LES CADRES DE REEDUCATION ENTRE … · Définition du système ... Objectif National des ... Nous...
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Mémoire présenté dans le cadre de l’obtention :
- Du Diplôme Cadre de Santé (IFCS – AP/HP)
- Du Master 1 «Economie de la santé et des politiques
sociales. Spécialité Economie et Gestion de la Santé –
Formation Continue » (Université Paris-Dauphine)
LES CADRES DE REEDUCATION
ENTRE AUTONOMIE ET
RECONNAISSANCE
Nom : HUIBAN
Prénom : CECILE Sous la direction de :
Promotion : 2015-2016 ISABELLE BOURGEOIS
1ère Session
DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES DE L’AP-HP
CENTRE DE LA FORMATION ET DU DEVELOPPEMENT DES COMPETENCES
Institut de formation des cadres de santé
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Mémoire présenté dans le cadre de l’obtention :
- Du Diplôme Cadre de Santé (IFCS – AP/HP)
- Du Master 1 «Economie de la santé et des politiques
sociales. Spécialité Economie et Gestion de la Santé –
Formation Continue » (Université Paris-Dauphine)
LES CADRES DE REEDUCATION
ENTRE AUTONOMIE ET
RECONNAISSANCE
Nom : HUIBAN
Prénom : CECILE Sous la direction de :
Promotion : 2015-2016 ISABELLE BOURGEOIS
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NOTE AUX LECTEURS
Les mémoires des étudiants de l’Institut de Formation des Cadres de Sante de l’AP-HP sont des travaux réalisés au cours de l’année de formation en partenariat avec l’Université Paris-Dauphine.
Les opinions exprimées n’engagent que les auteurs. Ces travaux ne peuvent faire l’objet d’une publication, en tout ou partie, sans l’accord de l’auteur, de l’AP-HP et l’Université Paris-Dauphine.
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REMERCIEMENTS
Je tiens à remercier, dans un premier temps, Isabelle Bourgeois, ma directrice
de mémoire pour son écoute, sa bienveillance et ses conseils.
Dans un second temps, je remercie tous les cadres de rééducation et les
cadres paramédicaux de pôle qui ont bien voulu m’accorder du temps pour mes
entretiens, dans leur emploi du temps souvent chargé.
Merci également au groupe G8, et aux étudiants de l’IFCS avec lesquels j’ai
souvent pu échanger et partager des moments riches en émotion tout au long de
cette année de formation ; ainsi qu’à Mme Garnier, formatrice référente du groupe
G8.
Et enfin, un grand merci à ma famille et mon conjoint pour leur patience et leur
soutien.
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SOMMAIRE
LISTE DES ABREVIATIONS UTILISEES .........................................................................................................
INTRODUCTION .................................................................................................................................................1
1. DU CONTEXTE A LA PROBLEMATIQUE : LES CADRES DE REEDUCATION AU CŒUR D’UN
HOPITAL REORGANISE ..................................................................................................................................2
1.1. LE CONTEXTE SOCIO-ECONOMIQUE DE L’HOPITAL................................................................................... 4
1.2. LA CREATION DES POLES, ET LE TRIO DE POLE ......................................................................................... 5
1.3. LA PLACE DU CADRE DE SANTE DANS UN HOPITAL CONTRAINT .......................................................... 7
1.4. LES SERVICES DE REEDUCATION ET LES REEDUCATEURS A L’HOPITAL : UNE PLACE
MINORITAIRE .................................................................................................................................................................. 10
1.5. L’ENCADREMENT DES REEDUCATEURS : FAIRE DU LIEN ET RESTER EN EQUILIBRE ................. 13
1.6. PROBLEMATISATION ET QUESTION DE RECHERCHE.............................................................................. 15
1.6.1. Définition de l’Hôpital comme organisation .......................................................... 15 1.6.2. Les zones d’incertitude ........................................................................................ 16 1.6.3. Définition de l’autonomie et de l’autonomie professionnelle ................................. 17 1.6.4. Problématisation et question de recherche .......................................................... 18
2. METHODOLOGIE ........................................................................................................................................ 19
2.1. ENTRETIENS EXPLORATOIRES ....................................................................................................................... 19
2.2. ENTRETIENS DEFINITIFS ................................................................................................................................... 21
2.2.1. Cadres de rééducation interviewés ...................................................................... 21 2.2.2. Cadres paramédicaux de pôles interviewés ......................................................... 23 2.2.3. Les guides d’entretien définitif ............................................................................. 25
2.3. LIMITES ET BIAIS DE L’ENQUETE.................................................................................................................... 26
3. ANALYSE DES ENTRETIENS : UNE AUTONOMIE AU SERVICE DE LA RECONNAISSANCE .. 27
3.1. UNE LIBERTE D’ACTION MAIS PAS DE DECISION ...................................................................................... 27
3.1.1. Définition du système contraint par les cadres : l’importance des strates............. 27 3.1.2. Le contrat d’objectifs ............................................................................................ 30 3.1.3 Délégation de compétences ................................................................................. 31 3.1.4. Le cadre de l’autonomie expliqué par les cadres paramédicaux de pôle ............. 33 3.1.5. Répondre aux objectifs : seule liberté du cadre de rééducation ? ........................ 34
3.2. CONFIANCE ET MAITRISE, ELEMENTS CLES DU CADRE DE REEDUCATION ................................... 37
3.2.1. La confiance, un lien primordial ........................................................................... 38
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3.2.2. La maitrise de l’environnement ............................................................................ 40 3.2.3. La confiance permise par l’expertise .................................................................... 42 3.2.4. Confiance, compétences et autonomie fonctionnelle ........................................... 44
3.3. ET SI CETTE RECHERCHE D’AUTONOMIE ETAIT EN FAIT UNE RECHERCHE DE
RECONNAISSANCE… .................................................................................................................................................. 46
3.3.1. Les transmissions : soucis de transparence ........................................................ 46 3.3.2. Traçabilité écrite et transmission orale ................................................................. 48 3.3.3. Contrôle des cadres paramédicaux de pôle ou autocontrôle des cadres de rééducation ................................................................................................................... 50 3.3.4. Reconnaissance de l’autonomie et besoin de reconnaissance ............................ 55 3.3.5. Reconnaissance ou soutien des cadres paramédicaux de pôle ? ........................ 60
DISCUSSION ET CONCLUSION : UNE RECHERCHE D’EQUILIBRE ET D’AUTONOMIE POUR
ETRE EN BONNE SANTE ............................................................................................................................... 61
BIBLIOGRAPHIE ..................................................................................................................................................
ANNEXES ................................................................................................................................................................
ANNEXE 1 :GUIDE D’ENTRETIEN EXPLORATOIRE ..................................................................................
ANNEXE 2 :GUIDE D’ENTRETIEN DEFINITIF CADRE DE REEDUCATION .........................................
ANNEXE 3 :GUIDE D’ENTRETIEN DEFINITIF CADRE PARAMEDICAL DE POLE ..............................
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LISTE DES ABREVIATIONS
UTILISEES
APHP : Assistance Publique des Hôpitaux de Paris
ARH : Agence Régionale d’Hospitalisation
ARS : Agence Régionale de Santé
CPP : Cadre Paramédical de Pôle
CS : Cadre de Santé
DRESS : Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques
DSAP : Direction des soins et des activités paramédicales
HAS : Haute Autorité de Santé
HPST : Hôpital Patient Santé Territoire (loi HPST)
IFCS : Institut de Formation des Cadres de Santé
MCO : Médecine Chirurgie Obstétrique
MK : Masseur-Kinésithérapeute
ONDAM : Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie
SSR : Soins de Suite et Réadaptation
T2A : Tarification à l’activité
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Dans un contexte actuel en perpétuelle mutation, l’Hôpital public subit des
restrictions budgétaires importantes. Malgré ces contraintes, l’Hôpital doit évoluer et
se moderniser pour rester compétitif. Pour cela, les modes de fonctionnement et
d’organisation sont revus et questionnés. La création des pôles d’activité a pour
objectif de répondre à cette nouvelle gouvernance et favorise la simplification et la
déconcentration de gestion dans les Hôpitaux. Dans cette nouvelle organisation en
pôle, le cadre de santé, sous la responsabilité des cadres paramédicaux de pôle
(CPP), se place en première ligne pour préparer le changement au sein des services.
Force est de constater que même si, ces cadres de santé sont très souvent soumis à
de nombreuses contradictions dans leur travail quotidien, ces derniers doivent
essayer de trouver un équilibre pour atteindre leurs objectifs.
Dans cette nouvelle structuration, les services de rééducation sont parfois rattachés
à un pôle et parfois dépendent directement de la direction des soins et des activités
paramédicales (DSAP). Leur minorité d’agents et leur activité transversale sur
l’Hôpital accordent à ces services une place spécifique et nécessite de ce fait un
encadrement singulier.
Le diplôme de cadre de santé tente de gommer les filières, toutefois malgré cela,
l’analyse des chiffres montre que très peu de services de rééducation sont managés
par des cadres de santé de filière différente.
Au sein de ce nouvel Hôpital et invité à honorer toutes les demandes de soins
malgré des ressources limitées, nous avons souhaité comprendre et analyser le
fonctionnement et l’autonomie que pouvait avoir le cadre de rééducation et comment
celui-ci l’utilisait pour répondre à ses missions quotidiennes.
Dans un premier temps, nous développerons et analyserons les contraintes dans
lesquelles l’Hôpital évolue actuellement ainsi que la place des services de
rééducation et son encadrement. Pour répondre à notre problématique sur
l’autonomie des cadres de rééducation, nous tenterons dans un second temps de
trouver des éléments de réponse à l’aide de 2 entretiens exploratoires et 9 entretiens
définitifs de cadres de rééducation et de cadres paramédicaux de pôle.
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1. DU CONTEXTE A LA PROBLEMATIQUE : LES
CADRES DE REEDUCATION AU CŒUR D’UN
HOPITAL REORGANISE
Après avoir été diplômée de masso-kinésithérapie en 2004, nous avons
débuté notre activité en cabinet libéral, et très vite nous avons su que ce mode de
fonctionnement ne nous conviendrait pas. Travailler en équipe, avec d’autres
professionnels de la rééducation, d’autres professionnels du soin et des médecins
était pour nous un élément primordial qui nous avait poussé à devenir masseur-
kinésithérapeute (MK). Nous avons donc poursuivi notre activité professionnelle en
tant que salariée d’une structure, dans laquelle collaboraient des professionnels de la
rééducation, quelques soignants et de nombreux médecins de toutes les spécialités.
Nous nous sommes épanouie dans cet institut, dans les rééducations et dans nos
collaborations professionnelles mais déjà à cette époque, nous trouvions que notre
cadre de service était assez « contraint ». Ce dernier devait très souvent tracer ses
activités et ses résultats pour donner de la visibilité à son travail qui nécessitait des
autorisations dans de nombreux domaines de la direction dont nous dépendions.
Puis, après deux diplômes universitaires et un master d’ingénierie de rééducation à
Amiens, nous avons souhaité évoluer, et à notre tour prendre la responsabilité d’un
service de rééducation. Nous avons donc passé le concours de l’Institut de
Formation des Cadres de Santé (IFCS) de l’Assistance Publique des Hôpitaux de
Paris (APHP) et pris un poste de faisant fonction de cadre de rééducation dans un
hôpital de l’APHP.
Durant cette expérience de MK et de faisant fonction de cadre de rééducation, nous
avons très souvent observé que les rééducateurs et particulièrement les MK ne
restaient pas longtemps sur leur poste à l’Hôpital et partaient très rapidement
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s’installer en cabinet libéral, nous avons donc souhaité comprendre pourquoi.
D’autant plus qu’après l’IFCS, notre objectif était de repartir sur l’encadrement d’un
service de rééducation, et nous aurions donc voulu avoir réfléchis sur les moyens
dont disposent les cadres de rééducation pour diminuer le turnover et que ce travail
de réflexion nous soit « utile » pour notre future fonction de cadre de santé.
Lors de notre arrivée à l’IFCS et des premiers ateliers en groupe pour choisir
nos thèmes de mémoire, nous avons exposé notre souhait de sujet. Après quelques
échanges avec nos collègues, nous nous sommes rapidement demandée de quelles
solutions et de quelles marges de manœuvre disposait le cadre de rééducation pour
fidéliser les agents dans son service.
L’autonomie des cadres de rééducation au sens large et particulièrement leur liberté
de décision et d’action au sein d’un hôpital en plein paradoxe n’étaient donc pas le
thème que nous souhaitions aborder au départ. Puis au fil des cours, des travaux de
groupes et de ma réflexion personnelle, nous avons souvent eu l’impression de
penser les cadres au centre de différentes logiques. Par exemple, de devoir
répondre à une demande de soins de rééducation importante dans les services
malgré le sous-effectif dans les équipes de rééducation ; ou encore, monter des
projets d’éducation thérapeutique du patient sans moyens supplémentaires.
Toutefois, le cadre de rééducation tente de rester en équilibre et de répondre aux
objectifs qu’on lui donne.
Confronté à ces multiples paradoxes, nous avons donc cherché à comprendre
comment le cadre de rééducation pouvait répondre à ces différents objectifs, et si la
recherche d’autonomie pouvait être un élément de réponse.
C’est pourquoi nous nous sommes posée cette question de départ : En
quoi la recherche d’autonomie permet au cadre de rééducation de trouver un
équilibre et de se préserver des nombreux paradoxes ?
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1.1. Le contexte socio-économique de l’Hôpital
Depuis 1970, le secteur social et le secteur sanitaire ont été séparés. Le
milieu hospitalier devient indépendant et la gestion budgétaire est simplifiée. Cette
période est celle des trente glorieuses durant laquelle beaucoup d’hôpitaux sont
construits. Pour répondre à ce manque, un nombre important de professionnels
médicaux et paramédicaux sont également formés (leur nombre a été multiplié par 4
entre le début des années 70 et la fin des années 80). Afin de mieux répartir les
services et les spécialités sur le territoire, l’Etat crée une carte sanitaire afin de
regrouper et coordonner les hôpitaux. Une harmonisation de la structure des
hôpitaux aurait permis de diminuer les coûts de construction, cependant cette façon
de faire est impossible car les projets sont à chaque fois différents, car dépendants
du lieu, des populations, et des régions... Toutefois les responsables du ministère de
la santé prennent des mesures visant à réduire les budgets, à économiser, et tentent
donc de diminuer le nombre de lits.
La crise économique de 1983 pousse les collectivités à économiser. En effet, le
matériel médical est de plus en plus perfectionné et cher, le personnel hospitalier
trop nombreux et trop sollicité, et les difficultés financières de la sécurité sociale,
aujourd’hui si importantes, augmentent chaque jour. Pour faire face à la montée des
cliniques privées, et rester en concurrence, l’Hôpital public tente donc de faire de la
qualité à moindre coût.
En 1985, la réforme de l’Assurance Maladie modifie le mode de financement des
hôpitaux qui devient une dotation globale annuelle attribuée par l’Agence Régionale
d’Hospitalisation (ARH) excepté pour la région parisienne dont les budgets sont
gérés par l’APHP qui, du fait des enjeux financiers importants est sous surveillance
interministérielle. L’ARH est donc garant de la construction hospitalière, de tous les
projets, de leur financement et de leur réalisation. Puis en 2007, l’Etat, avec le Plan
Hôpital 2007, réforme également les modes de financement des établissements
publics et privés avec la tarification à l’activité (T2A) notamment pour les activités de
Médecine Chirurgie Obstétrique (MCO), celles des Soins de Suite et Réadaptation
(SSR) n’intervenant qu’en 2016.
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En 2009, le rapport de la Cour des Comptes évalue le déficit des hôpitaux publics à
673 M€ dont 651 M€ pour les établissements de santé soumis à la T2A. Ce déficit
inquiète les pouvoirs publics qui créent une loi, la loi du 21 juillet 2009, portant
réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (loi HPST).
Ce texte remplace la notion de service public hospitalier par celle de mission de
service public. Cette loi crée également 26 agences régionales de santé (ARS), dont
la mission est de "territorialiser" l’action publique dans le domaine sanitaire.
Malgré une légère diminution de la dette en 2014 et 2015, les Hôpitaux publics ne
sont pas complètement autonomes dans leurs choix puisqu’ils doivent notamment
pallier aux manques du territoire dans le cadre de la mission qui leur est désignée
par l’ARS. Aujourd’hui, les hôpitaux subissent des contraintes économiques, qui
risquent de s’accentuer dans les prochaines années en raison d’une diminution de
l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam).
1.2. La création des pôles, et le trio de pôle
Promue depuis 2005, cette nouvelle gouvernance en pôle d’activité a pour
objectif principal, le principe de subsidiarité. Ce principe vise à donner l’autorité et
l’autonomie aux acteurs qui sont au plus près des activités de service et des patients,
notamment aux médecins qui sont associés aux décisions stratégiques des
Hôpitaux.
Cette nouvelle organisation nécessite une contractualisation interne dans chacun
des pôles. Ces contrats, signés entre le directeur d’établissement et le médecin chef
de pôle et élaborés pour 4 ans, définissent les périmètres du pôle, les objectifs et les
projets ainsi que les ressources à disposition et les indicateurs de suivi. Cette
déconcentration de gestion ainsi que les contrats de pôle visent la responsabilisation
des équipes médicales et paramédicales et permettent de dégager de nouvelles
marges de manœuvre dans la gestion des pôles au plus près des services.
Pour manager ces pôles, un trio de pôle est constitué. Un professionnel de chaque
filière médicale, paramédicale et administrative est ainsi nommé. Le médecin chef de
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pôle est désigné par le directeur de l’Hôpital à partir d’une liste constituée par le
président de la commission médicale d’établissement. Sa nomination est pour une
durée de 4 ans renouvelable. L’article 13 de la loi HPST définit son rôle : « le
praticien chef d’un pôle d’activité clinique ou médico-technique met en œuvre la
politique de l’établissement afin d’atteindre les objectifs fixés au pôle. Il organise avec
les équipes médicales, soignantes, administratives et d’encadrement du pôle, sur
lesquelles il a autorité fonctionnelle, le fonctionnement du pôle et l’affectation des
ressources humaines ».
Sur proposition du médecin chef de pôle, sont ensuite nommés deux collaborateurs
pour l’assister dans cette gouvernance : le cadre administratif de pôle et le cadre
paramédical de pôle.
Le cadre administratif de pôle peut avoir un profil varié, souvent attaché
d’administration, ils peuvent également être adjoint des cadres. Dans un discours
plutôt médicoéconomique, le cadre administratif a pour missions le recensement des
données chiffrées du pôle en termes d’activité et d’effectifs notamment le contrôle
des budgets, l’élaboration de tableaux de bord du pôle, la réalisation des fiches de
postes des acteurs non médicaux du pôle, ainsi que la gestion au quotidien des
tâches administratives déléguées.
Pour compléter ce trio, le cadre paramédical de pôle représente les personnels des
équipes soignantes du pôle. Ces cadres sont en général des cadres supérieurs de
santé, qui ont autorité sur tous les cadres de santé du pôle y compris les autres
cadres supérieurs. Assurant des missions de cadre supérieur de santé mais à
l’échelle d’un pôle, les cadres paramédicaux doivent faire preuve de leadership pour
manager tous les cadres de proximité et les cadres supérieurs. Leur mission
principale est de décliner le projet de soin de l’institution au sein de leur pôle. Mais
ces derniers doivent également s’assurer de la planification, de l’organisation et de la
coordination des soins dans les services tout en veillant à la qualité et à la sécurité
des soins. Leur position implique des relations transversales avec tous les
professionnels du pôle aussi bien paramédicaux, médicaux qu’administratifs. La
charge de travail les oblige à s’éloigner du terrain et à déléguer des missions aux
cadres de santé des services.
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1.3. La place du cadre de santé dans un Hôpital contraint
A l’origine du diplôme de cadre de santé, en 1951, seul les infirmières avaient
la possibilité d’occuper ces postes d’encadrement. Le concours et le programme de
formation avaient pour seul objectif de reconnaitre l’expertise professionnelle de
l’agent. Il faudra attendre les années 1976 et 1980 pour que respectivement les MK
et les ergothérapeutes puissent accéder à cette fonction et le décret n°95-926 du 18
août 1995 pour que les 14 professions paramédicales soient concernées.
Les cadres de santé sont aujourd’hui issus de ces trois filières :
- Filière infirmière : infirmier, Infirmier de bloc opératoire, Infirmier anesthésiste,
Puériculteur (trice).
- Filière rééducation : masseur-kinésithérapeute, ergothérapeute, psychomotricien,
orthophoniste, orthoptiste, diététicien, pédicure podologue.
- Filière médico-technique : technicien de laboratoire, manipulateur en
électroradiologie médicale, préparateur en pharmacie hospitalière.
Dès lors, l’arrêté du 18 août 1995 relatif à ce diplôme stipule que « la formation
conduisant au diplôme de cadre de santé a pour ambition de favoriser l’acquisition
d’une culture et d’un langage communs à l’ensemble des cadres de santé afin
d’enrichir les relations de travail et les coopérations entre les nombreuses catégories
professionnelles, indispensables à la cohérence des prestations. Elle met en œuvre
à cette fin un programme identique pour l’ensemble des filières professionnelles et
vise à encourager de façon progressive la mise en œuvre d’une dispensation
commune interprofessionnelle ou par famille professionnelle. [...] Ainsi l’objectif de
décloisonnement poursuivi ne saurait en aucun cas conduire à remettre en cause
l’identité de chacune des professions ni à autoriser l’encadrement ou la formation des
professionnels d’une filière par des cadres de santé n’ayant pas la même origine
professionnelle. » La fonction cadre de santé est alors considérée comme un
nouveau métier et non plus comme une expertise en soins acquise simplement par
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l’ancienneté et l’expérience. Toutefois, malgré une envie de décloisonnement des
professions, mais sans nouveau décret à ce sujet, on observe toujours actuellement
des pratiques d’encadrement principalement tournées vers sa filière d’origine.
Dans le même temps, il est indissociable de penser l’évolution du métier de cadre de
santé du contexte socio-économique actuel. Actuellement, sous la responsabilité des
cadres paramédicaux de pôle lorsque les services de rééducation sont dans un pôle
ou sous celles des DSAP lorsque ce n’est pas le cas, le cadre de santé se trouve en
première ligne avec les équipes pour mettre en place les nouvelles réformes. En
effet, il est demandé au cadre de proximité de participer à l’amélioration de l’activité
de son service, dans des domaines de plus en plus nombreux et variés (qualité,
sécurité, finance, matériels médicaux, etc.) alors que d'un autre côté, ce dernier doit
faire face à une répartition contrainte et une limitation de ses ressources (effectifs,
budget, outils et moyens de gestion, etc.). Cette situation l’amène à passer de plus
en plus de temps à manager (lire et alimenter des tableaux de suivi d’activité,
participer à des réunions, gérer les effectifs et les plannings, etc.), au détriment d'une
présence sur le terrain aux côtés de ses équipes et des patients. Au croisement de la
gestion et des soins, le cadre de santé devient alors une personne incontournable
pour les directions hospitalières, et un soutien inconditionnel pour les équipes grâce
à son expérience de terrain. « Il apparait ainsi comme l’acteur au centre des
contradictions hospitalières ». (DAMART1 et KLETZ2, 2014)
Paule Bourret3, en 2008, évoque les cadres de santé comme « sujet à des
injonctions de plus en plus paradoxales entre les impératifs tendus de gestion et les
impératifs de soin dans une organisation de plus en plus réticulaire qui se traduit
souvent par des bricolages multiples ».(BOURRET, 2008, p 730)
1 DAMART Sébastien : Professeurs d’université, Doctorat Sciences de gestion, Paris Dauphine
2 KLETZ Frédéric : Maitre assistant, spécialisé en gestion de ressources humaines, organisation,
management public, santé au travail, comptabilité et contrôle de gestion 3 BOURRET Paule : Infirmière, Docteur en sociologie, cadre de santé formatrice à l’IFCS de
Montpellier
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La définition de l’injonction paradoxale, aussi nommée double contrainte, vient de
Grégory Bateson4, initiateur de l’école de Palo Alto, qui définit cette notion comme
deux ordres, deux contraintes qui s’opposent. L’article de Jean Michel Motta5 nous
montre combien « ces situations de double contrainte peuvent être fréquentes, la
plus évidente est d’assurer une meilleure prise en charge des patients tout en
réalisant des économies en matière de dépenses de santé » (MOTTA, 2003)
Dans ce contexte, le cadre doit alors être un manager, gérer ses ressources
humaines et être un représentant de son équipe pour leur éviter certaines difficultés
et dans le même temps, décliner la stratégie de l’établissement en étant acteur du
changement au sein de son service. Son vécu de soignant est un atout important vis-
à-vis de son équipe, et lui donne toute la légitimité et la reconnaissance de celle-ci. Il
devient « l’interface des cadres de pôle, directions de soins, médecins et équipes
soignantes. » (DAMART et KLETZ, 2014)
Au centre de ces logiques administratives, médicales et paramédicales, le cadre de
proximité devient alors un relais des exigences institutionnelles imposées de
l’extérieur, pas uniquement par les directions des établissements de santé mais aussi
par les Agences Régionales de Santé (ARS), la Haute Autorité de Santé (HAS) mais
aussi les différents partenaires que peuvent avoir les services de rééducation. Il est
également un interlocuteur privilégié des équipes médicales et paramédicales car
comme indiqué plus haut, le cadre tire sa légitimité du fait qu’il est un ancien soignant
et non du fait qu’il a acquis des compétences de management et de gestion.
Audrey Rivière6 nous invite à observer les différentes réformes que, depuis ces deux
dernières décennies, « le gouvernement français met en place pour réduire les
déficits publics et moderniser le secteur hospitalier (Circulaire de 1989 sur le
«renouveau du service public », Loi hospitalière de 1991, Ordonnance de 1996, Plan
Hôpital 2007...). Cette évolution implique un nouveau mode d’organisation des
4 BATESON Grégory : Zoologue, anthropologue et ethnologue, initiateur de l’école de Palo Alto (ville
de Californie) 5 MOTTA Jean Michel : cadre de santé (Nîmes) – Master 2 éducation et formation
6 RIVIERE Audrey : Doctorante en sciences de gestion - Université Montpellier 2- MRM
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activités (externalisation de certaines activités support, constitution de pôles
d’activité, introduction de la T2A...) et une nouvelle répartition des rôles à l’hôpital
(renforcement du poids des managers). Ces changements déstabilisent les différents
acteurs des établissements, qui doivent, à la fois, répondre aux grands principes du
service public et à des logiques économiques de performance. » (RIVIERE,
COMMEIRAS et LOUBES, 2013). Au niveau des cadres de santé, cette
modernisation les amène à coordonner et assurer la continuité des soins tout en
rationnalisant les moyens. Ils doivent en permanence rechercher un équilibre entre
rentabilité, sécurité et qualité des soins.
Face à ces différents constats, nous avons souhaité comprendre comment les
cadres de rééducation arrivaient à trouver un équilibre au milieu de ces différentes
logiques en analysant le fonctionnement de ces derniers dans l’exercice de leurs
fonctions. Ces cadres ont-ils de l’autonomie dans leur fonctionnement au quotidien ?
Cette autonomie est elle suffisante pour répondre à leurs missions ? Au cœur de ces
différentes logiques, comment le cadre de rééducation trouve son équilibre ?
Comment décrire ses relations avec leur hiérarchie ?
Toutefois, pour comprendre la place et le fonctionnement des cadres de rééducation,
il faut avant tout expliquer la place spécifique des services de rééducation à l’hôpital.
1.4. Les services de rééducation et les rééducateurs à
l’Hôpital : une place minoritaire
Les métiers de la rééducation sont au nombre de 7 : masseurs-
kinésithérapeutes, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthophonistes, diététiciens,
orthoptistes, pédicures podologues. Ces différents métiers sont rassemblés dans le
« groupe des rééducateurs ».
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Les services de rééducation des établissements de santé pourraient être comparés
aux « groupes restreints » d’Anzieu7. En effet, l’auteur définit les groupes primaires
ou groupes restreints comme « un nombre restreint de membres qui poursuivent les
mêmes buts et entretiennent des relations affectives et une interdépendance des
membres avec une solidarité entre ces derniers » (ANZIEU et MARTIN, 1968, p 36).
Toutes ces caractéristiques se retrouvent dans les services de rééducation. En effet,
même si tous ces métiers n’ont pas de formation initiale commune, ces derniers
travaillent dans un même objectif, une prise en charge de qualité en rééducation de
tous les patients et sont souvent très peu nombreux sur un groupe hospitalier. Pour
prendre en charge les patients de façon efficiente, une organisation, une répartition
optimale des patients et une coordination entre les professionnels sont nécessaires.
Il est donc indispensable d’avoir une bonne communication et une certaine solidarité
entre ces membres pour atteindre leurs objectifs. Toutefois, comme dans tous les
groupes, il est possible de retrouver des facteurs de cohésion et de dissociation entre
ses membres, qui peuvent influer sur le travail de chacun, il s’agit alors pour le cadre
de rééducation de s’assurer que tous les agents travaillent dans le même sens.
Pour présenter les rééducateurs, il existe actuellement deux organisations
principales dans les établissements de santé :
- les rééducateurs affectés à un service de soin, qui dépendent hiérarchiquement des
cadres de santé du service, et n’ont pas d’appartenance à un service de rééducation
donc pas de lien hiérarchique avec un cadre de leur spécialité,
- les rééducateurs qui font partis d’un service de rééducation, ayant un
fonctionnement propre avec une hiérarchie spécifique, bien souvent de la même
filière qu’eux, et qui travaillent en transversal au sein de l’hôpital.
Une troisième organisation se retrouve également dans certains établissements,
plutôt privés : l’externalisation de la rééducation, et faire venir des MK libéraux pour
la prise en charge des patients hospitalisés. Mais cet aménagement reste
exceptionnel. Dans notre travail de recherche, nous ne travaillerons que sur la
seconde organisation, afin d’approfondir et d’analyser le travail des cadres de
rééducation.
7 ANZIEU Didier : Psychanalyste et professeur de psychologie – Université Paris Nanterre
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Toutefois, que les services de rééducation appartiennent à un pôle ou dépendent
directement de la DSAP, c’est cette position de service transversal qui leur confère
toute leur particularité. En effet, ces services sont souvent peu représentés sur les
hôpitaux, ils ne gèrent pas de lits, mais assurent des prestations sur tous les services
de l’hôpital. Les interventions des rééducateurs ne découlent pas d’une légitimité
hiérarchique avec les cadres de ces services. Ils apportent une expertise nouvelle et
différente au sein des services de soins et assurent des soins que les professionnels
soignants ne peuvent pas réaliser mais qui seraient difficiles et même impossibles
sans leur collaboration.
Au 1er janvier 2015 (chiffre DREES), 154 500 professionnels de la rééducation
étaient en activité. Parmi eux, les masseurs-kinésithérapeutes sont les plus
nombreux et représentent plus de la moitié de ces professionnels (83 600). On
dénombre également 23 500 orthophonistes, 13 300 pédicures-podologues, 10 300
psychomotriciens et autant d’ergothérapeutes et de diététiciens. Les orthoptistes
sont les moins nombreux (4 200). Les effectifs de ces professionnels sont en
constante augmentation depuis la fin des années 1990. De plus le rapport de 2016
évalue le nombre d’infirmières à 231 653 dans les établissements publics de santé,
le nombre d’aides soignantes à 174 846 et le nombre de rééducateurs à 15 099.
L’analyse des chiffres sur l’APHP met également en évidence cette place minoritaire
de la rééducation : les rééducateurs représentent 1,5% du personnel de l’APHP toute
filière confondue et les cadres de rééducation environ 6% des cadres de santé de
l’APHP toute filière confondue.
Il est également intéressant de noter que les directeurs des soins sur l’APHP
provenant de la filière rééducation sont au nombre de deux, dont un actuellement
directeur de l’école de masso-kinésithérapie de l’APHP ; la majorité des services de
rééducation dépendent donc de directeurs des soins de filières autre que celle de
rééducation (Tous ces chiffres nous ont été donnés par la direction des ressources
humaines de l’APHP à notre demande).
Il est important de remarquer que parmi ces professions de rééducation, et ce
d’après le rapport 2016 de la DREES, l’exercice libéral est très majoritaire pour les
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masseurs-kinésithérapeutes (80 %), les pédicures-podologues (98 %), les
orthophonistes (81 %) et les orthoptistes (67 %).
Ces données placent donc clairement les rééducateurs et les cadres de rééducation
en minorité par rapport aux autres professionnels soignants dans les établissements
publics et montrent bien que certains rééducateurs se dirigent préférentiellement vers
une activité libérale en sortant de leurs études.
Pour préparer les étudiants à une activité professionnelle en cabinet libéral, les
formations initiales leur inculquent des valeurs différentes du monde hospitalier :
l’indépendance, l’autonomie, et l’initiative. Notamment en masso-kinésithérapie, la
formation se centre sur l’apprentissage des actes techniques spécifiques et vers la
gestion d’un cabinet libéral, et apporte peu de données sur la collaboration
interprofessionnelle ou les dimensions institutionnelles des établissements publics.
Il est également intéressant de noter que les techniques employées par les MK sont
de leur responsabilité et que même si leur réalisation est relativement codifiée et
« normée », elles restent assez libres d’exécution. En effet, les prescriptions des
médecins à destination des MK, selon l’article R4321-7 du Code de la Santé
Publique doivent préciser une pathologie mais c’est le professionnel lui-même qui
choisit ses techniques pour y répondre, lui laissant alors toute autonomie sur les
actes réalisés.
1.5. L’encadrement des rééducateurs : faire du lien et rester en
équilibre
Depuis 1995, la formation des cadres de santé intègre des professionnels
paramédicaux provenant de toute filière (infirmière, médico-technique et
rééducation). Ce diplôme commun de cadre de santé apporte aux cadres la
possibilité d’être polyvalents, et donc d’encadrer tout type de service. Toutefois, le
diplôme repositionne les professionnels cadres de santé dans leur métier d’origine en
inscrivant leur filière sur le document officiel du diplôme. De plus, dans les faits,
l’analyse des chiffres montre que très peu de services de rééducation sont encadrés
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par des cadres d’autres filières que celle de rééducation, et inversement très peu de
cadres de filière rééducation encadrent des services de soin ou médico-technique.
Il peut être également intéressant de rappeler que dans les trois filières citées ci-
dessus, seule celle des infirmiers possède une origine professionnelle commune. En
effet, dans les deux autres filières, les métiers de base sont totalement différents et
n’ont aucun point commun dans leur formation initiale.
Les services transversaux et particulièrement les services de rééducation ayant un
fonctionnement différent des services de soin, la gestion de ces derniers est
également spécifique. Toutefois même si beaucoup d’écrits sur le management des
cadres de santé ont pu voir le jour ces dernières années, très peu d’entre eux
concernent les cadres responsables des services de rééducation. Les chiffres
montrent que sur chaque hôpital, nous retrouvons un ou deux cadres de rééducation,
il est donc très difficile d’analyser leurs différences ou leurs similitudes avec leurs
confrères des services de soin. Seule mon expérience me permet de dégager
quelques éléments spécifiques : le cadre de rééducation doit avant tout se faire
connaître et reconnaître de tous les services de l’hôpital et des cadres de ceux-ci. En
effet, il représente les rééducateurs et doit créer des réseaux de communication et
de coopération avec les services de soins pour permettre aux rééducateurs de son
service d’assurer leurs soins de façon efficiente et de répondre à toutes les
prescriptions de rééducation.
Malgré cette place particulière pour les services de rééducation, et pour les cadres
de ces services, ces derniers, comme tous les cadres de santé, doivent faire face à
des problématiques communes, et trouver des solutions pour y répondre.
En effet, ces cadres intermédiaires sont souvent soumis à des contraintes qui les
placent dans des situations contradictoires. En effet, situés entre leur hiérarchie et
les agents qu’ils encadrent, ces derniers disposent de marges de manœuvre réduites
pour gérer les différentes difficultés qu’ils rencontrent. Cette situation ambivalente
peut parfois s’avérer inconfortable, il s’agit donc pour les cadres de proximité de
trouver des solutions pour faire face à ces injonctions paradoxales et exercer leurs
missions dans les meilleures conditions possibles.
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1.6. Problématisation et question de recherche
Pour préciser notre question de recherche, nous avons souhaité définir
l’Hôpital comme une organisation, ainsi que les éléments pouvant concourir à
l’obtention d’une autonomie, et surtout d’une autonomie professionnelle.
1.6.1. Définition de l’Hôpital comme organisation
L’hôpital peut être considéré en sociologie comme une organisation, définit
« comme un regroupement d'humains qui coordonnent leurs activités pour atteindre
certains buts. L'organisation est alors envisagée comme une réponse au problème
de l'action collective organisée, de sa coordination et de sa stabilisation.
L’organisation évoque avant tout un ensemble de rouages compliqués mais
parfaitement agencés. Cette horlogerie semble admirable tant que l’on examine sous
l’angle du résultat à obtenir. » (CROZIER8 et FRIEDBERG9, 1977, p 41)
Mais pour obtenir ces résultats, il faut envisager toutes les actions qui y ont conduit.
C’est pourquoi les actions des soignants, du cadre de santé et de toutes les strates
de l’hôpital peuvent être appelées action collective. En effet, selon Crozier et
Friedberg, « il s'agit d'un agir ensemble intentionnel, marqué par le projet explicite
des protagonistes de se mobiliser de concert. Cet agir ensemble se développe dans
une logique de revendication, de défense d'un intérêt matériel ou d'une "cause".
Action collective et organisation sont donc complémentaires. Ce sont les deux faces
indissociables d’un même problème : celui de la structuration des champs à
l’intérieur desquels l’action se développe ». (CROZIER et FRIEDBERG, 1977, p 20)
Dans ces actions collectives ou actions organisées des Hommes, il est important de
pouvoir définir les relations entre les acteurs et son influence sur l’action stratégique
de chacun. Crozier et Friedberg voient l’organisation « comme un système réducteur 8 CROZIER Michel : Sociologue, professeur d’université et directeur de recherche au CNRS
9 FRIEDBERG Erhard : Sociologue, professeur d’université et chercheur au CNRS
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qui restreint considérablement les possibilités de négociation des acteurs et qui
permet de résoudre les problèmes de la coopération » (1977, p 54). Ils analysent le
comportement de chaque individu comme rationnellement limité. « L’être humain est
incapable d’optimiser. Sa liberté et son information sont trop limitées pour qu’il y
parvienne.» (CROZIER et FRIEDBERG, 1977, p 54) Même si pour ces auteurs,
l’Homme se contente de résoudre les problèmes en tirant le minimum de satisfaction
personnelle, ce dernier agit de façon active et fait preuve de stratégie pour atteindre
les objectifs demandés. « Alors que la réflexion en termes d’objectifs tend à isoler
l’acteur de l’organisation à qui elle l’oppose, la réflexion en termes de stratégie oblige
à chercher dans le contexte organisationnel la rationalité de l’acteur » (CROZIER et
FRIEDBERG, 1977, p 57), et à analyser les différents éléments qui lui permettent
d’obtenir du pouvoir au sein de cette action collective.
1.6.2. Les zones d’incertitude
Dans toutes les organisations, les acteurs utilisent leurs marges de manœuvre
pour répondre à leurs missions et à leurs objectifs. Ces différentes marges de liberté
sont définies par Crozier et Friedberg comme une zone d’incertitude dans laquelle
chacun peut obtenir une zone de pouvoir. Le pouvoir des acteurs peut être défini
comme leur capacité à agir sur l’organisation et interférer sur le comportement des
autres individus. « L’autonomie du subordonné dans son travail définit de façon
relativement étroite le champ de cette négociation » (CROZIER et FRIEDBERG,
1977, p 43). Dans ce système contraint qu’est l’Hôpital, les individus jouent sur
différents éléments qui peuvent influencer cette zone d’incertitude et donc modifier
ces négociations. Le contrôle de cette zone est un enjeu important pour chaque
acteur.
Selon Crozier et Friedberg, il existe 4 types de source d’incertitude, et donc de
source de pouvoir : la maitrise d’une compétence spécifique, la maitrise des relations
et de l’environnement, la maitrise des informations et donc de la communication et
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enfin la maitrise des règles institutionnelles. Cette dernière ne pourra être retrouvée
pour les cadres de rééducation car comme nous l’avons évoqué dans la définition de
l’organisation et développé dans l’analyse de la place des cadres de santé, les règles
sont définies au niveau des bureaux de directions et non au niveau des services.
Les trois autres sources d’incertitude peuvent amener aux cadres de rééducation du
pouvoir et donc de l’autonomie. Ces éléments seront évoqués au moment de
l’analyse des entretiens.
1.6.3. Définition de l’autonomie et de l’autonomie professionnelle
La notion d’autonomie provient de sa source étymologique grecque (autos :
soi-même et nomoï : lois). Elle désigne la « capacité, la liberté, le droit d’établir ses
propres lois, et de se gouverner soi-même » (Nouveau dictionnaire critique d’action
sociale). Cette définition est souvent liée au concept d’indépendance de l’individu.
Pour Chatzis10, l’autonomie dans le travail est « conçue comme la capacité d’un sujet
(individuel ou collectif) de déterminer librement les règles d’action auxquelles il se
soumet, de fixer, à l’intérieur de son espace d’action, les modalités précises de son
activité, sans qu’un extérieur (ici l’organisation formelle) ne lui impose ses normes »
(CHATZIS, VELTZ, et ZARIFIAN, 1999, p 29). Cette définition suppose que le sujet
connaisse les règles dans lesquelles il effectue son travail et dans ce cas,
l’autonomie fait appel à la notion de responsabilité.
Pour Perrenoud11, l’autonomie c’est aussi être en mesure de refuser une
responsabilité que l’individu ne veut pas prendre. « Comme l’autonomie ne va pas
sans responsabilités, les êtres humains choisissent parfois la liberté avec le risque et
la responsabilité, ils préfèrent dans d’autres circonstances faire ce qu’on leur dit sans
avoir à rendre compte des conséquences » (PERRENOUD, 2002, p 16).
10
CHATZIS Konstantinos : Chercheur au laboratoire technique, territoire et société, au CNRS ; responsable de l’équipe « histoire, technique et société » 11
PERRENOUD Philippe : Sociologue, Docteur en sociologie et anthropologie, chargé de cours à l’Université de Genève
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Il est possible aussi de penser que certaines fonctions impliquent pour l’individu
d’avoir des marges de manœuvre pour réaliser ses tâches. Une marge de
manœuvre est l’ensemble de possibilités offertes à l’opérateur pour faire face à une
situation donnée.
Pour Crozier, l’autonomie professionnelle correspond à « la capacité de l’acteur à
élaborer, choisir et mettre en place des stratégies en prenant en compte les
contraintes et les opportunités » (CROZIER et FRIEDBERG, 1977, p 55)
On pourrait donc dire que l’autonomie professionnelle d’un individu comprend à la
fois ses marges de manœuvre (marges d’action) et la possibilité de participer aux
décisions qui sont prises dans l’organisation du travail.
1.6.4. Problématisation et question de recherche
La spécificité des services de rééducation et leur position centrale placent le
cadre de rééducation au croisement de différents services, différentes logiques, donc
au carrefour de plusieurs paradoxes. Toutefois, dans un premier temps, l’analyse de
mes deux entretiens exploratoires et de la bibliographie m’a permis de réaliser que
toutes les activités du cadre de rééducation pouvaient être vues comme des
injonctions paradoxales et que ce dernier ne faisait que répondre aux objectifs et aux
missions qui lui avaient été confiés.
Dans un second temps, nous avons pu définir l’Hôpital en tant qu’organisation et
comprendre où le cadre de rééducation pouvait trouver ses sources de pouvoir et
d’autonomie professionnelle.
Il s’agit maintenant de comprendre comment le cadre de rééducation peut construire
son autonomie et dans quelle mesure cette autonomie professionnelle permet au
cadre d’atteindre ses objectifs.
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Question de recherche : En quoi la recherche d’autonomie professionnelle
permet-elle au cadre de rééducation d’atteindre ses objectifs ?
Cette question de recherche m’a amené à élargir mon échantillonnage de personnes
interviewées. En effet, afin de comprendre de quelle autonomie disposait le cadre de
rééducation, son propre point de vue était un élément important mais j’ai également
souhaité comprendre comment la hiérarchie directe et en particulier les cadres
paramédicaux de pôle laissaient cette autonomie à leurs cadres. J’ai donc voulu
interviewer des cadres paramédicaux de pôle manageant des services de
rééducation.
2. METHODOLOGIE
La méthodologie de recherche comprend deux phases d’entretiens. La phase
d’entretiens exploratoires, composée de deux entretiens non directifs, a eu pour
objectif de « resserrer » la question de recherche. Les éléments fournis par les deux
cadres interviewés ont permis de définir certains éléments de la question de départ
afin de la préciser et de développer les possibles éléments de réponse qui sont
devenus les différents thèmes des guides d’entretien définitif. Après avoir précisé la
question de recherche, la deuxième phase des entretiens définitifs a eu pour but
d’apporter des points de vue de cadres de rééducation et de cadres paramédicaux
de pôle afin d’amener des éléments de réponse.
2.1. Entretiens exploratoires
Les entretiens exploratoires ont pour objectif « de mettre en lumière des
aspects du phénomène étudié auxquels le chercheur n’aurait pas pensé
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spontanément lui-même » et de « compléter ainsi les pistes de travail que ses
lectures auront mises en évidence » (VAN CAMPENHOUDT12 et QUIVY13, 2011,
p.58). Ces premiers entretiens vont également nous permettre d’adopter une posture
de chercheur, neutre, indispensable pour un travail de recherche.
Deux rendez-vous ont donc été pris, avec deux cadres de rééducation de deux
hôpitaux différents : l’un d’un hôpital public, l’autre d’une clinique privée.
- Céline, cadre de santé, en SSR, dans un hôpital public.
- Martine, cadre de santé actuellement faisant fonction de coordonnatrice des soins,
dans un hôpital privé à but non lucratif, avec des missions d’intérêt public.
Un guide d’entretien (annexe 1) avec seulement 8 questions très ouvertes a été
conçu, le but étant d’obtenir des réponses très variées et de laisser les cadres
s’exprimer librement sur le sujet.
Nous avons utilisé notre réseau de connaissance pour obtenir deux entrevues avec
deux cadres de rééducation, en précisant notre thème de recherche et que toutes les
informations que les cadres nous donneraient, seraient rendues anonymes et que les
entretiens seraient effacés par la suite.
Les deux entretiens ont respectivement duré 32 et 43 minutes et se sont passés
dans une très bonne atmosphère.
Durant cette phase exploratoire, nous avons également « expérimenté » notre
posture de chercheur. En effet, il s’agissait d’être le plus neutre possible pour ne pas
devenir inductive dans nos réponses. Toutefois, connaissant les deux services et les
deux cadres de rééducation que nous avons interviewé, le tutoiement a été privilégié.
De plus, certains éléments de réponses ont pu manquer car les cadres interviewés
pensaient que nous savions de quoi nous parlions sur certains éléments.
Enfin, les entretiens ont été réalisés dans les bureaux respectifs des deux cadres,
porte fermée, ce qui nous a permis de ne pas être interrompues physiquement mais
à deux répétitions, par le téléphone car les équipes avaient des questions urgentes.
12
VAN CAMPENHOUDT Luc : Sociologue, directeur du centre d’études sociologiques en Belgique et professeur d’université 13
QUIVY Raymond : Docteur en sciences politiques et sociales, professeur émérite universitaire en Belgique
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Toutefois, cela n’a pas semblé perturber les cadres qui ont poursuivi leurs réponses
après avoir raccroché.
2.2. Entretiens définitifs
Pour réaliser ces entretiens définitifs, le choix de faire des entretiens semi
directifs a paru le plus approprié pour collecter des données qualitatives, et que
chacune des personnes interviewées puissent s’exprimer et donner son point de vue
sur les questions posées. Celles-ci étaient assez larges, permettant aux cadres de
développer leurs opinions et non inductives pour éviter d’orienter les réponses des
personnes interviewées.
Pour élargir les éléments de réponse à notre problématique, nous avons souhaité
interviewer deux populations différentes : des cadres de rééducation et des cadres
paramédicaux de pôle.
2.2.1. Cadres de rééducation interviewés
Le tableau reprend les profils des cadres interviewés pour réaliser cette
recherche, afin de connaître leur métier d’origine, leur expérience en tant que cadre,
les services qu’ils encadrent et s’ils dépendent d’un pôle ou de la DSAP et enfin le
type d’établissement dans lequel ils exercent :
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PRENOM PROFESSION
D’ORIGINE
EXPERIENCE
EN TANT QUE
CADRE
TYPE DE
SERVICE
ENCADRE
TYPE
D’ETABLISSEMENT
Sylvie Kiné 20 ans Exclusivement des
kinés, hors pôle
Structure privée à but
non lucrative, avec
des missions d’intérêt
public
Jérôme Diététicien 2 ans Exclusivement des
diététiciens, hors
pôle
Hôpital public
Patricia Kiné 10 ans Pluriprofessionnels,
appartenant à un
pôle
Hôpital public
Coline Ergo 1 an et demi Pluriprofessionnels,
appartenant à un
pôle
Hôpital public
Anne Kiné 1 an et demi Pluriprofessionnels,
appartenant à un
pôle
Hôpital public
Odile Infirmière et
kiné
8 ans Pluriprofessionnels,
appartenant à un
pôle
Hôpital public
Tableau 1 : Profils des cadres de rééducation interviewés
(Les noms des cadres de rééducation ont volontairement été modifiés pour respecter l’anonymat)
Le choix s’est porté d’interviewer des cadres de rééducation d’origine professionnelle
différente (4 kinésithérapeutes, 1 ergothérapeute et 1 diététicien) afin d’obtenir
plusieurs points de vue. Toutefois les cadres de rééducation de profession MK sont
les plus nombreux en poste, ce qui peut expliquer leur surnombre par rapport aux
cadres d’autres métiers. De plus, nous-mêmes de métier MK, nous avons plus
facilement fait appel à notre réseau professionnel.
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Il a également été important d’interviewer des cadres de rééducation provenant de
l’Hôpital public principalement mais aussi un cadre d’une clinique privée ainsi que
des cadres de services de rééducation dépendant d’un pôle et d’autres dépendant
directement de la direction des soins. Cette hétérogénéité des services, des
fonctionnements mais aussi des expériences des cadres de rééducation nous permet
d’avoir une vision élargie sur le thème traité.
Un premier guide d’entretien définitif (annexe 2) a donc été conçu, en 20 questions,
selon 4 thématiques.
Pour ne pas influencer les réponses, ni fausser l’analyse de ces derniers, nous avons
volontairement interviewé des cadres de rééducation que nous ne connaissions pas
du tout. Le vouvoiement a donc été utilisé. Lors de la prise de rendez-vous, nous leur
avons expliqué notre thème de recherche et leur avons précisé que tout l’entretien
serait anonymisé pour la retranscription et effacé par la suite. Les entretiens ont duré
entre 40 min et 1H13.
Tous ces entretiens définitifs se sont déroulés dans les bureaux de travail des cadres
de rééducation, dans une ambiance détendue. Même si deux d’entre eux ont été
interrompus par des appels téléphoniques, cela ne semble pas avoir modifié ou
perturbé les cadres dans leurs réponses.
2.2.2. Cadres paramédicaux de pôles interviewés
Le tableau reprend les profils des cadres paramédicaux de pôle interviewés
pour réaliser cette recherche. Il s’agissait de connaitre leur expérience en tant que
cadre paramédicaux de pôle, leur métier d’origine et le type d’établissement dans
lequel ils exercent :
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PRENOM PROFESSION EXPERIENCE METIER
D’ORIGINE
TYPE
D’ETABLISSEMENT
Annie CPP 8 ans Infirmière
Hôpital public
Mehdi CPP 4 ans MK
Hôpital public
Marie
France
CPP 1 an et demi Infirmière Hôpital public
Tableau 2 : Profils des cadres paramédicaux de pôle
(Les noms des CPP ont volontairement été modifiés pour respecter l’anonymat)
L’appartenance des services de rééducation à un pôle se retrouve principalement à
l’Hôpital public d’où le choix des cadres paramédicaux de pôles interviewés. De plus,
la majorité des cadres paramédicaux de pôle sont de filière infirmière, toutefois nous
avons volontairement souhaité interviewer un cadre paramédical de pôle de filière
rééducation afin de comprendre son fonctionnement et les liens avec les cadres de
proximité de la même filière et éventuellement d’identifier des différences ou des
similitudes avec les cadres de pôle de filière infirmière.
Un second guide d’entretien (annexe 3) a été réalisé pour interviewer les cadres
paramédicaux de pôle, en 18 questions, selon les 4 mêmes thèmes que pour les
cadres de rééducation afin de faciliter l’analyse des entretiens et leur croisement.
Les entretiens ont duré entre 38 min et 59 min. Deux de ces entretiens ont été
réalisés dans les bureaux des cadres paramédicaux de pôle, sans être dérangés. Le
troisième a été réalisé par téléphone, pour des raisons pratiques, mais enregistré et
retranscrit comme les deux autres. Enfin, un quatrième n’apparaît pas car le cadre
paramédical de pôle n’a pas autorisé l’enregistrement. Ne pouvant retranscrire ses
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25
propos, je n’ai pas pu l’inclure dans mon analyse même si les informations et idées
recoupent celles des trois autres cadres paramédicaux de pôle.
2.2.3. Les guides d’entretien définitif
Les deux guides d’entretien définitif ont été réalisés autours de 4 thèmes :
- Parcours de formation professionnelle et poste actuel : ce premier thème permet de
situer le cadre de rééducation ou le cadre paramédical de pôle dans son
environnement, de comprendre l’expérience dont il dispose. Pour le cadre de
rééducation, une description du service avec le type de soins réalisés (Soins de Suite
et Réadaptation ou Médecine Chirurgie Obstétrique) ainsi que les relations avec sa
hiérarchie et leur filière respective permet d’avoir une vision globale de la position du
service de rééducation et du cadre de rééducation. Pour le cadre paramédical de
pôle, il s’agit d’appréhender le pôle qu’il manage, la place du service de rééducation
au sein de celui-ci et les relations qu’il entretient avec le cadre de rééducation.
- Connaissance ou méconnaissance de la clinique: l’objectif de ce thème est
d’appréhender le fonctionnement général des cadres de rééducation sur divers
sujets. Plus précisément il s’agit de comprendre de quelle autonomie dispose le
cadre de rééducation sur des sujets classiques de ressources humaines ou achat de
matériel, de savoir si la connaissance de la rééducation lui donne un avantage sur sa
hiérarchie, et enfin d’identifier les éléments qui influencent cette liberté d’action.
- Connaissance du terrain : ce thème permet de savoir si le cadre paramédical de
pôle est située sur le même site que le service de rééducation, s’il connaît bien le
service et son fonctionnement au quotidien et si ce n’est pas le cas, si cela influe sur
le fonctionnement et les marges de liberté du cadre de rééducation.
- Transmission et informations entre les cadres de rééducation et de pôle : l’objectif
de ce thème est de comprendre les informations que le cadre de rééducation
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transmet à sa hiérarchie et inversement, ainsi que les moyens utilisés. Il s’agit
d’analyser si ces traçabilités donnent lieu à une confiance réciproque qui pourrait
améliorer les marges de manœuvre du cadre de rééducation.
2.3. Limites et biais de l’enquête
Cette enquête a nécessité deux phases d’entretiens, impliquant un temps
restreint pour chacune d’entre elle. Seulement 2 entretiens exploratoires et 9
entretiens définitifs ont donc pu être réalisés et retranscrits. Les deux entretiens
exploratoires ont été faits auprès de cadres de rééducation mais peut être dès la
phase exploratoire aurait il été intéressant d’interviewer un cadre de pôle pour qu’il
nous donne son opinion sur les différents sujets que nous avons abordé. De plus, il
est possible que le fait de connaître les deux cadres de rééducation et l’utilisation du
tutoiement ait modifié leurs propos.
Durant la deuxième phase d’entretiens, 6 cadres de rééducation ont été interviewés
ainsi que 4 cadres paramédicaux de pôle dont seulement 3 retranscrits et analysés.
En plus des 6 entretiens des cadres de rééducation réalisés, nous aurions pu
interroger des cadres de rééducation des autres métiers (7 métiers dans la filière
rééducation), pouvant provenir d’établissements privés à but non lucratif ou à but
lucratif car nous n’avons pu interviewer qu’un seul cadre de rééducation d’une
clinique privée. Concernant les cadres paramédicaux de pôle, nous nous sommes
heurtée à des cadres ayant des emplois du temps très contraints, essuyant certains
refus d’entrevues. Il aurait également été intéressant de pouvoir réaliser d’autres
entretiens avec des cadres de pôle d’autres filières, comme celle de médico-
technique mais manageant des services de rééducation. Le fait d’avoir réalisé 3
entretiens de cadres paramédicaux de pôle semble peu représentatif, et peut limiter
l’hétérogénéité des points de vue.
Enfin il aurait pu être intéressant d’interviewer des directeurs de soin manageant des
services de rééducation qui ne dépendent pas d’un pôle mais directement de la
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DSAP pour élargir les réponses et apporter d’autres éléments pour répondre à notre
problématique.
3. ANALYSE DES ENTRETIENS : UNE
AUTONOMIE AU SERVICE DE LA
RECONNAISSANCE
3.1. Une liberté d’action mais pas de décision
Avant de comprendre de quelle autonomie fonctionnelle dispose le cadre de
rééducation dans les hôpitaux publics, il nous semblait important de définir avec eux
l’Hôpital dans lequel ils travaillent, et ils évoluent au quotidien. L’importance des
strates et des contraintes du système sont évoquées par tous les cadres de
rééducation les incitant à trouver des marges de manœuvre et à développer une
certaine liberté d’action pour atteindre leurs objectifs. Ces derniers n’ont pas accès à
la liberté de décision finale mais peuvent faire preuve d’autonomie d’action pour
exercer leurs fonctions, sous la responsabilité du cadre paramédical de pôle.
3.1.1. Définition du système contraint par les cadres : l’importance
des strates
Tous les cadres de rééducation ont été assez unanimes, ils décrivent leur
environnement comme contraint ; la contrainte étant selon le petit Larousse, une
« règle obligatoire qui diminue la liberté d’action des individus ». Tous les cadres de
rééducation utilisent des verbes et expressions différents pour exprimer leurs
contraintes :
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« On m’a enlevé… » « J’ai pas eu mon mot à dire… » « J’ai pas eu le choix… » « Ils
me l'ont imposé… » Jérôme, CS
« On a un budget donné par le cadre administratif de pôle. » Coline, CS
« C’est le cadre administratif qui s’occupe de tout, il donne l’autorisation de la
dépense. » Odile, CS
De plus, les cadres de rééducation interviewés parlent de l’Hôpital comme un
système comprenant trop de strates parfois inutiles. Patricia, cadre de rééducation
au sein d’un grand groupe d’hôpitaux publics d’Ile de France compare l’Hôpital à un
millefeuille :
« Je vais être mauvaise langue mais c’est le millefeuille de l’APHP. »
« C’est une strate en plus qui n’était pas utile. »
Pour ce cadre de rééducation, le nombre de strates multiplient les erreurs et
augmente son agacement :
« J’ai du mal à supporter les cadres de pôle, voilà toutes ces strates, ça m’énerve, je
trouve que ça complexifie les situations, ça crée des erreurs. », Patricia, CS
On pourrait alors comparer l’organisation de ces hôpitaux comme un système
bureaucratique selon Weber14. En effet, Weber définit la bureaucratie comme un
système régit par le droit, par des règles formelles et bien délimitées. Ces règles sont
impersonnelles, c’est à dire qu’elles s’appliquent à la fonction et non à une personne.
L’auteur voit la bureaucratie comme « le moyen le plus rationnel que l’on connaisse
pour exercer un contrôle impératif sur des êtres humains » (WEBER, 2003, p 58). De
plus, ce système est très bien organisé hiérarchiquement, les supérieurs ont autorité
mais les agents subordonnés peuvent avoir recours à leur validation ou leur soutien.
Enfin chaque fonction repose sur des compétences et correspond à une définition de
14
WEBER Max : économiste et sociologue allemand
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29
celles-ci. L’organigramme a une fonction primordiale dans la définition de cette
hiérarchie, la description des postes et des liens entre les agents.
Les cadres de rééducation insistent donc sur ce système contraignant et sur ces
différents niveaux d’autorité dont parle Weber. La contrainte est située à tous les
étages du système, de la DSAP aux cadres de proximité :
« Ils (la direction des soins) sont contraints par le nombre de poste et leur argent qui
rentre. » Jérôme, CS
« C’est à moi aussi qu’on demande des comptes » Annie, CPP
« J’ai besoin d’autorisation pour tout. » Patricia, CS
Inversement, Sylvie, cadre de rééducation dans une clinique privée, explique que
pour elle, le fait de travailler directement en lien avec la DSAP facilitent la réactivité et
les prises de décisions du cadre. En effet, dans cette clinique privée, le service de
rééducation dépend directement de la DSAP, les services ne sont pas divisés en
pôle.
« Alors c’est vrai, c’est facilité par le fait qu’on a peu d’intermédiaires. Plus on élimine
les intermédiaires, plus c’est direct et facile. » Sylvie, CS
Elle-même a travaillé à l’Hôpital public, elle pense être en mesure de comparer les
deux fonctionnements :
« La différence avec le public, c’est que je suis pas obligée de faire 3 demandes en 3
exemplaires à 3 personnes différences pour un sujet quelconque. » Sylvie, CS
Aux yeux des cadres de rééducation, l’Hôpital public est donc un système
bureaucratique contraint, dans lequel le respect de la hiérarchie est très important, et
les strates nombreuses. Dans ce système, l’organigramme définit chaque fonction et
les compétences qui s’y rapportent dans le but de répondre à leurs objectifs. Pour
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définir ces différentes missions, les cadres paramédicaux de pôle établissent un
contrat d’objectifs pour chaque cadre de santé de son pôle.
3.1.2. Le contrat d’objectifs
Depuis la loi HPST de 2009, la création des pôles a positionné les cadres
paramédicaux de pôle en tant que supérieur hiérarchique par rapport aux cadres de
santé et aux cadres supérieurs de santé. Le document de 2013 de l’APHP15 décrit la
relation entre les cadres paramédicaux de pôle et les cadres responsables des unités
de soin : « Il (le cadre paramédical de pôle) a autorité sur l’ensemble des personnels
paramédicaux, y compris d’encadrement paramédical, dans le respect de leurs
statuts. » Le cadre de pôle assure donc le management des cadres de santé du pôle
(cadres supérieurs de santé et cadres de proximité) dans le respect des règles
statutaires et en coordination avec la direction des soins. Ils fixent les objectifs des
cadres de santé lors de l’entretien annuel d’évaluation, et définissent leur champ
d’action dans ce cadre. Selon Marie Anne Dujarier16, « leur travail prescrit est de
faire atteindre, par et dans les centres opérationnels, les résultats de performance et
de moyens prescrits par la direction via les directions fonctionnelles. »(DUJARIER,
2012, p 144). Les cadres de pôle établissent un contrat d’objectifs pour les cadres de
proximité, une fois par an, en général lors de leur entretien annuel d’évaluation :
« Pour être précis, elle a ses objectifs qui sont posés pour l’année donc en gros elle
connaît sa feuille de route et elle sait où elle va. Ces objectifs sont définis ensemble
au moment de l’entretien annuel d’évaluation.» Mehdi, CPP
On peut alors parler de mise en responsabilité du cadre de rééducation sur les
missions que le cadre paramédical de pôle lui a confié. Ceux-ci sont autonomes en
15
Guide des nouveaux métiers de l’APHP 2103 : cadre paramédical de pôle et cadre administratif de pôle : deux nouveaux métiers à l’APHP. 16
DUJARIER Marie-Anne : maitre de conférence en sociologie - Université Paris III et Ecole polytechnique
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regard des responsabilités organisationnelles, des responsabilités en matière de
qualité de soins et en matière de droit des patients.
Dans son livre, l’idéal au travail, page 147, Marie-Anne Dujarier explique bien « que
les directeurs fonctionnels affirment que leur rôle n’est pas de s’occuper du quotidien.
Ils délèguent par « contrat interne », des objectifs. Ils mettent en place une
responsabilisation (traçabilité) morale (vous êtes autonomes et responsables de vos
actes) et opérationnelle (je veux des résultats mais je ne veux pas le savoir). »
(DUJARIER, 2012, p 147). Les cadres paramédicaux de pôle donnent donc des
objectifs et des responsabilités aux cadres de rééducation sur divers sujets comme
les formations ou l’organisation des soins :
« Je laisse complètement Mme C. gérer tout ça, que ce soit le plan de formation, le
plan d’équipement… » Annie, CPP
« C’est elle qui fait au mieux la réorganisation des soins avec l’effectif qu’elle a. »
Marie-France, CPP
3.1.3 Délégation de compétences
Dans certains cas, on peut également parler de délégation du cadre de pôle
envers le cadre de rééducation. La délégation est l’action de charger une personne
physique ou morale d’une mission, d’une fonction ou d’un pouvoir d’agir. Dans notre
cas, on peut parler de délégation de compétence. Le délégant, ici le cadre
paramédical de pôle, confie une partie de ses compétences, au délégataire, ici le
cadre de rééducation. « La délégation consiste à confier une mission (objectif donné)
en laissant au cadre de proximité de l’autonomie et des responsabilités en fonction
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des compétences de l’acteur. La réussite de cette délégation passe par une relation
de confiance entre les deux parties » (FRONTEAU17 et BARUEL18, 2015, p 74).
Cette délégation est exprimée de façon globale et assumée par les cadres de
rééducation :
« Beaucoup de trucs sont délégués. » Jérôme, CS
La délégation de compétence des cadres de pôle qui revient le plus fréquemment est
celle du recrutement :
« Je lui avais délégué complètement tout ce qui était le recrutement »
Annie, CPP
« Je lui laisse faire les recrutements maintenant, je préfère que ça soit elle. »
Marie-France, CPP
Le second sujet qui revient également est le domaine des ressources humaines:
« Alors pour l’intérim, j’ai l’autorisation permanente pour combler le poste vacant. »
Odile, CS
La question de la délégation pourrait amener à penser que les cadres paramédicaux
de pôle délèguent le « sale boulot » aux cadres de proximité ? Hughes19, dans les
années 1950, expliquait déjà que lorsqu’une profession était invitée à déléguer des
tâches, il s’agissait de tâches que celle-ci jugeait accessoires ou qui ne nécessitaient
pas une qualification importante. Pour l’auteur, « un métier consiste en un faisceau
de tâches… et toutes les tâches ne sont pas également agréables à remplir et toutes
17
FRONTEAU Alain : Professeur et directeur du développement à l’école supérieure de commerce et de marketing 18
BARUEL BENCHERQUI Dominique : Docteur en sciences de gestion, professeur chercheur à l’école supérieure de commerce et de marketing 19
HUGHES Everett : Sociologue (Ecole de Chicago)
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n’ont pas le même prestige. Certaines sont déplaisantes. » (HUGHES, 1992, p71). Il
s’agit donc de déléguer les tâches qu’on ne souhaite pas faire.
Leur rôle d’interface entre l’équipe et l’institution peut également faire partie du « sale
boulot », lorsque ceux-ci doivent imposer des décisions de la direction ou gérer des
conflits. Toutefois, aucun des cadres de rééducation ne s’est plaint de cette
délégation et n’a exprimé ce sentiment. Au contraire, ces derniers voient plutôt cette
délégation comme une marge de manœuvre qui leur est autorisée.
Néanmoins, ce contrat d’objectifs et cette délégation de compétences placent le
cadre de proximité dans une obligation de résultats vis à vis de sa hiérarchie. Pour
répondre à ces objectifs, les cadres de rééducation cherchent et utilisent des marges
de manœuvre. Toutefois ce sont bien les cadres de pôle qui fixent les limites dans
lesquelles les cadres de proximité évoluent.
3.1.4. Le cadre de l’autonomie expliqué par les cadres
paramédicaux de pôle
Les cadres paramédicaux de pôle sont conscients de laisser de l’autonomie
aux cadres de rééducation mais ceux-ci définissent le cadre général dans lequel elle
s’exerce :
« Elle a une autonomie comme tout le monde qui est limitée. » Marie-France, CPP
« Le cadre de pôle est le responsable hiérarchique de tous les cadres de proximité y
compris les cadres sup. ils ont de l’autonomie au sens où ils ont une liberté d’action
dans un périmètre qui est défini. Elle fait une proposition, mais c’est moi qui valide. »
Mehdi, CPP
Les cadres de pôle, ainsi que la hiérarchie, exercent un contrôle sur cette
autonomie :
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« Elle est en autonomie sur tout, mais sous mon contrôle. Au final c’est quand même
moi qui vais décider. » Marie-France, CPP
« Il s’agit d’autonomie et pas d’indépendance. Elle fait pas ce qu’elle veut, elle a une
autonomie, c’est à dire elle a une liberté dans un cadre défini que nous connaissons
tous les deux. Et après elle a une liberté d’action dans ce cadre défini et qui est
validé par la direction. » Mehdi, CPP
Les cadres paramédicaux sont eux aussi sous la responsabilité de la DSAP à qui ils
doivent des comptes :
« C’est à moi aussi qu'on demande des comptes » Annie, CPP
Tous s’accordent sur la position hiérarchique du cadre de pôle vis à vis des cadres
de rééducation, qui eux-mêmes sont sous la responsabilité d’une hiérarchie, la
DSAP. Nous sommes bien dans les conditions de délégation de gestion c’est à dire
que les objectifs et les décisions sont prises par la hiérarchie mais les cadres de
proximité sont « libres » d’agir comme ils le veulent pour atteindre leur objectifs, et
répondre à leurs missions.
3.1.5. Répondre aux objectifs : seule liberté du cadre de
rééducation ?
Le contrat d’objectif place donc les cadres de rééducation en
responsabilisation mais dans une absence de décision. Ces derniers demandent
validation auprès de leur hiérarchie :
« Je ne prends pas de décision seule » Odile, CS
Ces derniers se trouvent finalement entre une double contrainte, celle d’atteindre les
objectifs fixés par le cadre de pôle mais aussi de répondre aux attentes des équipes
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et des patients. Cette position d’interface nécessite cependant une certaine
autonomie pour répondre aux demandes des deux parties. Les cadres de
rééducation se voient autonomes pour répondre aux attentes mais contraints dans
leur position de subordonnés. Ils font bien eux-mêmes la différence entre autonomie
et liberté/indépendance :
« Autonome oui mais pas directement libre. » Odile, CS
« J’ai une très grande liberté mais cette liberté je la fais toujours valider » Coline, CS
Que l’hôpital soit à vocation publique ou privée, les cadres de rééducation ont pour
mission de répondre à leurs objectifs, notamment que toutes les prescriptions de
rééducation soient honorées :
« Il faut qu’il y ait de la kiné partout, dans tous les services, que toutes les demandes
soient assurées, qu’il n’y ait pas de problématique de soins. Si ça c’est assuré, on
me laisse une tranquillité absolue. » Sylvie, CS
Mais aussi de pouvoir mener des projets au sein de leurs équipes :
« En rééducation, on travaille plus sur des missions au long cours, des
projets, des choses comme ça » Patricia, CS
Cependant, même si les cadres de rééducation n’interviennent pas dans le choix
stratégique de la décision, leur autonomie se situe dans la façon dont ils vont pouvoir
répondre à leurs objectifs. Ils ont la liberté d’agir comme ils le souhaitent pour
répondre aux objectifs fixés. Tous parlent de liberté d’action et assimile cette liberté à
de l’autonomie au sens général :
« J’ai une très grande autonomie d’action » Coline, CS
« Enfin moi je me sens vraiment d’une grande liberté dans mon fonctionnement et
dans ma manière de travailler. » Coline, CS
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« J’ai une grande autonomie de travail. » Patricia, CS
Notamment dans l’organisation des soins, et les recrutements, les cadres de
rééducation expriment leur liberté d’action :
« Mais en tant que liberté d’action, je me sens un peu libre de faire ce que je veux,
je suis complètement autonome dans l’organisation des soins. » Coline, CS
« Moi je recrute j'ai mes recrutements… donc c'est moi qui les recrute et quand je dis
ben c'est bon je donne le dossier au cadre de pole qui signe parce que elle sait que
si je dis c'est oui c'est que c'est oui » Patricia, CS
« Je suis autonome, d’un point de vue fonctionnement de service de rééducation, je
suis autonome à 100%. » Patricia, CS
Les cadres de proximité associent leur autonomie à leur responsabilité sur les
missions qu’on leur confie :
« J’ai une véritable autonomie sur mes champs d’action c’est à dire sur l’organisation
des soins de rééducation, je suis vraiment la responsable donc je suis vraiment en
autonomie dans mes choix. » Coline, CS
Mais toujours sous le contrôle de leur hiérarchie, notamment pour les recrutements :
« J’envoie mon compte-rendu au DRH qui a en général toujours suivi mes choix
d’embauche ou de ne pas embaucher. » Odile, CS
Quand aux cadres paramédicaux de pôle, ils interviennent au moment de la
décision : soit en amont pour fixer les objectifs des cadres de rééducation soit en
aval, lorsqu’il peut y avoir un souci, pour arbitrer la décision :
« J’interviens plutôt sur se secteur là en terme de décision finale, quand il y a un
arbitrage à faire. » Annie, CPP
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Notamment quand il s’agit d’un budget à gérer, pour les formations ou le matériel par
exemple :
« Elles font leur plan de formation et je vais plutôt guider sur ce qu'on peut accorder
et ce qu'on peut pas accorder pour être à peu près équitable partout. » Annie, CPP
« C’est elle qui se charge des commandes et de l’approvisionnement du service. Moi
j’ai pas besoin de viser tout ça, c’est elle qui le fait. Après voilà j’exerce un contrôle
sur les dépenses » Mehdi, CPP
Responsables hiérarchiquement des cadres de rééducation, les cadres
paramédicaux de pôle leur permettent une certaine liberté d’action mais tous ces
cadres ont conscience que liberté ne signifie pas indépendance. Les cadres
paramédicaux de pôle délimitent un cadre dans lequel les cadres de rééducation
peuvent agir. Pour développer et construire cette autonomie dans laquelle les cadres
de rééducation travaillent, la confiance et l’expertise restent deux facteurs
prépondérants.
3.2. Confiance et Maitrise, éléments clés du cadre de
rééducation
Les cadres ont tous parlé de l’importance d’une relation de confiance entre
eux et leur hiérarchie, de façon réciproque. Pour ces derniers, la confiance est un
élément indispensable pour un travail en collaboration, et celle-ci est favorisée par
l’expertise du cadre dans la maitrise de l’environnement et dans la clinique spécifique
de la rééducation. Ces différents éléments concourent au développement de
l’autonomie professionnelle du cadre de proximité.
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3.2.1. La confiance, un lien primordial
La confiance est définie, dans un sens général, comme un sentiment de
sécurité que l’on a vis-à-vis d’une autre personne mais aussi vis-à-vis d’une
institution ou d’un objet. En sociologie, une relation de confiance entre deux
personnes ou entre une personne et une institution est définie comme une mise en
relation entre l’intérêt individuel et les intérêts collectifs. Elle est donc source
d’interactions. Selon Fronteau et Baruel, « la confiance est le sentiment éprouvé par
quelqu’un qui se fie à quelqu’un d’autre, c’est l’état d’esprit d’une personne qui remet
complètement à une autre le soin de faire quelque chose, de la diriger, de la
protéger. La confiance est le complément de la considération, c’est la
reconnaissance. La confiance permet au cadre paramédical de pôle de créer une
dynamique nécessaire au bon fonctionnement de la structure. La confiance en l’autre
s’installe comme un élément moteur, et amène à générer un investissement
relationnel. La confiance ne s’achète pas, elle se construit et favorise l’adhésion du
cadre aux valeurs de l’hôpital. S’installe alors une confiance réciproque ».
(FRONTEAU et BARUEL, 2015, p 22)
Valérie Neveu20 définit la confiance interpersonnelle comme « la confiance qui peut
naitre entre deux individus dans le cadre de la relation de travail, il peut s’agir de la
confiance entre collaborateurs ou encore entre un salarié et son supérieur
hiérarchique direct ». (NEVEU, 2004)
Dans sa revue de littérature, Caroline Mothe21 montre également l’importance « de la
confiance interpersonnelle dans l’efficacité organisationnelle » (MOTHE, 1999). Elle
permet de créer un climat de travail optimal et une dynamique collective favorable
pour atteindre les objectifs de l’institution.
La confiance est un élément important pour le développement de l’autonomie. Pour
les cadres de rééducation, elle est la base de leur relation avec leur hiérarchie. Elle
est la condition pour travailler dans un climat favorable de délégation de gestion
20
NEVEU : Maitre de conférence en sciences de gestion – Université Paris I 21
MOTHE Caroline : Professeur d’université en management – Université Savoie Mont Blanc
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entre le cadre paramédical de pôle et le cadre de rééducation. « La confiance sociale
constitue le lien qui permet à chacun de s’engager dans l’action managériale. »
(KHLIF22, 2000, p 8)
Les cadres de rééducation parlent de confiance envers leur hiérarchie mais surtout
de confiance réciproque entre le cadre de pôle et le cadre de proximité:
« On fonctionne sur un réseau de confiance. » Coline, CS
« Ca favorise une relation de confiance, j’ai pleinement confiance en elle et je suis
convaincue qu’elle a pleinement confiance en moi. » Coline, CS
« Je pense qu’elle me fait confiance. » Patricia, CS
Ces sentiments de confiance réciproque et de respect sont partagés par les cadres
paramédicaux de pôle :
« La confiance qu’on a établi ensemble. C’est le respect mutuel, la confiance elle est
basée sur un contrat. » Mehdi, CPP
De plus, ces derniers donnent explicitement un lien entre la confiance qu’ils ont
envers le cadre de rééducation et l’autonomie qu’ils leur laissent pour travailler:
« Pour moi la confiance, c'est la priorité, si j'ai plus confiance ben effectivement de
l'autonomie j’en donne moins, » Annie, CPP
Pour Valérie Neveu, « la confiance est généralement associée à la volonté, non
contrainte, de coopérer ainsi qu’aux bienfaits résultant de cette coopération »
(NEVEU, 2004). Elle identifie deux dimensions de la confiance qui nous intéressent
ici, celle de la dimension compétence et celle de l’ouverture, qui désigne à la fois
franchise et honnêteté qui pourront être mises en lien avec les différentes
transmissions que fait le cadre de rééducation envers sa hiérarchie.
22
KHILF Wafa : Professeur d’université de contrôle de gestion, comptabilité, audit – Université de Toulouse
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40
Pour les cadres de rééducation, leur expertise clinique, les valeurs partagées et la
confiance sont liées :
« Je pense qu’on est vraiment dans un travail de confiance avec ma cadre sup, je
pense qu’une force c’est que c’est une cadre de rééducation, on travaille dans un
climat de confiance, on partage les même valeurs de la rééducation. » Coline, CS
Le périmètre de la confiance, défini par les cadres de pôle, concerne principalement
les recrutements, le choix de matériel et les formations. Les cadres de pôle associent
la confiance qu’ils ont pour les cadres de rééducation et le périmètre de leur
délégation:
« En tout cas quand elle fait un recrutement non j'ai complètement confiance elle
donc je délègue complètement les recrutements ; je la laisse complètement gérer
tout ça aussi, que ce soit le plan de formation, et le plan d'équipement » Annie, CPP
« Elle a pas besoin de moi pour voir les candidats et juger des candidatures et
organiser le recrutement, ensuite elle est chargée de faire le plan de formation
continue de son équipe », Mehdi, CPP
Ces éléments nous pousse à faire des liens entre la confiance réciproque entre les
cadres de pôle et de proximité, et la délégation qu’autorisent les cadres de pôle. Il
s’agit maintenant de comprendre comment se construit cette relation de confiance.
Deux dimensions des compétences et de l’expertise du cadre de rééducation
favorisent cette relation de confiance : la maitrise de leur service et celle de la
clinique spécifique.
3.2.2. La maitrise de l’environnement
La connaissance de leur service et du site sur lesquels les cadres de
rééducation travaillent place ces derniers en « position de force » sur le cadre
paramédical de pôle. Ils voient cette maitrise du site comme un atout pour avoir de
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41
l‘autonomie, d’autant que le cadre paramédical de pôle ne peut pas savoir
exactement tout ce que fait le cadre de proximité au quotidien :
« J’ai une grande autonomie ici … pourquoi parce que je suis toute seule à travailler
ici donc euh je dois m’occuper de tout, elle sait oui comment ça se passe parce que
voilà mais peut être qu’elle n’a pas conscience de tout ce que je fais » Patricia, CS
Lorsque les rééducateurs travaillent sur plusieurs services, cette sensation est
d’autant plus importante pour les cadres de pôle, car il paraît très difficile de savoir ce
que font exactement les rééducateurs au cours de leur journée :
« En plus vu qu’ils ne sont pas dans un service fermé… un service transversal, le
contrôle du travail est très compliqué » Marie-France, CPP
Parfois, il est même compliqué pour le cadre de rééducation lui-même de maitriser
l’environnement des rééducateurs de son service :
« C’est pas une équipe de toute façon les équipes diététiciens sont euh assez libres
dans les hôpitaux euh c’est un peu des électrons libres ; je peux pas leur mettre un
GPS, pour savoir exactement tout ce qu’ils font toute la journée » Jérôme, CS
Cette maitrise de l’environnement est décrite par Crozier et Friedberg, dans l’acteur
et le système. Les auteurs définissent cette compétence comme « une source de
pouvoir qu’on trouve dans une organisation liée à toutes les incertitudes qui se
développent autours des relations entre l’organisation et son environnement. »
(1977, p 85). Cette source de pouvoir est un élément favorable au cadre de
rééducation pour obtenir de l’autonomie professionnelle. Ils assimilent cette maitrise
de leur service à une compétence supplémentaire.
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3.2.3. La confiance permise par l’expertise
Selon Fronteau et Baruel, « la confiance réciproque s’établit sur la
connaissance des compétences et des savoirs de chacun, elles-mêmes synonymes
d’expertise ». (FRONTEAU et BARUEL, 2015, p 35) Et Perrenoud ajoute « cette
confiance dépend de nombreux facteurs, parmi lesquels les compétences ».
(PERRENOUD, 2002, p 17)
Les cadres de rééducation expliquent en effet que leur expertise en rééducation leur
attribue de fait un avantage, une compétence supplémentaire par rapport aux cadres
de pôle de filière différente :
« Ma cadre paramédicale de pôle, elle est pas du tout dans la rééducation et elle
n’interfère pas du tout dans mon fonctionnement. » Coline, CS
Les cadres de pôle ne « semblent » pas comprendre comment fonctionnent les
rééducateurs :
« Ils ont du mal à comprendre comment on travaille, nous en diététique, ils ont du
mal à voir ce qu’on fait. » Jérôme, CS
Cette expertise en rééducation donne à penser que les cadres de pôle issus d’une
autre filière ne pourraient pas recruter des rééducateurs :
« C’est pas un cadre de pôle infirmier qui peut recruter des rééducateurs, c’est pas
possible ça, comment voulez vous que ce le soit… » Patricia, CS
Ces cadres de rééducation font également le lien entre confiance et compétences :
« Je pense qu’elles font confiance en ma compétence. » Odile, CS
De plus, il est également important de signaler que les cadres paramédicaux eux-
mêmes estiment n’avoir que peu de légitimité sur le domaine de rééducation
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43
lorsqu’ils sont d’une autre filière, notamment lors des recrutements et qu’ils ont
confiance en l’expertise des cadres rééducateurs:
« Je ne donne pas mon avis sur le recrutement parce que je me sens pas la
compétence. J’ai confiance en elle. En tout cas quand elle fait un recrutement non j'ai
complètement confiance elle donc je délègue complètement les recrutements. »
Annie, CPP
De plus, les cadres paramédicaux de pôle précisent qu’ils ne verraient pas un cadre
d’une autre filière manager le service de rééducation, ce qui ajoute une dimension
managériale singulière au cadre de rééducation :
« Quand on a eu ce poste vacant là sur la rééducation, un infirmier est venu postuler
sur la rééducation, je lui ai dit que je ne prenais pas sa candidature, parce que pour
moi, le euuh la rééducation demande quand même une expertise. » Annie, CPP
Inversement quand le cadre de pôle est de la même filière que le cadre de
rééducation, celui-ci passe moins de temps dans le service, car il connaît les
spécificités de la clinique :
« Finalement le travail quand je suis devenu cadre de pôle j’ai eu plus besoin de
l’approfondir avec les autres secteurs. Quand je prends des exemples, je vais plus
volontiers parler de kiné parce que c’est ce que je connais le mieux, je peux prendre
un exemple concret. » Mehdi, CPP
Cette notion d’expertise est donc transférable dans les autres filières.
Néanmoins, son expertise place Mehdi en soutien du cadre de rééducation. Cela
semble privilégier leurs échanges, et leurs rapports :
« Je reste un peu un référent pour elle puisque déjà je suis de la même filière, donc
je peux avoir un éclairage qui est proche de ses valeurs et de sa manière de voir les
choses en tant que rééducateur, et puis ensuite, elle sait que je suis une ressource
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pour elle en fait. Elle sait qu’elle a un référent technique qui est aussi une hiérarchie,
qui est aussi une ressource. » Mehdi, CPP
Cette expertise de la rééducation confère aux cadres de rééducation une
compétence clinique que n’ont pas les cadres paramédicaux de pôle issus d’une
filière différente. Celle-ci favorise l’autonomie du cadre de proximité car les cadres de
pôle d’une autre filière estiment ne pas être en mesure de répondre à certaines
missions, qui leur délèguent alors ces fonctions.
3.2.4. Confiance, compétences et autonomie fonctionnelle
Selon Perrenoud, « l’étendue de l’autonomie ouvertement reconnue, voire
imposée par l’organisation du travail, dépend de la confiance faite au salarié » qui
elle-même dépend entre autre des compétences reconnues du cadre de santé
(PERRENOUD, 2002, p 17). C'est-à-dire que si le cadre paramédical de pôle a
confiance en l’expertise et les compétences du cadre de rééducation, il aura plus
facilement tendance à lui accorder de l’autonomie pour travailler. De plus, selon
Fronteau et Baruel, « cette confiance favorise la délégation car il peut lui confier des
missions sans craindre que celles ci ne soient mal effectuées ». (FRONTEAU et
BARUEL, 2015, p 35)
Les cadres de rééducation font le lien entre leur expertise, la confiance que leur
attribuent les cadres paramédicaux de pôle et l’autonomie qu’ils leur laissent :
« En fait, je pense que la cadre de pôle, étant issue de la filière infirmière, je pense
qu’elle a totalement délégué toute la partie rééducation du pôle à ma cadre sup de
rééducation. » Coline, CS
De même, les cadres paramédicaux de pôle utilisent les compétences des cadres de
rééducation afin de leur déléguer missions et responsabilités :
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« Ce n’est pas mon métier donc de toute façon je lui avais délégué complètement
tout ce qui était euh le recrutement » Annie, CPP
Les cadres de pôle font facilement le lien entre confiance et autonomie :
« Si j'ai plus confiance ben effectivement de l'autonomie j’en donne moins »
Annie, CPP
«Le facteur (d’autonomie) c’est la confiance qu’on a établi ensemble. C’est le respect
mutuel. » Mehdi, CPP
Cette confiance est également très importante en cas de difficulté du cadre de
proximité, ou d’erreurs. Selon Fronteau et Baruel, « le fait d’admettre et de
transmettre lorsqu’on fait une erreur favorise la construction de la confiance du cadre
paramédical de pôle. Cette acceptation du droit à l’erreur est un élément
fondamental de tout processus d’apprentissage, les cadres de pôle ont alors un rôle
pédagogique à jouer ». (FRONTEAU et BARUEL, 2015, p 74). En effet, autonomie
ne veut pas dire indépendance. Il est donc nécessaire pour le cadre de rééducation
de donner de la visibilité à son travail et de tracer tout ce qui est fait. Deux des autres
comportements qui peuvent influencer la confiance, selon Valérie Neveu, sont les
transmissions et la manifestation de soutien de la part de la hiérarchie. Il est donc
légitime de penser que ces éléments concourent tous au développement de
l’autonomie du cadre de proximité. Toutefois ces derniers permettent également au
cadre paramédical de pôle de contrôler le travail du cadre de rééducation et de
participer à la valorisation de celui-ci.
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3.3. Et si cette recherche d’autonomie était en fait une
recherche de reconnaissance…
Cela peut paraître paradoxal mais même si les cadres de rééducation
cherchent à avoir de l’autonomie dans leur travail, ils transmettent en permanence
leur activité à leur hiérarchie. Ces transmissions peuvent prendre deux formes :
écrites (comptes-rendus ou mails) et orales (réunion ou rencontres informelles). Il est
donc légitime de penser que cette traçabilité sert leur recherche de liberté d’action.
En effet, celle-ci montre la transparence du cadre de rééducation pour son travail et
favorise donc la confiance de leur hiérarchie, élément indispensable pour accorder
des marges de manœuvre. Il faut également noter que ces transmissions leur
permettent d’obtenir une certaine reconnaissance de la part des cadres
paramédicaux de pôle, qui peut prendre la forme d’un soutien de leur part.
3.3.1. Les transmissions : soucis de transparence
Même si les cadres de santé ont la responsabilité de la traçabilité des actes
de soins réalisés par leurs agents, leur traçabilité n’est pas une obligation juridique
concernant leur propre travail, toutefois elle est vivement souhaitée par les cadres de
pôle. Cela leur permet de se faire une idée juste du travail effectué.
« J’ai besoin de leur repporting » Annie, CPP
« Je dirais que tout ce qui touche à l’équipe et au travail, je veux un œil
dessus » Marie-France, CPP
En effet, la traçabilité n’est pas une activité « obligatoire » pour les cadres de santé
vis-à-vis de leur supérieur hiérarchique mais ils le font sans difficulté. Ils jugent utile
et indispensable de faire remonter des informations pour informer leur hiérarchie de
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leur travail car les cadres paramédicaux restent responsables des décisions des
cadres de rééducation:
« Je vais prendre la meilleure décision qu’il me semble à ce moment là… mais par
contre il y aura toujours une information soit à mes collaborateurs annexes, soit au
décideur parce qu’ils sont aussi responsables des décisions que je prends. »
Odile, CS
Certains parlent même de loyauté ou de franchise envers leur hiérarchie :
« Mais comme je suis extrêmement loyale et consciente des liens hiérarchiques, je
n’ai jamais rien fait...euh...sans que ce soit avec la validation du cadre sup. »
Martine, CS
« Ce qui ne fonctionne pas je n’hésite pas à le dire, j’ai cette franchise là. » Odile, CS
Ces informations peuvent aussi permettre aux cadres de rééducation de transmettre
leurs difficultés dans le travail quotidien :
« Je transmets en permanence, le travail, où j’en suis dans mon travail dans les
services, les difficultés que je peux rencontrer. » Coline, CS
« On remonte quand il y a des problèmes, des gros soucis, autrement moins ils
entendent parler de nous mieux ils se portent. » Jérôme, CS
Cela leur permet de demander du soutien à leur supérieur :
« Les informations que je lui fais remonter c’est là où je suis moi-même en difficulté
et où j’ai besoin d’un soutien ou d’une aide spécifique pour qu’elle intervienne à son
niveau en fait. » Coline, CS
Ou d’obtenir une simple validation de leur hiérarchie :
« Elle valide juste les choix qu’on fait. » Jérôme, CS
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Toutefois, les cadres de rééducation voient parfois la traçabilité comme une
obligation et ne transmettent que si on les oblige :
« On doit rendre des comptes sur notre activité, et sur pas mal de chose. »
Jérôme, CS
« Je lui dis pas si elle me demande pas. » Patricia, CS
Selon Perrenoud, « l’autonomie n’est pas un état stable, mais un enjeu permanent
du rapport de force entre patrons et salariés. S’affrontent, dans l’organisation du
travail comme dans son exercice quotidien, stratégies d’autonomisation et stratégies
de contrôle ». (PERRENOUD, 2000, p 15)
Cette traçabilité peut donc servir la recherche d’autonomie du cadre de rééducation
mais aussi servir la fonction contrôle du cadre paramédical de pôle. Celle-ci peut
prendre formes, notamment écrite par la réalisation de compte-rendu, mais aussi
orale par des réunions que peuvent programmer les cadres de pôle.
3.3.2. Traçabilité écrite et transmission orale
Les transmissions des cadres de rééducation peuvent se faire sous deux
formes, la traçabilité écrite et les transmissions orales, informelles ou programmées.
Les transmissions orales programmées, « les réunions », permettent aux cadres des
services de rééducation de faire un point sur leurs avancées des projets :
« Pour les projets de service, la nouvelle certification, on fait des réunions… »
Jérôme, CS
Celles-ci peuvent être complétées par des transmissions écrites, afin de tracer les
informations :
« On fait des comptes-rendus, des machins… » Jérôme, CS
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« On trace tout, les projets, les réunions, les statistiques… » Sylvie, CS
Les cadres de proximité utilisent également les mails, pour informer leur hiérarchie
des sujets divers, mais plutôt concernant les informations qui ne sont pas urgentes :
« Devant la masse d’information qu’on a toutes, le mail ça me permet de retourner
dessus, on le classe dans un petit coin et on le ressort quand on en a besoin. »
Odile, CS
Les transmissions orales des cadres de rééducation concernent plus les
« urgences » et les difficultés que ceux-ci peuvent rencontrer. Les cadres
paramédicaux de pôle expliquent qu’ils n’ont pas besoin de toutes les informations
mais essentiellement des problèmes que les cadres rencontrent :
« Si y a pas de soucis moi j'ai pas besoin deeeee enfin ils gérent l'équipe comme
comme euh leur bon l'entend j'ai pas besoin qu'il me reporte, il me reporte plutôt
leurs difficultés, là oui, je parle avec eux, je vais voir l'équipe s'il y a besoin. »
Annie, CPP
Les cadres paramédicaux de pôle voient ces points d’informations comme informels,
non prévus :
« J’ai des points hebdomadaires, informels où ils vont me parler de ce qui les
préoccupe » Mehdi, CPP
De leur côté, les cadres de pôle essaient d’avoir des points réguliers avec les cadres
de santé de leur pôle en organisant des réunions :
« J’essaie de temps en temps de nous réunir » Marie-France, CPP.
« Moi je fais des réunions de cadre de pôle tout les mois, tous les mois et demi à peu
près », Annie, CPP
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Ces réunions leur permettent de récupérer des informations des services mais aussi
de transmettre des données :
« Je dispatche les informations qu'on a eu en réunion ; j’essaye de passer toutes les
thématiques, que ce soit ressources humaines ou nos dépenses. », Annie, CPP
Ils priorisent et choisissent toutefois les informations afin de ne pas trop en
donner aux cadres de proximité :
« L’idée c’est pas de noyer l’ensemble des cadres avec toutes ces informations, donc
y’a un retraitement de l’information, y’a une priorisation des informations à diffuser »,
Mehdi, CPP
Les temps d’échange entre les cadres de rééducation et les cadres paramédicaux de
pôle impliquent une transparence dans leur travail qui peut être source d’une relation
de confiance. Néanmoins, l’ « obligation » parfois évoquée par les cadres peut être
perçue comme un contrôle hiérarchique mais parfois cette transparence favorise
également l’autocontrôle des cadres eux-mêmes.
3.3.3. Contrôle des cadres paramédicaux de pôle ou autocontrôle
des cadres de rééducation
Selon Thuilier23 et Vial24, il existe deux logiques d’évaluation : « surveiller
(contrôler) ou questionner : la fonction de vérification, de bilan, de contrôle ; et la
fonction d’accompagnement, d’aide au développement professionnel, d’écoute. Ces
deux logiques ne poursuivent pas les mêmes buts et surtout n’exigent pas les
mêmes attitudes, mais elles sont cependant complémentaires (logique de contrôle et
logique d’évaluation) ». (THUILIER et VIAL, 2003, p 42). Pour le cadre paramédical
23
THUILIER Odile : Maitre de conférence en sciences de l’éducation – Université de Provence Aix Marseille 24
VIAL Michel : Maitre de conférence habilité en sciences de l’éducation - Université de Provence Aix Marseille
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de pôle, il y a bien une idée de surveillance et de vérification, il est le garant des
bonnes pratiques de ses cadres : c’est son devoir.
« Ils ont de l’autonomie au sens où ils ont une liberté d’action dans un périmètre qui
est défini et après par contre ils doivent rendre compte. » Mehdi, CPP
« Elle est libre de faire comme elle veut mais elle m’informe des différents sujets. Je
vais pas la pister mais je veux quand même avoir un regard.» Marie-France, CPP
Dans le cadre des délégations de compétences, les cadres de pôle voient le contrôle
qu’ils exercent comme normal et logique :
« Je suis plus dans mon rôle de délégataire qui fait un point d’étape régulièrement,
donc qui exerce un contrôle habituel d’un délégataire à l’égard de la personne qui est
déléguée. » Mehdi, CPP
De plus, l’autonomie permise par les cadres de pôle n’est pas sans contrepartie. Les
cadres de rééducation doivent faire remonter les informations, à des moments
organisés notamment pour le suivi de leurs projets :
« Je les laisse en autonomie de la réalisation de leur projet avec des moments de
repporting. » Annie, CPP
Le contrôle des cadres paramédicaux de pôle concerne plusieurs missions du cadre
de rééducation :
« C’est elle qui se charge des commandes et de l’approvisionnement du service
après voilà j’exerce un contrôle sur les dépenses » Mehdi, CPP
« Je dirais que tout ce qui touche à l’équipe et au travail, je veux un œil dessus.
Surtout qu’elle n’est pas là tout le temps ; surtout tout ce qui touche au domaine
RH » Marie-France, CPP
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Notamment en fin de mission, c’est un contrôle a posteriori qu’exercent les cadres
paramédicaux de pôle:
« Sur l’évaluation des professionnels c’est moi qui signe lorsqu’elle les a faites »
Mehdi, CPP
Cette traçabilité concerne toutefois tous les cadres de santé du pôle :
« Ensuite elle est chargée de faire le plan de formation continue de son équipe
qu’elle fait remonter comme tous ces collègues » Mehdi, CPP
Mais souvent le cadre de pôle ne sanctionne pas, il veut voir et comprendre. C’est
parfois une simple information :
« Des fois, ils me mettent en copie de leurs mails parce qu’elle juge que je dois avoir
l’information » Mehdi, CPP
Ce dernier vise l’autocontrôle du cadre de rééducation et notamment sur la qualité
des soins :
« On doit faire des audits… » Jérôme, CS
« On nous demande des comptes-rendus parce que si il y des contrôles
vétérinaires… Et il y a des contrôles vétérinaires…» Jérôme, CS
De même que les cadres de rééducation informent les cadres paramédicaux de pôle
de leur difficulté, les cadres de pôle veulent connaître leur problème sur leur travail
quotidien :
« Ils gèrent l’équipe comme bon leur l’entend j’ai pas besoin qu’il me reporte tout, il
me reporte plutôt leurs difficultés » Annie, CPP
« Moi j’attends des points réguliers, de ce qui les préoccupent » Mehdi, CPP
Cela leur permet de savoir s’ils ont besoin de soutien éventuel :
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« Moi les informations que j’attends d’eux, c’est plutôt les difficultés qu’ils ont et s’ils
ont besoin d’aide » Annie, CPP
D’un autre côté, les cadres de rééducation sont capables d’autocontrôle. Pour
Thuilier et Vial, « ce désir de conformité est nécessaire à la constitution de l’individu,
c’est un jeu entre individualisation et socialisation, nécessaire processus pour
l’autonomisation. » (THULIER et VIAL, 2003, p 66). Ils se fixent eux-mêmes des
limites dans leur travail quotidien:
« Je vais pas abuser, je commande que ce que j’ai besoin. » Jérôme, CS
« Elle me laisse une grande liberté d’action car elle sait que je ne dépasserais les
limites. » Coline, CS
« Pour les consommables, je commande que ce que j’ai besoin, je me pose pas de
question. » Jérôme, CS
Cet autocontrôle des cadres de proximité peut toutefois nécessiter une validation
« purement formelle » et la transmission de leurs congés incite ce contrôle:
« Pour les vacances, j’envoie par correction à mon supérieur hiérarchique les
décisions que moi j’ai prise en attendant qu’elle me dise oui mais c’est purement
formel. » Odile, CS
On retrouve néanmoins cette nécessité de validation hiérarchique à chaque fois que
les cadres de rééducation ont des décisions inhabituelles à prendre :
« Quand je suis dans une démarche un peu différente de celle de d’habitude, j’en
réfère à ma cadre sup pour lui dire que j’ai l’intention de faire telle ou telle action. »
Coline, CS
On sent que l’autocontrôle du cadre de rééducation passe aussi par la demande
implicite de contrôle du cadre paramédical de pôle. Les cadres de rééducation ont la
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liberté d’agir mais ils sont à la recherche d’un accord de leur hiérarchie, qui confirme
qu’ils ont pris la bonne décision :
« J’ai une très grande liberté mais cette liberté je la fais toujours valider par ma
hiérarchie, parce que je pense que c’est important de travailler ensemble. »
Coline, CS
Dans son article, Wafa Khlif fait le lien entre contrôle et confiance. Pour l’auteur,
« l’évaluation met en rapport les performances de l’organisation dans l’espace et
dans le temps. A travers cette évaluation, le contrôle anticipe et suit la déclinaison de
la stratégie. Pour cela, son axe est renforcé par une confiance sociale de nature
comportementale afin d’impliquer et de favoriser la justice et l’intégrité ». (KHLIF,
2000, p 9) De plus pour l’auteur, la confiance est développée au niveau de l’individu ;
celle-ci favorise l’estime de soi et la sécurité. Ces deux éléments conduisent le cadre
de rééducation à faire passer les objectifs institutionnels avant ses objectifs
personnels impliquant un autocontrôle accru. « La confiance morale agit sur la
motivation individuelle. L’acteur responsable est mis devant les décisions qu’il
choisit. » (KHLIF, 2000, p 9)
Que les traçabilités servent le contrôle des cadres de pôle ou justifient l’autocontrôle
des cadres de rééducation, il est important que tous aillent dans le même sens, et ce
qu’attend le cadre de rééducation c’est une aide de leur hiérarchie :
« Moi je veux bien tout dire si c’est quelqu’un qui vient avec l’idée de m’aider. »
Patricia, CS
L’autocontrôle peut également permettre au cadre de valoriser son travail et
d’atteindre ses objectifs personnels dont le besoin de reconnaissance de la part de
sa hiérarchie. En effet, les cadres de rééducation se limitent eux-mêmes dans leur
liberté d’action. Ils cherchent la validation de leur hiérarchie. Cette recherche peut
avoir plusieurs objectifs : celui d’obtenir effectivement l’accord des cadres de pôle
mais aussi celui d’être transparent et d’avoir la reconnaissance de leur hiérarchie sur
leur travail.
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Cette reconnaissance porte avant tout sur l’action, le travail et non sur la personnalité
du cadre de proximité. Le cadre paramédical de pôle peut montrer qu’il apprécie la
qualité du travail effectué par ses cadres. C’est d’ailleurs dans cet objectif que le
cadre de rééducation participe à l’organisation du service, répond aux missions qui
lui sont confiées et donne de la visibilité à son travail. Pour cela, il informe le cadre
paramédical de pôle des actions remarquables pour les mettre en valeur et les
intégrer dans les politiques de soins de l’établissement quand cela se justifie.
3.3.4. Reconnaissance de l’autonomie et besoin de
reconnaissance
Selon Jean Pierre Brun25, « la reconnaissance est une demande quasi
unanime des salariés… La demande de reconnaissance est devenue une
composante essentielle de la qualité de vie au travail. » (BRUN, 2002, p 6). Tous les
individus ont besoin de cette reconnaissance même si ce sentiment est parfois
difficile à exprimer. Elle reste donc un objectif personnel, parfois implicite pour le
cadre de santé. Dominique Bourgeon26 écrit : « la reconnaissance se fait par autre
que soi : un travail ne prend réellement de valeur que lorsqu’il est vu et reconnu par
autrui. » (BOURGEON, 2012, p 111). Cette notion de reconnaissance peut donc se
retrouver à plusieurs niveaux pour le cadre de rééducation: son équipe, ses pairs et
sa hiérarchie et peut prendre différentes formes. Dans ce travail, seul la relation avec
la hiérarchie a été abordée.
Plusieurs étapes peuvent être nécessaires pour atteindre la reconnaissance des
cadres paramédicaux de pôle. Cette première étape concerne le cadre de proximité
qui doit prouver la qualité de son travail. Le cadre de rééducation par ses
transmissions, donne de la visibilité à son travail :
25
BRUN Jean-Pierre : professeur titulaire au département de management – Université de Laval 26
BOURGEON Dominique : directeur des soins, docteur en sociologie
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« Ce qui est extrêmement important, j’ai peut être pas assez appuyé dessus, c’est
qu’on trace tout ce qu’on fait. Ca c’est ce qui fait aussi qu’on est crédible au niveau
des statistiques et des dossiers patients. On trace tout, les projets, les réunions, on
les envoie pas forcément mais c’est tracé. » Sylvie, CS
« J’ai une autonomie totale mais par contre je travaille en équipe. C’est à dire que les
gens savent ce que je fais même si c’est pas dans le détail, ils savent les
orientations, les objectifs etc » Martine, CS
Pour le cadre paramédical de pôle, reconnaitre l’autonomie du cadre de rééducation,
c’est lui accorder de l’importance, une sorte de reconnaissance de son travail. C’est
reconnaitre les compétences que le cadre de rééducation a pour exercer son travail.
Ce type de reconnaissance fait référence au jugement d’utilité de Dejours27. « Il porte
sur l’utilité technique, économique ou sociale des contributions du sujet à
l’organisation du travail. Ce jugement d’utilité est proféré par deux types d’acteurs :
par la hiérarchie, qui est la mieux placée pour formuler ce jugement, ou par les
subordonnés » (DEJOURS, 1993, p 45). Dans ce travail, nous étudions le jugement
d’utilité exercé par les cadres paramédicaux de pôle.
L’objectif principal des cadres paramédicaux de pôle est de rendre les cadres de
rééducation autonomes dans leur travail :
« Donc moi ce qui m’intéresse c’est qu’elle soit autonome dans l’exercice de ses
activités. Bon des fois elle pense s’être trompée, je pense pas toujours la même
chose mais c’est son autocritique par rapport à son travail. » Mehdi, CPP
Libérer de l’autonomie aux cadres de rééducation passe par la reconnaissance de
leurs compétences. Les cadres de pôle expriment leur reconnaissance à travers la
délégation de compétences et la justifient par leur confiance en eux notamment sur
le recrutement:
27
DEJOURS Christophe : psychiatre, psychanalyste et professeur de psychologie, spécialiste en psychodynamique du travail
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« Et puis j’interviens pas, elle a complètement les compétences, complètement la
légitimité je sais qui elle va elle va recruter, j'ai confiance en elle » Annie, CPP
La cadre de pôle laisse le cadre de rééducation en autonomie, car elle a confiance
en son expertise.
De leur côté, les cadres de rééducation veulent être totalement transparents, et
souhaitent le faire pour montrer ou améliorer la qualité de leur travail, et être
autonome:
« C’est ça mon autonomie, c’est pour améliorer, c’est pas pour être tranquille loin de
là… » Patricia, CS
« Je vais m’envoyer des fleurs, (si j’ai de l’autonomie) c’est parce que je travaille
bien, que je suis sérieuse » Odile, CS
Les cadres de proximité cherchent également à satisfaire leur hiérarchie, ce qui leur
permet d’apporter une certaine reconnaissance à leur propre travail :
« Je vais montrer ça à N, la cadre de pôle, je me dis comme ça elle va être
contente. » Patricia, CS
« Nos projets de service sont plutôt bien accueillis » Anne, CS
Les cadres de rééducation se croient « indispensables », cela peut également être
un signe de « besoin » de reconnaissance :
« La cadre de pôle considère la rééducation comme fondamentale dans son pôle »
Anne, CS
Certains expriment même leur « besoin » quant à cette transparence et donc de
façon détournée, cette reconnaissance :
« Justement j’ai besoin qu’ils sachent tout ce que je fais. » Patricia, CS
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Notamment pour avoir de l’autonomie :
« Il a un petit peu lâché parce que il a vu que je savais gérer les choses » Anne, CS
Même si le jugement d’utilité est le plus fréquent dans ce travail, car nous sommes
bien dans une relation hiérarchique, il est toutefois possible de faire appel au
jugement de beauté, qui s’appuie sur la reconnaissance de la qualité du travail entre
pairs. « C’est un jugement qui porte très précisément sur la conformité des
contributions du sujet aux « règles » de travail, aux règles de métier, voire aux liens
de coopération en général, pour des raisons qui ne peuvent pas être détaillées ici, le
respect des règles de travail et de métier confère au produit du travail une certaine
harmonie, une certaine beauté. C’est donc fondamentalement un jugement de
collègues, un jugement de pairs. Ce jugement confère, dans le registre de l’identité,
la parité ou l’appartenance à une communauté ou à un collectif. Par ce jugement est
reconnu au sujet ce qui fait de lui un sujet « comme les autres » (DEJOURS, 1993, p
46). Dans un certain sens, c’est notre cas ici, car les cadres paramédicaux de pôle
sont des cadres supérieurs, mais avant d’avoir gérer un pôle, ils ont bien souvent
également gérer un service comme les cadres de proximité.
« Moi j’encadre plus la rééducation. Je fais un autre travail, j’encadre un pôle. Je
reste un peu un référent pour elle puisque déjà je suis de la même filière. Je ne suis
pas dans le service mais si tu as une question si tu souhaites échanger je suis là. Si
tu n’as pas besoin tu continues ton travail en toute confiance ». Mehdi, CPP
Ils font tous partis du collectif cadre, comme le souligne Marie-France, CPP :
« C’est important de conserver un collectif cadre. »
Ces deux jugements participent à la « construction du sens au travail » (DEJOURS,
2000, p 31). Cette reconnaissance hiérarchique pourrait être mise en lien avec le
sentiment d’efficacité personnelle de chaque individu.
Selon Jean Pierre Brun (BRUN, 2002, p 12), la reconnaissance peut être exercée à
plusieurs niveaux :
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l’institution : les moyens de reconnaissance se décident et se mettent en place
dans les politiques de l’établissement « qui affirment l’intention de
l’organisation de reconnaitre le travail réalisé par ses membres ».
la hiérarchie ou « niveau vertical » : ce niveau peut souvent faire preuve de
réticence, peut être par peur de perdre un peu de pouvoir.
Le niveau horizontal : entre pairs et collègues, comparée au « jugement de
beauté » de Dejours, qui permet de juger de la qualité du travail. Niveau que
nous avons toutefois peu exploré dans ce travail.
Une des cadres de rééducation évoque également son expertise et la
reconnaissance prend alors la forme d’être un référent sur le domaine concerné.
« Moi mon expertise elle est importante surtout en bioméd, parce que ça c'est un peu
plus compliqué c'est sure qu'on va me demander conseil les gens viennent me
demander conseil » Patricia, CS
Cette reconnaissance des compétences peut également prendre la forme de la
délégation. Les cadres de rééducation expliquent que certaines missions leur sont
déléguées parce qu’ils font du bon travail :
« Continuez, faites comme d’habitude, comme vous faisiez, c'est très bien »,
Jérôme, CS
«Le recrutement c’est que moi parce qu’elle sait que je connais mieux » Patricia, CS
Toutefois, il est important de noter qu’aucun verbatim concernant la reconnaissance
du travail des cadres n’a été retrouvé dans les entretiens réalisés avec les cadres
paramédicaux de pôle notamment aux questions concernant les transmissions et les
informations ascendantes et descendantes. Seul un rôle de soutien a pu être
retrouvé, mais est-ce réellement de la reconnaissance ?
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3.3.5. Reconnaissance ou soutien des cadres paramédicaux de
pôle ?
La reconnaissance prend habituellement la forme d’image positive et le renvoi
de compliment et de satisfaction. Toutefois, il est possible que cette notion puisse
prendre d’autres formes. En effet, Dominique Bourgeon (BOURGEON, 2015, p 185)
explique que la reconnaissance se retrouve dans les relations interpersonnelles et
notamment dans le climat de travail et la coopération. L’auteur précise que les
cadres s’accordent à dire que « ils reçoivent tout un ensemble de feed-back que
nous pouvons associer à des formes de reconnaissance » (BOURGEON, 2015, p
195) notamment le soutien de leur hiérarchie directe et de l’équipe médicale.
La reconnaissance peut donc prendre aussi un aspect de soutien de la hiérarchie et
les cadres de rééducation en sont satisfaits :
« On est quand même bien soutenu par le pôle donc ça c'est appréciable on peut
discuter on est entendu » Anne, CS
De leur côté, les cadres de pôle ne parlent pas spontanément de reconnaissance
envers les cadres de proximité. Seules les difficultés des cadres de rééducation sont
mises en avant, et les cadres de pôle estiment être là en soutien pour eux :
« J’estime que le cadre de pôle il vient en soutien à son équipe d'encadrement »
Annie, CPP
Le verbatim de Mehdi, cadre de pôle, montre bien que lorsque tout va bien les
cadres de rééducation agissent en responsabilité, mais lorsqu’ils se trouvent devant
une difficulté, ils font appel à leur hiérarchie.
« Elle sait qu’elle a l’autorisation et donc elle prend l’initiative ou elle a un doute et
elle revient vers moi » Mehdi, CPP
En sociologie du travail, la présence d’un réseau social capable de procurer une
assistance en cas de besoin définit la notion de soutien social. Caroline Ruiller, dans
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sa thèse, identifie trois dimensions au soutien social : l’intégration sociale, le soutien
reçu et la perception du soutien social. Le soutien social reçu correspond à l’aide
réellement apportée par la hiérarchie. « Il s’agit d’un soutien actif qui peut se
manifester par l’écoute, l’expression des inquiétudes, l’aide pour réaliser une tâche
ou l’opinion des autres. » (RUILLER28, 2008, p 96). Le soutien d’un supérieur
hiérarchique peut permettre la résolution d’un problème grâce aux aides et aux
conseils de celui-ci. Mais il peut également se traduire par la reconnaissance du
travail de chacun.
De nombreuses études ont pu montré le lien entre le soutien social et la qualité de
vie au travail. En effet, avoir de bonnes relations interpersonnelles au travail semble
être un facteur d’amélioration pour le sentiment d’appartenance à un « collectif
cadre » et pour réduire les effets du stress dans un contexte exigeant.
DISCUSSION ET CONCLUSION : UNE
RECHERCHE D’EQUILIBRE ET D’AUTONOMIE
POUR ETRE EN BONNE SANTE
L’analyse de ces différents entretiens nous amène à voir que la notion
d’autonomie est relative à chaque individu. En effet, chaque cadre a sa propre
« définition » de l’autonomie professionnelle. De plus, ce sentiment contribue à
l’équilibre personnel de chaque professionnel et parfois celui-ci peut être amené à
refuser certaines missions, certaines responsabilités. Selon Perrenoud, le cadre de
rééducation « doit aussi se battre, parfois, pour refuser une autonomie qu’il n’a pas
28
RUILLER Caroline : Maitre de conférence, Responsable du master Management des ressources humaines – Université de Rennes
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demandé et qu’on lui assigne, avec des responsabilités qu’il ne veut pas prendre »
(PERRENOUD, 2002, p 16) En effet, la spécificité qu’est la rééducation peut conférer
une certaine liberté vis-à-vis d’un cadre paramédical de pôle d’une filière différente,
qui pourrait très bien ne pas lui convenir.
Même si l’analyse des entretiens des cadres de rééducation et des cadres
paramédicaux de pôle nous montrent bien qu’au sein de l’Hôpital, en tant
qu’organisation, l’autonomie est contrainte et contrôlée, les cadres de proximité
parlent avec satisfaction de leur autonomie professionnelle qu’ils jugent suffisante
pour organiser leur travail. En effet, l’autonomie professionnelle se résume dans les
entretiens à une liberté d’action, rarement de décision. Néanmoins, lorsque les
décisions sont prises au niveau des cadres de rééducation, ces derniers demandent
toujours la validation de leur hiérarchie.
Dans un second temps, nous avons pu voir que les objectifs que les cadres de
rééducations cherchent à atteindre, sont définis par un « contrat » négocié au
moment de l’entretien annuel d’évaluation. Pour atteindre ces objectifs parfois
contradictoires, les cadres de proximité construisent une confiance réciproque avec
les cadres paramédicaux de pôle notamment à l’aide de leur expertise clinique et de
la maitrise de leur service. De plus, la transparence et l’honnêteté des cadres sur leur
travail et les difficultés qu’ils peuvent rencontrer favorisent la confiance du supérieur
et la recherche d’autonomie. Ces libertés d’action permettent ainsi aux cadres de
rééducation de répondre aux objectifs institutionnels mais également leurs objectifs
personnels et notamment la recherche de reconnaissance, avec pour finalité une
qualité de vie au travail.
Dans une étude de 2010, de la Direction de l’animation de la recherche, des études
et des statistiques, plusieurs dimensions de prévention des risques psychosociaux
ont été analysées. La première dimension est celle des exigences au travail et de la
quantité de travail. Dans notre recherche, aucune question n’a été en ce sens.
Toutefois, certains cadres de rééducation ont évoqué le fait que dans leur domaine
de la rééducation, ils étaient moins sollicités que les cadres de santé manageant des
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services de soins. En effet, cela peut s’expliquer d’une part, par le fait que les
services de rééducation ferment à 17H, et ne travaillent pas en 24H/24 contrairement
aux services de soins. Cette notion semble un point de comparaison important.
Marie-Anne Dujarier (DUJARIER, 2012, p 151): explique que « les cadres partagent
la contrainte commune d’être en charge d’une activité qui se poursuit au-delà de leur
présence, et qui tourne de manière continue. Ils ont des contrats de travail classique,
avec des heures légales mais leur responsabilité porte sur une activité qui elle n’a
pas de limite horaire ». Et Patricia, CS, parle en ces mots pour décrire l’activité des
cadres de services de soin :
« Dans les soins c'est vrai que les cadres dans les soins euuh ils euh ont du mal à
partir. Il n'est pas rare qu'à 20h il soit encore là » Patricia, CS
D’autre part, les cadres de rééducation ont moins l’impression de travailler dans
l’urgence et plus sur des dossiers, des projets :
« Mais moi je travaille plus souvent sur des dossiers que sur de l’urgence eux ils
sont plus dans l'urgence » Patricia, CS
La seconde dimension, source de risques psychosociaux, est le manque
d’autonomie et de marges de manœuvre. Même si nous avons vu que celle-ci reste
limitée, et qu’elle concerne une liberté d’action et non des décisions stratégiques,
nous avons vu aussi que cette notion reste relative et dépendante de chaque acteur.
L’analyse des entretiens nous a permis d’identifier différents éléments à l’origine de
marges de manœuvre pour le cadre de rééducation, comme la confiance, la
connaissance de l’environnement ou la maitrise de la clinique. L’analyse de la place
des services de rééducation à l’Hôpital place de fait les cadres de rééducation en
position stratégique par rapport à leur hiérarchie lorsque celle-ci est issue d’une autre
filière. Toutefois, la confiance reste un élément que les cadres de rééducation
doivent susciter et développer dans les relations interpersonnelles avec les cadres
de pôle pour favoriser leur autonomie d’action.
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La dernière dimension qui peut concerner les cadres de santé à l’Hôpital est le
manque de soutien social et le manque de reconnaissance. Nous avons tenté dans
la troisième partie de l’analyse des entretiens de comprendre les transmissions
d’information entre les cadres de rééducation et les cadres paramédicaux de pôle.
Sans obligation réelle, les cadres de rééducation tracent régulièrement leur activité et
la transmettent à leur hiérarchie. Cette transparence donne à leur travail de la
visibilité qui concoure soit à la recherche de reconnaissance de la part des cadres de
pôle soit à la recherche de soutien social pour obtenir aide et conseils lorsqu’ils se
retrouvent devant des difficultés.
Tout comme le gain de confiance avec ses supérieurs mais aussi ses équipes, la
recherche d’autonomie favorise la construction identitaire du cadre de rééducation.
Tout au long de la formation à l’IFCS et de sa prise de poste, l’étudiant cadre de
santé puis le jeune cadre de santé doit s’approprier un certains de savoirs et d’outils
et développer ses compétences. Cette appropriation passe par un processus
d’autonomisation. Dans un second temps, il aurait donc pu être intéressant
d’analyser et de comprendre le processus de construction identitaire du cadre de
santé.
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ANNEXES
Annexe 1 : Guide d’entretien exploratoire Annexe 2 : Guide d’entretien définitif pour les cadres de rééducation Annexe 3 : Guide d’entretien définitif pour les cadres paramédicaux de pôle
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ANNEXE 1 :
GUIDE D’ENTRETIEN EXPLORATOIRE
Bonjour, je m’appelle Cécile Huiban, je suis actuellement à l’école des cadres de santé et j’effectue mon travail écrit sur la place des cadres de rééducation à l’hôpital. Je vous remercie d’avoir accepter de répondre à mes questions ; votre expérience et vos réponses me permettront d’approfondir ce sujet.
Vos réponses seront enregistrées afin de retranscrire parfaitement votre point de vue et l’entretien sera effacé par la suite.
CH : Est-ce que vous pourriez commencer par me décrire votre formation et votre parcours professionnel ? CH : dans votre parcours privé/public, comment voyez vous la place des services de rééducation ? CH : et celle la place du cadre de rééducation ? CH : Comment pourriez vous décrire vos relations avec la direction des soins CH : Est ce que dans vos différents services vous avez ou aviez un projet de rééducation ? CH : Comment pourriez vous définir les marges de manœuvre que vous avez ? CH : selon vous, qu’est ce qui influe sur cette marge de manœuvre ? CH : quelle est pour toi la différence entre autonomie et marge de manœuvre ?
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ANNEXE 2 :
GUIDE D’ENTRETIEN DEFINITIF CADRE DE
REEDUCATION
Bonjour, je m’appelle Cécile Huiban, je suis actuellement à l’école des cadres de santé et j’effectue mon travail écrit sur la place des cadres de rééducation à l’hôpital. Je vous remercie d’avoir accepter de répondre à mes questions ; votre expérience et vos réponses me permettront d’approfondir ce sujet.
Vos réponses seront enregistrées afin de retranscrire parfaitement votre point de vue et l’entretien sera effacé par la suite.
1. Parcours de formation professionnelle et poste actuel
Q1 Pour commencer notre entretien, pouvez vous me décrire votre parcours de formation et votre expérience professionnelle ?
Q2 Pouvez vous me décrire le service dans lequel vous travailler actuellement ?
R1 les professionnels qui composent votre service
R2 les services dans lesquels vous intervenez
R3 la place du service au sein de l’hôpital
Q3 De qui est composée votre hiérarchie avec qui vous avez des relations fréquentes ?
R1 de quelles filières sont ils ?
Q4 Comment décririez vous vos relations avec votre hiérarchie ?
R1 A quelle fréquence les voyez vous ?
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2. Connaissance de la clinique ou méconnaissance de la hiérarchie
Q5 Dans quels domaines pouvez vous dire que vous êtes totalement libres de vos décisions ?
Q6 Inversement, sur quels sujets rendez vous systématiquement des comptes à votre supérieur direct, ou demandez vous une autorisation à celui-ci ?
Q7 Prenons comme exemple le recrutement des agents, Comment se passent ces recrutements pour votre service ?
R1 Votre hiérarchie directe vous laisse t’elle libre de vos choix ?
Q8 Lorsque vous êtes en sous effectifs ou dans les périodes de congés, comment se passe la réorganisation des soins ?
R1 Est ce vous qui décidez de cette réorganisation ?
Q9 De même comment s’effectuent les achats de matériel pour votre service ?
R1 la hiérarchie supervise t’elle ces achats ou vous donne t’elle un budget ?
Q10 Selon vous, qu’est ce qui influe sur ces marges de liberté que vous avez sur ces sujets ?
3. Connaissance du terrain
Q11 Votre hiérarchie directe et indirecte est elle située sur le même site que vous ?
Q12 Viennent ils souvent dans le service ?
- si oui : Q13 A quelles fréquences et pour quelles raisons ?
Q14 Connaissent ils bien le service et les soins que vous y faites ?
- si non Q13 Comment faites vous pour leur décrire ce qui se passe dans votre service et vos besoins ?
Q14 Ont ils selon vous une image réaliste des activités du service et de votre quotidien ?
Q15 Selon vous, cette présence ou cette non-présence influe t’elle sur votre travail ?
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4. Loyauté envers la hiérarchie
Q16 Comment choisissez vous les informations que vous faites remonter à votre supérieur ?
R1 sur quels critères ?
Q17 En retour, quelles informations vous transmet votre hiérarchie ?
Q18 Comment décririez vous votre relation avec votre hiérarchie directe ?
R1 pensez vous qu’une relation de confiance s’est instaurée ?
Q19 Comment cette relation de confiance mutuelle impacte t’elle votre travail quotidien ?
Q20 Si vous pouviez changer qqch pour améliorer ces fonctionnements, que souhaiteriez vous modifier?
Je vous remercie du temps que vous m’avez consacré et de la richesse de vos réponses
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ANNEXE 3 :
GUIDE D’ENTRETIEN DEFINITIF CADRE
PARAMEDICAL DE POLE
Bonjour, je m’appelle Cécile Huiban, je suis actuellement à l’école des cadres de santé et j’effectue mon travail écrit sur la place des cadres de rééducation à l’hôpital. Je vous remercie d’avoir accepter de répondre à mes questions ; votre expérience et vos réponses me permettront d’approfondir ce sujet.
Vos réponses seront enregistrées afin de retranscrire parfaitement votre point de vue et l’entretien sera effacé par la suite.
1. Parcours de formation professionnelle et poste actuel
Q1 Pour commencer notre entretien, pouvez vous me décrire votre parcours de formation et votre expérience professionnelle ?
Q2 Pouvez vous me décrire rapidement le pôle que vous gérez actuellement et particulièrement le service de rééducation?
R1 les cadres qui composent votre service
R2 les services dans lesquels les rééducateurs interviennent
R3 la place du service de rééducation au sein de l’hôpital
Q3 Comment décririez vous vos relations avec les cadres de rééducation de votre pôle?
R1 A quelle fréquence les voyez vous ?
2. Connaissance de la clinique
Q4 Dans quels domaines pouvez vous dire que les cadres de Rééducation sont libres de leurs décisions (sans demander votre autorisation)?
Q5 Inversement, sur quels sujets vous rendent ils systématiquement des comptes ou demandent ils votre accord?
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Q6 Prenons comme exemple le recrutement des agents, Comment se passent ces recrutements pour votre pôle pour les rééducateurs ?
R1 les laissez vous décider seul ?
Q7 Lorsque le service est en sous effectifs ou dans les périodes de congés, comment se passe la réorganisation des soins ?
R1 Est ce vous qui décidez de cette réorganisation ou le cadre de rééducation ?
Q8 De même comment s’effectuent les achats de matériel pour votre pôle ?
Q9 Selon vous, qu’est ce qui influe sur les marges de décision/liberté d’action que vous leur laisser ?
3. Connaissance du terrain
Q10 Etes vous situés sur le même site que le service de rééducation ?
Q11 Allez vous souvent dans le service ?
- si oui : Q12 A quelles fréquences et pour quelles raisons ?
Q13 Connaissez vous bien le service et les soins réalisés ?
- si non Q12 Comment faites vous pour savoir ce qui se passe dans le service et leurs besoins ?
Q14 Selon vous, cette présence ou cette non-présence influe t’elle sur le fonctionnement du cadre de rééducation ?
4. Communication avec la hiérarchie
Q15 Comment choisissez vous les informations que vous donner au cadre de rééducation ?
R1 sur quels critères ?
Q16 En retour, quelles informations attendez vous du cadre de rééducation ?
Q17 Pourriez vous dire qu’une relation de confiance s’est instaurée
Q18 Pensez vous que vous travaillez différemment avec les cadres de rééducation et les cadres des services de soin ?
Je vous remercie du temps que vous m’avez consacré et de la richesse de vos réponses.
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Au cœur des réformes et des restrictions budgétaires, l’Hôpital public doit faire face à
une demande constante de prises en soins d’une population vieillissante. Afin
d’optimiser les moyens que les groupes hospitaliers mettent à disposition des
services pour réaliser des soins de qualité, les hôpitaux créent les pôles d’activité en
2005 dont le but est de pouvoir déconcentrer l’autorité et l’autonomie au plus près
des services. Dans cette nouvelle organisation, les services de rééducation garde
une place particulière de part leur activité transversale et leur faible nombre d’agents.
De plus, le cadre qui les manage, souvent de la même filière, doit créer des réseaux
de communication solide pour faciliter l’activité des rééducateurs.
Ce travail de recherche, grâce aux entretiens réalisés auprès de cadres de
rééducation et de cadres paramédicaux de pôle dont ils dépendent, tente d’analyser
l’autonomie des cadres de santé manageant de la rééducation. Nous verrons que la
recherche de cette liberté d’action est un élément indispensable pour que le cadre de
proximité puisse atteindre ses objectifs. Pour y parvenir, la confiance réciproque
entre le cadre de rééducation et le cadre paramédical de pôle semble un élément
important, notamment grâce à leur expertise et leur maitrise des services.
Néanmoins, les objectifs du cadre de rééducation ne se résument pas à ceux définis
par l’institution, la recherche de reconnaissance de leur travail devient un élément
indissociable de la recherche d’autonomie.
Mots clés :
- Cadre de rééducation
- Autonomie
- Objectifs
- Confiance
- Expertise
- Reconnaissance