Les traumatismes de lenfant 14 % de lensemble des traumatismes Mais : – 1 ère cause de mortalité...
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Les traumatismes de l’enfant • 14 % de l’ensemble des traumatismes
• Mais :
– 1ère cause de mortalité des enfants > 1 an
– 1/3 mortalité infantile
• 80 % de traumatismes fermés
• 80 % des polytraumatismes sont associés à un TC
• 50 % des décès sont dus à un TC
Objectifs • Éviter l’aggravation 2daire
décès évitables
• Explorer et traiter en 1
temps
pronostic fonctionnel
• Continuité des soins
Prédominance de la réanimation sur la chirurgie à la phase initiale
• SMUR <=> SAMU
• Traiter les détresses vitales
• " Trauma Center " pédiatrique
• Priorités thérapeutiques
• Filière de soins
Impératifs
Prise en charge de l’enfant traumatisé grave
ACSOS à l’admission chez l’enfant TCG
ACSOS : hypotension, hypoxie, hypercapnie, anémie
Marescal et coll. AFAR 1998
Mortalité globale = 27 %
Un seul épisode hypotensif x 3,8 la mortalité
% de patients
20
40
60
80
100
0ACSOS+ ACSOS-
Bon Défavorable
Prise en charge pré-hospitalière
• Réanimation des détresses vitales
• Prévention des ACSOS
• Soins et surveillance pendant le transport
• Accueil hospitalier optimal d’emblée
• Éviter les transferts inutiles
Prise en charge par une équipe médicale de SMURRégulation par le SAMU
Impact de la prise en charge préhospitalière sur la survie des enfants traumatisés
ALS BLS
Age (années) 9,8 9,9
GCS 9 9,0
Mortalité globale 22 % 32 %
ISS 25-49 24 % 55 %*
GCS 4-8 24 % 36 %
Suomimen et coll. JPS 1998
TC grave de l’enfant et stratégie de transport
En zone urbaine : les enfants TC graves
devraient être transportés directement dans un
Trauma Center Pédiatrique ou à défaut dans
un centre adulte avec du personnel qualifié
pour la pédiatrie (grade B)
Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S5-S8
Prise en charge hospitalière Conduite à tenir
1- Détresse vitale - Évaluation - Réanimation
2- Bilan lésionnel
3- Stratégie de prise en charge
Effets de l'hypoPA et de l'hypoxie sur le pronostic des TC graves de l'enfant
(GCS < 8)
• Mortalité globale = 29 %
• Si hypoPA et/ou hypoxie = 67%
Pigula et coll. J Ped Surg, 28: 310, 1993
Effet de l’hypotension artérielle précoce (<H24) sur le pronostic du TC de l’enfant
0
1
2
3
4
5
6
Bon Modéré Sévère Végétatif Décès
GOS à 3 mois
Ep
isod
es h
ypot
ensi
fs (
N) 72 enfants
6 ans
6 < GCS < 8
Kokoska et coll. JPS. 1998
Détresse ventilatoire => Hypoxie
- Obstacle LVA
- Hémo-Pneumothorax suffocant Ponction
- Lésions pariétales et parenchymateuses IT + VA
- Coma, Choc
- Chez l’enfant : dilatation gastrique +++ SG
Eviter : apnée, hypoventilation, SpO2 > 90%, PaO2 < 60 mmHgPediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11
Intubation et ventilation
• Intubation et ventilation
si GCS < 8 et/ou PTS < 7
• Sédation
• Dangers : incidents, complications et erreurs
• En cas d’intubation => monitorage EtCO2Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11
Association TC grave et lésion du rachis cervical
Adultes • 1272 blessés => TC + lésion cervicale : 1,8 %O' Malley et coll. J Trauma 1988 • 228 blessés => TC + lésion cervicale : 1,7 %Bayless et al. Am J Emerg Med 1988
Enfants • 268 patients => TC + lésion cervicale : 3,7%Laham et coll. Ped Neurosurg 1994
Association surestimée MAIS conséquences dramatiques =>
précautions au ramassage et à l’intubation
Pseudo-luxation C2 sur C3
Intubation trachéale avec stabilisation axiale en ligne
Manœuvre deSellick
Intubation en urgence des enfants traumatisés
Etude rétrospective sur 60 enfants polytraumatisés
Nakayama DK. Ann Surg 1992, 216 : 205.
0
5
10
15
20
25
IET sélective
Échec
Extubation
INT aveugle + TCVom
issement
InhalationC
ompl
icat
ions
(%
) 19 %
15 %
0%
5%
10%
15%
20%
Toux/spasm
eD
ésadaptationIT
sélectiveV
omissem
entInhalationH
ypercapnieH
ypoxie < 50H
ypocapnie < 25
Complications de l’IET
préhospitalière chez l’enfant TCG
Meyer P. Paed Anaesth 2000
Amélioration :Capnographie
SpO2
94 enfants : 7,5 ans
GCS: 6 & ISS: 28Succès : 98%
14 %
Amélioration : protocole d’ISR et sédation
0
10
20
30
40
N
NormoV PaCO2 > 45 PaCO2 < 35
EtCO2 +
EtCO2 -
Intubation des enfants traumatisés :
Induction en séquence rapide• Sauf si ACR, instabilité HD ou intubation difficile
• Etomidate : 0,2-0,4 mg/kg si > 2 ans
• Kétamine : 3-4 mg/kg si < 2 ans
• Suxaméthonium (2 mg/kg si < 18 mois sinon 1 mg/kg)
• Intubation + stabilisation en ligne du rachis cervical
• Sédation d’entretien : midazolam (1-2 g/kg/min)
+ fentanyl (0,5-2 g/kg/h)Conférence d’Experts SFAR 1999
Signes cliniques d’hémorragie en fonction
de la perte sanguine chez l’enfant Pertes sanguines
Signes cliniques < 20 % 25 % 40 %
Cardio-vasculaires pouls filant
tachycardie
pouls filant
tachycardie
hypotension
tachy/bradycardie
Cutanés peau froide
TRC 2-3 s
extrémités froides
cyanose
pâle
froid
Rénaux oligurie modérée oligurie nette anurie
Neuropsychiques Irritable
agressif
confusion
léthargie
coma
Rasmussen G et coll. Int Anesthesiol Clin 1994 ; 32 : 79-101.
Réponses hémodynamiques à l’hémorragie chez l’enfant
Chamaides L. Pediatric ALS, 1990
Résistance vasculaire
Débit cardiaque
Pression artérielle
140
100
60
20
0 25 50 75 Spoliation sanguine (%)
Variation (%)
Pronostic du collapsus en cas de
traumatisme fermé chez l'enfant
• 2120 enfants polytraumatisés
• Mortalité globale : 5,2 %
• 38 enfants (1,8 %) en ACR ou hypoPA sévère
• Mortalité : 100 %
Hazinski et coll. Ann Emerg Med, 1994, 23: 1229.
Détresse circulatoire
• Contrôle des hémorragies extériorisées : scalp +++
• Voies d’abord : 2 VVP de bon calibre
• Remplissage vasculaire : colloïdes 20 ml/kg x 2
• Soluté glucosé/hypotonique : contre-indiqué
• Adjuvants du remplissage : MAST et catécholamines
• Monitorage : Cathéter artériel +++, EtCO2, PVC
Traiter activement si signes cliniques de choc ouPAS < 70 + 2 x (âge en années) mmHg
Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11
Pediatric emergency intravenous access. Evaluation of a protocol.
• Abord veineux périphérique
• Abord veineux fémoral
• Dénudation de saphène
• Voie intraosseuseObtention d’un abord en 4,5 min vs 10 min si non respecté
66% d’accès veineux pendant les 5 premières minutes
Kanter et coll. Am J Dis Child 1986
Protocole d’abord veineux gradué dans l’ACR
Détresse neurologique
Apprécier les troubles de conscience• Score de Glasgow pédiatrique
• État pupillaire et signes déficitaires
Particularités du polytraumatisé• Évaluation après stabilisation cardiorespiratoire
• Analyse du GCS en fonction de la sédation
Détresse neurologique :
Maintien de la PPC
• PPC > 50 mmHg : facteur pronostic (VVP : 94 %) Hackbarth RM. Crit Care Med 2002, 30: 1630-5
• Globalement PPC > 40 mmHg
– Nourrisson PPC > 40 mmHg
– Enfants PPC = 65 mmHg Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11
Maintien de la PPC
Maintenir de la PAM – Euvolémie (C)
– Vasopresseur
Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11
Traiter HIC > 20 mmHg
– Hyperventilation
– Osmothérapie
– Barbituriques
–Eviter hyperthermie (C)
– Hypothermie: si HIC réfractaire ?
– Craniectomies ?
Mesures générales :comme chez l’adulte
Effet de l’hyperventilation sur le DSC
de l’enfant TCG avec GCS < 8
Skippen et coll. Crit Care Med 1997; 25: 1402-9
0
20
40
60
80
100Fréquenceischémie > 1région (%)
35 25-35 < 25
PaCO2 (mmHg)
Hyperventilation chez l’enfant : Recommandations (C)
• HyperV modérée/prophylactique (PaCO2 < 35 mmHg) : à éviter
• HyperV modérée (PaCO2 30-35 mmHg) si HIC réfractaire
• HyperV agressive (PaCO2 < 30 mmHg) si HIC réfractaire persistante
=> Détecter ischémie cérébrale : DSC, SvJO2 ou PO2 tissulaire
Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11
SSH et HTIC post-TC chez l'enfant
Etude prospective randomisée, en double aveugle et cross-over
PIC > 15 mmHg ou PPC < 50 mmHg, malgré HyperV+ mannitol
Fisher et coll. J Neurosurg Anesthesiol 1992.
50
55
60
65
70
Ctrl 30 120
Temps (min)
PPC (mmHg)
NaCL 0,9% NaCl 3%*
N= 18* p < 0,01
Intérêt du SSH 3% en continuen cas d’HIC réfractaire chez
l’enfant
Khanna S. Crit Care Med. 2000 28: 1144-51
NaCL 3% : QSP PIC < 20 mmHg
Osmothérapie et HIC post-TC chez l’enfant
• Mannitol : efficace pour traiter HIC post-TC
- Bolus : 0,25 à 1 g/kg
- Osmo P < 320 mOsm/L
• SSH : efficace pour traiter HIC post-TC
- SSH 3% : 0,1 à 1 ml/kg/h
- Dose minimale pour PIC < 20 mmHg
- Osmolalité plasmatique < 360 mOsm/L
Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11
Barbituriques• Barbituriques à fortes doses (grade C)
• Pour les patients hémodynamiquement stables
• En cas d’HIC réfractaire
• Risque de dépression myocardique
• Majoration du risque d’hypotension
• Rend nécessaire : remplissage et inotrope
• Monitorage systémique appropriéPediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11
Protocole Eisenberg :
Pentobarbital
Charge : 10 mg/kg/ 30 min
Puis 5 mg/kg/h en 3 h
Entretien 1 mg/kg/h
Protocole Nordby :
Thiopental
Charge : 10-20 mg/kg
Entretien : 3-5 mg/kg/h
Diminuer si chute de PA
ou PIC < 25 mmHg
Trabold F, Orliaguet G. Intensive Care Med 2003
0.25 0.50 0.75 1.00
1-Spécificité
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Sen
sib
ilit
é
Vélocité diastolique
p < 0.001A = 0,986 ± 0.01
30 cm/s25 cm/s
0.25 0.50 0.75 1.00
1-Spécificité
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Sen
sib
ilit
é
Indice de Pulsatilité
p < 0.001A = 0,944 ± 0.01
1,171.31
DTC précoce et pronostic du TC chez l’enfant
Évaluation du polytraumatisé à l’admission• Systématique
- Rx de rachis cervical (P), thorax (F), ASP-Bassin (+ contraste)
- Échographie abdominale
- Prélèvements sanguins
• Après stabilisation provisoire et sous monitorage
- TDM cérébrale systématique
- TDM thorax, abdomen surtout si impact violent
- Autres : selon l’examen clinique ?
Inventaire de toutes les lésions et potentiel évolutif => priorités chirurgicales
Accueil hospitalierBases de la stratégie :
2 objectifs parfois antagonistes
URGENCE THERAPEUTIQUE
SAUVER LA VIE DUPOLYTRAUMATISE
PRECISION DIAGNOSTIQUE
DIAGNOSTIQUER TOUTES LESLESIONS
Interventions chirurgicales dans les 6 heures chez
l’enfantInterventions
Orthopédie : 75%
Neurochirurgie : 15%
Viscérale: 10%
OUI NON
29%
71%
oui non
%
Facteurs prédictifs du décès
des enfants polytraumatisés
Aucun facteur présent => probabilité de décès : 0,0013Les 4 facteurs présents => probabilité de décès : 1700Orliaguet et coll. Anesth Analg 1998.
pVariable
ISS > 25
GCS < 7
Transfusion > 25 ml.kg-1
PTS < 4
0,003
0,006
0,001
< 0,001
IC 95 %
2,82-175,86
1,80-12,67
2,05-9,12
1,44-9,66
Odd ratio
22,20
4,77
4,32
3,72
Le pronostic de l’enfant traumatisé est meilleurdans un Trauma Center pédiatrique
• Etude rétrospective (1987-1993) : N = 1797
• Calcul de Ps et comparaison avec MTOS
• Trauma fermé avec ISS > 9 : N = 419 => Z = 2,87* Hall et coll. J Ped Surg 1996
• Etude rétrospective (1996-1999) : N = 407 trauma fermés
• Ps : 83%
• ISS = 20, GCS = 6 => Z = 1,98* (M = 0,67), W = +2,7% Orliaguet et coll. Intens Care Med 2001
ConclusionPetit nombre de patients
Pathologie très spécialisée
Possibilité de récupération +++
Limiter décès et séquelles lourdes
Trauma Center pédiatrique
Équipe multidisciplinaire
Prise en charge précoce en rééducation
Alerteprécoce
Rééducation spécialisée
Trauma Center pédiatrique
Réanimation préhospitalière
Craniectomie décompressive chez l’enfant
Contrôle
Décompression
PIC
(m
mH
g)P
IC (
mm
Hg)
Taylor A. Child ’s Nerv Syst 2001
• Etude prospective, randomisée
• Enfant TC avec HIC
• Craniectomie bitemporale décompressive vs contrôle
• Craniectomie à 19,2 h (7,3-29,3 h)
• 54% de bon pronostic à 6 mois vs 14%
Craniectomies décompressives : Recommandations (C)
• Gonflement cérébral diffus
• HIC réfractaire au traitement médical
• Détérioration secondaire du GCS et/ou engagement cérébral
• 48 première h post-TC
• GCS > 3 et aucun épisode de PIC maintenue > 40 mmHg
Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11