ESAME DELLA FUNZIONE PUPILLARE

•Alcune fibre retiniche non partecipano alla funzione visiva, ma mediano la risposta pupillare alla luce

•Esse abbandonano il tratto ottico, e raggiungono il nucleo pretettale del mesencefalo, che invia fibre al nucleo parasimpatico del III nervo cranico (nucleo diEdinger-Westphal) omo e controlaterale

•Le fibre originate da questo nucleo decorrono nel nervo oculomotore comune fino al ganglio ciliare, da dove partono fibre per il muscolo sfintere dell'iride, che provoca la costrizione pupillare

•Dall'ipotalamo originano fibre che, attraverso il mesencefalo, raggiungono il centro cilio-spinale di Budge, situato nel midollo toracico alto (C8-T1)

•Le fibre ortosimpatiche che si originano da tale centro contraggono sinapsi con i neuroni del ganglio cervicale superiore, da cui partono fibre che, decorrendo attorno alla carotide, raggiungono il muscolo dilatatoredell'iride

• Inviando un fascio di luce verso un occhio, la sua pupilla andrà in miosi (riflesso pupillare diretto), ma andrà in miosi anche la pupilla controlaterale (riflesso pupillare consensuale)

•Nella lesione monolaterale della via afferente (nervo o tratto ottico), stimolando l'occhio dal lato affetto, sarà assente la risposta diretta, ma anche quella consensuale, mentre saranno presenti entrambe le risposte illuminando l'occhio sano, in quanto, dal lato della lesione, la componente efferente (III nervo cranico) è intatta

• La lesione unilaterale della via efferente provocherà l'assenza del riflesso fotomotore, sia diretto che consensuale, solo nell'occhio leso

•Per anisocoria si intende un'asimmetria di diametro fra le due pupille

•Essa può essere dovuta ad una midriasi reale in un occhio, da compromissione del III nervo cranico, o ad una midriasi relativa in un occhio per miosi nell'occhio controlaterale

•L'associazione di miosi, enoftalmo e restringimento della fessura palpebrale (sindrome di Bernard-Horner) è dovuta ad una lesione del simpatico cervicale

•L'enoftalmo ed il restringimento della rima palpebrale sono legati alla paresi dei muscoli di Muller tarsale e del pavimento orbitario, che hanno un'innervazione simpatica

Horner sinistro

ESAME DEI NERVI OCULOMOTORI

•La funzionalità dell'apparato oculomotore viene valutata chiedendo al paziente di seguire con lo sguardo, tenendo ferma la testa, un dito dell'esaminatore, che viene portato in alto, in basso, a destra, a sinistra, e nelle posizioni intermedie

• I movimenti oculari sono dovuti all'azione di coppie di muscoli sinergici

•Ogni globo oculare viene mosso da sei muscoli:•retto mediale: adduce l'occhio•retto laterale: abduce l'occhio•retto superiore: eleva l'occhio quando è

abdotto•retto inferiore: abbassa l'occhio quando è

abdotto•obliquo inferiore: eleva l'occhio quando è

addotto•obliquo superiore: abbassa l'occhio

quando è addotto

•La contrazione di un muscolo è sempre accompagnata da rilasciamento del suo antagonista, mentre il sinergista controlateralericeve una stimolazione di uguale intensità

•La lesione di un muscolo oculomotore provoca strabismo, rilevabile talvolta già in posizione primaria, con conseguente diplopia(visione doppia), in quanto l'immagine di un dato oggetto non cade più su punti corrispondenti della retina, a causa della compromissione dell'equilibrio fra i muscoli oculomotori

•L'oggetto fissato sarà percepito dall'occhio sano a livello foveale, e da quello deviato a livello extra-foveale, per cui questa immagine (detta falsa immagine) apparirà in posizione periferica e sarà meno nitida

•Ponendo un vetro rosso davanti ad un occhio, il paziente riuscirà a definire meglio l'immagine falsa

• In caso di deficit lieve la falsa immagine comparirà nell'occhio paretico solo quando il paziente cercherà di guardare nel campo d'azione del muscolo colpito

•Questo avviene in quanto gli assi visivi dei due occhi divergeranno soprattutto quando il paziente dovrà utilizzare il muscolo paretico

•La diplopia da paralisi di un muscolo oculomotore è una diplopia binoculare, conseguenza di un'alterazione del corretto allineamento degli assi visivi dei due occhi: esaminando ogni occhio separatamente il paziente non riferirà diplopia

•La diplopia monoculare è di pertinenzaoftalmologica o psicopatologica

• Il III nervo cranico (oculomotore comune) innerva l'elevatore della palpebra superiore, il retto mediale, il retto superiore, il retto inferiore, l'obliquo inferiore, e due muscoli intrinseci oculari (sfintere dell'iride e ciliare)

•Con una sua lesione il paziente presenteràptosi palpebrale, deviazione dell'occhio verso l'esterno ed il basso, per il prevalere dell'azione dei muscoli retto laterale (innervato dall'abducente) e obliquo superiore (innervato dal trocleare), midriasi eareattività pupillare alla luce

Ptosi destra

• Il IV nervo cranico (trocleare) innerva l'obliquo superiore

•Una lesione del suo nucleo determina una paralisi dell'obliquo superiore controlaterale, perché il trocleare è l'unico nervo cranico chedecussa

• Il VI nervo cranico (abducente) innerva il muscolo retto laterale, che ha il compito di abdurre l'occhio

•Una sua lesione determina diplopia orizzontale, che si accentua nelle estreme posizioni laterali dello sguardo

• I movimenti oculari coniugati volontari sono controllati dalla corteccia, da cui originano fibre che raggiungono il centro pontino dello sguardo orizzontalecontrolaterale, che è in rapporto con il nucleodell'abducente, e coordina la motilitàconiugata sul piano orizzontale

•La cooperazione fra i nuclei dei nervi oculomotori è assicurata da connessioni che decorrono nel fascicolo longitudinale mediale controlaterale, grazie alle quali il centro pontino dello sguardo orizzontale si connette con la parte del nucleo del III nervo cranico controlaterale che innerva il muscolo retto mediale, attivando così il muscolosinergista controlaterale del retto laterale durante lo sguardo in direzione laterale

•La lesione del fascicolo longitudinale mediale di un lato provoca paralisi dell'adduzione dell'occhio omolaterale alla lesione durante lo sguardo laterale in direzione opposta alla lesione

•L'integrazione dei movimenti di verticalità èassicurata dalla formazione reticolare paramediana mesencefalica, situata in vicinanza dei nuclei del III e del IV nervo cranico

• I movimenti di convergenza sono regolati dal nucleo di Perlia, situato nel mesencefalo, che invia impulsi bilateralmente alle parti del nucleo del III nervo cranico che controllano i muscoli retti mediali