LES DOULEURS DE LA FACE EXTERNE DU GENOU...

DEMEMBREMENT

DES DOULEURS ANTÉRIEURES

DU GENOU

J. Rodineau

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Les diagnostics possibles 3 types - douleurs // anamnèse et examen >0 (+ imagerie) - // anamnèse > 0 et examen < 0 - // anamnèse < 0 et examen > 0

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Les tableaux « cohérents »

- n… syndromes fémoropatellaires - Tendinopathies de l’appareil extenseur

ligament patellaire et tendon quadricipital - Ostéochondrites et lésions ostéochondrales

trochlée et face cachée de la patella - n… Hoffites (et maladie de Hoffa p p dite) - Séquelles d’ostéochondroses de croissance - Fibrosites antérieures patellaires (m. de Courroy)

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Les tableaux « piègeux »

- Pathologies méniscales

cri de Oudard (médial), test de Cabot (latéral) - Pathologies d’insertion tendineuse

bandelette iliotibiale , patte d’oie (enthèses)

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Les syndromes patellaires

Des appellations communes… mais vagues

- « syndrome douloureux antérieur »

- « chondromalacie rotulienne

Une nécessité

- identifier les différents syndromes

- trouver une origine aux douleurs

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Physiopathologie : complexe / 2 pôles

Expression clinique : variée et riche

Bilan radiographique : souvent normal

Choix thérapeutique : difficile

Résultat des traitements : souvent aléatoire

Evolution à long terme : plutôt favorable

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L ’approche rationnelle

- interrogatoire attentif

- examen clinique détaillé

- bilan radiographique précis

Les situations thérapeutiques

- adaptation et suivi (+++)

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Selon la classification de Dejour (+++)

- Syndromes rotuliens douloureux primitifs

adolescent, adulte jeune vs adulte mûr

- Instabilités patellaires :

subjective, mécanique, potentielle

- Syndromes rotuliens douloureux secondaires

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Le syndrome douloureux primitif

Adolescents et adultes jeunes:

-prédominance féminine (3/4)

-pic de fréquence : 18 ans

-notion de surcharge sportive précoce

-notion de surcharge pondérale (+/-)

-raideur musculaire (chaînes postrs, D Antr)

+/- association de douleurs vertébrales

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Le genou forcé de l’adulte

Adulte «mûr»:

- femme > 30 ans, homme > 35-40 ans

- reprise intensive : . efforts // bricolage

. activités sportives

Caractéristiques:

- début brutal

- hydarthrose fréquente

- pronostic réservé

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Les instabilités patellaires

- Subjective : de simple réflexe inhibiteur

dérobement brutal // luxation

- Mécanique : déplacement patella en dehors

// anomalies sur Rx et TDM

- Potentielle : anomalies caractéristiques

mais absence de luxation de la patella

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Les instabilités patellaires

- Instabilités patellaires majeures

luxations permanentes, habituelles

- Instabilités patellaires objectives

luxations récidivantes, uniques (+ sympt.)

- Instabilités patellaires potentielles

syndrome patellaire banal + dysp. trochlée

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Syndromes rotuliens secondaires

- Fractures de rotule anciennes

- Chocs directs / rotule

- Rupture du LCP

- Rotules basses post-opératoires

- Plicae médio-patellaires

- «Clapet» cartilagineux

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1 Le syndrome patellaire « commun »

2 L’instabilité patellaire / plan frontal

3 L’instabilité patellaire / plan sagittal

4 Le syndrome patellaire post-contusif

5 Le syndrome patellaire de surmenage

6 La composante psychologique

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1 Le syndrome patellaire « commun »

Patients jeunes (F > M) : 11-12 ans 20 ans

= « Gêne » du genou / face antérieure :

- début progressif, atraumatique

- atteinte bilatérale (un genou > à l’autre)

- aggravation par n… situations

et mouvements de flexion du genou

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Le syndrome patellaire « commun »

Examen clinique : sa pauvreté

- strictement normal

- discrètes anomalies : angle Q

+ torsions fémorales int. et tibiale ext.

- patella stable (+++)

« hypermobile » / plan frontal

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2 L’instabilité patellaire

A Dans le plan frontal

2 tableaux :

- (le syndrome d’hyperpression externe)

- la subluxation externe chronique

- la luxation aiguë

la luxation récidivante

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La subluxation externe chronique

- Douleurs

- Sensations de craquement

- Pseudo-blocages :

- en flexion

- // situations variées

- Lâchages (+++)

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La subluxation externe chronique

Examen clinique

- troubles morphostatiques

- hypermobilité frontale DH et DD à 0°

- angle Q > N (vers 30-45°)

- caractère subluxable // poussée à 30°

de la patella

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La subluxation aiguë et/ou récidivante

- Mécanisme indirect = mauvaise réception

// VFE avec contraction du quadriceps

- Récidive(s) // traumatismes de - en - nets

sensation d’instabilité

appréhension

- Bilatéralisation fréquente

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Examen clinique : très riche

- en position debout : position et mobilité /P

- en position couchée :

. laxité frontale

. signe de Smillie

. rétractions musculo-tendineuses (IJ, DA)

La subluxation aiguë et/ou récidivante AMDTS AMDTS

3 L’instabilité patellaire

B Dans le plan sagittal

3 mouvements :

- médialisation de la patella

- engagement dans la trochlée

- bascule postéro-antérieure / pôle inférieur

/ passage / fossette sus-trochléenne

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Le syndrome de l’engagement

- Douleurs péri-patellaires (pointe)

/ montée des escaliers

- Sensation de craquement

- Blocages fugaces en extension

Insécurité > lâchages ()

syndrome douloureux instable

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Le syndrome de l’engagement

Examen clinique

- troubles morphostatiques,

recurvatum

- rétraction DA, FL, IJ

- légère pression sur pointe de la patella

douleur (+++) // légère flexion

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4 Le syndrome patellaire par contusion

Patella douloureuse par choc direct

// accidents domestiques, certains sports,

accidents de la voie publique

début brutal

syndrome douloureux durable

gêne fonctionnelle prolongée

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Le syndrome patellaire par contusion

Examen clinique : démonstratif

- percussion de la patella

- épreuve du rabot « doux »

lors mobilisation flexion-extension

- test de Zohlen

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5 Le syndrome patellaire de surmenage

- Jeunes sportifs entraînés : cyclisme,

volley-ball, sauts, courses…

en // avec : jeunesse des pratiquants

: répétition des gestes contraintes

- Jeunes sportifs non préparés : ski (+++)

en // activités en flexion

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6 La composante psychologique

- Fréquemment évoquée

- Probablement sous-évaluée

- Insuffisamment précisée

- Régulièrement sous-exploitée / TRT

le problème de formation

des différents thérapeutes

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Une nécessité pérenne devant ces syndromes:

= éliminer certaines lésions +/- suspectées à

l’interrogatoire :

- lésions méniscales (dysplasie externe)

- OCD trochlée et patella + localisation fémorale

- lésions ligamentaires (LCA, LCP)

+/- plica interne médio-patellaire (obsolète?)

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Conclusion (1)

- Observation courante / sportifs et autres

- Prédominance féminine

- Dénomination habituelle : trop vague

- Nombreux facteurs favorisants

- Evaluation indispensable // n..signes cliniques

les entités // choix d’une classification

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Conclusion (2)

Anamnèse: évocation(+++)

- position assise prolongée = une séquence

douleurs + sensation d’enraidissement

+ remise en ext. +/- douloureuse + soulagement

- douleurs // accroupissement, escaliers

- pseudo-accrochage, craquement, dérobement

Clinique: Smillie, engagement, Zohlen, palpation

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Pathologies de la graisse de Hoffa

CAiP: intra-capsulaire

mais extra-synovial

Limites: En avant: tendon patellaire et capsule articulaire

En arrière: synoviale

En haut: pôle inférieur de la patella et extension plus latérale, le

long de la moitié inférieure des bords latéraux de la patella

En bas: partie proximale du tibia et bourse infra-patellaire

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Corps adipeux infra-patellaire

Tissu graisseux, fibreux, vasculaire, de

consistance souple

Composition: adipocytes et tissu conjonctif,

cellules pluripotentes pouvant évoluer en

ostéoblastes, chondrocytes ou adipocytes

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Corps adipeux infra-patellaire

Fonctions présumées

- augmentation de la surface articulaire synoviale, facilite la distribution du liquide articulaire

- comblement de l’espace antérieur, avec effet stabilisateur en dessous de 30° et au dessus de 100° de flexion

- vascularisation des structures voisines

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Pathologies de la graisse de Hoffa

Pathologies intrinsèques

Maladie de Hoffa ou Hoffite

Chondrome intra capsulaire

Synovite villonodulaire focale

Fibrose post arthroscopique et

post-chirurgicale

Pathologies extrinsèques

- Articulaires Fragment méniscal luxé

Kystes méniscaux

Kyste mucoïde

Cyclops lesion

- Synoviales Synovite villo-nodulaire: localisée ou

diffuse

Ostéochondromatose synoviale

Prolifération synoviale non spécifique

(PR, spondylarthropathies, arthrite

septique)

Hémangiome synovial

- Extra capsulaires Lipodystrophie

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Maladie de Hoffa

Physiopathologie

- Traumatismes aigus, microtraumatismes, hypersollicitation

- Écrasement de la graisse entre le fémur et le tibia pendant l’extension

- Inflammation du corps adipeux infra patellaire + association fréquente à une pathologie fémoro-

patellaire

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Maladie de Hoffa

Physiopathologie

Macro et microtraumatismes, hypersollicitaion → en aigu: hypertrophie de la graisse, processus

hémorragiques et inflammatoires → en chronique: processus nécrotiques,

fibrosants, voire ossification

→ importance de l’imagerie

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Conflit « classique » de Hoffa (1904)

Traumatisme ou microtraumatisme

Inflammation + hémorragie

Hypertrophie de la graisse de Hoffa

Conflit entre fémur et tibia

Hoffa traumatique AMDTS

AMDTS

Maladie de Hoffa

• Sports à risque

sports de saut comme le basketball, le

volley-ball ou le saut en hauteur

• Laxités ligamentaires engendrant un

recurvatum

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Maladie de Hoffa

En chronique: «chondrome intra-capsulaire»: rare Rapporté par certains auteurs comme la phase

chronique de la maladie de Hoffa Résulte d’une métaplasie extra-synoviale typiquement située à la partie infre de la patella

Turhan & al. Arch Orthop Trauma Surg 2008

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Maladie de Hoffa

Motifs de consultation

Douleurs antérieures infra patellaires,

en arrière du tendon patellaire

augmentées à la montée et descente des

marches

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Maladie de Hoffa Clinique

- Mise en évidence d’un empâtement latéral et

sous patellaire

- Palpation d’un masse infrapatellaire

- Sensation de crissement au palper

Ruyer & al. 2014

Journal de radiologie diagnostique et interventionnelle

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Maladie de Hoffa

Clinique

Test de Hoffa consiste «à pincer le ligament

patellaire à 9O degrés de flexion et à étendre le

genou rapidement et passivement »

Pratique: décubitus dorsal, hanche et genou à 90◦:

douleur à la palpation des bords latéral et médial

du ligament patellaire lors de l’extension du

genou

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Homme de 25 ans: traumatisme du genou

Œdème de la graisse de Hoffa sur une IRM à 2 ans

À 7 ans: majoration de la tuméfaction et douleurs

Maladie de Hoffa chronique

Turhan & al. Arch Orthop Trauma Surg 2008

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Les tendinopathies antérieures

Liaison +++ avec hypersollicitation

+ erreurs: entrainement, matériel, chaussage,…

Rôle++raideur musculotendineuse (Witvrouw 2001)

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Les contraintes tendineuses antérieures sont liées

au degré de flexion du genou

A 30° : elle prédomine sur le ligament patellaire

A 90° : elle prédomine sur le tendon quadricipital

A 60° : elle est équivalente pour les 2 tendons

Les tendinopathies antérieures AMDTS AMDTS

La tendinopathie quadricipitale

10-15% des tendinopathies appareil extenseur

Haltérophilie: épaulé-jeté +++, arraché,

Musculation: squats

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Evaluation clinique

Douleurs antérieures sus rotuliennes

+ irradiations ascendantes médiane ou latérale

Début progressif

Gêne sportive

Gêne VQ (descente escaliers)

La tendinopathie quadricipitale AMDTS AMDTS

Evaluation clinique . Tuméfaction supra-rotulienne ± . Test d’accroupissement bi. puis monopodal . Douleur à l’étirement en DV . Appréciation distance talon-fesse en DV . Point douloureux plutôt latéral au bord supr de la patella . Testing isométrique manuel ???

La tendinopathie quadricipitale AMDTS AMDTS

Épidémiologie

. Fréquence +

. Sports : basket, volley, sports de saut

âge : 19~23 ans (Halasi, 1994)

40% des volleyeurs de haut-niveau (Lyan, 1995)

. Hommes(+): 20 à 30 ans(Femmes: synd. patellaire)

. Surcharge // réception, travail excentrique

La tendinopathie patellaire AMDTS AMDTS

• 891 sportifs de loisir (Zwerver - 2011) :

. 8,5% de tendinopathies patellaires

. volley : 14,4 %

. football : 2,5 %

. hommes : 10 %

. femmes : 6 %

. Évolution moyenne : 18 mois


• 35 volleyeurs (Helland, Br J Sports Med, 2013)

18 tendinopathies et 17 sains

. Relation entre

saut vertical

échographie : surface de section, raideur

. Pathologies :

épaisseur ↑, raideur ↓

meilleure utilisation du saut


• 84 volleyeurs élite (Kulig, Scand J Sci Sports, 2013)

Comparaison écho - clinique

44 symptomatiques et 40 asymptomatiques

. Tendon proximal plus épais

. Symptomatologie // tissu dégénératif

et désorganisation du collagène


• 54 footballeurs danois élite (Fredberg, AJSM, 2002)

. 11% anomalies échographiques du tendon calcanéen, 45% deviennent symptomatiques durant la saison . 18 % anomalies échographiques du tendon patellaire, 17% deviennent symptomatiques durant la saison . 1 seul avec écho nle devient symptomatique


Évaluation clinique

Douleurs à l’insertion / patella (enthésopathie)

à l’insertion / tibia (séquelles d’OS)

au niveau du corps du tendon

De type mécanique Retentissement fonctionnel / activité sportive Triade symptomatique classique


Un diagnostic de facilité vs la rareté CAT: en tout 1er lieu: éliminer n.. pathologies localisées dans la région du plateau tibial médial - lésion ostéochondrale - syndrome méniscal interne - fracture de fatigue du PTI Nécessité absolue: confirmation iconographique

La tendinopathie de la patte d’oie AMDTS AMDTS

= Syndrome de l’essuie-glace . Terrain # exclusif: coureurs à pied (+ cyclistes,...) . Conflit expansion tendineuse TFL / condyle latal .

. Douleurs // durée d’activité identique habituellement différentes des souffrances de l’appareil extenseur: + latérales mais confusion possible // certains cas (plainte) . Enthésiopathie / Gerdy : + antérieure mais rare

Syndrome de la bandelette iliotibiale AMDTS AMDTS

Syndrome de la bandelette ilio-tibiale

• Chez les sportifs

. course à pied >> marche >> cyclisme

. profil « à risque » ? âge, sexe, niveau…

. latence d’apparition

• Douleur isolée

. latérale ponctuelle > à interligne FTE

. à type de brûlure

. parfois irradiante vers l’avant

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• Mode de début

. après 20 à 40 mn de course +++ . rapide (en qq sec.) > progressif • Caractères . disparition / marche . réapparition / descente d’escaliers . survenue de plus en plus précoce . inefficacité du repos prolongé

Syndrome de la bandelette ilio-tibiale AMDTS AMDTS

• Signes négatifs

. absence de signes articulaires (ME)

. absence de signes fémoro-patellaires

. absence de signes de T.F. Sup.

• Signes positifs

. tuméfaction locale, empâtement

. tests de Renne, de Noble

. infiltration test +++


Mécanismes :

balayage du tendon / l’épicondyle latéral

angle critique à 25 – 30 °

répétitif (+++)


Éléments favorisants (??) :

- raideur du TFL

- épaisseur de la bandelette,

- proéminence de l’épicondyle

- genu varum

- rotation interne exagérée du tibia

- valgus de l’arrière pied, hyper pronation

- inégalité de longueur des membres inférieurs


Éléments favorisants :

- liés à la pratique (+++) :

kilométrage, vitesse de course (+)

régularité, …

- liés à l’équipement :

chaussage

+ usure bord externe des semelles

- liés au terrain


. Incrimination / sportifs eux-mêmes

. Douleurs antérieures référées possibles

. Clinique: - hypo < hypermobilité articulaire - testing biceps / TFP - palpation Point n°1: se méfier d’un ménisque externe

Lésions de la tibiofibulaire haute AMDTS AMDTS

Les lésions méniscales

Les motifs de consultation

- Crises articulaires : douleur, hydarthrose,

blocages,…

- Blocage inaugural

- Aboutissement d’une longue histoire

symptomatique

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Les symptômes et leurs évolutions

• La douleur : symptôme le plus fréquent:

. site: interligne fémoro-tibial

. intensité variable, liée aux efforts physiques,

plus marquée : flexion en charge, genou en

extension, rotation de jambe, …

• Évolution : douleur occasionnelle / permanente

disparition avec le temps / intensification

• L’hydarthrose : récidivante, de type mécanique

Les lésions méniscales AMDTS AMDTS

- Le blocage : d’emblée // position accroupie

RE forcée de jambe

- Évolution: blocage persistant

déblocage spontané ou manœuvres

Les symptômes et leurs évolutions

Les lésions méniscales

- Le lâchage du genou

= détachement d’un fragment méniscal

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Les signes de souffrance articulaire

. Hydarthrose : inconstante

. Limitation des mobilités constante : qq ° à 30°

. Mise en extension passive forcée

. Douleur précise antéro-interne ou externe

. Flessum en DV, pieds débordant de la table

avec sensation de résistance élastique

Les lésions méniscales AMDTS AMDTS

Le signe de Oudard

. en décubitus dorsal

. genou en flexion +/- complète

. index dans l’interligne interne ( très antérieur)

. extension progressive de la jambe

. sensation douloureuse

Les lésions méniscales médiales AMDTS AMDTS

Le signe de Cabot

. en décubitus dorsal

. genou fléchi, pied sur l'autre jambe

. empaumer le pied

. placer le pouce dans l’interligne

. étendre le genou

. recherche d'une douleur

(antérieure)

Les lésions méniscales latérales AMDTS AMDTS

Les souffrances ostéochondrales

Evaluation clinique

Localisation: médiale(+++)

Palpation: - interligne peu douloureux

- douleur en-dessous de l’interligne

(médial > latéral)

- douleur au-dessus de l’interligne (+/-)

Absence de signes méniscaux formels

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Replis synoviaux inconstants (3 ou 4)

+/- importants à l’âge adulte

Problème // volume trop important

état pathologique avéré

- plica supérieure (compartimente le CDS)

- plica inférieure liée au CAiP = ligamentum

mucosum de Vésale(1555) [cf. JBC]

- plica médiale (20 à 70% des cas!!!)

Les plicae AMDTS AMDTS

L’oubliée des gonalgies antérieures

Le plus souvent asymptomatique

Symptomatique // son volume

son état: inflammation, fibrose

élément agressif entre tibia et fémur

Problème: Dc avec patho. FP, Sd engagement

douleurs projetées

Importance: - anamnèse (mode d’apparition)

- examen physique (tests)

La plica médiale AMDTS AMDTS

L’oubliée des gonalgies antérieures


Deux processus d’apparition des symptômes

- En aigu // choc sur face interne du genou

hématome synoviale

synovite +/- transitoire

- En chronique // n… activités comportant des

flexions~extensions répétées des genoux

( course à pied, vélo…)


Clinique

Analyse palpatoire: possible dans 15% des cas

Ressaut reproductible de flexion vers extension

Tests “spécifiques”:

- Hughston’s Plica Test (+)

- Mediopatellar Plica Test

- Plica “Stutter” Test


Clinique

Hughston’s Plica Test: patient en DD, genou à 90°

. déplacer patella vers le dedans

. placer doigts sur la zone ciblée

. mettre le tibia en RI

. étendre le genou et revenir en flexion

test > 0 // douleurs, ressaut, claquement


Les douleurs antérieures

du genou

Causes multiples Diagnostic: absence d’évidence Importance de l’évaluation clinique Intérêt de l’imagerie

AMDTS AMDTS

LES DOULEURS DE LA FACE EXTERNE DU GENOU...

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