarcinoma
pulrnonar con cornpresion del tronco inferior del
plexo cervical. EI diaqnostico clfnico es diffcil y
requiere un solido conocimiento anatornlco y
funcional del plexo.
La Mononeuropatfa Multiple es provocada por
lesiones que afectan mas de un nervio en mas de
una extremidad, generalmente asirnetrica y de
severidad variable Ej. Vasculitis del sistema nervioso
periferico por Artritis Reumatoide. La aparicion de
debilidad por lesion del nervio cubital en la
extremidad superior derecha, mediano en la
izquierda, tibial posterior en la extremidad inferior
derecha; ilaman la atenci6n por el compromiso
neuroqenico clfnico y electrofisioloqico variable en
los nervios evaluados. Todas las lesiones descritas
pueden afectar el ax6n Ilevando a una
daqaner acion axonal 0 la mielina con la
consiguiente desrnielinizacion y finalmente el
dana puede con mas frecuencia ser mixto.
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NERVIO PERIFERICO II I
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NERVIO MEDIANO
EI nervio Mediano (FIG.2) se origina a partir de
las rafces C6-C7-C8-T1, luego de los cordonesmedial (inerva los rnusculos de la mana) y lateral
(inerva los rnusculos del antebrazo) del plexo
braquial para final mente formar el nervio mediano,
inerva baslcarnente la piel de la palma de la mano
que corresponde a los dedos pulgar, lndlce, medio
y la mitad del anular. No inerva a ningun rnusculo
en el brazo pero al ingresar al antebrazo entre las
2 cabezas de pronator teres el cual inerva, es
responsable detamotricidad de la mayorfa de los
flexores del antebrazo como el flexor del carpo 0
flexor carpi radialis, palmar largo 0 palmaris longus,
flexor superficial de los dedos 0 flexor digitorum
superficialis ,Iuego da la rama interosea anterior
que es motora e inerva al flexor largo del pulgar 0
flexor pollicis longus, al flexor profundo de los
dedos 0flexor digitorum profundus I IIyal pronador
cuadrado 0pronator quadratus. La rama principal
del mediano ingresa ala mana a traves del tunel
carpiano ,al final del ligamento carpal da la rama
recurrente thenar que inerva al unico rnusculo
clfnicamente valorable del mediano en la mano,
el abductor corto del pulgar 0 abductor poliicis
brevis (eminencia tenar).
FIG. 2 Nervio Mediano
FIG. 3 Territorio sensitivo Mediano
Parestesias Dolor
Atrofia ACP
Tunel Carpiana
F lexo r Re t inacu lum
Como el nervio mediano no da ramas en el braze
las lesiones par encima del coda no pod ran ser
ubicadas en forma precisa, a menos que se
localicen en la axila, en tal case el paciente tendra
tambien compromiso del nervio cubital. Por 1 0 tanto
un compromiso clfnico de mediano y cubital
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N ER V/O P ER /F ER /CO II/
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apuntara la lesion a nivel de la axila 0 mas proximal.
Si clfnicamente el paciente presenta indemnida
de la musculatura de la mana inervada par elmediano motor y sensitive, pero con paralisis de
los flexores profundos de los dedos 0 flexor digitorun
profundus del pulgar e fndice suqerira una lesi6n
de la rama interosea anterior del nervio mediano,
esta rama s610 Ilega hasta el pronator quadratus
de la rnuneca y no Ilega a la mana.
EISfndrome del Tunel Carpiano es el cuadro clfnico
y electrofisiol6gico mas frecuente de las lesiones
de nervio periferico, caracterizado por presentar:parestesias, dolor e hipoestesia en territorio del
mediano en la mano, debilidad del abductor corto
del pulgar, mas un atropamiento del nervio mediano
en el Tunel Carpiano a traves de los estudios
electrofisioloqicos. EI Sindrome del Tunel Carpiano
en la CNS de Cochabamba es mas frecuente
entre ios 30 Y 60 arios, relacion mujer a hombre
12 a 1, en cambio la relacion mujer a hombre de
Atrapamiento del nervio mediano en la rnurieca
es de 5.6 a 1 demostrando que es muchfsimo mas
probable encontrar varones asintomaticos que
mujeres con Sfndrome del Tunel Carpiano (11).
Se origina de las rafces cervicales C8-D1
(FI.4),ambas forman el cord6n medial del plexo
braquial luego en la axila el nervio cubital desciendecerca de la arteria axilar ,en el brazo junto al nervio
media no ,atraviesa al triceps y a nivel de coda
(sitio de lesion mas frecuente) se hace superficial,
se desliza por un canal (tunel cubital) entre el
olecranon y el eplcondtlo medial, ahi da ramas
para los rnusculos cubital anterior a flexor carpi
ulnaris y el flexor profundo de los dedos 0 flexor
digitorun profundus del 4° y 5° dedos.
En la mufieca atraviesa el canal de Guy6n paraIlegar a la mana e inervar al abductor digiti quinti
o abductor del mefiique, atraviesa la palma de la
mana dando ramas para los rnusculos intrfnsecos
de la mana incluyendo al 1er interoseo dorsal. La
rama sensitiva inerva la palma del dedo mefiique
y la mitad del anular. Si recordamos que el nervio
cubital inerva a casi todos los musculos de la mana
exceptuando a los de la eminencia tenar, veremos
que el examen motor tiene mucha importancia.
Existen varias maniobras que permiten evaluar el
compromiso de los rnusculos de la mana por lesi6n
cubital, el signo de Froment es uno que al no
poder sostener un papel entre el pulgar y el fndice
extendidos nos refleja la debilidad de los musculos
intrinsecos, la dificultad en la aducci6n del rnefiique
contra el anular es otro, limitaci6n en la aducci6n
y abducci6n alternante del mefiique sobre el anular
estando el resto de los dedos abiertos es otro.
La atrofia progresiva de la eminencia tenar por
compromiso del rnusculo abductor pollicls brevis
asociado a debilidad sugiere fuertemente un
atrapamiento del nervio mediano a nivel del tunel
carpiano (sitio de lesion mas frecuente del nervio
mediano), adernas si presenta parestesias 0
hipoestesias nocturnas en una 0 ambas manos
especialmente en mujeres entre los 40 y 60 aries
el diagn6stico es mas probable (FIG. 3).
NERVIO CUBITAL
76 REVISTAMEDICA
EVALUACION CLiNICA EN LESIONES DE
NERVIO PERIFERICO III
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EI nervio radial (FIG.5) es la rama terminal del
cordon posterior del plexo braquial y contiene fibras
que se originan desde C5 a C8 y muchas vecestam bien de 01 ,desciende por detras de la arteria
axilar, en el brazo atraviesa el musculo triceps,
1 0 inerva ,descansa sobre el humero, gira a su
alrededor por el canal de torsion para luego
descender . A nivel del epicondilo da ramas
para los musculos brachia radialis y extensor carpi
radialis antes de atravesar la capsula lateral de la
articulaclon del coda y alcanzar al supinator (tunel
radial). A nivel del supinator (tunel del radial) el
nervio se divide a 3 0 4 centimetros distal al
epicondilo en 2 ramas terminales: el nervio interoseo
posterior (motor) y el nervio radial superficial
(sensitivo).
EI rnusculo supinator inervado por el nervio
interoseo posterior atraviesa la arcada de Frohse
yen el borde inferior del rnusculo (hay variaciones
anatornicas) inerva al extensor carpi radialis
brevis, extensor digitorun cornunis, extensor digiti
quinti 0 minimi, extensor carpi ulnaris, abductor
pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor
pollicis longus y extensor indicis propius.
A diferencia del interoseo posterior que es motor,
el nervio radial superficial es estrictamente sensitivo
inervando generalmente una zona pequefia del
dorso de la mana entre el pulgar e indice.
FIG. 5 ;;~./ NERVIO RADIAL
<Lxt.di$iti qointi prcp.rn.
Atrapamientos del cubital en el coda (sitio mas
frecuente) 0 secciones en el antebrazo lievaran a
una paralisis de la musculatura de todos los
rnusculos de la mana inervados por este, asociada
a anestesia 0 hipoestesia en la palma del mefiique
y la mitad del anular adernas paralisis del flexor
digitorun profundus del mefiique y anular,
ocasionalmente del flexor carpi ulnaris.
Las compresiones del nervio en la palma a nivel
del canal de Guyon no comprometen a los
rnusculos hipotenares ya que la rama para estes
S8 desprende por encima de la palma, perc si a
los intrinsecos de lamana como el primer interoseo.
EI sindrome del operculo toracico por compromiso
del tronco inferior del plexo braquial es muy parecido
a la lesion cubital pera adernas de la atrofia de
la mana hay compromiso del cubital anterior 0
flexor carpi ulnaris, alteracion sensitiva en territorio
cubital en la palma, cara interna de antebrazo y
brazo.< o c t . in dk i5 p ro p. m .
NERVIO RADIAL
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NERVIO PERIFERICO III
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larga del triceps puede no estar afedada pero sf
las otras dos porciones. En el tercfo inferior del
brazo no se afectan las dos porciones, pero sf la
porcion larga del triceps junto con el supinador
largo y los extensores de la muFieca y dedos (mano
en gota).
En codo 0 tercio superior del antebrazo una lesion
a fecta a los rnu s cu los s upina d or la rg o .ra d ia les y
extensores de los dedos(mano en gota), la
indemnidad del supinator longus (supinador largo)
permite separar las lesiones del tercio superior a
distal .asi una lesion a nivel de la arcada de Frohse(compromiso del interaseo posterior) con paralisis
solo de los extensores de los dedos y el extensor
carpi ulnaris ,sin mano en gota ni transtornos de
la sensibilidad (no se comprameten los rnusculos
extensores radialis 0 de la muFieca ni la rama
radial superficial).
LESION RADIAL EN BRAZO
LESION DEL INTEROSEO POSTERIOR
NERVIO PERONEO
Como el nervio radial desprende ramas desde el
brazo , codo y antebrazo , clinicamente sera mas
facil localizar la lesi6n para un diaqnostico preciso
,as! en frecuentes lesiones traurnaticas can
fractura de hurnero y lesion radial en brazo, el
paciente tendra una paralisis de la pardon larga
del triceps y sus dos porciones (el vasto medial
y lateral) y supinador largo, adernas de todos los
rnusculos extensores de la rnurieca y dedos( mano
en gota) . En la regi6n media del brazo la porcion
EI nervio peraneo 0ciatico popliteo externo (FIG.6,
7) cornun nace del tronco clatico en el hueco
popliteo, atraviesa la cabeza del perone y se divide
en dos ramas: el nervio peraneo profunda que es
motor e inerva los musculos tibial anterior, extensor
largo de los dedos 0 extensor digitorum longus,
extensor del 1er ortejo 0 extensor hallucis longus
y el rnusculo pedio 0extensor digitorum brevis. La
otra rama solo sensitiva el peroneo superficial
inerva la cara lateral externa de la pierna y el dorsa
del pie.
La causa mas cornun de lesi6n del nervio peroneo
cornun es la com presion externa en la cabeza del
perone. Puede ocurrir en pacientes en estado de
coma quienes no se movilizan, durante un acto
78 RF.VISTAMEDICA
EVALUAC/ON CLiN/CA EN LESIONES DE
NERVIO PER/FER/CO 1 /1
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quirurqico prolongado, yesos y microtraumas a
repeticion especial mente al cruzar las piernas. Los
atrapamientos del nervio peroneo no traumaticas
pueden estar relacionados can: neuropatia por
diabetes, artritis, vasculitis y lepra. La rama sensitiva
del nervio peroneo puede ser comprimida en el
dorso del pie par zapatos apretados, microtraumas
y yesos.
FIG.6
EI cuadro cHnicopor cornpresion del nervio peroneo
cornun se caracteriza por: paralisis en la flexion
dorsal del pie, dedos y la eversion del pie. Hay
hipoestesia en la cara anterolateral de la pierna y
el dorso del pie. Importante el diapnostico diferencial
con una radiculopatia L5 donde adernas de la
paralisis descrita hay debilidad en los rnusculos
inervados por esta ralz en el musculo (biceps
crural), la region qlutea (qluteo medio) y lumbar
(musculos paravertebrales). Menos frecuentes son
las compresiones del nervio en el hueco popliteo
por masas tumorales, hematomas etc. Clfnicamente
existira signa de Tinel al percutir la region, paralisis
de los rnusculos inervados par el peroneo pero
tarnbien los rnusculos inervados por el tibial
posterior.
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"US(UlO I TInIJ.L
AHT£~IOR
NERVIO T1B1ALPOSTERIOR
Rama del tronco ciatico en el hueco popliteo
(FIG.S) , ingresa en el cornpartimiento posterior
profundo de la pierna, continua por el borde interne
del tendon de Aquiles y se introduce en el
retinaculum flexor que forma el techo del tunel
tarsal junto con la aponeurosis profunda de la
pierna y la fascia profunda del musculo abductor
hallucis , el piso esta formado par el maleolo medial
y la cara medial del astraqalo y calcaneo, ahi da
sus 2 ramas: el nervio plantar medial y el nervio
plantar lateral .adernas de la rama sensitiva del
calcaneo que inerva los 2/3 internos del talon. EI
nervio plantar lateral inerva al musculo cuadrado
plantar, abductor del 1er ortejo 0 abd uctor digiti
quinti y al 1, 2,3 interoseo plantar. EI plantar medial
inerva al musculo pedio 0 flexor diqitorun brevis,
al abductos hallucis y a los flexores cartos de los
dedos 0 flexor digitorum brevis.
FIG.?
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RFVISTA MEDICA 79
EVALUAC/ON CLiNICA EN LESIONES DE
NERV/O PER/FER/CO II/
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/.-r--,._ W E F I J I O T I B i A L
P O S T E R I G R
Tl.6IALN. 1"'\~~CO!v\J\10N P ER O N E A l . N .
Sll6tr«mJl1iu:) mKCltIP\"A-! - p 1 o : 1 . 1 l L \ . U · i ~ m.~1W51n.- p~plit.w~ m .
S U RA l. N .
FIG.8
.digititiped.m,
rosr.Tlf,lAl. N.
1Iex.dig. J O l l a . m.
D o b d . h a J .
m.
F!G.9 Tune! de! tarso
-- Flexor Relin<Jculum
~
.S;~-Calcane<J1 Brunches
=\r=--Quadralus PI"nl<JeMusclo
~~J\)J__-;::--i!"~Jj2_-------Lalelal Plantar Nerve
<Medi<J1 Planl"H Nerve
~ Abductor Hatlucis MUSCle
Lesion de nervio tibiet posterior
80 RFVISTAMEDICA
La sensibilidad de los 2/3 anterior es inervada por
las ramas plantares del nervio tibial posterior.
EI nervio sural puramente sensitivo naee del nervio
tibial posterior y del nervio peroneo cornun
desciende hasta alcanzar el borde inferior del
maleolo externo y term ina en la eara lateral del
pie res pons ab le d e la s ens ib ilid ad en es a zona .
La cornpresion externa del nervio tibial posterior
en el tunel tarsal (FIG.9) es la rnanifestacion clinica
mas cornun especial mente por uso de zapatos
apretados y yesos. En cambio las compresiones
intrfnseeas por engrosamiento del retinaculum
flexor es rara perc debemos considerar al
hipotiroidismo, artritis reumatoide etc., el paciente
refiere dolor y parestesias en la planta del pie y
tobillo, que aumenta al levantarse y caminar.
Hay hipoestesia plantar, Tinel al percutir el
retinaculum y dolor a la diqitopresion en la zona.
La conduccion nerviosa del tibial posterior muestra
una latencia prolongada por bfoqueo de conduccion
a nivel del tunel, fibrilaciones y ondas positivas
como signo de denervacion en los rnusculos
evaluados.
PLEXO BRAQUIAL - PLEXO LUMBAR - RAICES
No hay duda de la importaneia que tiene el
conoeimiento topoqrafico del plexo (FIG.1 0) para
el estudio clfnico y el dlaqnostlco, por el contrario,
la sospecha de una determinada lesion, su
ubicacion y magnitud seran imposibles de
establecer.
EI plexo braquial nace de las raices C5 a D1 y las
lesiones de cada una de elias atectar a a
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~b~lar
J.XiIl~n.
I·Mi(!. l~
Im . J !O J lo w L a n . n .
rnusculos inervados por esa ralz Ej. EI romboides
por C5, deltoides, bfceps y serrato anterior C6-
C7, rnusculos de la mana y apartcion de
compromiso simpatico (Claude Bernad Horner) por
C8-01.
FIG.10
~Tacien.
thcracodorsel n..-r- .
n:td..ml:" thoracic nn ,
brad:i.:ll. cut.n,tn;!d . ~;mebt 'J .cb:QI cot, n,
I ulnsr n,!~M.n.
Las ralces al unirse fuera del canal raquldeo forman
los trancos primario superior, medio e inferior
localizados por encima de la clavicula.
En el plexo infraclavicular los cordones (medial,
lateral. posterior) y los nervi os terminales radial,
mediano y cubital. Las lesiones supraclaviculares
son mucho mas comunes (70-80%) que las
infraclaviculares, generalmente traurnaticas y de
peor pronostico: estas se dividen en 3 grupos:
"plexo superior", "plexo medio" y "plexo inferior".
Las lesiones del "plexo superior" son las mas
frecuentes y afortunadamente con un relativo buen
pronostlco Ej. Paralisis obstetrica de Erb.
Las lesiones del "plexo inferior" 0 paralisis de
Klumpke menos comunes pero con serias
secuelas. La Avulsion de raiz 0 raices es laexpresi6n mas grave e irreversible de lesion
(FIG.11 y tiene las siguientes caracteristicas: historia
de trauma violento, dolor quemante en una parte
o toda la extremidad anestesiada, paralisis
muscular correspondiendo a la 0 las rafces
afectadas, paralisis diafraqrnatica en ralz C5 y
Claude Bernard Horner en raiz C8-01.
Lesion de tranco superior (Erb)
Claude Bernard Horner Raiz C8-01
En una lesion del tronco superior del plexo braquial
Ej. Caida de hombro desde una motocicleta. trauma
de parto etc.
Paralizara a los rnusculos: supra e infraespinatus,
deltoides, pectoral mayor clavicular, biceps,
supinator longus. Si hacemos un diaqnostico
diferencial can una raiz C5 solo en esta existe
REVISTAMEDICA 81EVALUACION CLiNICA EN LESIONES DE
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paralisis de los rnusculos romboides y deltoides. es "perirerica" por que tiene los sintomas y signos
que 1 0 separan claramente de lesiones centrales,
as! can estudios posteriores electroflsioloqicosFIG.11 Avulsion de raices cervicetes
como la electromiografia y velocidad de
conduccion nerviosa confirmaremos un diaqnostico
clfnico que puede ser muy importante para la
solucion quirurqica y la recuperacion definitiva del
paciente.
Si la lesion es de raiz C6 solo se paralizan biceps
y supinator longus, muy poco el deltoides, supra
e infraespinatus y nada el romboides.
Las lesiones del tronco media que nace de la ralz
C7 paraliza al triceps, cubital anterior a flexor carpi
ulnaris, pronator teres y extensor del carpo 0
extensor carpi radialis.
Las lesiones del tronco inferior del plexo braquial
Ej. CA de vertice pulmonar paralizara casi todos
los musculos de la rnano, flexor carpi ulnaris,
extensores de dedos, y Claude Bernard Harner.
Sabemos que un nervio seccionado 0 severa mente
atrapado no puede esperar mas de 6 meses para
su reparacion, que un rnusculo denervado se
fibrosa y no se recu pera ra despues de 12 a 18
meses, que lesiones mas proximales son de pear
pronostico en relacion a las distales debido al
"factor tiempo distancia", demostrado par que la
recuperacion 0 reinervaclon de un nervio avanza
3 cm por meso
Es importante en la evaluacion de los nervios
peritericos reconocer que una determinada lesion
Las lesiones del plexo lumbar (FIG.12) y nervio
ciatico (FIG.13) son mucho menos frecuentes en
relacion a las del plexo braquial y la mayo ria de
las veces tienen un origen traurnatico, por el
contrario las radiculopatfas lumbares por hernia
discal ocupan el primer lugar en frecuencia,
especial mente la lesion de la rafz L5 y luego
de la raiz S1 (FIG.14). Clfnicamente una cornpresion
de L5 produce dolor tipo radicular en region lumbar
irradiado a distal par la cara lateral del rnuslo, cara
anteroexterna de pierna, debilidad de los rnusculos
qluteo media, biceps crural, tibial anterior,extensores de los dedos y pedio. No hay alteraci6n
en reflejos osteotendinosos. En radiculopatfa S1
se observa dolor radicular lumbar irradiado par
cara posterior de muslo y pie rna, debilidad en los
muscuios gluteo mayor, gemelos y peroneos. Hay
ausencia a dlsrninucion del reflejo aquileo.
En lesi6n radicular C8 se paralizan el abductor
pollicis brevis, primer interoseo, extensores de los
dedos y si la lesion es D1 seran afectados los
rnusculos intrfnsecos de la mano. Pera al examen
motor no debe faltarle un examen de reflejos y laevaluacion sensitiva de los nervios sospechosos
que ayudaran bastante en el diaqnostico diferencial
y la ubicacion,
82 REVISTAMEDICA
EVALUACION CUNICA EN LESIONES DE
NERVIO PERIFERICO II I
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FIG.12
Plexo Lumbosacro
.. Anterior division
Posterior dovision
Lesion de plexo lumbosacro por Elongacion
FIG.13
Pudendal nerve - ... .. .. .. . .. .. ,
Nerve to obturator infernus
branch
Sciatic nerve
Tibial branch,-------
Common
Lesion de Plexo Lumbosacro
FIG. 14Ciatalgia por Absceso gl0feo
EVAWACION CLfNICA EN LESIONES DE
NERVIO PERIFERICO II I
REVISTA MEDICA 83
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Hernia discei L5-S1
Dermatomas
Debemos ser pacientes y observadores en el
control de enfermos operados de nervios perifericos
que recuperan sus deficits lentamente, los
exarnenes cllnico y electrornloqrafico seran
84 REVISTA MEDICA
fundamentales para decidir una nueva conducta
quirurqica si la lesion se detuvo en su reinervaclon
o esperar si se observa la recuperaclon cllnica y
electroflsloloqlca hasta que la reinervacion del
nervio afectado terrntne.
BIBLIOGRAFIA
1 -Adarns R., Victor M,: Principles of Neurology,
Third Edition copyright 1985
2,- Arriagada C" Donoso R.: Semiologfa de las
afecciones compresivas y traumatlcas de los
nervios perlterlcos. Rev.Chll.Neurociruq. Vol. 4(8)
1990
3.- Brown W. Clinical electromyography. Second
Edition. Copyright 1993
4.-Dawson et.al. Entrapment neuropathies. Third
edition 1999
5.-Her Britannic Majesty: Aids to the examination
of the peripheral nervous system. Copyright 1987
6.-Kimura J.: Electrodiagnosis in diseases of nerve
and muscle. Davis Company, Copyright 1981
7.-Nunez H., Quiroga R.: Evaluacion cHnica en
paciente con lesion de nervios perttertcos. Revista
Boliviana de Cirug fa Vol. 2 No 1 199a
8.-0h Shin J.: Clinical electromyography. Second
Edition. Williams & Williams, Copyright 1993
9.-Patten J.: Neurological Differential Diagnosis.
Harold Starke Limited.Copyright 1977
10.-Wilbourn J.: Plexus assessment. American
Academy of Neurology 199411.- Nunez H. y col. Sindrome del Tunel Carpiano
y Atrapamiento del nervio mediano en la Caja
Naciona I de Salud Cochabamba 2004
E VA LUA CIO N CLiN IC A E N LE SIO NE S D E
NERV IO PERIFER ICO /I I