Les médicaments de la douleur

Nicolas MARIE – Pharmacien

IFSI CHGR – UE « Pharmacologie et thérapeutiques »

Année 2014 - 2015

Plan

� 1. Définitions – Rappels

� 2. Les médicaments du palier I

� 3. Les médicaments du palier II

� 4. Les médicaments du palier III

� 5. Les co-antalgiques

� 6. Cas de l’enfant

� 7. Soins palliatifs

� 8. Douleur induite par les soins

1. Définitions - Rappels

Douleur = « expérience sensorielle et émotionnelle correspondant à une lésion tissulaire existante ou potentiellement décrite en termes évoquant une telle lésion »

3 types de douleur :- Douleur par excès de nociception : « Gate Control » dépassé

lésion –inflammationpériphérique

Moelle épinière puis thalamus (SNC)

GATE CONTROL = FILTRE

Libération de facteurs pro-inflammatoires accentuant la douleurs : Prostaglandines, IL, TNF, ….

Inhibiteurs endogènes dont opioïdesActivateurs : substance P,…

- Douleur neuropathique : lésion du SNP (nerfs)

Exemples: névralgies, compression d ’ un nerf (tumeur, hernie,…), douleurs post-zostériennes

- Douleur psychogène : composante psychologique (psychiatrique)

Diagnostic évoqué après exclusion des douleurs par excès de nociception ou neuropathiques.

Prise en charge de la douleur :Complexe, pluridisciplinaire, institutionnelle (législation, CLUD, formations,…)

Nécessité d’un diagnostic, d’un suivi (comportement du patient, utilisation des échelles de cotations : EVA, EN,…,DOLOPLUS, ALGOPLUS,….) et d’un traitement adapté(symptomatique + étiologique)

DOULEUR = SYMPTOME → TRAITER L’ETIOLOGIE +++

Thérapeutiques :- Médicaments- Kinésithérapie- TENS (stimulation nerveuse électrique transcutanée)- Ergothérapie- psychothérapie, hypnose,

- etc.…

Traitements médicamenteux de la douleur :-Définitions :

antalgique : tout ce qui calme la douleuranalgésique : qui diminue ou supprime la douleur (terme adapté au

médicament)

- Principes / choix de l’analgésique :

- évaluation de la douleur, type de douleur, étiologie- connaître les traitements disponibles dont :

- voie d’administration simple (voie orale à privilégier)- posologie- CI, EI,…

- prises en systématique à heure fixe- anticiper les douleurs prévisibles (douleur induite par les soins)- éviter le « médicament miracle »- adhésion du patient au traitement +++- évaluer et réévaluer

Classement OMS (+++) :- Palier I : analgésique pour les douleurs faibles - Palier II : analgésique pour les douleurs modérées- Palier III : analgésique pour les douleurs fortes

+ co-analgésiques

2. Les médicaments palier I

Palier adapté aux douleurs de faible intensité

Action périphérique

Comprend :

- paracétamol

- acide acétylsalicylique (AINS)

- ibuprofène (AINS)

- autres AINS

- floctafénine

2.1. ParacétamolSpécialité :DOLIPRANE® comprimé (orodispersible) sachet, suppositoire, suspension buvable

EFFERALGAN® comprimé, sachet, suppositoire, suspension buvableDAFALGAN® gélule, suppositoirePERFALGAN® solution injectable

Attention : de nombreuses spécialités contiennent du paracétamol (plus de 30)

Mécanisme d’action :InconnueAnalgésique et antipyrétiquePalier I de première intention

Indications :Affections douloureuses et/ou fébriles

2.2. AINS

Mécanisme d’action : AINS

Inhibition de la CycloOXygénase (COX) entrainant une diminution de la synthèse de prostaglandines (pro-inflammatoires)

Analgésique, antipyrétique et anti-inflammatoire (propriétés variables selon les molécules)

Indications (variables selon les molécules) :

Affections douloureuses et/ou fébriles en seconde intention : Aspirine, ibuprofène

Affections rhumatismales (à fortes doses) : aspirine, kétoprofène

2.2.1. Acide acétylsalicyliqueSpécialités :

ASPEGIC ® sachet, poudre pour solution injectable - spécialité sous forme de salicylate de lysine (~ forme tamponnée)

ASPIRINE® comprimé effervescent

MIGPRIV (+ métoclopramide) : indiqué dans le traitement de la crise de migraine

2.2.3. divers

Autres AINS : kétoprofène, diclofénac, naproxène, acide néfénamique

Divers : Floctafénine IDARAC®

2.2.2. Ibuprofène

Spécialités : NombreusesADVIL® comprimé, suspension buvableNUROFEN®, UPSEN®, NUREFLEX®, etc…

3. Les médicaments palier II

Palier adapté aux douleurs d’intensité modérée

Action centrale

Non opioïde : nefopam

Opioïdes : codéine, tramadol, buprénorphine, nalbuphine

3.1. Néfopam

Spécialité :ACUPAN 20 mg/2mL solution injectable

Mécanisme d’action :Analgésique non morphinique d’action centrale par inhibition de la recapture de la sérotonine, de la noradrénaline et de la dopamine.

20 mg de néfopam ~ 10 mg de morphine

3.2. CodéineSpécialités : toujours associée au paracétamol quand utilisée comme analgésique

EFFERALGAN CODEINE® (codéine 30 mg – paracétamol 500 mg) cp effervescentDAFALGAN CODEINE® (30 mg – 500 mg) cpKLIPAL CODEINE® (50 mg – 600 mg ou 25 mg – 300 mg) cpCLARADOL CODEINE® (20 mg – 500 mg)CODOLIPRANE® (20mg – 400 mg)

[DICODIN® LP 60 mg (dihydrocodéine) 1 cp x 2/jCODENFAN® sirop 1 mg/mL, poso max 1 mg/kg x 6/j]

Mécanisme d’action :Analgésique morphinique (dérivé semi-synthétique de la morphine) : agoniste des récepteurs morphiniques

Pas d’effet antalgique chez certains patients (absence d’enzyme nécessaire au métabolisme de la codéine)

Effet analgésique 5 à 10 fois plus faible que la morphine.Antitussif+++ (nombreux dérivés utilisés dans cette indication)Toxicomanogène

3.3. Tramadol

Spécialités :CONTRAMAL® 50mg gélule; LP 100 mg, 150 mg et 200mg cp, 100 mg/2mL injectableTOPALGIC® 50mg gélule; LP 100 mg, 150 mg et 200mg cp, 100 mg/2mL injectable

ZAMUDOL® 50mg gélule; LP 100 mg, 150 mg et 200mg cpOROZAMUDOL® 50 mg orodispersibleForme pédiatrique : CONTRAMAL®, TOPALGIC® solution buvable 100 mg/mLEn association au paracétamol : IXPRIM®, ZALDIAR® (37,5 mg / 325 mg) cp

Mécanisme d’action :Analgésique morphinique + inhibition de la recapture de la noradrénaline et de la sérotoninePeu toxicomanogène

Indication :Affections douloureuses ne répondant pas au palier I

3.4. Agonistes – Antagonistes morphiniques

Buprénorphine TEMGESIC®Peu utilisée comme analgésique Utilisée dans le sevrage aux opiacés +++ (posologie plus élevée)

Nalbuphine NUBAIN®Utilisée dans les douleurs de l’IDM (bonne tolérance hémodynamique et cardiaque)

Hors AMM : utilisée à dose filée pour diminuer le prurit dû aux morphiniques

4. Les médicaments palier III

Palier adapté aux douleurs de forte intensité = analgésiques opioïdes forts

Action centrale sur les récepteurs morphiniques

Chef de file = morphine

Ce sont tous des stupéfiants – Règle de prescription stricte

Suivi strict : dispensation / administration / stock

Douleur aiguë : morphine, hydromorphone, oxycodone

Douleur chronique : fentanyl

Spécialité Dosage Délai d'action Durée d'action Posologie Mode d' administration

MORPHINE VOIE ORALE - ACTION BREVE

ACTISKENAN5 mg, 10 mg

30 min 4h

Initial : 1 mg/kg/j puis

augmentation par palier

jusqu'à dose efficace

en 6 prises /j espacées

de 4h

20 mg, 30 mg

SEVEDROL 10 mg, 20 mg

MORPHINE BUVABLE10 mg, 20 mg

MORPHINE VOIE ORALE - ACTION PROLONGEE

MOSCONTIN LP 10 mg, 30 mg,

60 mg, 100 mg2h 12h Initial : 1 mg/kg/j puis

augmentation par palier

jusqu'à dose efficace

en 2 prises/j espacées

de 12hSKENAN LP

KAPANOL LP20 mg, 50 mg,

100 mg2 à 3h 24h 1 prise/j

MORPHINE VOIE INJECTABLE

MORPHINE

INJECTABLE

10 mg, 20 mg,

50 mg, 100 mg,

200 mg, 400 mg,

500 mg

SC = 15 à 20 min

IV = 5 min

SC = 3 à 5h

IV = 2 à 3h

Discontinue, inj toutes les 4 à 6h :

SC = 5 à 10 mg IV = 1 à 3 mg

Continue avec ou sans PCA :

SC = 0,5mg/kg/j IV = 0,3 mg/kg/j

Dose équi-analgésique de morphine selon la voie d'administration

Orale SC IV Péridurale Intrathécale

1 mg 1/2 à 1/3 mg 1/3 à 1/4 mg 1/10 à 1/20 mg 1/50 à 1/200 mg

Pas d’IM car injection douloureuse

DCI Spécialité Dosage Délai d'action Durée d'action EquivalencePosologie et mode

d'administration

Hydromorphone SOPHIDONE LP4 mg, 8 mg, 16

mg, 24 mg2h 12h

4 mg = 30mg

morphine

1 prise toutes les 12h

Oxycodone

OXYCONTIN LP5 mg, 10 mg, 20

mg, 40 mg, 80 mg2h 12h

10 mg = 20 mg

morphine

1 prise toutes les 12h

OXYNORM5 mg, 10 mg, 20

mg30 min 4 à 6h 1 prise toutes les 4 à 6h

Fentanyl patch 12, 25, 50, 75, 100 µg/h DUROGESIC®- 12 µg/h = environ 30 mg de morphine per os

- Patch (dispositif transdermique) de 72h – Efficace à 12h (couvrir période lors instauration)

- Commencer à 12µg/h puis augmenter jusqu’à dose efficace- Administration :

Patch à coller sur une zone cutanée non irritée et non irradiée – Changer de site àchaque fois – Noter la date de pose de patch – Ne poser un nouveau patch qu’après retrait ou vérification d’absence de l’ancien patch. Eviter l’exposition du patient à des sources de chaleur (bouillotte)

Prévenir le médecin en cas de fièvre qui augmente fortement la résorption vasculaire du fentanyl (risque de surdosage)

Nouvelles spécialités à base de fentanyl :

INSTANYL® (pulvérisation nasale), ABSTRAL® (cp sublingual), EFFENTORA® (cp gingival), ACTIQ® (applicateur buccal, dispositif oral transmuqueux)

5. Les co-antalgiquesSoit adjuvants des douleurs par excès de nociception, soit traitement des douleurs neuropathiques (+++) soit des douleurs psychogènes.

Antidépresseurs : Douleurs neuropathiques et psychogènes-Tricycliques :

Amitriptyline LAROXYL®Clomipramine ANAFRANIL®

Imipramine TOFRANIL®-IRSNA :

Venlafaxine® EFFEXOR®Milnacipram IXEL®Duloxétine CYMBALTA®

Autres psychotropes : Douleurs par excès de nociception et psychogènesBenzodiazépine : comme anxiolytique ou sédatif (midazolam)

Anticonvulsivants : Douleurs neuropathiquesCarbamazépine TEGRETOL®Gabapentine NEURONTIN®Prégabaline LYRICA®Plus d’utilisation du Rivotril® : réservé à l’épilepsie +++

Antimigraineux : Traitement de la migraineTriptans ZOMIG® RELPAX®,…

MyorelaxantsBaclofène LIORESAL®Thiocolchicoside COLTAMYL® MYOPLEGE®

AntispasmodiquesPhloroglucinol SPASFON®

Anesthésiques cf.chapitreAnesthésiques locaux (lidocaïne)MEOPA

DiversCorticoïdesPlacebo +++ (chez la femme âgée, plutôt gélule rouge/blanche)

6. Cas de l’enfantEvaluation :- de 0 à 4 ans : échelle d’observation comportementale- plus de 4 ans : échelle des visages

Paracétamol : Plutôt voie orale que rectale (biodisponibilité faible et imprévisible)

Solutions sucrées :1 à 2 mL de G30% ou de saccharose

Délai de 2 minutes entre le début de la succion et le geste douloureux (ponctions veineuses,…)

Lidocaïne + Prilocaïne patch ou crème avec pansement occlusif :1 h avant effractions cutanées (prélèvement sanguin, ponction lombaire)

Anesthésique généraux :MEOPA Kétamine

Douleur neuropathique :Gabapentine : 10 à 30 mg/kg x3/jAmitriptyline : 0,3 mg à 1 mg x1/j

7. Soins palliatifs

Nécessite une prise en charge spécifique (unités spécifiques)

But : soulagement de la douleur avec le minimum d’effets indésirables

Molécules très utilisées :- Morphine

- Fentanyl- Midazolam

8. Douleur induite par les soins

Injection IM, pansement, ponction veineuse, soins de bouche, mobilisation,…

Quelques règles générales : 1)Planifier et prévenir avant le soin : expliquer au patient, prémédication2)Pendant le soin : écoute et attitude du patient, techniques de distraction

3)Après le soin : recueillir le ressenti du patient, transmettre ce qui a favorisé ou altéré le bon déroulement du soin

Possibilité de thérapeutiques pharmacologiques pour atténuer le douleur lors d’un soin :

- anesthésiques locaux- MEOPA - antalgique de palier 3 à libération immédiate

Réaliser le bon geste au bon moment en tenant compte du plein effet de l’antalgique