Les soins palliatifs à domicile
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D R A N N E C É C I L E B O U R J A L !!!
A M M P P U 2 0 1 3
Les soins palliatifs à domicile Qu’est ce qu’implique la prise en charge palliative à domicile
Les soins palliatifs et accompagnement
Les soins palliatifs sont des soins actifs délivrés dans une approche globale de la personne atteinte de maladie grave, évolutive ou terminale. L’objectif des soins palliatifs est de soulager les douleurs physiques et les autres symptômes, mais aussi de prendre en compte la souffrance psychologique sociale et spirituelle. Les SP sont interdisciplinaires. Ils s’adressent au malade en tant que personne , à sa famille et à ses proches , à domicile ou en institution.
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Les différents partenaires en SP possible
Hospitalisation à domicile Equipe mobile de soins palliatifs Réseau de soins palliatifs: PALLIDUM
Comme dans toute situation palliative: évaluer
Evaluer la compréhension de la pathologie par le patient et la famille, de son degré d’ évolution actuelle, être à l’ écoute et disponible pour informer si tel est leurs souhaits.
Evaluer l’ ensemble des symptômes pénibles lié à la pathologie: douleur, symptômes respiratoires, digestifs, urinaires, neurologiques, se poser des question en terme d’alimentation, d’hydratation
Evaluer les répercussion psychique de la maladie: souffrance, anxiété, dépression, trouble du sommeil
Evaluer le retentissement sur la vie quotidienne de la maladie: les nouveaux besoins apparus lié à l’invalidité, le handicap, la perte d’autonomie, les difficultés financières, la vie familiale, le logement
Pour pouvoir maintenir au domicile le patient en
phase palliative ou terminale de la maladie, il faut surtout que la « logistique » suive…
Les moyens humains et techniques restent la base
Les particularités du domicile
Prendre en compte l’environnement socio familial dans le maintien à domicile:
a. Degré de dépendance du patient b. Stabilité ou non de l’ état clinique du patient c. Capacité de la ou des personnes ressources, Conditions
sociales, isolement d. Possibilité ou non de mettre des aides humaines
supplémentaires en route: HAD, SSIAD, garde malade…
e. Utilisation des prestataire de services ou pharmacien pour la mise en place de matériel médical: lit médicalisé fauteuil roulant…
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Répercussion au sein de la famille
La maladie grave peut avoir des répercussions sociales sur l’individu et son entourage
-> Conséquences Pratiques (démarches pesantes et
contraignantes, fragilisation financière, réorganisation du quotidien lié à la dépendance)
-> Conséquences Relationnelles (modification des
rôles, risque d’isolement, sentiment d’inutilité sociale).
Comment aider le patient et les aidants par une assistante sociale (secteur, HAD, EMSP, ou un réseau)
⇒ un soutien extérieur est proposé aux aidants naturels, souvent épuisés (physiquement et/ou moralement), comme des bénévoles d’accompagnement, garde malade, autre aides humaines
⇒ un accompagnement social de la famille peut être nécessaire après le décès du patient (démarches Administratives, accès aux droits, avenir des enfants…).
Les différentes aides humaines possibles
La prestation « garde à domicile » dans le cadre des soins palliatifs
La circulaire n°5-2000 du 22/03/2000 : Contribution du FNASS à la mise en place de
mesures de maintien à domicile dans le cadre des soins palliatifs.
-> Dotations spécifiques allouées aux CPAM pour
financer les dépenses liées au maintien à domicile des personnes en fin de vie : - les gardes malades - équipements spécifiques
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La mise en place locale de la garde malade
Une convention doit être signée avec les HAD ou équipe mobile ou réseau soins palliatifs.
L’objet de ce partenariat étant le financement par la CPAM de garde malade à domicile, pour les patients en phases évolutives ou terminales de leur maladie.
Affections concernées : cancers, SIDA, maladies respiratoires, cardiaques, maladie d’alzheimer,…
Pas de mise en place directe possible par le médecin traitant. La demande doit passer par une équipe de soins palliatifs
Conditions d’ouverture de droit à la garde-malade
Régime général ou local de la Sécurité sociale Conditions ressources annuelles : -1er niveau : *25000 E pour une pers seule
(10%) *41250 E pour un couple -2éme niveau: *37500 E ------------------------
(15%) *50000 E -------------------- maladie évolutive ou en phase terminale
Limites financières : Montant maximum de la participation de la CPAM : ->1er niveau de ressource : 3000Euros (145heures de garde de nuit, 160heures de garde de
jour) ->2éme niveau de ressource : 2600 Euros (124heures de garde de nuit, 137heures de garde de
jour)
Objectifs de la garde malade
La prestation de garde malade est une aide de dépannage et non une assistance continue.
Elle a pour but de permettre à l’entourage familial
d’une personne en fin de vie de faire face à une situation temporaire difficile ou de pallier à une absence momentanée…
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Le service attendu par la garde malade
Le service rendu par la garde malade consiste à veiller au confort physique et moral du patient
Les activités attendues : - La nuit = - aide au coucher, au lever - changes
- Hydratation orale - Transferts lit-fauteuil-chaise percée - Prise de traitement oral si prescrit et préparé - Assurer une présence, rassurer la personne
-La journée : - similaires aux activités de nuit +
- aide au repas - activités ménagères
Autres aides à domicile
Aide ménagère AVS / SSIAD (service de soins infirmiers à domicile:
dans situation de nursing lourd surtout sans soins ide importants)
Portage de repas Téléalarme Aides techniques/Aménagement du logement Carte invalidité et stationnement
Financement des aides à domicile
Allocation Personnalisée d’Autonomie (patient de + de 60 ans)/conseil général
Prestation de Compensation du Handicap (Patient
de - de 60 ans) /Maison Départementale des Personnes Handicapées
Quelques coordonnées pratiques partenaires sociaux
Pallidum : Réseau Lorrain de Soins Palliatifs A Domicile Tel : 03 87 38 53 06 ou 06 83 38 44 70 (Mme Madej, IDE coordinatrice) Clic (Comité Local d’Information et de Coordination) Thionville (Géronto-Nord) : 0382887625 / Metz (Gournay) : 0387753487
Centre Médico-Social du secteur d’habitation (Liste des CMS sur le site internet du CG57) SSIAD service de soins infirmiers à domicile de Boulay-Bouzonville 1A, rue du General Mewinger 57220 BOULAY Tel: 0387791496 Mairie/CCAS (Centre Communal d’Action Sociale)
Maison Départementale des Personnes Handicapées Tel: 03 87 21 83 00
Le Conseil Général/ Direction de la politique de l’Autonomie (APA) Tel: 03 87 56 31 31
Le Centre Régional de Soins Palliatifs de Thionville Secrétariat Général : 03 82 55 88 26 Secrétariat HAD : 03 82 55 88 25 Service Social : 03 82 55 88 32 L’ équipe mobile de soins palliatifs en Moselle est Hopital de Freyming Merlebach Rue de France 57 800 FREYMING MERLEBACH Mail: [email protected] Tel: 0387818451
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Le congé de solidarité familiale
Valable pour assister un proche qui souffre d’une pathologie mettant en jeu le pronostic vital ou qui est en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, quelle qu’en soit la cause.
Certificat à établir par médecin traitant, plus lettre de demande de congé de solidarité à fournir à l’employeur.
Valable pour 3 mois renouvelable 1 fois Mais rémunéré seulement 3 semaines (53,17euro brut /j)
remplir demande d’allocation journalière d’accompagnement d’une personne en fin de vie pour CPAM (formulaire CNAMTS 7076-01/2011)
La prise en compte de la souffrance psychologique
Le soutien psychologique et l’accompagnement
Par l’HAD Par l’EMSP Par le réseau Pallidum
La prise en charge des symptômes pénibles
à domicile
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Nécessité d’une équipe disponible
Disponibilité de l’ équipe soignante médecin traitant, infirmière libérale, pharmacie: nécessite un engagement plus important en terme de temps de présence au domicile, déplacement la nuit parfois…
En lien avec les prestataires Ou si devient trop médicalisé nécessité de faire appel
à des structure comme l’HAD
Souvent on se rend compte qu’il n’y a pas besoin de
beaucoup médicaliser les situations de fin de vie en terme médicamenteux, mais dans certain cas la prise en charge peut être très lourde en terme de soins.
CLASSIFICATION - FRÉQUENCE Etude sur 6677 malades admis au St Christopher’s de Londres de 1975 à 1984
SYMPTOMES GÉNÉRAUX 70% fièvre, asthénie, anorexie, soif, dénutrition SYMPTOMES RESPIRATOIRES 50% Dyspnée, toux, encombrement SYMPTOMES DIGESTIFS 40% Dysphagie, hoquet, nausées, vomissements, occlusions SYMPTOMES URINAIRES 25% SYMPTOMES CUTANÉS escarres, ulcérations néoplasiques, prurit SYMPTOMES NEUROPSYCHIQUES anxiété, dépression, confusion, agitation SYMPTOMES DIVERS 40% transpiration, suppurations, mauvaises odeurs, oedèmes
CLASSIFICATION - FRÉQUENCE Etude sur 6677 malades admis au St Christopher’s de Londres de 1975 à 1984
Outils d’évaluation
Grille ESAS d’Edmonton ( Bruera) Grille adaptée par Cécile Bolly
A utiliser comme l’EVA ou l’EVN PAS DE FATIGUE………………………………………….FATIGUE EXTRÊME PAS DE SOMNOLENCE…………………………………..SOMNOLENCE
EXTRÊME PAS DE PRURIT………………………………………PRURIT MAXIMAL PAS DE NAUSÉES……………………………………NAUSÉES MAXIMALES PAS DE DIARRHÉE…………………………………..DIARRHÉE CONTINUE PAS DE CONSTIPATION…………………………….CONSTIPATION MAXI. EXCELLENT APPÉTIT……………………………….PAS D’APPÉTIT DU TOUT RESPIRATION NORMALE………………………… ESSOUFFLEMENT MAXI. ABSENCE DE TOUX…………………………………TOUX CONTINUELLE ABSENCE D’ANXIÉTÉ………………………………ANXIÉTÉ MAXIMALE BIEN-ÊTRE PARFAIT……………………………… MAL-ÊTRE TOTAL AUTRE SYMPTOME À PRÉCISER………………………………………………….
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LA DYSPNÉE
LES SYMPTOMES RESPIRATOIRES
Dyspnée: définition
1965 Julius COMROE: « sensation désagréable de respiration difficile, laborieuse et inconfortable quoique non douloureuse au sens strict du terme, comprenant à la fois la perception de la sensation et la réaction à cette sensation »
C’est une sensation subjective , sa sévérité n’est pas toujours
corrélée avec la gravité de la pathologie
causale
Dyspnée : traitements
Moyens thérapeutiques symptomatiques en urgence: détresse respiratoire aigue: Préserver un espace suffisant autour du patient Ré-assurance du patient et de son entourage par une présence
apaisante Oxygénothérapie adaptée Position semi assise ou de confort Kiné douce pour prévenir ou soulager l’encombrement Envisager d’emblée:
Si crépitants: Furosémide 80 mg en IV Si sibilants: bronchodilatateurs en aérosols; VENTOLINE 0,5 ml, ou
BRICANYL 1 monodose avec 3 ml de sérum physiologique à renouveler; Si échec associer ATROVENT 1 monodose
Dyspnée : traitement
Moyens thérapeutiques symptomatiques:
La corticothérapie : Réduction de l’œdème péri-tumorale Effet bronchodilatateur Voies d’administration variées (IM, IV, SC, et orale) Doses très importantes (Solu-Médrol 120 à 1000 mg par jour
Médrol 32 à 200 mg/j) Ne pas mélanger le Solu-Médrol avec la Morphine Lâcher de ballons
pulmonaire
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Dyspnée : traitement
Moyens thérapeutiques symptomatiques La morphine :
Réduction de la sensibilité des centres respirateurs à l’hypoxie Réduction de la tachypnée (et de la consommation d ’O2) Voies d ’administration préférentielle : PSE Continu IV ou SC
On débute à 10 mg par jour de Morphine chez le sujet non douloureux
On augmente de 10 à 30 % la dose chez le sujet déjà sous Morphine
Aerosol de morphine possible mais efficacité non prouvée A partir de 10mg de Morphine injectable, diluée dans un peu de
sérum physiologique, à renouveler à volonté (maxi 60mg/aérosol)
Dyspnée : traitement
Moyens thérapeutiques symptomatiques Les anxiolytiques
Molécules à demi-vie d’élimination courte Per os: XANAX; de 1/2 cp à 0,25mg à 2 cp à 0,5 mg par prise En SC ou IV continue: essentiellement le TIAPRIDAL et l’HYPNOVEL
En cas d’épisode dyspnéique paroxystique, sédation à envisager après accord du
patient et information données
« L’anxiété majore la dyspnée et la dyspnée majore l’anxiété… Il faut rompre ce cercle infernal… »
Dyspnée
L’oxygénothérapie
Quelques règles de base... On respecte les désirs du patient…
On se méfie des effets délétères d’une oxygénothérapie
intempestive (dessèchement des muqueuses, hypercapnie…)
Possibilité de faire livrer du matériel par prestataire: extracteur
O2, appareil aerosol
L’ENCOMBREMENT BRONCHIQUE
LES SYMPTOMES RESPIRATOIRES
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Encombrement : traitements
Si bronchospasme: bronchodilatateurs Si hypersécrétion: corticothérapie Si infection: pas d’antibiotique systématique à
évaluer ( stade évolutif, état clinique, bénéfice escompté) mais antipyrétiques
Encombrement
première question:
Doit-on fluidifier les crachats ou les assécher en utilisant des médicaments anti cholinergiques?
Quelques éléments de réponse:
• Non réponse à un traitement étiologique(antibiotiques, kiné, fluidifiants, broncho-dilatateurs…) bien conduit depuis 48 heures
• Prendre en compte l’augmentation des secrétions engendrée • Au final un consensus patient/soignants
Encombrement
Deuxième question:
Doit on réaliser des aspirations nasotrachéale?
• Un geste pas anodin: inconfort, majoration des douleurs par la toux provoquée, risque infectieux et traumatique.
• Quelques éléments pour diminuer le traumatisme: expliquer ce qui va se passer , ce qu’il va ressentir, la durée du
geste prémédication antalgique possible utiliser faible dépression pour l’aspiration • À n’utiliser qu’en complément d’autres traitements
Encombrement
D’abord limiter les apports les moyens médicamenteux asséchants (pas d’effet sur les secrétions déjà accumulées)
La scopolamine: SCOPODERM TTS*: 1 ou plusieurs patchs par 72 h. SCOPOLAMINE COOPER* 0,5 mg: 1 à 6 ampoules par jour SC ou IV
continue. La vois SC directe est possible (/4 à 6 h)
La butylscopolamine : a moins d’effet confusiogène que la scopolamine SCOBUREN* 20 mg: 1 à 2 ampoules SC par jour
L’ atropine : ATROPINE 0,25 mg: 1 à 10 ampoules par jour SC ou IV continue ou non
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ASCITE
SYMPTOMES DIGESTIFS
Ascite : prise en charge
Médical 1. Diminuer perfusion, restriction hydrique à adapter au
contexte:1l à 1,5l 2. Diuretique SPIRONOLACTONE 100 à 400mg/24H,
FUROSEMIDE 40 80mg/24h
Ponction +/- Perfusion d’albumine
CONSTIPATION
SYMPTOMES DIGESTIFS
Constipation : traitement
Mobilisation, hydratation Laxatifs lubrifiants: huile de paraffine Laxatifs stimulants: anthraceniques, laxatif salins Laxatifs osmotiques: lactulose, macrogol Laxatifs péristaltogène: prostigmine (1/2 à 1 Amp SC 2 à 4x/j)
alternative à constipation résistante à laxatifs sous opioides: relistor
Laxatif par voie rectale sorbitol, lavement hypertonique
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HOQUET
SYMPTOMES DIGESTIFS
Hoquet
Anti flatulent: charbon Chlorpromazine : largactil 10 à 25mgx3/j (15 gouttes)
Utilisation des antiémétiques utilisés dans les nausée : antidopaminergiques
NAUSÉES VOMISSEMENTS
SYMPTOMES DIGESTIFS Nausées et Vomissements
Généralités
Symptômes retrouvés chez de nombreux patients en fin de vie (30% des cas)
Les nausées sont plus difficilement supportées que les vomissements
Leur traitement n’est pas toujours très facile… Il est utile d’avoir quelques notions de physiopathologie...
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Nausées et Vomissements
Traitement
Centre du vomissement
Zone gâchette Origine chimique
(opiacés, urée, chimio…)
Phenothiazines !• Largactil • Nozinan (25 - 150 mg/j) Butyrophenone!
• Haldol (2 à 10 mg/j) Antiserotonine!
• Zophren (8 mg 2/j) • Kytril
Meninges et cortex HIC, méningite, etc. CORTIOIDES !
• Solu-Médrol (120 à 500 mg/j)
SCOPOLAMINE!• Scopolamine 0,5mg (1 à 5 amp./j)
Appareil vestibulaire Tumeurs ORL,
mouvements • Scopoderm (1 à 2 patch/j) • Scopolamine 0,5mg scoburen
Tractus Digestif Afférences ε et para ε
(compression, irritation…) Metoclopramide !
• Primpéran (2 à 10 amp./j) Domperidone!
• Motilium
Nausées et Vomissements
Quelques remarques Le mode d’action des corticoïdes sur les nausées et les
vomissements dépasse le simple effet anti-œdémateux cérébral.
On pensera également à soigner d’éventuelles ulcérations gastriques (Mopral, Raniplex, etc.)
Dans les cas difficiles on est contraint d’associer successivement ces différents médicaments...
OCCLUSIONS DIGESTIVES
SYMPTOMES DIGESTIFS
Les occlusions digestives
Fréquentes, compliquant les cancers abdominaux (10 à 28% des cancers colo-rectaux) et pelviens (5 à 51% des cancers de l ’ovaire) mais aussi extra- abdominaux
symptômes pénibles (douleur +++) <=> patients fragilisés
prise en charge médicale possible
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Prise en charge
Indications chirurgicales au cas par cas savoir proposer le stent de dilatation et la
gastrostomie Patients inopérables: 5 à 60% mais contrôle des symptômes possible par un
traitement médical
Prise en charge médicale
Contrôler les symptômes pénibles: douleur, nausées et vomissements
lien avec la distension abdominale
Contrôles des nausées et vomissements
Antiémétiques 1. actifs sur le CTZ: halopéridol et dropéridol 2. pas de métoclopramide: effet
prokinétique renforçant les douleurs
Contrôles des nausées et vomissements
Antisécrétoires 1. atropiniques:
bromhydrate de scopolamine (SCOPOLAMINE*) et butylbromure de scopolamine (SCOBUREN*) (effet antispasmodique)
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Contrôles des nausées et vomissements
Octréotide somatostatine: recommandation de l ’AFFSAPS
1. posologie initiale de 300 µg/jour 2. en l ’absence d ’efficacité à cette posologie=> 600 µg/ jour
3. pas d ’indication à poursuivre au delà de 600µg/jour en cas d ’inefficacité
Contrôles des nausées et vomissements
Octréotide: relais par une forme LP
1. nausées et vomissements contrôlés par 300 µg/jour d ’octréotide => 20 mg LP voie IM/ 4 semaines
2. nausées et vomissements contrôlés par 600 µg/jour d ’octréotide => 30 mg LP voie IM/ 4 semaines
Contrôles des nausées et vomissements
Octréotide: efficacité rapide mais coût élevé => quelle place pour l ’octréotide en 1ère intention?
1. Occlusions hautes 2. épisodes sub-occlusifs à répétition avec
vomissements chez des patients dont l’alimentation orale est encore possible
Contrôles des nausées et vomissements
Place de la sonde naso-gastrique: 1. à la phase initiale pour un soulagement rapide des
symptômes 2. utilité à réévaluer +++ 3. peut-être une solution acceptée par le patient, au long
cours (occlusions hautes+++)
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Contrôle des douleurs
Choix de la voie d ’administration: SC, IV, transdermique?
Antalgiques des 3 paliers de l ’OMS Oser les opioïdes (péthidine +++) penser aux antispasmodiques: butylbromure de
scopolamine ( 60 à 380 mg/j)
Place des corticoïdes
Antiémétique, antioedémateux, co-antalgique efficacité non prouvée dans la résolution de
l ’épisode occlusif reste un traitement empirique utilisés surtout les premiers jours
En conclusion
Pas de réelles recommandations La maîtrise des symptômes est une priorité=>
accompagnement antalgiques + antisécrétoires + antiémétiques
TROUBLES DE LA DÉGLUTITION
SYMPTOMES DIGESTIFS
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Troubles de la déglutition dysphagie
Entraine fausse route, encombrement bronchique,pneumopathie, dyspnée…
Sur le plan personnel et social: déplaisir et crainte de prendre per os
Perte de repères …..
SYMPTOMES URINAIRES
Problèmes urinaires
1/ VESSIE INSTABLE: Étiologies: tumeurs vésicales, radiothérapie, causes neurologiques
(compression médullaires,…) Traitement: action sur la vessie > DITROPAN
>AINS (myorelaxants) action sur l’urètre > COLPOTROPHINE ovule > antidépresseurs tricycliques
2/ RÉTENTION URINAIRE: Généralités: passe souvent inaperçue ( patient sous antalgiques, dément,…)
responsable d’état d’agitation, de confusion rechercher une cause curable: fécalome, infection, medication..
Traitement: sonde urinaire évacuatrice dans un premier temps traitement étiologique si possible ensuite
Problèmes urinaires
3/ INCONTINENCE URINAIRE: Proscrire la sonde à demeure au profit d’un change complet ou d’une
protection Toutefois certains adultes jeunes ou actifs préfèrent une sonde à
demeure ou des sondages itératifs Penser aux « calendriers mictionnels »
4/ HÉMATURIE: Étiologies: tumeurs, infections,… Traitement: étiologiques tant que possible
symptomatique: hémostatiques généraux (DICYNONE, EXACYL)
Attention à la rétention urinaire par les caillots sanguins (mise en place d’un dispositif de lavage vésical)
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Fièvre
DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
Infection+++, paranéoplasie, déshydratation, F.centrale; dosage de la PROCALCITONINE
TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE
- Antibiothérapie: souvent légitime; Pas de demi-mesure / voie d’administration efficace / durée
suffisante… - Réhydratation à discuter
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
- Antipyrétiques (paracétamol,aspirine) - Corticoïdes ( fièvre paranéoplasique) - Petits moyens ( vessies de glace, aérer la pièce…)
La fièvre inquiète (informer…). La fièvre gène-t-elle le patient ? Penser aux conséquences de l’hyperthermie (déshydratation / sécheresse de bouche).
PARACETAMOL 500mg à 1000mg Toutes les 4 à 6 h
4g/j maximum Douloureux en IM SC possible
ASPIRINE
500mg à 1000mg Toutes les 4 à 6h
4g/j maximum Pb. tolérance gastrique
CORTICOÏDES Médrol, 32mg/j Solumedrol, 40à 80 mg/j
F. Paranéoplasique F. Centrale (tumeur..)
AINS Ibuprofène Naproxène
Advil, 4x1à 4x2/j. Nureflex 400 à 1200 mg/j. Naprosyne 1000, 1/j
Pb. tolérance gastrique
CIMETIDINE Tagamet 400mg/j Maladie Hodgkin
Fréquente +++ si SIDA, cancers Parfois responsable de détresse psychologique sévère Étiologies nombreuses, notamment:
dénutrition, déshydratation, anémie, troubles métaboliques, troubles du sommeil, douleur, dépression…
Traitement: I. Etiologique si possible II. Symptomatique:
o Les corticoïdes (0,25 à 0,5 mg/kg/j), en cure courte de 10 jours maximum
o Plus rarement, les amphétamines (RITALINE 10 à 60 mg/j progressivement)
o Kinésithérapie pour préserver les muscles et l’autonomie o Adaptation de la vie quotidienne o Amélioration de l’état nutritionnel o Éviter les traitements « asthéniants » o Dans l’anémie, non en phase terminale et encore sous chimiothérapie,
EPO ?
Asthénie 3-Anorexie dénutrition
déshydratation
Généralités o 66 % des patients en fin de vie se plaignent d’anorexie
Étiologies
o Elles sont multiples: en cancérologie, rôle des médiateurs chimiques produits par la tumeur: Cytokines, P.I.F.,…Impliqués également dans le SIDA, la BPCO et l’insuffisance cardiaque.
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Anorexie dénutrition déshydratation
Étiologies (suite)
o Mais d’autres causes existent : Douleur non contrôlée, compression gastrique, troubles du transit, nausées et vomissements (chimiothérapie, morphine…), asthénie, dépression, dyspnée,troubles de l’odorat et du goût, bouches en mauvais état, traitements anorexigène (chimiothérapie, opiacés,…), …
ÉVALUATION CLINIQUE:
1 /L ’ÉTAT NUTRITIONNEL • LA PERTE DE POIDS; ELLE EST SIGNIFICATIVE SI:
> 1 0 % A U C O U R S D E S 6 D E R N I E R S M O I S > 5 % A U C O U R S D E S 3 D E R N I E R S M O I S
• L ’ INDICE DE MASSE CORPORELLE (IMC)
P O I D S ( K G ) / T A I L L E 2 ( M ) : < 2 1 E T A P R È S 7 0 A N S : D É N U T R I T I O N M O D É R É E < 1 8 , 5 E T A V A N T 7 0 A N S : D É N U T R I T I O N M O D É R É E < 1 6 : D É N U T R I T I O N S É V È R E
En cancérologie, la nutrition parentérale permet d’améliorer:
Les paramètres nutritionnels si la durée de survie estimée est > 3 mois
La qualité de vie si Karnofsky > 50% ou Performance Status < ou = 2
SOR 2001
La biologie : 1/ L’albuminémie: < 30 g/l = mauvais pronostic 2/ NRI : Nutritionnal Risk Index (Indice de Buzby) 1,519 x albumine g/l + Pds actuel/Pds habituel
>ou= 97,5: pas de dénutrition 83,5 <NRI> 97,5: dénutrition modérée <ou= 83,5: dénutrition sévère
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La biologie : 3/ Le PINI : Pronostic Inflamatory and Nutritionnel
Index (Orosomucoïde mg/l x CRP mg/l) / (Albumine g/l x
Préalbumine mg/l)
PINI <1 patient non infecté non dénutri 1<PINI<10 patient à faible risque 11<PINI<20 patient à risque modéré 21<PINI<30 patient à haut rique de complications PINI>30 patient à risque vital
Anorexie - dénutrition déshydratation
La conduite à tenir:
1/ La voie orale Elle reste la voie royale, à privilégier Accessible jusqu’au bout dans plus de 90% des
cas À adapter aux goûts, possibilités et désirs du
patient Doit être un moment de plaisir, d’échange
Anorexie - dénutrition déshydratation
Quelques petits trucs pour favoriser l’appétit :
Surtout s’assurer d’un état buccal correct, aspect trop souvent négligé dans nos soins
Mycose buccale à Candida Albicans
Etat buccal
Soins de bouche essentiels Favoriser le confort et prévenir les complications: douleur, gêne à
l’alimentation, à la prise de médicaments, mauvaises odeurs, perte du plaisir et du goût
Les moyens: Secheresse : hydratation: breuvage pétillant, fruis frais, eau gélifiée,
pulvérisation buccale Artisial, Aequasial, hydropulseur, éviter bains de bouche classique plutôt asséchants (glycothymoline)
Si situation moins favorable: ananas, coca cola, bicarbonate de sodium 1,4% X6/j
Pour les lèvres: vaseline huile d’amande douce, vaseline , pommade vit A Mycose: antifongique local : gel ou dilué dans bicar ou cp Bouche ulcerée, douloureuse: biacr+ Sucralfate (Ulcar) +/- morphine; bicar
et Xylocaine+/- Solumedrol Bouche hemorragique: Etamsylate (dycinone), acide Tranexamique
(Exacyl) Bouche malodorante: serum phy 0.9% 3/4+ Metronidazole (Flagyl) 1/4
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Anorexie - dénutrition déshydratation
« L’apéro »: le plus vertueux!
Les corticoïdes: posologie optimale? effet limité dans le temps
Acétate de mégestrol (MEGACE): 1 à 3cp/j effet plus durable
Acétate de médroxyprogestérone (FARLUTAL): 1 à 2cp/j effet plus durable
Pas d’AMM
Pas d’AMM
AMM
Eh non, pas d’AMM !!
Quelques petits trucs pour favoriser l’appétit : Les orexigènes
Anorexie - dénutrition déshydratation
o La perfusion sous-cutanée : l ’hypodermoclyse
Manipulation simple Peu d ’effets secondaires Site sous-claviculaire à préférer Recouvrir d’un film transparent N’apporte qu’une hydratation
Anorexie - dénutrition déshydratation
Quel moyen ? À quel moment ? (1/3) 1/ Phase pré-terminale :
espérance de vie supérieure à 2 mois; albumine sérique correcte (> 30g/l) ; l’objectif est d’améliorer le pronostic
Voie orale+++ ; alimentation enrichie; corticoïdes si nécessaire (ou autre orexigène)
Alimentation artificielle si « obstacle » digestif
Anorexie - dénutrition déshydratation
Quel moyen ? À quel moment ? (2/3)
2/ Phase terminale : espérance de vie inférieure à 2 mois; albumine sérique diminuée (<30g/l) ; l’objectif est d’éviter les complications
Voie orale +++, en favorisant le confort et le plaisir
Alimentation artificielle uniquement pour passer un cap aigu;
Objectifs précis et évaluations fréquentes
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Anorexie - dénutrition déshydratation
Quel moyen ? À quel moment ? (3/3) 3/ Phase ultime : espérance de vie de quelques jours Voie orale à maintenir tant que possible pour
le plaisir Soins de bouche+++ Alimentation artificielle à proscrire, souvent
source d ’encombrement bronchique...
Physiopathologie de la cachexie cancéreuse // physiopathologie du jeûne
Réduction des apports protéino-
energétiques
Perturbations du métabolisme
glucidique
Augmentation du métabolisme
lipidique
Augmentation du métabolisme
protéique
Hypercatabolisme en lien avec les complications intercurrentes
Caractère souvent réfractaire de la dénutrition en l’absence de destruction tumorale, malgré
apports nutritionnels conséquents
AVANTAGES DESAVANTAGES
Sécrétions d’endorphines induites par le jeûne Elévation du seuil nociceptif Expérience sur rat après
jeune>24h Augmentation cétonémie
Diminution sensation faim et soif
Diminution du métabolisme de base et donc des sécrétions bronchiques et digestives
Etat de bien-être ou euphorie induit par le jeûne
Introduction glucides au cours d’un jeûne prolongé restaurerait une sensation de faim douloureuse??
Diminution de l’absorption digestive, de la mobilité intestinale et de la protection villositaire Diarrhées de malabsorption,
translocation bactérienne Signes de dénutrition:
amyotrophie, troubles trophiques…
Conséquences de l’arrêt de la nutrition
AVANTAGES DESAVANTAGES
Effet antalgique Augmentation de la
sécrétion d’opioïdes endogène (beta endorphine, dynorphine)
Accumulation de corps cétoniques
Diminution des: débit urinaire Œdèmes et ascite Sécrétions pulmonaires et
digestives
Troubles neurologiques: troubles de la vigilance, confusion,…
Insuffisance rénale fonctionnelle: surdosage médicamenteux…
Asthénie, hypotension orthostatique, fièvre…
Conséquences de l’arrêt de l’hydratation
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Sensation de faim et de soif
En résumé:
Sensation de faim rare ○ Soulagée par de faibles prises alimentaires
Sensation de soif fréquente, MAIS: ○ Indépendante du degré de déshydratation ○ Indépendante du volume d’hydratation IV ou SC dispensé ○ Soulagée par les soins de bouche
Dans tous les cas, les sensations de soif et faim ont été soulagées par de petites quantités de nourriture, d’eau , de glace ou lubrification des lèvres
Intrication de nombreux facteurs:
Balance bénéfice-risque Survie estimée
Impact sur la qualité de vie
Populations non superposables Peu d’études chez le patient en SP après arrêt des ttt
spécifiquesdifficultés éthiques posées par la recherche en SP
Qualité de vie
Au total: Résultats disparates en raison de l’hétérogénéité de la
population des patients en SP Bénéfice si:
○ Survie supérieure à 3 mois ○ Traitement à visée carcinologique poursuivi
Pas de données fiables si: ○ SP pur, arrêt des ttt carcinologiques ○ Survie estimée inférieure à 3 mois
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RECOMMANDATIONS
GUIDELINES 1996 EAPC 1- Définir les huit éléments indispensables à la prise de décision Etat général et évolution oncologique Symptômes liés à la dénutrition Espérance de vie Importance de la dénutrition Importance de l’alimentation orale Etat psychologique vis-à-vis de la prise en charge nutritionnelle Fonction digestive et voie d’administration Besoins et disponibilité des structures pour le support envisagé
2- Evaluer globalement les avantages et inconvénients afin de prendre la meilleure décision sur la base de buts clairement définis, en lien avec le patient et sa famille
3- Réévaluer régulièrement la pertinence du maintien du support nutritionnel
Aspect légal
Loi du 22 avril 2005 Modification :
Article L.1111-4 du code de santé publique par l’article 3
Article L.1111-10 par article 6
La loi garantit le droit de la personne à refuser « tout » traitement.
La nutrition et l’hydratation artificielle = légalement considérée comme des traitements
Patient capable d’exprimer sa
volonté
Refus du patient d’un ttt
par NA
Information des conséquences de son choix
Respect de la volonté du
patient
Aspect légal
Patient incapable d’exprimer sa
volonté
Recherches de directives anticipées
Recherche avis personne de
confiance
Recherche avis des proches
Procédure collégiale
Conditions de limitation ou d’arrêt de traitement chez le patient incapable d’exprimer sa volonté Traitement inutile Traitement
disproportionné Ou n’ayant pour objet
que la prolongation artificielle de la vie
DECISION MEDICALE
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Cadre éthique: principes universels
Principe de bienfaisance et de non malfaisance Faire du bien Ne pas nuire au patient
Principe d’autonomie du patient Respect de la volonté du patient
Principe de proportionnalité Trouver un équilibre entre moyens investis et les
bénéfices ○ Moyens financiers, mais surtout risques, et effets
indésirables …
Cadre éthique: principes universels
Principe de futilité Le but des ttt est améliorer pronostic, confort, bien-être ou état
de santé général. Si aucun de ces bénéfices ttt considéré comme futile et ne
devrait pas être instauré
Principe de l’achèvement d’une vie Lorsqu’il n’est plus possible de renverser le processus de mort,
il n’est pas indiqué d’initier des ttt qui ne font que prolonger l’agonie
1/ LES ESCARRES: Concerne les patients alités surtout, donc
intérêt +++ de la prévention
Grande fréquence en stade terminale La prise en charge de l’escarre constituée en
phase terminale se limite à des soins de propreté, car l’objectif n’est plus de guérir l’escarre mais de réaliser des soins les moins algiques possibles (intérêt des pansements type colloïdes réduisant la fréquence des soins, et de la prévention de la douleur induite par les soins).
Symptômes cutanés
Intérêt des matelas anti-escarre
Symptômes cutanés
2/ ULCÉRATIONS NÉOPLASIQUES SURINFECTÉES -MAUVAISES ODEURS:
On utilise des antiseptiques par voie locale de type BETADINE, CHLORHEXIDINE …
En cas de lésions malodorantes, instaurer une bi-antibiothérapie par voie générale, par exemple:
une céphalosporine de seconde génération (type ZINNAT 250mg cp 2/j, ou 125mg sirop 2cuillères 2x/j) et
Métronidazole (type FLAGYL 500mg cp 3/j, ou 125mg sirop 4cuillères 3X/j) actif sur les germes anaérobies et protozoaires responsables des mauvaises odeurs.
Si besoin, instillation directement sur le pansement de FLAGYL injectable.
Pansement au charbon, type ACTISORB.
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Symptômes cutanés
3/ PRURIT Traitement symptomatique (suite):
4/ autres traitements utilisés: COLCHICINE HOUDE 1mg :1 cp/j (action anti-inflammatoire) NARCAN (antagoniste de la morphine et donc de ses effets secondaires
notamment le prurit): ampoule injectable prise per os :0,2 à 0,4 mg 3x/j
Traitement de l’ictère cholestatique o Reflux de bilirubine conjuguée et de sels biliaires dans le sang o Étiologies: néoplasmes du foie, du pancréas..; obstruction des voies
biliaires, cirrhose o Traitement symptomatique: Cholestéramine (QUESTRAN 2 sachets 3x/
j) o Chirurgie palliative: endoprothèse, ou dérivation chirurgicale des voies
biliaires (si cholestase extra-hépatique)
Symptômes neuro-psychiques
Concernent plus d’un tiers des patients en fin de vie mais ce pourcentage s'accroît en phase terminale voire ultime.
Souvent considérés comme faisant partie du processus d’intégration normale
S’accentuent souvent à la tombée du jour parfois à l’origine de manifestations sévères nécessitant un
traitement symptomatique Dans ce cas préférer les molécules à demi-vie d’élimination courte
Symptômes neuro-psychiques
LA DÉPRESSION: o Fait aussi partie du processus d’adaptation o Ne pas confondre avec la tristesse classique à ce
stade o Soutien psychologique fondamental, parfois
spécialisé (psychologue, psychiatre) o Traitement anti-dépresseur à discuter o Le risque suicidaire en soins palliatifs est rare
Symptômes neuro-psychiques
LES TROUBLES DU SOMMEIL, L ANXIETE: o Souvent banalisés o Peuvent être en lien avec anxiété, dépression, voire syndrome confusionnel o Sensation de non repos au moment du réveil o En évaluer les répercussion à type d’asthénie, d’anorexie; évaluer aussi les
répercussions sur l’entourage (à domicile) o Traitement de base: hygiène de vie améliorant le confort et l’environnement à
l’endormissement du patient (respect des habitudes et des rites d’endormissement) o Traitement symptomatique éventuel:
somnifère à courte demi-vie
anxiolytique si anxiété associée; anti-dépresseur si dépression associée; neuroleptiques dans certaines situation incoercibles.
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Symptômes neuro-psychiques
LES SYNDROMES CONFUSIONNELS: o Fréquents en fin de vie, ils annoncent parfois la phase ultime
o Source de réactions inadaptées de la part de soignants (contentions physiques ou chimiques excessives), et de l’entourage (fuite, colère,…)
o Étiologies multiples: médicamenteuse (opiacés,corticoïdes, benzodiazépines,…); métabolique (déshydratation, hyperammoniémie, hypercalcémie,…);
mécanique (rétention d’urines, fécalome,…);
organique (métastases cérébrales, …); psychogènes (changement de
cadre de vie, …).
o Traitement urgent: étiologique si possible; symptomatique souvent nécessaire: - environnement calme et adapté
- neuroleptiques +/- anxiolytiques Dans tous les cas, expliquer (patient et entourage) pour rassurer.
P R A T I Q U E R D E S S O I N S P A L L I A T F S A D O M I C I L E N E C E S S I T E U N I N V E S T I S S E M E N T
P L U R I D I S C I P L I N A I R E P O U R P E R M E T T R E U N E P R I S E E N C H A R G E A D A P T E E P O U R L E P A T I E N T
E T L A F A M I L L E M A I S E S T T O U T A F A I T R E A L I S A B L E E T S O U H A I T A B L E
S O U V E N T L E S L I M I T E S S O N T S U R T O U T
I M P O S E E S P A R D E S D I F F I C U L T E L O G I S T I Q U E E T L E P U I S S E M E N T D E S A I D A N T S Q U I O N T U N E
P A R T P R E N A N T E D A N S C E M A I N T I E N A D O M I C I L E
D I F F E R E N T E S S U R T U R E S S O N T L A P O U R
A C C O M P A G N E R L A P R I S E E N C H A R G E
CONCLUSION