L’errance

L’errance, quelle prise en charge proposer ?

Angers samedi 16 mars 2013Dr Jean Barré, gériatre CHU Angers

L’errance

• Un comportement, des causes multiples• Les troubles du comportements associés• Un Comportement stressant pour l’entourage et

pour les soignants• Un comportement à risque pour le patient• Un comportement a prendre en compte, lors

d’un projet institutionnel.• Des solutions inappropriés et a éviter• Les solutions appropriées.

Prévention des risques pour les patients atteints de maladie d’Alzheimer

• Gestion des comptes/argent• Prise des médicaments• Malnutrition (60%patients)• Déplacement

(chute>>>voiture>errance)• Négligence/exclusion médicale• Accidents domestique• Épuisement de l’aidant• Maintien a domicile impossible

Les risques les plus fréquents ne sont pas les plus spectaculaires

- Conduite automobile- Accident voie publique piéton- Chuter +++- Se perdre

Symptômes psycho-comportementauxau cours des démences chez la personne âgée

(SPCD)

Le terme de fugue est inapproprié

Les conduites de déambulation

• la déambulation, ou errance est Considérée comme un trouble du comportement lié à la maladie d'Alzheimer ou à certaines pathologies apparentées.

• dans la maladie d'Alzheimer, elle concerne 65% des malades hébergés en institution et 36% des patients vivant à leur domicile.

• Est souvent mal tolérée par l'entourage. Les allées et venues incessantes d'un malade désorienté dans son espace de vie, sont à l'origine de bon nombre de sueurs froides.

SOS Alzheimer

• «Mon père marche continuellement, ouvre les portes, entre dans toutes les pièces de la maison, regarde ensuite par la fenêtre de la cuisine et décide d'aller au garage, fouille dans ses tiroirs, sort ses outils puis retourne à la maison les mains vides et ça recommence... il rouvre les portes, rentre dans toutes les pièces de la maison, regarde par la fenêtre de la cuisine et ainsi va la vie... je ne sais pas trop quoi faire pour qu'il cesse ce comportement étrange... puis en même temps, il semble si heureux».

• Jacinthe, 52 ans

Les facteurs qui interviennent

• 1) Anosognosique (n’est pas conscient de son déclin cognitif)• Veut continuer a faire les choses comme avant

• 2) Un comportement automatique, stéréotypé, qui échappe a la volonté du patient, (contraire de l’apathie)

• 3) Une quête perpétuelle des repères, recherche d’un environnement familier, d’un visage familier

• Tendance a suivre la personne, familière ou rassurante.• Perte des repères/ »angoisse pariétale »

• 4) du sentiment d’insécurité au sentiment de persécution• Sentiment de menace imminente, conviction délirante• Agressivité envers les soignants et les proches. Désir de fuir

Les comportements associés a l’errance

• Difficulté a rester assis :– même au moment des repas ou pendant une activité

• Comportements d’utilisation :– Attrape les objets, touche a tout,

• Sollicitations incessantes– Utilisation de la sonnette, appels

• Cris : – Épuisement des équipes– Contamination

A domicile

• Surveillance 24 heures/24• Lien fusionnel entre le patient et l’aidant• Difficulté pour s’absenter du domicile• Les aides a domicile sont peu aidantes• Relais, en accueil de jour • Sécuriser le domicile, fermer les porte a clé• Alerter le voisinage• Difficulté quand il faut guider le patient dans la maison• Difficulté quand l’aidant ne parvient plus a gérer• Difficulté en cas d’hospitalisation/maladie

A l’hôpital• Accueil SAU, attente sur Brancard• Accentuation des troubles a l’hôpital• Jusqu’à 150 admissions par jour arrivent aux

urgences• Choix par spécialité/choix architectural• Aucune structure n’est totalement sécurisée• Utilisation fréquente de la contention• Peu de SSR habilité a la prise en charge de patient

présentant un comportement de déambulation• Le patient visite les chambres des autres patients

Bureau du cadre

Porte a code délimitant le service

Bureau Des

médecins

officeSalle deRepos

Couloir de service de gériatrie : 2 avril 2011

Chambre du patient

Mange aiguilleLa couleur rouge Attire les patientsSouffrant de maladiedémentielle

Matériel fragile

Armoire a pharmacie Souvent ouverte

Salle de soin : 2 avril 2011

Lavabo de la chambre du patientUne semaine après Lit cassé

Photos du service de gériatrie

LISTE DE MATERIEL DETRUIT PAR MR B 71 ans

comportement d’utilisation

• a arraché la canalisation d'évacuation du lavabo de sa chambre (inondation de la salle d’audiometrie d’ORL

• a sectionné le câble d'alimentation d'un ordinateur portable dans le couloir

• a détruit la housse de son matelas• a arraché la prise de téléphone de sa chambre• a cassé :

– Les lunettes d’un autre patient– une chaise – le pied de son lit– des accessoires de son lit : porte perfusion, potence– une raclette à douche

• - a jeté du matériel à la poubelle : 2 changes complets, des serviettes de toilettes, gants de toilettes.

Secteur fermé, mais pas sécurisé

• Conception architecturale des unités Alzheimer• « Faire cohabiter des personnes ayant des troubles du

comportement » = NON ++++• Unité fermées = Oui et Non• Portes pouvant fermer de l’intérieur = NON• Surveillance passive (plan large) = Oui/non (caméra)• pas d’objets risquant de blesser le patient = NON +++• Lumière, jardins• Chambres insonorisées = NON• Projet activités stimulation art-thérapie = Oui

En EHPAD

• Structures sécurisées /secteur fermé• Personnel une IDE pour 70 résidents• Incidence des pathologies démentielles très sous

estimées, notamment en foyer logement • Manque de place dans les structures spécialisés• Coût des structures spécialisées• Peu de locaux, disposent architectures idéale• Utilisation de contention a éviter chimique ou physiques,

respecter la déambulation, traiter l’angoisse• Prise en charge non médicamenteuse des troubles

comportementaux dans la pathologie dementielle• « Les déments nous rendent confus ».

Prévention en institution• Des espaces de déambulation circulaires et vastes• Un accès extérieur sécurisé• Un environnement agréable• Apaisant• Calme• Lumineux, puis de lumière, patio• Ambiance sonore apaisante• Des espaces de déambulation dégagés• Éviter les leurres• on fermera la porte d'entrée et on protègera les escaliers. • des systèmes anti-fugues très peu contraignants (bracelets alarme

silencieuse à déclenchement magnétique lors d'un passage de porte).

• Les portes qui ferment de l’intérieur• Espaces ouverts faciles a surveiller

Respecter la déambulation

• Il ou elle veut marcher ? Et bien marchons un peu avec la personne et profitons-en pour l'aider à s'orienter. Des promenades dirigées dans la maison, le jardin ou même le quartier, proposées très régulièrement, suffisent souvent à répondre à un vrai besoin et à détendre l'atmosphère.

• Ne pas obliger à rester assis et surtout éviter la contention : plus on l'empêche, plus on exacerbe le besoin de se déplacer.

traiter l’anxiété

• Pas seulement avec des médicaments

• Traiter l'anxiété et la dépression, qui sont à l'origine de bon nombre de troubles du comportement.

• Il n'y a pas de médicament contre la déambulation et tout ce qui « calme » augmente les risques de somnolence et donc de chutes !

•

Dessin réalisé par un autre patienteAdressé pour agressivité envers son épouse, Déambulation, fugues, Problème de maintien a domicile.

Actuellement diminution en fréquence et en intensité des conduites agressives, déambulation libre dans le service, surveillance minime.

Problèmes posés par ce patient pendant l’hospitalisation

Extrait du cahier des charges d’uneunité de soins renforcée

• L’architecture et l’agencement sont des éléments actifs de la prise en charge.

• Ils doivent permettre de faire vivre et cohabiter des personnes atteintes de troubles comportementaux– sans contrainte et en toute sécurité – dans un lieu spécifiquement adapté, – et ceci dans le respect de la dignité et du bien-être

• Exemple avec la lumière : – lumière abondante dans l’espace de vie pendant – toute la journée (et artificiellement blanche la nuit), – en contraste avec un éclairage atténué dans les – couloirs des chambres (de jour comme de nuit)– guider naturellement vers la zone la plus lumineuse– Donner un mouvement qui incite à se diriger – vers le lieu de vie naturellement et passivement

Extrait du cahier des charges d’uneunité de soins renforcée