Les spondyloarthrites

A.Abdessemed

Université Alger 1. Faculté de Médecine. Département de Médecine.

Module appareil locomoteur

Introduction

Groupe d’affections inflammatoires qui

partagent :

•Des caractéristiques cliniques et

radiologiques : Syndrome axial rachidien et/ou

sacroiliaque

Syndrome périphérique articulaire et/ou

enthésitique

Syndrome extra articulaire

•Un terrain génétique commun Association à l’antigène HLAB27

Antécédents familiaux (spondylarthropathies,

psoriasis, entérocolopathie, uvéite)

•Spondylarthrite ankylosante : chef de file

•Rhumatisme psoriasique

•Rhumatisme des entérocolopathies inflammatoires (RCH et

maladie de Crohn)

•Arthrites réactionnelles ( syndrome oculo-urètro-synovial =

syndrome de Feissinger Leroy et Reiter )(après contage

vénérien par chlamydia ou contage digestif)

•Formes indifférenciées

Spondylarthrite ankylosante

Epidémiologie

Cette affection touche les deux sexes

Elle est plus fréquente chez l’homme.

Se voit à tout âge(forme à début juvénile, forme du

sujet âgé)

++++adulte jeune , moyenne d’âge : 27ans

Physiopathologie

Facteurs d’environnement

microorganismes

Facteurs génétiques

HLA B27 Rôle de l’intestin

Réponse immunitaire anormale

Manifestations

rhumatologiques

Syndrome pelvirachidien

•Douleur lombaire et/ou fessière haute (lombofessalgie)+++

Parfois dorsale ou cervicale

Douleur inflammatoire, réveille le malade dans la 2ème partie de la nuit, diminue dans

la journée avec l’activité

Dérouillage matinal long > 30mn

•Thoracique antérieure (chondrocostale, sternoclaviculaire, manubriosternale)

•Fatigue

Examen clinique :

•Douleur à l’examen des sacroiliaques ( examen direct, manoeuvre de trépied,

abduction/flexion de la cuisse)

•Douleurs thoraciques antérieures

•Raideur rachidiennne

Anté projection

cervico-céphalique

↑ cyphose

Effacement

de la lordose

Evolution

Continue ou par poussées/rémissions

Evolution variable vers l’ankylose :

Limitation rachidienne globale

Limitation de l’ampliation thoracique

►►► antéprojection cervicocéphalique,

cyphose dorsale, effacement de la lordose lombaire

Syndrome enthésitique périphérique

Atteinte inflammatoire de l’enthèse : enthésite

+++Talalgies : postérieures = enthèse achilléocalcanéénne

inférieures = insertion de l’aponévrose plantaire

Autres : tubérosité tibiale antérieure, rotule, bassin(crêtes

iliaques, branches ischiopubiennes, grands trochanters)

Tendon d’Achille

Syndrome articulaire périphérique •Oligoarthrite asymétrique surtout des membres inférieurs

Inaugurale dans 20%, s’observe au cours de l’évolution dans 35 à 50% des

cas

Articulations les plus touchées : hanches, épaules, genoux, chevilles

La coxite est souvent précoce et bilatérale (met en jeu le pronostic

fonctionnel)

•Parfois monoarthrite ou polyarthrite

Manifestations extrarhumatologiques

Signes généraux

Souvent modérés : asthénie, amaigrissement

Atteinte ophtalmologique

Uvéite antérieure aiguë non granulomateuse, ou iritis :

manifestation systémique la plus fréquente

œil rouge, douloureux, avec vision floue et photophobie

Urgence thérapeutique = risque de séquelles et de perte de

l’œil

Atteinte cardiaque

Peut mettre en jeu le pronostic vital

-Valvulopathies : IAo

-Troubles de la conduction : BAV 1èr degrés

-Troubles du rythme : rares : extrasystoles, fibrillation auriculaire

-Péricardite, myocardite : rares, asymptomatiques

Atteinte pulmonaire

-Maladie fibrobulleuse biapicale : toux, dyspnée, hémoptysie

-Syndrome restrictif par atteinte thoraco-rachidienne (EFR)

-Rarement : pleurésie, pneumopathie interstitielle

Atteinte rénale

-Iatrogène

-Amylose++ : protéinurie, syndrome néphrotique, insuffisance

rénale

-Néphropathie à IgA ou maladie de Berger : hématurie

Atteinte neurologique

Compression médullaire : fracture rachidienne, luxation

C1/C2, sténose osseuse

Radiculalgie L5, névralgie cervicobrachiale et intercostale

Syndrome de la queue de cheval

Atteinte osseuse

Ostéoporose, tassement vertébral

Fracture trans discale ou trans corporéale

Biologie

Le syndrome inflammatoire est modéré et inconstant

Antigène HLA-B27

Sa présence peut aider au diagnostic dans certaines

situations

10%des patients atteints d’une SPA ne sont pas porteurs de

l’antigène HLA-B27

Peut être présent chez des sujets sains

Examens d’imagerie

Radiographies standards (lésions tardives)

Incidences :

•Radiographie du bassin de face

•Incidence des articulations sacroiliaques

•Charnière dorsolombaire (face+profil)

•Radiographie des talons de profil

•Radiographie du thorax

Radiographie du bassin normale

Articulations sacroiliaques normales

Modification des sacro-iliaques

Classification de New York de l’atteinte sacroiliaque

Stade 0 : normal

Stade 1 : douteux

Stade 2 : anomalies mineures, érosions

Stade 3 : flou, irrégularité de l’interligne prédominant sur le

versant iliaque avec condensation marginales des berges

Stade 4 : ankylose avec disparition de l’interligne

Sacroiliite stade 3

Sacroiliite stade 4

Rachis :

•Spondylite antérieure érosive de Romanus ►► mise au carré

de la vertèbre(squaring)

•Ossification fine

d’orientation verticale

réalisant un pont entre

deux vertèbres :

syndesmophyte

•Aspect de colonne

bambou

Spondylodiscite

inflammatoire

Arthrite érosive et ankylose des

articulations interapophysaires

postérieure

Calcifications des ligaments

jaunes et du ligament inter-

épineux : image en rails de

tramway

Enthésite

Epine calcanéenne inférieure

Enthésite Achilléenne

4. Coxite

Coxite érosive

Enthésite de l’ischion

Coxite synostosante

Symphysite pubienne

coxite

Scanner des sacroiliaques Dans les atteintes infra-radiographiques ou si doute sur l’atteinte

sacroiliaque

Sacroiliite stade 2 Sacroiliite stade 3

Imagerie par résonance magnétique Met en évidence des modifications très précoces au niveau de

la sacroiliaque au stade inflammatoire non radiologique

Echographie-doppler

Met en évidence des lésions de synovites, de ténosynovite,

l’épanchement intra articulaire, les érosions ostéo-

cartilagineuses et les lésions d’enthèsite

Diagnostic positif

Peut être difficile dans les formes débutantes(radiographie

normale) et repose sur un faisceaux d’arguments

Plus facile dans les formes évoluées devant les signes

radiographiques évocateurs

Critères de diagnostic

Critères ASAS des spondyloarthrites axiales

Critères ASAS des spondyloarthrites périphériques

Diagnostic différentiel

•Devant une atteinte sacroiliaque

Unilatérale : sacroiliite infectieuse

Bilatérale : arthrose sacroiliaque

Hyperostose vertébrale ankylosante

Ostéose condensante iliaque

•Devant une atteinte rachidienne

Sujet jeune : dystrophies rachidiennes de croissance (maladie de

Scheuermann)

Sujet âgé : hyperostose vertébrale ankylosante

Spondylodiscite : spondylodiscite infectieuse

•Arthrites périphériques : polyarthrite rhumatoïde, autres rhumatismes

inflammatoires

Suivi de la maladie

•Evaluer l’activité : BASDAI(Bath ankylosing spondylitis

disease activity index)

•Suivi lésionnel :

Taille

Indice de Schober

Inclinaisons latérales

Distance occiput-mur

Distance C7-mur

Ampliation thoracique

Mobilité des différentes articulations : +++hanches

•Retentissement fonctionnel : BASFI (Bath ankylosing

spondylitis functional index)

Pronostic

•Fonctionnel :

Rachidien : limitation

Articulaire : +++coxite

Visuel : uvéite

•Vital : mortalité > population générale

Causes : amylose, complications cardiovasculaires,

rachidiennes, digestives et rénales

Traitement

Information et éducation du patient

Kinésithérapie

Permet de lutter contre l’enraidissement et la douleur

Postures (décubitus ventral)

Gymnastique vertébrothoracique

Appareillage

Corset (cyphose)

Semelles (talagies)

Médicaments

•AINS classiques et coxibs : traitement de 1ère intention

Adapter à chaque patient (susceptibilité individuelle des

AINS)

Adapter la dose à la douleur

•Antalgiques : traitement d’appoint, associé aux AINS

•Corticoïdes moins efficace que dans la PR

Surtout utilisés en traitement local (arthrite, enthésite)

•« Traitements de fond » ou « immunomodulateurs conventionnels »

-Sulfasalazyne

Efficace sur les atteintes articulaires périphériques

Salazosulfapyridine ou salazopyrine® est constituée de la

conjugaison d’un salicylé, l’acide 5-aminosalicylique et d’un

sulfamide la sulfapyridine

Mecanisme d’action : ↓IgA secrétoires au niveau du tube

digestif

inhibe les cellules NK

↓chimiotactisme des PN

Effet en 3 à 4 mois

2 à 3g/j

Maintient possible pendant la grossesse

Traitement Effets indésirables Surveillance Fréquence

sulfasalazyne ++++Nausées, vomissements,

douleurs abdominales,

Céphalées, vertiges, prurit,

éruption cutanée

Leucopénie, thrombopénie

Hémolyse si déficit en G6PD

cytolyse hépatique ou

cholestase

Oligospermie

hypersensibilité

NFS,

TGO,TGP,PAL

Urée, créatinine

15 jours(3mois)

→

1 mois(3mois)

-Méthotrexate

Peut être utilisé dans les atteintes articulaires périphériques après échec de la

sulfasalazyne

Le méthotrexate (MTX) est un antimétabolite. C’est un analogue de l’acide folique

Mécanisme d’action : anti inflammatoire et immunosuppresseur

Agit sur le métabolisme de l’acide folique, inhibe la dihydrofolate réductase=inhibe

la synthèse des purines

++++synthèse de l’adénosine : puissant anti inflammatoire

↓ synthèse de IL1 et IL6

7,5 à 25 mg par semaine

L’efficacité du produit est « rapide », apparaissant en 4 à 6 semaines,

Associer l’acide folique

Contraception efficace+++

Pas de risque de stérilité chez la femme

Traitement Effets indésirables Surveillance Fréquence

Méthotréxate Digestifs : nausées,

vomissements, diarrhée,

stomatite

Cytolyse hépatique

Hématologiques : leucopénie,

thrombopénie, pancytopénie

Respiratoires :+++++

pneumopathie

immunoallergique

Infections

Tératogénicité +++

Oncogénicité=lymphomes

NFS,

TGO,TGP,PAL

Urée, créatinine

Albuminémie

Rx thorax

Sérologies

hépatite B C

vaccinations

8 jours

→1mois

-Léflunomide (Arava®)

Peut être utilisé dans les atteintes articulaires périphériques après échec de la

sulfasalazyne

Immunomodulatrice

Mécanisme d’action :immunomodulateur

inhibition compétitive de la dihydrorotate-déshydrogénase,

Une enzyme clé de la voie de la synthèse de novo des

bases pyrimidiques.

ralentit la prolifération des lymphocytes T impliqués dans

la réaction autoimmune de la PR

persiste pendant environ 2 ans

10 à 20mg/j

Contraception efficace

Traitement Effets indésirables Surveillance Fréquence

leflunomide Diarrhée, perte de poids, HTA

Infections, cytolyse hépatique,

pancytopénie, tératogénicité

NFS,

TGO,TGP,PAL

Sérologies

hépatite B C

vaccinations

15 jours(6mois)

→ 2 mois

•Anti-TNF-alpha (cf cours polyarthrite rhumatoïde)

Infliximab

Etanercept

Adalimumab

Indication des anti-TNF-alpha :

SPA confirmée

Atteinte axiale après échec de 2 AINS

Atteinte périphérique après échec de la sulfasalazyne, du methotrexate et

des traitements locaux

Traitements locaux -Ponction évacuatrice

-Infiltration cortisonique intra articulaire, asepsie rigoureuse++++

3 infiltrations/articulation/année

-Synoviorthèse :destruction de la synoviale malade par l’injection intra

articulaire d’un radio isotope (yttrium 90,rhénium 196, erbium 169)

À un stade précoce

Chirurgie Correction rachidienne

Prothèse totale de hanche

Psychothérapie

Atteinte axiale Atteinte périphérique

AINS

Antalgiques

Rééducation

3mois

AINS

Antalgiques

Traitement local

Sulfasalazyne→methotrexate/léflunomide

Réeducation

4mois

SA confirmée, active

Anti-TNF-alpha

Echec

Le psoriasis est le plus souvent inaugural, il peut être concomittant ou

plus rarement survenir après l’atteinte rhumatismale

Formes cliniques :

-Atteinte interphalangienne distale aux doigts et aux orteils

-Polyarthrites séronégatives symétriques ou asymétriques

-Mono ou oligoarthrites asymétriques

-Formes axiales ou spondylarthropathie psoriasique (caractérisée par

l’asymétrie de la sacroiliite (souvent condesante), et par l’existence de

syndesmophytes grossiers et asymétriques, de localisation préférentielle

cervicodorsale)

-Formes sévères avec arthrites mutilantes des mains et des pieds

Rhumatisme psoriasique

Orteils en saucisse Doigt en saucisse (dactylite), psoriasis

Les arthrites réactionnelles sont des arthrites aseptiques

Surviennent quelques semaines après une infection génitale(urétrite,

cervicite) ou digestive(diarrhée).

Le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter est la forme la plus complète

et est défini par la triade urétrite-conjonctivite-arthrite

Les germes en cause dans l’urétrite ou la diarrhée sont le plus

fréquemment : Chlamydia trachomatis, Shigella flexnerii, Yersinia

enterolitica et Pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis et

Typhimurium, Campylobacter jejuni.

L’association au HLA-B27 concerne 50 à 95 % des cas.

L’évolution de l’atteinte articulaire se fait sur un mode chronique dans 10

à 20 % des cas.(spondylarthropathie)

Aspect de doigts/orteils en saucisse

Arthrites réactionnelles

Dans 10 à 20 % :surviennent des arthrites périphériques ou une

saccroiliite radiologique le plus souvent asymptomatique.

Dans 5 % : tableau complet de spondylarthropathie

L’atteinte périphérique évolue parallèlement à l’atteinte digestive,

contrairement à l’atteinte axiale qui évolue pour son propre

compte.

Entérocolopathies inflammatoires

chroniques

Les spondylarthropathies indifférenciées répondent aux

critères de l’ESSG ou de B. Amor.

L’enthésite périphérique est la manifestation clinique la

plus fréquente, présente chez 92 % des patients.

Il s’agit habituellement de formes plus bénignes

L’évolution peut se faire vers une forme différenciée.

Spondylarthropathies

indifférenciées