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Les cas difficiles : le très grand âge et autres « tares » Joël Belmin Hôpital Charles Foix et Université Paris 6 Ivry-sur-Seine

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Les cas difficiles : le très grand âge et autres « tares »

Joël BelminHôpital Charles Foix et Université Paris 6

Ivry-sur-Seine

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Cas clinique

• Germaine, 84 ans, • RAC serré symptomatique

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Première « tare » : un très grand âge

• L’espérance de vie des femmes en France est de 84,5 ans

« A 84 ans, il lui reste 6 mois de vie »

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75 80 85 90 95 1000

2

4

6

8

10

12

14

16hommes

femmes

Espérance de vie à un âge donné chez les hommes et les femmes de plus de 75 ans en

France en 2004

Age (ans)

Espérance de vie (ans)

A 84 ans, l’espérance de vie d’une femme est

de 8 ans

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Cas clinique

• Germaine, 84 ans, • RAC serré symptomatique• Co morbidités

- diabète avec neuropathie- ClCr = 25 mL/mn

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Pronostic en fonction des co morbidités – score de comorbidité combiné de Gagne 2011

#10% à un an

Gagne JJ, J Clin Epidemiol. 2011

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Evaluation gériatrique

• Evaluation cognitive :– Test CODEX anormal bilan spécialisé : démence

débutante• Evaluation nutritionnelle– Test MiniMNA anormal test MNA et enquete

nutritionnelle : dg de dénutrition.

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Pronostic en fonction des co morbidités – score de comorbidité combiné de Gagne 2011

#30% à un an

Gagne JJ, J Clin Epidemiol. 2011

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Prise en compte de l’état fonctionnel

Germaine a du mal à prendre une douche ou un bain seuleElle a besoin d’aide pour gérer ses finances

9Lee SJ, JAMA. 2006

#60% à 4 ans

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Vulnérabilité

• # Fragilité • Bon équilibre dans des conditions « protégées »• Difficulté à surmonter une agression ou un stress• Correspond à un diminution des capacités de réserve

Jeune Agé

CAPACITES FONCTIONNELLES

VieillissementMaladies

Mode de vie

Besoins dans les conditions basales

Besoins en situation de stress

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Sujets âgés vulnérables

Les sujets âgés : une population hétérogène

Sujets âgés vigoureux

Sujets âgés très dépendants/en

institution

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Sujets âgés vulnérables

Hétérogénité des sujets âgés et traitements agressifs

Sujets âgés vigoureux

Sujets âgés très dépendants/en

institutionIndications/risques similaires des sujets plus

jeunes

Risque plus élevé – indications avec

encadrement prévention/anticipation

des risques identifiés

Risque très élevé – Indications plus limitées du fait d’un pronostic à moyen terme réservé

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Les risques associés à la fragilité

• Pathologie en cascade• Allongement des durées d’hospitalisation• Taux de réhospitalisation élevé• Risque d’institutionnalisation multiplié par 9 par

rapport à un sujet vigoureux• Risque de décès multiplié par 4 à 3 ans et 3 à 5 ans

Winograd et al. J Am Geriatr Soc 1991Chin et al. J Clin Epidemiol 1999Rockwood et al. Lancet 1999

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Repérage de la vulnérabilité

• Par spécialiste non gériatre– Age> 80 ans– Chutes dans les 12 derniers mois– Difficultés motrices / faible force musculaire– Amaigrissement dans les 6 derniers mois– Anomalie sur test cognitif rapide– Polymédication (>4)– Besoin d’aide pour les AVQ instrumentales

• Par le gériatre– Evaluation gériatrique standardisée– Indicateurs de fragilité

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Evaluation gériatrique

Complète la démarche médicale classique (symptômes/signes de maladies) – ne s’y substitue pas

Evaluation multidimensionnelle: syndromes gériatriques Recherche systématique des facteurs de vulnérabilité

intervention sur les facteurs modifiables Fait entrer dans le concret le concept d’approche globale

Objectif : corriger les facteurs de fragilité/ retarder leur progression

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Que comprend l’évaluation gériatrique ?

Dimension Screening Eval. détaillée

Autonomie fonctionnelle IADL, ADL Barthel

Fonctions cognitives Test CODEX, test de l’horloge

Mini Mental Status (MMS)

Etat nutritionnel MiniMNA Mini Nutritional Assessment (MNA)

Humeur MiniGDS Geriatric Depression Scale (GDS)

Marche-équilibre Station unipodale, Up and Go test

Tinetti - Ev. de l’environnement

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Que comprend l’évaluation gériatrique ?

Dimension: Screening Evaluation +

Risque iatrogène Nb de médicaments Analyse des tt reçus

Risque d’escarre Échelle de Norton

Confusion mentale Confusion Assessment Method (CAM)

Douleur EVA ou échelles numériques Echelle Doloplus

Réseau social Evaluation sociale avec l’entourage

Fardeau des aidants Mini-Zarit Zarit

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Critères de fragilité de Fried

5 critères issus de la Cardiovascular Health Study– faiblesse musculaire de préhension: grip strength– amaigrissement involontaire– épuisement– vitesse de marche– baisse d’activité physique

• Trois états facilement repérables: – non fragile (pas de critères)– pré-fragile ou intermédiaire (1 à 2 critères)– fragile (3 à 5)

Fried L J, Gerontol Med Sci 2001

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Valeur prédictive de la fragilité physique

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

décès 1ère hosp 1ère chute perte d'ADL dim mobilité0

10

20

30

40

50

60

70

Résultats à 3ans

non fragilepré-fragilefragile

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Cas clinique

• Age : pas très limitant• Comorbidités sérieuses• Evaluation gériatrique– Démence débutante– Dénutrition protéino-énergétique– Fragilité : 3 critères de Fried

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Implications pratiques possibles

• Prise en compte dans la décision médicale• Informer Germaine et sa famille : ne pas

minimiser les risques de complications• Préparation : nutritionnelle, cognitive• Phase péri-intervention : attention et

prévention de la confusion mentale• Suites : service de soin de suite gériatrique

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• 8 couples– Centres d’implantation de TAVI– Equipes de gériatrie

• Etude observationnelle– Indication TAVI validée consultation au centre de gériatrie

(evaluation gériatrique)– TAVI – Suivi pendant 1 an

• Autonomie fonctionnelle• Qualité de vie• Mortalité

• Objectifs : identifier des facteurs prédictifs d’un meilleur pronostic

Etude Multicentrique GER-TAVI financée par le PHRC 2011Coordonnateurs : JP Collet – J Belmin

Actuellement en phase de préparation réglementaire

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Hôpital Charles Foix, au printemps