Brûlures Dr André NAU Hôpital dInstruction des Armées Laveran.
Les brûlures: prise en charge chirurgicale Service de Chirurgie Plastique Reconstructrice et...
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Les brûlures: prise en charge
chirurgicale
Service de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique- Centre de traitement des brûlures . CHRU LILLE
Par Benoit VANLERBERGHE
•Quelques chiffres•Les mécanismes
•1ère évaluation:
•Surface
•Profondeur
•Gravité
•Pronostic
•Cicatrisation
•Histoire naturelle
•Quel traitement pour quelle brûlure
•Les techniques d’excision
•Prélèvement d’une greffe de peau mince
•En pratique
•Prise en charge initiale
•1er pansement
•Brûlure profonde limitée : exemple des mains
•Brûlure profonde de la face
•Brûlure profonde étendue
•Brûlure électrique
•Séquelles et prévention
Quelques chiffres
• 150000 cas par an en France, dont 3000 hospitalisés en CTB
• Tranche d’âge 0-4 ans la plus touchée
• 60% des cas: domicile
• 20% des cas : AT
• 5%: TA
•Quelques chiffres
•Les mécanismes•1ère évaluation:
•Surface
•Profondeur
•Gravité
•Pronostic
•Cicatrisation
•Histoire naturelle
•Quel traitement pour quelle brûlure
•Les techniques d’excision
•Prélèvement d’une greffe de peau mince
•En pratique
•Prise en charge initiale
•1er pansement
•Brûlure profonde limitée : exemple des mains
•Brûlure profonde de la face
•Brûlure profonde étendue
•Brûlure électrique
•Séquelles et prévention
Les mécanismes
• 1) Brûlures thermiques– contact :
• solide ( braises chaudes , fer chaud ...) • liquide ( eau bouillante , lait chaud ...)
– flammes :• hydrocarbures enflammés ( pétrole , essence ...)• explosions de gaz ou vapeur d’ essence • incendies : si espace clos : risque de lésions d’
inhalation et de brûlures des voies respiratoires .– rayonnement : rayons X , UV , radiations nucléaires
• 2)Brûlures chimiques
– par acide : sont souvent limitées et de moyenne
profondeur si la lésion est précocément lavée ,
– par base : sont d’ emblée plus profondes évolutives et
plus graves .
• Brûlures électriques
– par basse tension : risque cardiovasculaire aigu +++
– haute tension : brûlure profonde par effet Joule le long des axes vasculo-nerveux entre les points d’ entrée et de sortie ,
– flash et arc électrique : lésions cutanées d’ origine thermique
•Quelques chiffres
•Les mécanismes
•1ère évaluation:•Surface
•Profondeur
•Gravité
•Pronostic
•Cicatrisation
•Histoire naturelle
•Quel traitement pour quelle brûlure
•Les techniques d’excision
•Prélèvement d’une greffe de peau mince
•En pratique
•Prise en charge initiale
•1er pansement
•Brûlure profonde limitée : exemple des mains
•Brûlure profonde de la face
•Brûlure profonde étendue
•Brûlure électrique
•Séquelles et prévention
Première évaluation de la brûlure Surface
% de surface corporelle totale
Règle des 9 de Wallace
Paume = 1%
Enfant: Tête = + 9%
La gravité de la brûlure est proportionnelle à sa surface
Hospitalisation en milieu spécialisé pour SB> 10%SCT chez l’enfant et SB > 15-20% SCT chez
l’adulte
Adulte
18 %
4,5%
18 %
4,5%
4,5%4,5% 4,5% 4,5%
9%9% 9% 9%
Règle des 9 de Wallace
Première évaluation de la brûlureProfondeur (1)
Rappel histologique
A surface égale plus une brûlure est profonde plus elle est grave:
sur le plan fonctionnel
sur le plan général (œdème/ surinfection…)
Profondeur de la brûlure : aspect histologique
1er degré
2e d. superf.
2e d. profond
3e degré
B Superficielle
B intermédiaire
B Profonde
Profondeur de la brûlure : aspect clinique
Erythème (« coup de soleil »)
Rougeur ++/ douleur++++/ phlyctènes/
suintement+
Rougeur+/douleur++/phlyctènes à fond piqueté de blanc
Peau cartonnée de coloration blanc ou marron,
veines superficielles coagulées/ destruction des
phanères
Profondeur de la brûlure : aspect clinique
Évaluation peu aisée au début
Évolution des 1ères heures déterminantes
Possibilité d ’aggravation secondaire (intox CO/ défaillance cardiaque/ emploi de vasoconstricteurs IV..)
Parfois orientée par le mécanisme de la brûlure:
B contact / vêtement enflammés / B électrique/ B caustique ..= souvent brûlures profondes
Première évaluation de la brûlureProfondeur (2)
Première évaluation de la brûlureProfondeur (3)
Une brûlure peut s ’approfondir
exemple d ’une intoxication au CO
Première évaluation de la brûlureProfondeur (4)
Brûlure par soude caustique
Première évaluation de la brûlureProfondeur (5)
En pratique l ’important est de distinguer la
brûlure superficielle qui va cicatriser
spontanément avec peu de séquelles, de la
brûlure profonde qui nécessitera une prise en
charge chirurgicale spécifique et qui sera
responsable de séquelles esthétiques et
fonctionnelles
Première évaluation de la brûlure
Les intoxications potentielles associées: intox CO, cyanure...
Topographiques:
• zones péri-orificielles faciales (voie respiratoire) / périnéale
• membres: brûlures profondes circulaires (Sd des loges!)
Étiologiques: se méfier des brûlures :
• dans le cadre d ’explosion, AVP, Défenestration, Incendie (BLAST/ fractures associées/ inhalation de fumées)• électriques• caustiques (acides, bases+++)
Dépister les critères de gravité !!
Les tares associées
Les éléments pronostiques
Score de Baux: si Σ ( age+%SB) <50 alors survie = 100%
si Σ ( age+%SB) >100 alors survie < 10%
Exemple: 20% à 80 ans score Baux = 100 survie<<10%
Le pronostic dépend de la surface de la profondeur de la brûlure et de l’âge du patient
Score UBS (Unit Burn Standard) = Σ (SB+ 3*SB3°d)
Si UBS >100 le pronostic vital est en jeu
•Quelques chiffres
•Les mécanismes
•1ère évaluation:
•Surface
•Profondeur
•Gravité
•Pronostic
•Cicatrisation•Histoire naturelle
•Quel traitement pour quelle brûlure
•Les techniques d’excision
•Prélèvement d’une greffe de peau mince
•En pratique
•Prise en charge initiale
•1er pansement
•Brûlure profonde limitée : exemple des mains
•Brûlure profonde de la face
•Brûlure profonde étendue
•Brûlure électrique
•Séquelles et prévention
Histoire naturelle de la cicatrisation de la brûlure
Brûlure superficiel
le
Brûlure intermédiaire
Brûlure profonde
10 jours 21 jours
Cicatrice souple dyschromique
Cicatrice rétractile/hypertrophique
D+B
D+B
D+B
Quel traitement pour quelle brûlure?
Arguments décisionnels:
• étendue et profondeur des brûlures
• état général du patient
• atteinte de zones fonctionnellement et/ou
esthétiquement prioritaires
Brûlures superficielle, intermédiaire ou profonde: Quel traitement?
B superf
B interm
B Profon
de
Etendue Limitée Mains Face
Cicatrisation dirigée
Excision
greffe
Excision
Greffe
Excision
Greffe
CD puis greffe
/ExG (front)
Cicatrisation dirigée +/- ExcisionGreffe
Traitement de la brûlure (1): la cicatrisation dirigée
L ’important est de ne pas nuire au phénomène spontanéde cicatrisation !
Aide à la détersion par des pansements gras macératifs
(toutes les 48 heures / ne pas abuser des antiseptiques) +/- détersion mécanique (ciseaux-curette)Aider le bourgeonnement par des pansements gras ou
humides ou hydrocolloïdes(les corticoïdes freinent le bourgeonnement!)
Les zones non épithélialisées à 3 semaines sont couvertes par des greffes de peau mince
Epithélialisation: alternance pansements probourgeonnants et corticoïde
Excision greffe précoce de plus en plus généralisée
Traitement de la brûlure (2): l ’excision greffe
• Brûlure profonde
• Brûlure profonde des mains+++
• = Précoce (6 premiers jours)
• Pansements préparatifs par le
FLAMMACERIUM (gel de l’escarre)
• Excision au plan sain sous jacent (derme,
hypoderme, aponévrose, fascia superficialis)
• Couverture immédiate par une greffe dermo-
épidermique mince (greffe de peau mince ou
semi épaisse) ou couverture temporaire
(homogreffe/ INTEGRA) [3 semaines max] ou
culture de kératinocytes
Les techniques d’excision
• Excision tangentielle au dermatome mécanique
• Excision profonde au bistouri électrique
• Excision au Versajet
le prélèvement d’une greffe de peau mince
dermatome
Site donneur de choix:
face interne de cuisse
prélèvement
La greffe de peau mince peut
ensuite être
expansée
•Quelques chiffres
•Les mécanismes
•1ère évaluation:
•Surface
•Profondeur
•Gravité
•Pronostic
•Cicatrisation
•Histoire naturelle
•Quel traitement pour quelle brûlure
•Les techniques d’excision
•Prélèvement d’une greffe de peau mince
•En pratique•Prise en charge initiale
•1er pansement
•Brûlure profonde limitée : exemple des mains
•Brûlure profonde de la face
•Brûlure profonde étendue
•Brûlure électrique
•Séquelles et prévention
Prise en charge initiale du patient brûlé
Refroidissement des zones brûlées
Réhydratation
Conditionnement pour le transportATTENTION à
l’hypothermie !
Soustraire le patient des sources de chaleur et des caustiques (enlever les vêtements)
Refroidissement à l’eau
Par immersion (bain 35°)
Par aspersion (20°c)
Lutte contre la douleur
Hugo 17 mois brûlure par liquide bouillant
En pratique: le premier pansement(1)
Evaluation SB=7% SCT, profondeur: 2e superficiel
Brûlure pratique: le premier pansement(2)
Excision des phlyctènes sous AG
Lavage de la lésion
Brûlure pratique: le premier pansement(3)
Application des topiques locaux Pansement
Brûlure pratique: prise en charge d’une brûlure profonde
Une brûlure circonférentielle
profonde d’un membre ou du thorax devra faire pratiquer des
incisions de décharge:
• Sans Anesthésie
• A la lame de bistouri
• Le long des axes vasculaires
• Jusqu’au plan sain sous jacent et jusqu ’à la peau saine contiguë
Brûlure pratique: prise en charge d’une brûlure profonde
Ce qu’il ne faut pas faire !!!!
Brûlure pratique: prise en charge d’une brûlure profonde limitée / mains
Brûlure profonde localisée pouvant faire l’objet d’une excision greffe
Gel de l’escarre par sulfadiazine argentique + cerium
Flammacerium
Tous les jours
5 à 6 jours
Brûlure pratique: prise en charge d’une brûlure profonde limitée / mains
Excision-greffe/ excision - couverture Integra-greffe
Pourquoi ne pas exciser?
•Brûlure de profondeur
inhomogène
• Difficulté de trouver un plan
d ’excision
• Annexes cutanées+++ partie inférieure du visage (adulte masculin)
Brûlure pratique: prise en charge d’une brûlure profonde de la face
Brûlure profonde du visage
Cicatrisation dirigée
Greffe de peau sur les zones non épithélialisée après 21
jours
Brûlure pratique: prise en charge d’une brûlure profonde étendue
Détersion macérative par pansement puis greffe
Brûlure pratique: prise en charge d’une brûlure électrique
Cicatrisation dirigée quasi systématique
•Quelques chiffres
•Les mécanismes
•1ère évaluation:
•Surface
•Profondeur
•Gravité
•Pronostic
•Cicatrisation
•Histoire naturelle
•Quel traitement pour quelle brûlure
•En pratique
•Prise en charge initiale
•1er pansement
•Brûlure profonde limitée : exemple des mains
•Brûlure profonde de la face
•Brûlure profonde étendue
•Brûlure électrique
•Prélèvement d’une greffe de peau mince
•Séquelles et prévention
Les séquelles de brûlure et leur prévention
= Esthétiques, fonctionnelles (croissance chez l’enfant).
Elles gênent la réinsertion sociale et professionnelle des patients
Les dyschromies: souvent définitives. Protection UV+++
La cicatrice hypertrophique: concerne les zones brûlées mais également les sites donneurs de
greffe (enfant +++). Pressothérapie+++/ Balnéothérapie
La cicatrice chéloïde
Les brides rétractiles: gêne fonctionnelle majeure.Prévention par posture et kinésithérapieTraitement chirurgical (>maturation cicatricielle) par plasties locales ou interposition de greffe de peau totale
Pressothérapie: Vêtement compressif/ masque/ massage pétrissage
Les séquelles de brûlure et leur prévention (2)
Les séquelles de brûlure. Quelques exemples
alopécie ectropion
Éversion labiale inférieure
Bride axillaire
Les séquelles de brûlure et leur traitement (1)
Cicatrices chéloides faciales multiples: éxérèses itératives
Les séquelles de brûlure et leur traitement (2)
Séquelles de brûlures
graves de la main
Traitement par libération
et GPT
MIEUX VAUT LA PREVENIR QUE LA GUERIR !
LA BRULURE
Merci