LES HYPONATRLES HYPONATRÉÉMIES MIES CHEZ LCHEZ L’’ENFANTENFANT

Dr.LunguDr.Lungu SilviuSilviuJolimont,10.02.2009Jolimont,10.02.2009

INTRODUCTIONINTRODUCTIONPoints Points essentielsessentiels

--LL’’ hyponatrhyponatréémiemie=trouble =trouble hydrohydroéélectrolytiquelectrolytique le plus le plus frfrééquentquent--peutpeut êêtre tre àà ll’’origine de complications neurologiques origine de complications neurologiques

sséévvèères et de dres et de dééccèès chez des enfants en bonne sants chez des enfants en bonne santéé--99=1,4% des enfants hospitalis=1,4% des enfants hospitalisééss

--acquise acquise àà ll’’hhôôpital dans 57%caspital dans 57%cas--prpréésente sente àà ll’’admission dans 43%casadmission dans 43%cas

--la cause la plus frla cause la plus frééquente des hyponatrquente des hyponatréémiesmies--acquises=les diuracquises=les diuréétiquestiques--àà ll’’admission=la gastroadmission=la gastro--ententéérite aigurite aiguëë

--LL’’existenceexistence dd’’uneune affection affection chroniquechronique augmenteaugmente le le risquerisque de de ddéévelopementvelopement dd’’uneune hypo Nahypo Na

--LL’’hNahNa postoppostopéératoireratoire a a uneune incidence=0,34%,avec incidence=0,34%,avec uneunemortalitmortalitéé=8,4%.Elle =8,4%.Elle estest favorisfavorisééee par la diminution des par la diminution des capacitcapacitééss de dilution de dilution dudu rein au rein au courscours de de cettecette ppéérioderiode

--LL’’encencééphalopathiephalopathie hyponatrhyponatréémiquemique met en met en jeujeu le le pronosticpronosticvital et se vital et se rencontrerencontre en en cascas de constitution de constitution rapiderapide de de ll’’hNahNa

--LL’’hNahNa chroniquechronique(>48h)est (>48h)est souventsouvent peupeu symptomatique.Lesymptomatique.Lerisquerisque neurologiqueneurologique essentielessentiel estest liliéé àà uneune correction trop correction trop rapiderapide→→lléésionssions osmotiquesosmotiques ddéémymyéélinisanteslinisantes

--Le Le traitementtraitement dd’’uneune encencééphalopathiephalopathie secondairesecondaire àà uneune hNahNaaiguaiguëë est une urgenceest une urgence

--Le traitement prLe traitement prééventif est essentiel.Il repose sur le respect ventif est essentiel.Il repose sur le respect des bonnes rdes bonnes rèègles de perfusion et sur la proscription des gles de perfusion et sur la proscription des solutsolutéés hypotoniques chez ls hypotoniques chez l’’enfant malade,en particulier enfant malade,en particulier dans la pdans la péériode postopriode postopéératoire,au profit de solutratoire,au profit de solutéés s isotoniquesisotoniques

PHYSIOLOGIE DES BALANCES HYDRIQUES ET PHYSIOLOGIE DES BALANCES HYDRIQUES ET SODSODÉÉESES

--Les variations des Les variations des apportsapports hydriqueshydriques et et sodsodééss par par ll’’alimentationalimentation ss’’accompagnentaccompagnent dd’’uneune rréégulationgulation fine de fine de ll’’excrexcréétiontion rréénalenale de de ll’’eaueau et et dudu Na,permettantNa,permettant le le maintienmaintiende de ll’’homhomééostasieostasie..

NaClNaCl==composantcomposant majoritairemajoritaire dudu secteursecteur extracellulaireextracellulaire et le et le ddééterminantterminant essentielessentiel de de ll’’osmolaritosmolaritéé dansdans cececompartimentcompartiment..

LL’’eaueau estest en en ééquilibrequilibre osmotiqueosmotique et diffuse et diffuse librementlibrement àà traverstraversles membranes les membranes cellulairescellulaires→→lesles anomalies des balances anomalies des balances sodsodééee et et hydriquehydrique aboutissentaboutissent àà des perturbations de des perturbations de ll’’hydratationhydratation intracellulaireintracellulaire..

ContrContrôôle de lle de l’’eaueau

■■Les troubles de la concentration Les troubles de la concentration urinaireurinaire→→ddééplpléétiontionhydriquehydrique avec avec hyperNahyperNa--éémiemie et et hyperosmolarithyperosmolaritééplasmatique(ex.diabplasmatique(ex.diabèètete insipideinsipide))

■■Les troubles de dilution des Les troubles de dilution des urinesurines→→hypoNahypoNa--éémiemie,,œœddèèmes mes et et hypoosmolarithypoosmolaritéé plasqmatiqueplasqmatique par accumulation par accumulation dd’’eaueaulibrelibre

--Les Les mméécanismescanismes de de rréégulationgulation de de ll’’eaueau sontsont

--la la soifsoif

--ll’’ADHADH

La La soifsoif

diminution diminution dudu volume volume plasmatiqueplasmatique↓↓

hyperosmolarithyperosmolaritéé dudu liquideliquide dansdans les les citernes citernes ventriculairesventriculaires

↓↓

osmorosmoréécepteurscepteurs dipsogdipsogèènesnes dans dans ll’’hypothalamushypothalamus antantéérolatrolatééral ral

Hormone Hormone antidiurantidiuréétiquetique

=hormone =hormone synthsynthéétistisééee dansdans les les noyauxnoyaux suprasupra--optiquesoptiques duduSNC,puisSNC,puis stockstockééee dansdans la la neurohypophyseneurohypophyse

--nombreuxnombreux stimuli:lstimuli:l’’hypertonicithypertonicitéé plasmatique,lplasmatique,l’’hypovolhypovoléémiemie, , hTA,lahTA,la nausnauséée,le,l’’hypoglichypoglicéémie,lamie,la douleur,ldouleur,l’’hyperthermiehyperthermie

--LL’’ADH ADH agitagit sursur ll’é’épithpithééliumlium dudu tubule tubule collecteurcollecteur qui qui devientdevientpermpermééableable àà ll’’eaueau par par ll’’insertioninsertion àà la membrane la membrane apicaleapicale de de vvééritablesritables canauxcanaux dd’’eaueau=les =les aquaporines.Cesaquaporines.Ces protprotééinesinespermpermééabilisentabilisent la membrane la membrane apicaleapicale entraentraîînant la nant la rrééabsorption dabsorption d’’eaueau

--En lEn l’’absence dabsence d’’ADH lADH l’é’épithpithéélium du tubule collecteur est lium du tubule collecteur est impermimpermééable able àà ll’’eau et le rein eau et le rein éélimine des urines dilulimine des urines diluéées es

ContrContrôôle du Nale du Na

--LL’’alimentationalimentation=la =la principaleprincipale source source dd’’apportapport sodsodéé qui qui varievariede de fafaççonon importanteimportante

--LL’’appappéétittit au au selsel estest plus plus modulmoduléé par les habitudes par les habitudes culinairesculinairesqueque par des situations de par des situations de carencecarence ouou dd’’excexcèèss de de NaClNaCl

--En En ddéépitpit de la variation de la variation constanteconstante des des apportsapports sodsodéés,les,levolume volume extracellulaireextracellulaire restereste remarquablementremarquablement stablestable

--LL’’excrexcréétiontion rréénalenale de Na de Na ss’’adapteadapte doncdonc aux aux apportsapports sodsodééss et et aux aux pertespertes extrarextraréénalesnales de Na pour de Na pour maintenirmaintenir la la stabilitstabilitéédes volumes des volumes extracellulaires extracellulaires

CasCas particulierparticulier dudu nouveaunouveau--nnéé

--A la A la naissance,lenaissance,le volume volume extracellulaireextracellulaire se se contractecontracte et et ss’’accompagneaccompagne dd’’un un bilanbilan nnéégatifgatif de Na et de de Na et de ll’’eau,eau,ààll’’origineorigine dd’’uneune perteperte de de poidspoids ““physiologiquephysiologique””

--Le Le bilanbilan hydrosodhydrosodéé redevientredevient + + entreentre j3j3--j6 de vie j6 de vie secondairementsecondairement àà uneune forte forte activitactivitéé dudu systsystèèmeme RAARAA

--Les Les prpréématurmaturééss peuventpeuvent prpréésentersenter un un sdrsdr de de perteperte de de selselprolongprolongéé au au courscours des premides premièères res semainessemaines de vie, de vie, entraentraîînant une mauvaise prise pondnant une mauvaise prise pondéérale(diminution de la rale(diminution de la rrééabsorbtion sodabsorbtion sodéée dans le tubule proximal et insensibilite dans le tubule proximal et insensibilitéépartielle du tubule distal partielle du tubule distal àà ll’’action de laction de l’’aldostaldostéérone)rone)

--Les pertes hydriques sont trLes pertes hydriques sont trèès importantes chez le nn s importantes chez le nn

MANIFESTATIONS CLINIQUESMANIFESTATIONS CLINIQUES

--sontsont domindominééeses par les par les signessignes de de dysfonctiondysfonctionccéérréébralebrale

--sontsont dd’’autantautant plus plus marqumarquééeses queque la la baissebaisse de de la Nala Na--éémiemie estest rapiderapide et et importanteimportante

a)HypoNaa)HypoNa--éémiemie aiguaiguëë

--LL’’encencééphalopathiephalopathie hypoNa=hypoNa=complication la plus complication la plus sséévvèèrere des des hypoNatrhypoNatréémies.Ellemies.Elle ttéémoignemoigne dd’’un un œœddèème cme céérréébralbral

--Le cerveau Le cerveau éétant contenu dans une botant contenu dans une boîîte crte crâânienne rigide, nienne rigide, une augmentation de son volume de 5une augmentation de son volume de 5--7% peut entra7% peut entraîîner ner un engagement cun engagement céérréébral et le dbral et le dééccèès par HTintracrs par HTintracrââniennenienne

--Signes peu spSignes peu spéécifiques:nauscifiques:nauséées,vomissements,crampes es,vomissements,crampes musculaires,abolition des ROT,cmusculaires,abolition des ROT,cééphalphaléées, fatigue, es, fatigue, somnolence,agitation,dsomnolence,agitation,déésorientation,convulsions, des sorientation,convulsions, des troubles de la conscience,arrtroubles de la conscience,arrêêt cardiorespiratoire t cardiorespiratoire

b)HypoNab)HypoNa--éémiemie chroniquechronique

--Le Le cerveaucerveau ss’’adapteadapte àà la la baissebaisse de la de la tonicittonicitéé plasmatiqueplasmatique en en faisantfaisantdiminuerdiminuer ll’’osmolaritosmolaritéé dudu contenucontenu intracellulaireintracellulaire par la sortie de par la sortie de solutsolutééssintracellulaire(Na,Kintracellulaire(Na,K) et la diminution de la c% ) et la diminution de la c% dd’’osmolesosmoles organiquesorganiquesintracellulaires(taurineintracellulaires(taurine, , glutamine,glutamateglutamine,glutamate))

--En En cascas de constitution progressive de de constitution progressive de ll’’hNahNaéémie,lamie,la cellule cellule ccéérréébralebrale a le a le temps de temps de ss’’adapter,ceadapter,ce qui qui expliqueexplique queque les patients les patients soientsoient la la plupartplupart dudutemps temps asymptomatiquesasymptomatiques

--Les complications de Les complications de ll’’hNahNaéémiemie surviennentsurviennent quandquand ll’é’équilibrequilibre osmotiqueosmotiqueestest atteintatteint par par ll’’entrentréé dd’’eaueau dansdans la la cellule,cecellule,ce qui qui estest le le cascas dansdans uneunehNahNaéémiemie aiguaiguëë

--Le Le risque risque neurologiqueneurologique de de ll’’hNahNaéémiemie chroniquechronique estest liliéé àà son son traitementtraitementet,pouret,pour nene pas pas crcrééerer de de lléésoinsoin osmotiqueosmotique ddéémymyéélinisante,illinisante,il estestimpimpéératifratif de de corrigercorriger trtrèèss lentementlentement ll’’hNahNaéémiemie

DDÉÉFINITION ET ORIENTATION FINITION ET ORIENTATION DIAGNOSTIQUEDIAGNOSTIQUE

--LL’’hyponatrhyponatréémiemie=Na =Na plasmatiqueplasmatique<136mmol/l<136mmol/l--AlorsAlors queque le Na et les anions le Na et les anions associassociéés(Cl,bicarbonatess(Cl,bicarbonates) ) sontsont

les les principauxprincipaux ddééterminantsterminants de de ll’’osmolaritosmolaritéé plasmatique,lesplasmatique,lesvariations de la variations de la tonicittonicitéé plasmatiqueplasmatique nene sontsont pas pas toujourstoujoursliliééeses àà cellescelles des c% de Nades c% de Na

--HyponatrHyponatréémiemie peutpeut êêtre:tre:--isotoniqueisotonique--hypertoniquehypertonique--hypotoniquehypotonique

■■HyponatrHyponatréémiemie isotoniqueisotonique

--hyperlipidhyperlipidéémiesmies

--hyperprotidhyperprotidéémiemie

==faussefausse hNahNaéémie(cmie(c% de Na % de Na estest normalenormale dansdans ll’’eaueau duduplasma,maisplasma,mais ↓↓ dansdans le plasma total)le plasma total)

■■HyponatrHyponatréémiemie hypertoniquehypertonique

--hyperglychyperglycéémiesmies

--MannitolMannitol

--le Na le Na plasmatiqueplasmatique estest diludiluéé par un par un mouvementmouvement dd’’eaueau dudusecteursecteur intracellulaireintracellulaire versvers le le secteursecteur extracellulaire extracellulaire

■■HyponatrHyponatréémiemie hypotoniquehypotonique

--soitsoit ll’’apportapport dd’’eaueau excexcèèdede la la capacitcapacitéé de dilution de dilution dudu rein qui rein qui estest normale,soitnormale,soit ll’’apportapport dd’’eaueau se se produitproduit dansdans un un contextecontextedd’’altaltéérationration de la de la capacitcapacitéé de dilution de dilution dudu reinrein

●●hypovolhypovoléémique:mique:hhéémorragie,pertesmorragie,pertes intestinales,diurintestinales,diuréétiquestiques, , insuffisanceinsuffisance surrsurréénale,pertesnale,pertes dansdans le 3le 3èèmeme espaceespace, , nnééphropathiephropathie avec avec perteperte de de selsel

●●hypervolhypervoléémique:mique:insuffisanceinsuffisance cardiaquecardiaque congestive,cirrhosecongestive,cirrhose, , sdr.nsdr.nééphrotique,insuffisancephrotique,insuffisance rréénalenale

●●isovolisovoléémiquemique:SIADH,myx:SIADH,myxœœddèèmeme

CasCas particulierparticulier dudu nouveaunouveau--nnéé

--La La NaNaéémiemie mesurmesurééee chez le chez le nnnn lorslors de la naissance et de la naissance et qqsqqsheuresheures apraprèès s estest le le refletreflet de la de la NaNaéémiemie maternelle(exmaternelle(ex: la : la perfusion de perfusion de liquidesliquides hypotoniques,lhypotoniques,l’’abusabus de de diurdiuréétiquestiques ououde de laxatifslaxatifs chez la chez la mmèèrere avantavant ll’’accouchementaccouchement peuventpeuvententraentraîîner une hypoNaner une hypoNaéémie chez le nn)mie chez le nn)

--CC’’est au cours de la perte de poids est au cours de la perte de poids ““physiologiquephysiologique”” et dans et dans les jours qui suivent que le nn est particuliles jours qui suivent que le nn est particulièèrement rement vulnvulnéérable rable àà la dla dééplpléétion sodtion sodééee

--Le lait maternel et les formules Le lait maternel et les formules éétant pauvres en Na, tant pauvres en Na, ll’’utilisation de diurutilisation de diuréétiques pour tiques pour ““entretenir la diurentretenir la diurèèsese””amplifie le risque de damplifie le risque de dééplpléétion sodtion sodéée e

--La La pressionpression artartéériellerielle nn’é’étanttant pas un bon pas un bon marqueurmarqueur de la de la volvoléémie,seulmie,seul un gain un gain pondpondééralral rrééguliergulier donnedonne un un aperaperççuu de de ll’’adadééquationquation des des apportsapports sodsodééss

--Les Les prprééllèèvementsvements sanguinssanguins ititéératifsratifs aggraventaggravent la spoliation la spoliation sanguine de sanguine de cesces enfantsenfants et la et la mesuremesure de la Nade la Na--ururèèsese sursurdes des ééchantillonschantillons estest peutpeut fiablefiable pour pour apprapprééciercier la balance la balance sodsodéée e

ÉÉtiologies des hyponatrtiologies des hyponatréémies de mies de ll’’enfantenfant

■■HyponatrHyponatréémiesmies avec avec ddééshydratationshydratation ouou hypovolhypovoléémiemie

--diurdiuréétiquestiques--rare chez rare chez ll’’enfantenfant

--nnééphropathiesphropathies tubulointerstitiellestubulointerstitielles

--digestivesdigestives--gastrogastro--ententééritesrites aiguaiguëëss--2 types de diarrh2 types de diarrhéées:es:

--par augmentation de la spar augmentation de la séécrcréétion dtion d’é’électrolytes(Cl)lectrolytes(Cl)

--osmotiques=par diminution de losmotiques=par diminution de l’’absorbtion des solutabsorbtion des solutééss→→augmentation de laugmentation de l’’osmolaritosmolaritéé intraluminale et un transfert intraluminale et un transfert dd’’eaueau

PrincipalesPrincipales caractcaractééristiquesristiques des des diarrhdiarrhéées es

>200>200<200<200Volume(ml/jVolume(ml/j))

--++Substances Substances rrééductricesductrices

>6>6<5<5pHpH

=(Na+K)x2=(Na+K)x2>(Na+K)x2>(Na+K)x2OsmolaritOsmolaritéé

>70>70<70<70C% C% Na(mmol/lNa(mmol/l))

CholCholééra,E.coli,Shigella,staphylra,E.coli,Shigella,staphylocoque,Clostridium,Campylobocoque,Clostridium,Campylobacteracter jejunii,Pyocyaniquejejunii,Pyocyanique

Virale(rotavirusVirale(rotavirus))EtiologieEtiologie

DiarrhDiarrhééee sséécrcréétricetriceDiarrhDiarrhééeeosmotiqueosmotique

--digestivesdigestives--les les pertespertes de de liquidesliquides riches en riches en NaClNaCl dansdans un un drainage drainage ouou dansdans un 3un 3èèmeme secteursecteur

La La prprééventionvention repose repose sursur la la comptabilisationcomptabilisation prpréécisecise des des pertespertes extrarextraréénales,lanales,la rrééalisationalisation dd’’un un bilanbilan entrentrééeses--sorties sorties et et leurleur compensation par un compensation par un solutsolutéé appropriappropriéé

La La connaissanceconnaissance de la de la teneurteneur moyennemoyenne en en éélectrolyteslectrolytesdes des pertespertes estest nnéécessairecessaire pour guider le pour guider le choixchoix dudu solutsolutéé

Il y a des tableaux avec les c% Il y a des tableaux avec les c% éélectrolytiqueslectrolytiques des des liquidesliquides digestifsdigestifs

UneUne adaptation plus fine adaptation plus fine pourrapourra êêtre faite par ltre faite par l’’analyse analyse du ionogramme du liquidedu ionogramme du liquide

Concentrations Concentrations éélectrolytiqueslectrolytiques des des liquidesliquides digestifsdigestifs

004040959522140140bilebile

003030--50501001001010140140ililééostomieostomie

60600010010010108080LiquideLiquidegastriquegastrique

HHmmol/lmmol/l

HCO3HCO3mmol/lmmol/l

ClClmmol/lmmol/l

KKmmol/lmmol/l

NaNammol/lmmol/l

Il Il estest habituel,pourhabituel,pour compensercompenser les les pertespertesgastriquesgastriques dd’’utiliserutiliser un mun méélange lange ééquivolumequivolumede de sséérumrum salsaléé 0,9%+G5%,contenant 100,9%+G5%,contenant 10--2020mmol/lmmol/l de de KClKCl et pour les et pour les pertespertes biliairesbiliaires duduRinger lactate. Ringer lactate.

--ddééficitficit en en minminééraloralo--corticocorticoïïdesdes--pertespertes cutancutanééeses--Syndrome de Syndrome de perteperte de de selsel dd’’origineorigine ccéérréébralebrale

==ll’’associationassociation hypoNahypoNaéémie+Naurmie+Naurèèsese éélevlevééee--les les éélléémentsments cliniquescliniques et et biologiques:dbiologiques:dééshydratationshydratation, , hTAhTA

orthostatique,uneorthostatique,une faiblefaible pressionpression de de remplissage(PVCremplissage(PVC), c% en ADH ), c% en ADH éélevlevééee de de fafaççonon appropriappropriéée,vole,voléémiemie abaissabaissééee--le le mméécanismecanisme exact exact nn’’estest pas pas connu(probablementconnu(probablement un un ddééfautfaut de de

rrééabsorbtionabsorbtion dudu Na par le rein Na par le rein secondairesecondaire àà la la sséécrcréétiontion dd’’un un facteurfacteurnatriurnatriuréétiquetique=brain =brain natriureticnatriuretic peptide=BNPpeptide=BNP--survientsurvient plus plus frfrééquementquement en en cascas dd’’hhéémorragiemorragie mmééningningééee, ,

traumatismetraumatisme crcrâânien,mnien,mééningite,malformation ningite,malformation ouou tumeurtumeur dudu SNCSNC

■■HyponatrHyponatréémiesmies avec surcharge avec surcharge hydrosodhydrosodééee ouou œœddèèmesmes

--les les éétats tats œœddéémateux associmateux associéés s àà une hypoNaune hypoNaéémie sont le mie sont le rréésultat dsultat d’’une rune réétention hydrosodtention hydrosodéée,la re,la réétention hydrique tention hydrique éétant plus importante que celle sodtant plus importante que celle sodééee

--la Nala Na--ururèèse est effondrse est effondrééee

--sdr.nsdr.nééphrotiquephrotique

--insuffisance hinsuffisance héépatique et cirrhosepatique et cirrhose

--insuffisance cardiaqueinsuffisance cardiaque

--insuffisance rinsuffisance réénalenale

■■HyponatrHyponatréémiesmies isovolisovoléémiquesmiques

--Sdr.deSdr.de sséécrcréétiontion inappropriinappropriééee dd’’ADHADH=SIADH=SIADH

=association =association hypoNahypoNa--éémie+hypoosmolaritmie+hypoosmolaritéé plasmatiqueplasmatique+ + natriurnatriurèèsese éélevlevééee(>20mmol/l)(>20mmol/l)

--liliéé àà uneune sséécrcréétiontion dd’’ADHADH en absence de stimulus en absence de stimulus physiologiquephysiologique

--la la sséécrcréétiontion dd’’ADHADH estest inappropriinappropriééee éétanttant donndonnéé le bas le bas niveauniveau de la de la tonicittonicitéé plasmatiqueplasmatique

--se se voitvoit plus plus souventsouvent dansdans les suites les suites postoppostopéératoiresratoires de la de la chirurgiechirurgie cardiaque,neurochirurgie,chirurgiecardiaque,neurochirurgie,chirurgie rachidiennerachidienne

--de de nombreusesnombreuses pathologies pathologies peuventpeuvent êêtre tre àà ll’’origine dorigine d’’un un SIADH:mSIADH:mééningites,encningites,encééphalites,lphalites,l’’hydrochydrocééphalie,tumeurs phalie,tumeurs ccéérréébrales,atteintes pulmonaires(pneumonie,asthme, brales,atteintes pulmonaires(pneumonie,asthme, ventilation en pression +)ventilation en pression +)

--des causes mdes causes méédicamenteuses(desmopressine, dicamenteuses(desmopressine, anticonvulsivants,neuroleptiques,antinanticonvulsivants,neuroleptiques,antinééoplasiques,narcotiqoplasiques,narcotiques)ues)--le mle méédicament agit comme analogue ddicament agit comme analogue d’’ADHADH

--ll’’utilisation de la Desmopressine pour rutilisation de la Desmopressine pour rééduire le duire le saignement chez les enfants atteints de la maladie de Von saignement chez les enfants atteints de la maladie de Von Willebrand nWillebrand néécessite une surveillance rapprochcessite une surveillance rapprochéée du Na!e du Na!

DIFFDIFFÉÉRENCES ENTRE LE SIADH ET LE CSWSRENCES ENTRE LE SIADH ET LE CSWS

AUGMENTAUGMENTÉÉEEAUGMENTAUGMENTÉÉEE

AUGMENTAUGMENTÉÉEENORMALENORMALE

FRACTION DFRACTION D’’EXCREXCRÉÉTIONTION AUAUAVANT RESTRICTIONAVANT RESTRICTIONAPRAPRÈÈS RESTRICTIONS RESTRICTION

DIMINUDIMINUÉÉEEDIMINUDIMINUÉÉEE

DIMINUDIMINUÉÉEENORMALENORMALE

URICURICÉÉMIEMIEAVANT RESTRICTIONAVANT RESTRICTIONAPRAPRÈÈS RESTRICTIONS RESTRICTION

AUGMENTAUGMENTÉÉNORMALNORMALURURÉÉE/CRE/CRÉÉATININE PL.ATININE PL.

AUGMENTAUGMENTÉÉE E ¤¤DIMINUDIMINUÉÉEEACTIVITACTIVITÉÉ RRÉÉNINE NINE PLASMATIQUEPLASMATIQUE

OUIOUINONNONHYPOTENSION HYPOTENSION ORTHOSTATIQUEORTHOSTATIQUE

DIMINUDIMINUÉÉNORMAL OU NORMAL OU ↑↑VOLUME VOLUME EXTRACELLULAIREEXTRACELLULAIRE

CSWSCSWSSIADHSIADH

--apportsapports excessifsexcessifs de de liquideliquide hypotoniquehypotonique--les les enfantsenfants qui qui consommentconsomment sans sans modmodéérationration des des sodas,jussodas,jus diludiluéés,ths,théé et et qui qui peuventpeuvent prpréésentersenter uneune intoxication intoxication àà ll’’eau,eau,àà ll’’origineorigine de de convulsions convulsions apyrapyréétiquestiques

--ddééficitficit en en glucocorticoglucocorticoïïdesdes--hypothyrohypothyroïïdiedie

PPéérioderiode postoppostopéératoire:pratoire:péérioderiode àà haut haut risquerisquedd’’hyponatrhyponatréémiemie

--virtuellement,toutvirtuellement,tout enfant a enfant a uneune ADH ADH ↑↑ en en ppéérioderiodepostoppostopéératoireratoire pour multiples raisonspour multiples raisons

--ll’é’élléévationvation de de ll’’ADHADH peutpeut êêtre secondaire tre secondaire àà une hypovolune hypovoléémie mie ou un faible dou un faible déébit cardiaquebit cardiaque

--la chirurgie sla chirurgie s’’accompagne daccompagne d’’une stimulation de la sune stimulation de la séécrcréétion tion dd’’hormones de stress(ACTH,cortisol,hormones de stress(ACTH,cortisol,ββ--endorphines,ADH)endorphines,ADH)

--la douleur,le stress,lla douleur,le stress,l’’anxianxiééttéé,les naus,les nauséées et les es et les vomissements,des mvomissements,des méédicaments(morphine) favorisent la dicaments(morphine) favorisent la sséécrcréétion inapproprition inappropriéée de d’’ADHADH

--certaines pathologies pour lesquelles lcertaines pathologies pour lesquelles l’’enfant est openfant est opéérrééfavorisent les dfavorisent les déésordres neuroendocriniens(neurochirurgie)sordres neuroendocriniens(neurochirurgie)

TRAITEMENT DES HYPONATRTRAITEMENT DES HYPONATRÉÉMIESMIESPrincipes gPrincipes géénnéérauxraux

--Il Il estest nnéécessairecessaire de de peserpeser le le risquerisque ththéérapeutiquerapeutique avec avec celuiceluide de ll’’hyponatrhyponatréémiemie

--Le Le risquerisque ththéérapeutiquerapeutique estest liliéé àà la correction trop la correction trop rapiderapidedd’’uneune hyponatrhyponatréémiemie chronique,quichronique,qui doitdoit êêtre normalistre normaliséée e lentement afin dlentement afin d’é’éviter une myviter une myéélinolyse centrolinolyse centro--pontinepontine

--Le traitement dLe traitement d’’une encune encééphalopathie secondaire phalopathie secondaire àà une une hyponatrhyponatréémie aigumie aiguëë est une urgence thest une urgence théérapeutique,car le rapeutique,car le pronostic vital et fonctionel sont en jeupronostic vital et fonctionel sont en jeu

--LL’’administration de NaCl hypertonique est le meilleur moyen administration de NaCl hypertonique est le meilleur moyen pour revenir rapidement pour revenir rapidement àà des niveaux de Nades niveaux de Na--éémie proches mie proches de 125mmol/l=seuil> duquel le risque de convulsions est de 125mmol/l=seuil> duquel le risque de convulsions est faiblefaible

--Pour Pour calculercalculer de de fafaççonon prpréécisecise la la quantitquantitéé de de NaClNaCl ààadministreradministrer on on peutpeut utiliserutiliser la la formuleformule suivantesuivante::

Na(mmol)Na(mmol)àà perfuserperfuser=(=(NatrNatréémiemie ddéésirsirééee--NatrNatréémiemie mesurmesuréée)x0,6xpoids(kg)e)x0,6xpoids(kg)

--Le Le NaClNaCl hypertoniquehypertonique doitdoit êêtre arrtre arrêêttéé lorsque le patient lorsque le patient devient asymptomatique ou lorsque la natrdevient asymptomatique ou lorsque la natréémie est mie est remontremontéée aux environs de 125mmol/le aux environs de 125mmol/l

--La vitesse de correction ne doit pas excLa vitesse de correction ne doit pas excééder 8mmol/l/jder 8mmol/l/j--Des diurDes diuréétiques de ltiques de l’’anse ou du mannitol sont administranse ou du mannitol sont administréés s

quand il existe une volquand il existe une voléémie normale ou mie normale ou éélevlevééee--La restriction hydrique est une mesure La restriction hydrique est une mesure àà prendre quand le prendre quand le

malade devient asymptomatiquemalade devient asymptomatique

TraitementTraitement selonselon le type le type dd’’hyponatrhyponatréémiemie et et ll’é’étiologietiologie

■■HyponatrHyponatréémiemie symptomatiquesymptomatique avec urines avec urines concentrconcentrééeses( ( >200mOsm/Kg)>200mOsm/Kg)

a)Ena)En cascas dd’’hypervolhypervoléémiemie ouou dd’’euvoleuvoléémie,lmie,l’’administrationadministration de de salsaléé hypertoniquehypertonique estest nnéécessaire+furoscessaire+furoséémidemide pour pour ééviterviteruneune trop trop grandegrande expansion expansion dudu volume volume extracellulaireextracellulaire

b)Enb)En cascas dd’’hypovolhypovoléémiemie ilil fautfaut utiliserutiliser dudu sséérumrum salsalééisotoniqueisotonique

--UneUne hormonothhormonothéérapierapie estest ajoutajoutéée,apre,aprèèss des des prprééllèèvementsvements ààvisvisééee diagnostique,endiagnostique,en cascas de suspicion de suspicion dd’’insuffisanceinsuffisancesurrsurréénaliennenalienne ouou thyrothyroïïdienne dienne

■■HyponatrHyponatréémiemie symptomatiquesymptomatique avec urines avec urines diludiluééeses(<200 (<200 mOsmmOsm/Kg)/Kg)

--sisi la la symptomatologiesymptomatologie estest modmodéérréée:restrictione:restriction hydriquehydrique+ + surveillance surveillance rapprochrapprochééee

--sisi encencééphalopathiephalopathie hyponatrhyponatréémique:smique:séérumrum salsaléé hypertoniquehypertonique

■■HyponatrHyponatréémiemie hypotoniquehypotonique asymptomatiqueasymptomatique

--dansdans le le cascas dd’’un un SIADH:restrictionSIADH:restriction hydrique+/hydrique+/--diurdiuréétiquestiques de de ll’’anseanse qui qui permettentpermettent de de diminuerdiminuer la c% des urines et la c% des urines et dd’’augmenteraugmenter ll’’excrexcréétiontion dd’’eaueau libre libre

■■HyponatrHyponatréémiemie non non hypotoniqueshypotoniques et/et/ouou hypervolhypervoléémiquesmiques

--en en cascas dd’’absorbtionabsorbtion de solutions de solutions dd’’irrigation:furosirrigation:furoséémidemide

--sisi la la fonctionfonction rréénalenale estest affectaffectéée:he:héémodialyse/hmodialyse/héémofiltrationmofiltration

--en en cascas dd’’insuffisanceinsuffisance cardiaque:lcardiaque:l’’amamééliorationlioration de de ll’’hhéémodynamique+IEC+diurmodynamique+IEC+diuréétiquestiques de de ll’’anseanse

TraitementTraitement prprééventifventif de de ll’’hyponatrhyponatréémiemiepostoppostopéératoireratoire repose repose sursur qqsqqs axes:axes:

●●La proscription des La proscription des solutsolutééss hypotoniqueshypotoniques pendant la pendant la ppéérioderiodeppéériopriopéératoireratoire au au bbéénnééficefice de la perfusion de de la perfusion de solutsolutééssisotoniquesisotoniques telstels queque le le NaClNaCl 0,9% 0,9% ouou le Ringer lactatele Ringer lactate

CertainesCertaines auteursauteurs recommandentrecommandent ll’’utilisationutilisation de de solutsolutééssisotoniquesisotoniques chez chez toustous les patients les patients dontdont la la natrnatréémiemie<138<138

●●Le Le maintienmaintien dd’’uneune volvoléémiemie correctecorrecte au moment de au moment de ll’’inductioninduction anesthanesthéésiquesique

●●Le Le suivisuivi des des bonnesbonnes pratiquespratiques pour la perfusion en pour la perfusion en ppéédiatriediatrie: : utilisation de utilisation de matmatéérielriel adaptadaptéé(volume(volume des flacons, des flacons, perfusions de perfusions de prpréécision,pompescision,pompes volumvoluméétriques),contrtriques),contrôôle le strict strict dudu ddéébitbit de de perfusion,prperfusion,préécisioncision de la prescription de la prescription

●●LL’’existenceexistence de de certainscertains signessignes cliniquescliniques peupeu spspéécifiquescifiques((ccééphalphaléées,vomissments)chezes,vomissments)chez un patient un patient perfusperfuséé doitdoit faire faire éévoquervoquer uneune hyponatrhyponatréémiemie..

La La rrééalisationalisation de de bilansbilans urinairesurinaires et et sanguinssanguins rrééguliersguliers chez chez les patients les patients àà risquerisque ouou symptomatiquessymptomatiques permetpermet uneune prise prise en charge en charge prpréécocecoce

ConclusionsConclusions

LL’’hyponatrhyponatréémiemie estest le trouble le trouble hydrohydroéélectrolytiquelectrolytique le plus le plus frfrééquent,maisquent,mais aussiaussi le le moinsmoins bienbien compriscompris en en pratiquepratiquecliniqueclinique..

PourtantPourtant elleelle peutpeut êêtre tre àà ll’’origine de complications origine de complications neurologiques sneurologiques séévvèères et de dres et de dééccèès chez ls chez l’’enfant en bonne enfant en bonne santsantéé,dont la n,dont la néécessitcessitéé de la reconnade la reconnaîître rapidement,de tre rapidement,de mettre en place un traitement adaptmettre en place un traitement adaptéé et de la pret de la préévenir par venir par le respect des rle respect des rèègles gles éélléémentaires de perfusion.mentaires de perfusion.

E. E. MertensMertens, n, néée le 17/11/08( 33W 3/7)e le 17/11/08( 33W 3/7)OpOpéérrééee pour pour uneune atratréésiesie duodduodéénalenale au J1.au J1.Troubles Troubles ioniquesioniques ddèèss le J7 ( le J7 ( hypoNahypoNa et et ↓↓ RA) RA) →→

plusieursplusieurs remplissagesremplissages au SP au SP jusqujusqu’’auau J17.J17.SolucortefSolucortef ddèèss le J11 et 9 alphale J11 et 9 alpha——fludrocortisonefludrocortisone ddèèss

le J17.le J17.Au J10 : Au J10 : aldostaldostééronerone 44x 44x ↑↑, , rrééninenine 8x 8x ↑↑, ACTH , ACTH

normal, 17normal, 17--OH OH progestprogestééronerone ↑↑ maismais augmentation augmentation normalenormale vu vu sasa prpréématuritmaturitéé, SDHEA un , SDHEA un peupeu ↑↑..

Au J16 : Au J16 : aldostaldostééronerone 5x 5x ↑↑, , rrééninenine normalenormale, , rrééductionductionàà 1/3 de la 1/3 de la valval initialeinitiale de 17de 17--OH OH progprog. et des 17. et des 17--ccéétoto--ststééroroïïdes totaux et 17des totaux et 17--OH stOH stééroroïïdes totaux des totaux urinaires urinaires ↑↑..

Stop Stop dudu 99--alpha alpha ––f.( J23) et f.( J23) et duduSolucortef(J26) avec des Solucortef(J26) avec des valeursvaleurs NORMALES NORMALES dudu NaNa--éémiemie et RAet RA……

22--èème suspicion : me suspicion : acidoseacidose tubularetubulare rréénale(pHnale(pHurinaireurinaire àà 5).5).

Conclusion : Conclusion : hypoNahypoNa--éémiemie et et ↓↓ de la RA de la RA liliééssprobablementprobablement àà ll’’immaturitimmaturitéé rréénalenale ( ( prpréématuritmaturitéé àà 33 W) et 33 W) et àà son stress son stress chirurgical important au J1 de vie.chirurgical important au J1 de vie.