Les revues narratives et systématiques · 2020-04-20 · 2. source des données: éviter les biais...
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Les revues narratives et systématiques
Jean-Paul Sculier
Professeur ordinaire à l’ULB
Chef honoraire du service de médecine interne de l’Institut Jules Bordet
www.pneumocancero.com
www.oncorea.com
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Déclaration
• Absence de conflit d’intérêt en rapport avec
cette présentation
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Exemple de problème clinique
• Un patient de 60 ans, tabagique, atteint d’un
cancer bronchique, diagnostiqué au stade III en
2016 et traité par radiochimiothérapie.
• Récidive en août 2018 et instauration d’une
immunothérapie (pembrolizumab)
• Après 25 cycles, en janvier 2020, apparition de
diarrhées (5 à 6 x/j) sans douleurs abdominales
et avec un état général conservé
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Les questions?
• Le traitement induit-il des colites?
• Quel bilan faire? Faut-il faire une endoscopie?
• Quel traitement instaurer?
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Que faire?
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• Consulter ses cours
• Consulter ses professeurs
• Appeler son chef
• Appeler un collègue
• Consulter Google
• Consulter un expert
• Consulter les traités médicaux
• Consulter la littérature médicale originale
• Appeler la bibliothécaire
• Autre ?
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Les publications sont identifiées grâce à
des sources de documentation
• sources primaires– Livres, traités et ouvrages
– Périodiques: articles de recherche et de revue
– Littérature grise: thèses, brevets, comptes rendus de congrès, rapports de recherche
• sources secondaires– = ensemble des moyens d’accès (répertoires),
manuels ou informatisés, permettant de retrouver ces documents primaires
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Les périodiques (« articles »)
• faits cliniques (« case reports »)• cas particuliers : séances anatomocliniques, cas-problème à résoudre
• études originales :• expérimentales : in vitro, in vivo (chez l'animal, chez le volontaire sain consentant)• cliniques (chez le patient) :
• prospective ou rétrospective
• interventionnelle ou observationnelle
• contrôlées : cas-témoins (historique, contemporain) ; randomisées
• non contrôlées : cohortes (prospectives), séries rétrospectives
• revues :• narratives• systématiques• recommandations de pratique clinique ("guidelines")• consensus
• enquêtes ("survey")
• éditoriaux, commentaires, lettres, articles d’opinion ou d’agrément
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L’origine et la définition de la médecine
factuelle (basée sur les faits)
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1979
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1992
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1997 (1ère édition) – 2007 en français – 2019 (5ème édition)
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David Sackett (1934-2015)
• Interniste général
• Mac Master (Ontario)
• Essais randomisés
• Méthodologie : épidémiologie clinique
• “critical appraisal of the medical literature” qui devient “evidence-based medicine”
• Oxford: Centre for Evidence-Based Medicine
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Définition
• Définition: la médecine fondée sur les faits
(médecine factuelle) repose sur l’utilisation des
meilleures données disponibles alliée à la
compétence clinique du praticien, et aux valeurs
individuelles et à la situation du patient.
• L’importance du sujet:
– EBM: terme créé en 1992 par le groupe de McMaster à
Hamilton présidé par Gordon Guyatt
– Citations (Medline): 1 en 1992 contre 119.000 fin 2016
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Comment trouver les meilleures
données disponibles ?
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Niveau de preuve
I. Essais randomisés de grande taille avec résultats bien tranchés: faible risque d ’erreurs de 1ère espèce (a faux positif) et de 2è espèce (b faux négatif).
II. Essais randomisés de petite taille avec des résultats incertains: risque moyen à élevé d’erreurs a et b ; méta-analyses.
III. Études non randomisées avec contrôles contemporains.
IV. Études non randomisées avec contrôles historiques et avis d’experts.
V. Séries de cas, études non contrôlées, avis d’expert.
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PubMed: MeSH
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La problématique des revues
Réflétée par l’exemple de
thrombolyse dans le
traitement de l’infarctus
myocardique
(Antman et al,
JAMA 1992; 268:240-248)
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Il faut distinguer
• les revues systématiques (“systematic review”,
“overview” et, en cas d’utilisation de méthodes
quantitatives, méta-analyses) : ont pour but de résumer
les faits scientifiquement établis sur un sujet
– Ont une section matériel et méthodes
– Sont donc structurées
• les revues narratives : non systématiques, c-à-d non
méthodologiques, ne relevant pas de la médecine
factuelle
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Les problèmes liés aux revues narratives
• non satisfaisantes le plus souvent et ne doivent
pas être considérées comme le « standard »
• ne revoient pas systématiquement la littérature
• souvent écrites pour mettre en évidence un
point de vue particulier ou pour des raisons
«politiques»
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La prévalence des types de revue
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5 journaux avec les plus grands IF
juin 2015 à mai 2016
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Question 1 : la revue est-elle
systématique ou narrative ?
Pour être systématique, la revue doit répondre aux
critères de Mulrow
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Etude de Mulrow (1987)
Analyse méthodologique des revues publiées de
juin 1985 à juin 1986 dans 4 revues américaines :
– Annals of Internal Medicine
– Archives of Internal Medicine
– JAMA
– NEJM
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Les critères de Mulrow
Pour être qualifiée de systématique, la revue doit répondre aux critères de Mulrow :
1. spécification de l’objectif de la revue
2. source des données: éviter les biais liés à la sélection des publications
3. sélection des données: critères (inclusion/ exclusion) utilisés pour la revue
4. évaluation de la validité et de la qualité des études (critères à définir au départ)
5. synthèse des données: qualitative et quantitative (méta-analyse)
6. résumé et discussion des investigations futures à mener
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spécification de l’objectif de la revue oui
source des données (éviter les biais liés
à la sélection des publications)
oui
sélection des données: critères
(inclusion/ exclusion) utilisés pour la
revue
oui
évaluation de la validité et de la qualité
des études (critères à définir au départ)
oui
synthèse des données: qualitative et
quantitative (MA)
oui
résumé et discussion des investigations
futures à mener
oui
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spécification de l’objectif de la revue oui
source des données (éviter les biais liés
à la sélection des publications)
oui
sélection des données: critères
(inclusion/ exclusion) utilisés pour la
revue
oui
évaluation de la validité et de la qualité
des études (critères à définir au départ)
non
synthèse des données: qualitative et
quantitative (MA)
oui
résumé et discussion des investigations
futures à mener
oui
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spécification de l’objectif de la revue oui
source des données (éviter les biais liés
à la sélection des publications)
non
sélection des données: critères
(inclusion/ exclusion) utilisés pour la
revue
non
évaluation de la validité et de la qualité
des études (critères à définir au départ)
non
synthèse des données: qualitative et
quantitative (MA)
non
résumé et discussion des investigations
futures à mener
non
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spécification de l’objectif de la revue oui
source des données (éviter les biais liés
à la sélection des publications)
oui
sélection des données: critères
(inclusion/ exclusion) utilisés pour la
revue
oui
évaluation de la validité et de la qualité
des études (critères à définir au départ)
oui
synthèse des données: qualitative et
quantitative (MA)
oui
résumé et discussion des investigations
futures à mener
oui
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spécification de l’objectif de la revue oui
source des données (éviter les biais liés
à la sélection des publications)
non
sélection des données: critères
(inclusion/ exclusion) utilisés pour la
revue
non
évaluation de la validité et de la qualité
des études (critères à définir au départ)
non
synthèse des données: qualitative et
quantitative (MA)
non
résumé et discussion des investigations
futures à mener
non
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spécification de l’objectif de la revue oui
source des données (éviter les biais liés
à la sélection des publications)
oui
sélection des données: critères
(inclusion/ exclusion) utilisés pour la
revue
oui
évaluation de la validité et de la qualité
des études (critères à définir au départ)
non
synthèse des données: qualitative et
quantitative (MA)
non
résumé et discussion des investigations
futures à mener
non
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Question 2 : la revue est-elle valable ?
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1. La revue s’adresse-t-elle à une
question clinique précise ?
Cette question doit être clairement exprimée dans
le titre, le résumé ou l’introduction
= critère 1 de Mulrow
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Lin
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Baxi
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Commentaire
Il existe différents thèmes de revues systématiques :
• Revues qualitatives (pas d’évaluation de l’effet)
• Revues méthodologiques (évaluation de la qualité de la méthodologie des études)
• Revues d’efficacité (méta-analyses d’études randomisées; prendre en compte l’hétérogénéité)
• Revues exploratoires (identification de facteurs modifiant l’efficacité d’une intervention)
• Support à des recommandations de pratique clinique (RPC) ou consensus
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2. Les critères utilisés pour sélectionner
les articles (inclusion) sont-ils adéquats ?
• traitement : études randomisées ? prise en considération de tous les patients entrés dans les études ?
• diagnostic: comparaison indépendante avec un standard de référence ? échantillonnage des patients appropriés à la population de routine ?
• étiologie (exposition) : comparaison de groupes de caractéristiques similaires (autres que la variable d’intérêt) ? évaluation similaire de l’exposition et des résultats pour les groupes comparés ?
• pronostic : suivi suffisant et complet ? échantillonnage adéquat de patients à la même étape de la maladie ?
= critère 3 de Mulrow
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Lin
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Baxi
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3. Est-il peu probable que des études
importantes pour le sujet aient été manquées ?
évaluer la méthode de sélection des articles (source des données)
= critère 2 de Mulrow
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Lin
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Baxi
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CommentaireVérification des sources de données :
• Agences d’enregistrement (EMA, FDA, Japanregulatory body)
• Base de données d’essais cliniques
• Publications:– Medline
– LiSSa : littérature scientifique en santé (en français)
– Registre Cochrane (CEBAM)
– Autres banques de données médicales
• Littérature en langues étrangères
• Littérature grise
• Références des sources primaires
• Sources non publiées connues des experts
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The Accuracy of Google Translate for Abstracting Data
From Non–English-Language Trials for Systematic
Reviews
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4. La validité des études incluses a-t-elle été
appréciée ?
à définir par les auteurs vu qu’il n’y a pas de
méthodologie universelle pour ce problème
= critère 4 de Mulrow
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Commentaire
• L’évaluation de la qualité des articles d’études
cliniques sélectionnés dans une revue
systématique est souvent non formellement
réalisée et rapportée.
![Page 61: Les revues narratives et systématiques · 2020-04-20 · 2. source des données: éviter les biais liés à la sélection des publications 3. sélection des données: critères (inclusion](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050305/5f6df69f6356e440383d7bf3/html5/thumbnails/61.jpg)
Explication probable
• Évaluation de la qualité (quality assessment) : méthodologie non établie (absence d’échelles standardisées)
• Cette évaluation doit porter au moins sur :
– Qualité méthodologique (dépister erreurs systématiques)
– Précision des résultats (intervalle de confiance)
– Validité externe (généralisabilité ou applicable à une population particulière)
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Les biais
• βιάς : violence
• Source d’erreurs systématiques (non aléatoires):
l’estimation diffère systématiquement, en plus
ou en moins, de la vraie valeur.
• Liés à l'interférence systématique d'un facteur
entraînant une différence entre les groupes,
différence non liée à l'effet de la manœuvre.
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Les trois types d’erreurs
• Erreurs aléatoires
• Erreurs systématiques
• Fautes
– Non intentionnelles
– Intentionnelles: erreurs frauduleuses
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biais de sélection
• liés à une différence de composition entre le
groupe de patients recevant la manœuvre (test,
traitement) et le groupe témoin par une méthode
de randomisation inadéquate
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biais d’allocation (assignement)
• lié à une mauvaise répartition des patients parce
que l’affectation n’est pas restée cachée
![Page 66: Les revues narratives et systématiques · 2020-04-20 · 2. source des données: éviter les biais liés à la sélection des publications 3. sélection des données: critères (inclusion](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050305/5f6df69f6356e440383d7bf3/html5/thumbnails/66.jpg)
biais de performance
• lié au caractère non aveugle de la manœuvre
pour les sujets et les investigateurs
![Page 67: Les revues narratives et systématiques · 2020-04-20 · 2. source des données: éviter les biais liés à la sélection des publications 3. sélection des données: critères (inclusion](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050305/5f6df69f6356e440383d7bf3/html5/thumbnails/67.jpg)
biais de confusion
• différence entre les groupes comparés, au niveau
de facteurs, pouvant être confondue avec l'effet
de la manœuvre évaluée par le critère de
jugement : pronostic initial différent, prise en
charge initiale différente…
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biais dus aux co-interventions
• biais de confusion dû à des différences
systématiques dans les soins reçus en dehors de
l’intervention évaluée.
![Page 69: Les revues narratives et systématiques · 2020-04-20 · 2. source des données: éviter les biais liés à la sélection des publications 3. sélection des données: critères (inclusion](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050305/5f6df69f6356e440383d7bf3/html5/thumbnails/69.jpg)
biais de mesure (détection, évaluation)
• différence de méthode de mesure du critère de
jugement entre les groupes (évitable par le
double aveugle)
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biais de suivi
• lié à la prise en charge différente en fonction de
la nature de la manœuvre reçue (évitable par le
double aveugle)
![Page 71: Les revues narratives et systématiques · 2020-04-20 · 2. source des données: éviter les biais liés à la sélection des publications 3. sélection des données: critères (inclusion](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050305/5f6df69f6356e440383d7bf3/html5/thumbnails/71.jpg)
biais d'attrition
• lié à la diminution du nombre de patients
analysés par rapport au nombre inclus, en
rapport avec des sorties d'essai ou des
interruptions de traitement (évitable par l'analyse
en intention de traitement)
![Page 72: Les revues narratives et systématiques · 2020-04-20 · 2. source des données: éviter les biais liés à la sélection des publications 3. sélection des données: critères (inclusion](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050305/5f6df69f6356e440383d7bf3/html5/thumbnails/72.jpg)
biais de déclaration (reporting)
• rapporter sur un objectif sélectionné
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![Page 74: Les revues narratives et systématiques · 2020-04-20 · 2. source des données: éviter les biais liés à la sélection des publications 3. sélection des données: critères (inclusion](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050305/5f6df69f6356e440383d7bf3/html5/thumbnails/74.jpg)
Les 6 domaines
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Les risques de biais
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Baxi
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5. L’évaluation des études a-t-elle été
reproductible ?
Y a-t-il eu plusieurs lecteurs pour décider de la sélection et de la validité des études ?
![Page 84: Les revues narratives et systématiques · 2020-04-20 · 2. source des données: éviter les biais liés à la sélection des publications 3. sélection des données: critères (inclusion](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050305/5f6df69f6356e440383d7bf3/html5/thumbnails/84.jpg)
Lin
![Page 85: Les revues narratives et systématiques · 2020-04-20 · 2. source des données: éviter les biais liés à la sélection des publications 3. sélection des données: critères (inclusion](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050305/5f6df69f6356e440383d7bf3/html5/thumbnails/85.jpg)
Baxi
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6. Les résultats sont-ils similaires d’une étude
à l’autre?
Les différences entre patients, expositions,
évaluation de l’effet et méthodes de recherche
sont-elles trop importantes d’une étude à l’autre
pour empêcher la revue? (problème de
l’homogénéité)
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Les sources d’hétérogénéité
Cliniques
• Patients– Comorbidités
– Critères d’éligibilité des essais
– Distribution géographique
– Âge, sexe …
• Traitements– Intensité, dose, durée
– Mode d’administration
– Expertise du praticien
– Nature du contrôle (placebo, absence …)
• Objectifs– Définition des évènements
– Durée du suivi
– Mesure de l’objectif
– Seuils utilisés
Méthodologiques
• Design– Randomisé versus non randomisé
– Cross-over versus groupes parallèles
• Conduite– Allocation dissimulée
– Procédure aveugle
– Méthode d’analyse (intention de traitement)
– Méthodes d’imputation pour les données manquantes
![Page 88: Les revues narratives et systématiques · 2020-04-20 · 2. source des données: éviter les biais liés à la sélection des publications 3. sélection des données: critères (inclusion](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050305/5f6df69f6356e440383d7bf3/html5/thumbnails/88.jpg)
Lin
![Page 89: Les revues narratives et systématiques · 2020-04-20 · 2. source des données: éviter les biais liés à la sélection des publications 3. sélection des données: critères (inclusion](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050305/5f6df69f6356e440383d7bf3/html5/thumbnails/89.jpg)
Dans l’exemple : pas de source
d’hétéréogénité identifiée
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Baxi
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Peu d’hétérogénéité
![Page 92: Les revues narratives et systématiques · 2020-04-20 · 2. source des données: éviter les biais liés à la sélection des publications 3. sélection des données: critères (inclusion](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050305/5f6df69f6356e440383d7bf3/html5/thumbnails/92.jpg)
Question 3 : quels sont les résultats ?
1. Quels sont les résultats globaux de la revue ?résumé global, éventuellement avec méthode
quantitative (méta-analyse) des résultats des études
individuelles (problème du poids à accorder aux
études)
2. Quelle est le degré de précision des résultats ?intervalle de confiance ?
= critère 5 de Mulrow
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Baxi
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Evaluation de l’efficacité d’une
intervention en médecine factuelle
• Le nombre le plus grand peut tromper le médecin sur l’efficacité réelle d’une intervention.
• En médecine factuelle, on parlera de :
– réduction du risque absolu : RRA = risque absolu groupe contrôle (%) – risque absolu groupe traité (%)
– réduction du risque relatif : RRR = RRA/risque absolu groupe contrôle (%)
– nombre de sujets à traiter nécessaire pour avoir un effet thérapeutique : NST = 1/RRA
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Question 4 : les résultats sont-ils utiles
au praticien ?
1. Les résultats sont-ils applicables en routine ?dépend des critères de sélection des patients qui
peuvent varier d’une étude à l’autre
2. Les résultats cliniquement importants ont-ils tous été pris en compte ?bénéfices et effets toxiques potentiels ?
3. Les avantages méritent-ils les inconvénients et coûts ?
= critère 6 de Mulrow
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Baxi
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Quelques remarques sur les revues
systématiques
• Importance des mises à jour des RS (mais risque de biais aussi des tests)
• RS très populaires et donc galvaudage: rester critique (importance de s’initier à la lecture critique)
• Enregistrement des RS pour éviter les biais de publication
• Attention à l’industrialisation des RS et MA (Chine!)
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Le danger
• Dérive vers une littérature « tertiaire »
• Il faut savoir retourner aux études originales