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LES ACCIDENTS VASCULAIRESCEREBRAUX (AVC)
✔ Pathologie très fréquente
I/ DéfinitionTrouble clinique correspondant à une atteinte cérébrale de topographie variée (sur tout
l'encéphale). Correspond à une perturbation circulatoire, transitoire (meilleur pronostic) ou durable,du régime circulatoire intracrânien.
Va déterminer une souffrance du tissu (parenchyme) cérébral.Cause = souffrance circulatoire, le plus souvent++ d'origine artérielle (une ischémie),
moins souvent d'origine veineuse.Le terme AVC regroupe les pathologies ischémiques et hémorragiques :
– les ischémies constituées correspondent à des infarctus dus à des embolies ou àune thrombose artérielle voire veineuse
– les hémorragies consistent en des hématomes intracérébraux ou en unehémorragie méningée
II/ PhysiopathologieVaisseaux : 2 carotides (système carotidien) / différentes branches :
➢ cérébrale postérieure (souvent relié par l'artère communicante)➢ cérébrale moyenne sylvienne (relié par l'artère communicante postérieure)
Tronc basilaire (système vertébrobasilaire) : réunion des 2 artères vertébrales.
A la base du crâne, les systèmes carotidiens internes droit et gauche et le système vertébrobasilaire sont reliés entre eux par des artères et cet ensemble forme le polygone de Willis assurantune protection maximale théorique au cerveau par les possibilités d'anastomose offertes.
Polygone de Willis : permet de prendre le relais sur une artère qui ne fonctionne plus.
Beaucoup de personne vivent avec 3 artères qui fonctionnent bien sur 4. Si une artère estbouchée = ischémie.
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III/ GénéralitésFréquence des AVC : très élevéeIncidence (nombre de nouveaux cas par an) extrêmeGravité : grave+++
Beaucoup de décès / Survivants = beaucoup de séquellesPronostic immédiatement sévèreAVC souvent dans le cas d'athérome : troubles d'abord cardiaque (coronaire), puis, plustard, troubles au niveau cérébral Problème de l'HTA : fatigue le coeur. Les à coups de pression détruisent les vaisseaux,entraînant des lésions, puis une sténose et les vaisseaux se bouchent / se rompt
2 types d'AVC : la rupture vasculaire = l'hémorragie
Un vaisseau rompu entraîne une altération / une détérioration du tissu cérébral et une altération del'encéphale.Un hématome entraîne lui une compression.
l'obstruction des vaisseaux = l'ischémieVa déterminer un arrêt circulatoire localisé (= ischémie).Si l'ischémie est brève : récupération rapide (on parle alors d'accident ischémique transitoire ouAIT). Ex : la syncope.Si troubles du rythme sérieux, la coeur ne repart pas forcément / si le coeur ne se remet pas enmarche : il est nécessaire de débuter un massage cardiaque.Si arrêt de la vascularisation de l'encéphale : il y aura des séquelles.Il faut trouver les causes d'un AIT pour que cela ne se reproduise pas.
Clinique : Mode d'apparition = souvent brutal
« Ictus » = attaque.Le plus souvent : perte de connaissance ; trouble sensitif +/ moteur.Parfois : une crise d'épilepsie peut faire penser à une attaque localisée.
Parfois : troubles d'installation progressiveEn quelques heures à quelques jours : déficit évolutif, fait penser à une évolution d'un déficitcérébral.Possibilité = développement d'une tumeur ou hématome (entraîne une compression / il faut vitetrouver l'origine de l'hématome puis faire pratiquer un scanner et hospitaliser en urgence).Parfois : répétitions d'accidents sur un plus long terme, entraînant des séquelles+++ et unedétérioration +/ lente et progressive.
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Examens : ✗ fond d'oeil✗ PL si doute (hémorragie méningée ?)✗ EEG✗ doppler✗ scanner✗ IRM✗ angioIRM (voir l'aspect des vaisseaux)
AVC et AIT : ~ AVC plus sévère que AIT ~ AVC = pronostic vital engagé / il faut agir rapidement pour avoir une chance de récupérer~ AIT : dure de quelques minutes à quelques heures / expression clinique moins riche~ AIT = souvent d'origine embolique, plus souvent par emboles artérioartériels que
cardiaques
IV/ Les accidents hémorragiquesConséquence de la rupture d'un vaisseau ou d'une artère de mauvaise qualité.
La rupture étant entraînée, le plus fréquemment, par un anévrysme (parfois par une tumeur, ...).Diagnostic = scanner, IRM.HTA = facteur de risque (ttt antiHTA important+++).
a) Tableau cliniqueHémorragie diffuse (non collectée)
Rupture d'une petite branche vasculaire.Hémorragie : entraîne une destruction des fibres du cortex, donc une hémiplégie.Compression au niveau du tronc cérébral = engagement.
✔ Hémorragie dans la capsule blanche interne : – perte de connaissance brutale– coma rapidement profond– hémiplégie massive– troubles neurovégétatif sévère
Respiratoire Cardiaque Thermorégulation
Respirat° anarchique,intermittente, périodique
Trble cardiaque : collapsus,oscillations tensionnelles
Oscillations thermique
Oxygénat° peu efficace = dyspnéede CheynesStokes1
Réact° anormale, anarchique descentres neurovégétatifs
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Respiratoire Cardiaque Thermorégulation
Intubat° / ventilat° : assurer lesfonctions cardiorespiratoires
– Développement très rapide des troubles trophiques : apparition de phlyctène, nécrose,escarre (du côté déficitaire)
– décès++ dans les quelques heures ou jours qui suivent– surveillance+++ des paramètres– souvent : patient en hypertonie / raideur / hyperextension (au bout de quelques heures)– visage et yeux tournés du côté opposé à la lésion = pronostic inquiétant
✔ Si l'atteinte est située plus bas (ex : le cervelet) : – lésion localisée– atteinte moins profonde– = accident hémorragique localisé
✔ Hémorragie méningée : ➔ irruption de sang dans l'espace méningé existant entre la duremère et la piemère (les
espaces sousarachnoïdiens) +/ diffusion de sang dans les cavités ventriculaires➔ souvent du à la rupture d'un anévrysme artériel, qui siège le plus souvent sur le polygone
de Willis ➔ tableau brutal (début extrêmement brutal)➔ PL hémorragique ➔ céphalée très violente, trouble de la vigilance, nausées, vomissements, photophobie,...➔ souvent : hémorragie cérébroméningée (diffusion du sang dans les ventricules cérébraux)
Hématome intra-cérébralSignes de localisation (céphalées, crises comitiales, troubles de la conscience d'emblée)
– hématome frais : opaque– chirurgie = « pomper » l'hématome– hématome = surveillance++ (récidive ?, cause, ?, ...)
Hématome extracérébral : – sousdural, extradural– on espère que l'hématome va se résorber sans avoir besoin de ponctionner– surveillance par imagerie++ : scanner, IRM
1 Variété spéciale de rythme respiratoire caractérisée par une série de respirations d'amplitude et de fréquencecroissantes suivie d'une nouvelle série d'amplitude et de fréquence décroissantes, aboutissant à une pauserespiratoire de 10 20 secondes.
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V/ Les accidents ischémiquesIschémie : diminution du flux sanguin.
Arrêt cardiocirculatoire : déchocage / reprise ou non de la perfusion cérébrale (si non = mortcérébrale).Tous les vaisseaux peuvent se rétrécir, se boucher.Les plaques d'athérome entraîne une sténose, et peuvent +/ entraîner une pose de stent.Angioplastie : comporte des risques.Rechercher l'origine par exploration doppler.
1. Tableau cliniquea) AIT
Indique une rupture transitoire de la circulation.Les gens parlent « d'éclipse ».AIT : apparition de signes neurologiques, de durée brève, qui doivent avoir régressé en moins de 24heures.Signes neurologiques = extrêmement dépendant de l'artère qui souffre.
Territoire carotidien Si AIT : 1er élément = atteinte oculaire (cécité monoculaire) car l'artère carotide donne l'artère de larétine / puis atteinte du bras (hémiparésie, hémihypoesthésie) / aphasieQuand la circulation normale reprend : tout redevient normal.
Territoire postérieur Interruption du réseau vertébrobasilaire.Signes =
– vertiges (sensation vertigineuse)– troubles visuels : diplopie transitoire, hallucinations visuelles– difficultés transitoire de la parole– rupture brutale du tonus (= drop attack)
AIT = alerte! Attention à ne pas avoir, ensuite, un accident définitif.
b) Accident vasculaire constitué Maladie évolutive.
Destruction d'un territoire = ramollissement localisé.
VI/ Les étiologies / les facteurs de risques1.Facteurs généraux
L'âge– vers 65 ans : 2 % de probabilité de faire un AVC– vers 75 ans : 15 % de probabilité de faire un AVC– plus on avance en âge, plus l'incidence est élevée
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La façon de vivre– vie sédentaire– facteur nutritionnel
✔ Obésité : – AVC+++
– maladies associées : diabète (risque de faire un AVC x 3) / dyslipidémie (utilisation deStatines++ ; attention aux effets secondaires, dont la rhabdomyolyse) / goutte (tauxd'acide urique augmente++)
✔ Consommation de tabac : incidence AVC x 2✔ Consommation d'alcool
Les risques liés aux médicaments– association pilule et tabac
Facteur familial / génétique– fragilité familiale
HTA– importance d'un ttt antiHTA
2.Facteurs locaux
Coeur : – existence d'un trouble du ryhtme (le plus souvent : TACFA = Tachycardie Auriculaire
Complète par Fibrillation Auriculaire)– atteinte valvulaire
➢ rétrécissement mitral (lié à un rhumatisme articulaire aigu) : accident sylvien gauche lié à uneembolie (faire une échographie cardiaque / probablement anticoagulation à vie)
➢ maladie d'Osler = endocardite lente– septicémie extrêmement grave : faire des hémocultures pour avoir un ATBiogramme– embolies cérébrale multiples
Vaisseaux : – existence possible d'une plaque d'athérome ulcérée : sténose de l'artère (faire un écho
doppler des vaisseaux du cou)– malformation vasculaire : tumeur, FAV, ...
VII/ TttC'est une URGENCE.
✔ Alerte diagnostic
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✔ Importance des campagnes de prévention
1. Accueil du patient : phase aiguëLa plupart du temps, en phase aiguë, le patient est dans le coma :
– surveillance++ (de la vigilance, cardiorespiratoire, des paramètres, ...)– soins de nursing (surveillance de l'élimination, ...)– surveillance des troubles trophiques : phlyctène, escarre, ... qui se constituent rapidement– surveillance des ttt : Rivotril (anticonvulsivant), ...
En même temps, il y aura des examens complémentaires qui seront effectués : ➔ la plupart du temps, au lit du patient : échodoppler des vaisseaux du cou, ...➔ puis scanner : chirurgie possible ?, thrombolyse ? (possible si âge pas trop avancé,
AVC non hémorragique, vu rapidement, ...), ... ?➔ IRM : afin de définir l'état du parenchyme cérébral (zones détruites, zones en
souffrance, ...)➔ ECG de façon systématique
2. Phase chroniqueStabiliserRécupération des séquellesRééducationPrévention secondaire :
– faire attention à ce qu'un autre AVC ne survienne pas– ttt fluidifiants, ttt antiagrégants plaquettaires (ex : Aspirine : Aspégic nourrissons, avec
souvent un IPP comme de l'Inexium)– mais il faut attention à ce que ne survienne pas un accident hémorragique– vasodilatateurs ? (pas très efficace) : efficace quand il y a des vasospasmes
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