OSID – Obras Sociais Irmã DulceHospital Santo Antônio

SESSÃO DE RACIOCINIO CLÍNICO

Caio Machado - MR1 de Clínica Médica

Salvador, 23 de Julho de 2012

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ANAMNESE

• ID: D.P.S., masculino, 66 anos, pardo, casado, ex-trabalhador rural, analfabeto, natural e procedente da zona rural de Rui Barbosa-BA. Péssimo grau de informação.

• QP: Dor nas costas e fraqueza nas pernas há 03 meses

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ANAMNESE

• HMAPaciente relata que, há 03 meses, passou a apresentar dor

lombar de forte intensidade, tipo pontada, de início gradativo, sem aparente fator causal, que piorava com a atividade física, com resposta parcial aos analgésicos comuns, com irradiação para os membros inferiores.

Associado ao quadro, passou a apresentar fraqueza progressiva dos membros inferiores (atualmente sem deambular), incontinência urinária e fecal.

Nega fraqueza em outros segmentos musculares.

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ANAMNESE

• IS

- Geral: Nega febre, inapetência, perda ponderal.

- CP: Nega cefaléia, alterações na cavidade oral, ouvido ou olhos.

- Pele: Nega lesões cutâneas.

- AR: Refere tosse seca esporádica de longa data, sem expectoração. Nega dispnéia.

- ACV: Nega palpitações ou precordialgia.

- AGI: Nega dor abdominal, náuseas, vômitos ou diarréia. Informava incontinência fecal.

- AGU: Incontinência urinária há cerca de 03 meses. Nega alterações da coloração da urina.

- SNC: Nega alterações da cognição, movimentos involuntários ou outros déficits neurológicos.

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ANAMNESE

• AMP

Informa cirurgia prostática em 2011 (não soube

referir o motivo, não apresentou nenhum

relatório ou informação sobre segmento médico). Nega HAS, DM, outros internamentos ou alergias.

• AMF

Irmão com DM. Nega história familiar de HAS, cardiopatias ou câncer.

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ANAMNESE

• HSHV

Paciente reside sem acompanhantes em casa de alvenaria, com quadro cômodos, com banheiro, água encanada, rede elétrica, fossa séptica e sem coleta de lixo. Ingere água filtrada. Ex-etilista (0,5-1 L de destilado dos 8 aos 64 anos). Tabagista 60 maços/ano. Epidemiologia positiva p/ D. de Chagas e esquistossomose. Nega promiscuidade sexual.

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EXAME FÍSICO

• SSVV FC: 80 bpm FR: 20 ipm PA: 130/80 T: 36,8 ºC

• Geral

Regular estado geral, LOTE, eupnéico, mucosas hipocrômicas(2+/4), acianótico, afebril, sem linfonodomegalias.

• CP: sem alterações.

• AR: expansibilidade diminuída, com MV levemente diminuído difusamente, sem RA.

• ACV: Precórdio calmo, ictus não visível, palpável do 6ºEIC, desviado 2 cm da LHCE, com bulhas rítmicas, normofonéticas, em 2T, s/ sopros.

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EXAME FÍSICO

• Abdome

Plano, RHA + e indolor. Não foram palpadas

massas ou visceromegalias.

• Osteoarticular

Ausência de assimetrias ou alterações articulares.

Dor à palpação da coluna lombar de L1 a L4. Teste

de Lasègue e Kernig positivos bilateralmente. Teste

de Volkman negativo.

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EXAME FÍSICO

• Neuromuscular

Paciente vigil, LOTE, ECG 15, pares cranianos sem alterações. MMSS: hiporreflexia, força muscular grau 4/5, sensibilidades preservadas. MMII: Força muscular grau 1/5, arreflexia, Babinski negativo, sensibilidade vibratória diminuída, mas com as demais preservadas.

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01/05/12 07/05/12

Ht/Hb 24,3/7,8 (NN) 23,6/7,6 (NN)

Leuco 8.700 7.700

B/S/L/E/M 1/3/15/11/5 1/67/23/5/1

Plaquetas 470.000 413.000

RNI/TTPa 1,2/38 1,2/36

Na/K 136/3,8 141/3,3

Ca/Mg/P 7,8/1,7 7,8/1,8

Ácido úrico 2,9 ----------

FA 342 454

BT/BD/BI 0,4/0,2/0,2 ----------

AST/ALT 19/12 19/10

Prot/Alb/Glob 5/2/3 5,5/2/3,5

Fe 45 (60-150)

Ind. de Sat 29 (30-40%)

TBIC 107,1 (250-360)

SU (01/05/12): pH: 6; ausência de prot, glic e corp cetônicos; Hb2+; nitrito +; bactérias e piócitos numerosos. 10

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• 1º US de abdome (externo): hiperdistensãovesical com hidronefrose bilateral associada.

• 2º US de abdome: exame ecograficamente normal.

• US da próstata: próstata de contornos irregulares, ecotextura difusamente heterogenea, com 16 cm3, vesículas seminais normais.

• HIV e VDRL: não reagentes

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Estudo do LCR

• Aspecto límpido, com sobrenadante incolor

• Citologia global: 02 células mononucleares; algumas hemácias

• Glicose: 43 mg% (ref: 50-80 mg%)

• Proteínas: 83 mg% (ref: até 30 mg%)

• Reação da Pandy: positiva

• Coloração de Gram: não foram observados microorganismos

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TC da coluna lombar

• Lesões osteolíticas em corpos e pedículos vertebrais

• Abaulamento discal difuso, tocando face ventral do saco tecal

• Canal vertebral com dimensões normais

• Estruturas paravertebrais normais

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TC de tórax

• Cardiomegalia

• Leve aumento do troco da AP

• Ausência de linfonodomegalias ou massas mediastinais

• Traqueia e brônquios normais

• Nódulos subpleurais e em ápice de pulmão direito

• Lesões costais destrutivas (líticas) ao longo da parede torácica bilateralmente.

• Lesões líticas em corpos vertebrais dorsais

• Derrame pleural livre bilateral, com atelectasiascompressivas em bases pulmonares

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Anátomo-patológico do HAM

• Atrofia testicular bilateral

• Adenocarcinoma da próstata (grau 8 de Gleason)

• > 148 ng/dl

Dosagem do PSA

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METÁSTASES ÓSSEAS

• Terceiro sítio de mx mais comum

• Estudo post mortem: 70% de mx óssea

• Importantes implicações sobre prognóstico e qualidade de vida

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METÁSTASES ÓSSEAS

• Mas por que o osso?

– Alto fluxo sanguíneo na medula vermelha

– Receptores nas células da medula e na matriz óssea

– Receptáculo de fatores de crescimento imobilizados: seed-and-soil hypothesis

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METÁSTASES ÓSSEAS

• Tipos de mx ósseas:

– Lesões osteolíticas

– Lesões osteoblásticas

• Sobreposição de padrões

• Neoformação óssea secundária

• Mieloma múltiplo: a exceção

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METÁSTASES ÓSSEAS

• Metástases osteolíticas

– Destruição mediada por osteoclastos

– Fatores ativadores: depende do tumor primário

– IL-1, IL-6, proteína inflamatória macrofágica, RANKL...

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METÁSTASES ÓSSEAS

• Mieloma e difunção osteoblástica

– Lesões puramente líticas

– TNF α – inibe o crescimento e a diferenciação

osteoblástica

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METÁSTASES ÓSSEAS

• Câncer de mama

– “O ciclo vicioso da metástase osteolítica”

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METÁSTASES ÓSSEAS

• Câncer de próstata

– Predomínio de lesões osteoblásticas

– Em 20% pode haver lesões osteolíticas

– PSA Cliva o peptídeo relacionado ao hormônio da tireóide em N-terminal bloqueio da reabsorção óssea e ativa fatores crescimento osteoblástico

– Formação de osso trabecular irregular

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METÁSTASES ÓSSEAS

• Quadro clínico:

– Dor

– Fraturas patológicas

– Compressão medular e radicular

– Hipercalcemia

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METÁSTASES ÓSSEAS

• Investigação:

– Raio X

– TC

– RNM

– Cintilografia

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METÁSTASES ÓSSEAS

• Tratamento:

–Controle da dor

–Prevenção e tratamento de fraturas

–Prevenção da progressão tumoral

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