Leptospirose : pathologie et prise en charge médicale · Incidence Antilles # x100 Métropole...
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Leptospirose : pathologie et prise en
charge médicale
Réunion d’information URML-Martinique 8 Mars 2018
Dr J. PASQUIER Assistant spécialiste
Service de maladies infectieuses et tropicales
CHU de Martinique
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Description
• Bactéries spiralées
mobiles (spriochètes)
• 0.1 x 6-20 microns
• Forme hélicoïdale
2
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Epidémiologie
3
Incidence annuelle estimée de la
leptospirose (OMS 2013)
• 873 000 cas par an
• 46 000 décès
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Incidence Antilles # x100 Métropole (0.37/100 000 en 2011)
Identifications MAT 2011: Ictero 32%, Ballum 15%, canicola 8%
Outremer
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3 principaux
contextes de contamination
• Contamination en région
rurale: travail dans les
rizières, champs de canne à
sucre, éleveurs, etc
5
• Loisirs en plein air: pêche, sports en eaux vives
• Contamination urbaine en
Amérique Latine et Asie
(bidonvilles, favelas). FDR:
conditions de vie, rats,
inondations
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Transmission
• Voies de transmission o Transcutanée ++
o Muqueuse
o Conjonctives
• Modes de transmission o Directe
• Via l’urine ou les tissus d’animaux infectés : vétérinaires, agriculteurs, chasseurs, travail en abattoirs
o Indirecte ++
• Via l’exposition aux sols humides ou à l’eau contaminée par l’urine d’animaux infectés : travail agricole, activités en eau douce
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Manifestations cliniques et biologiques
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Manifestations cliniques Présentation très polymorphe
Incubation 10 jours (3-30)
Homme, 20-50 ans
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Exposés
Contaminés
Leptospirose
Leptospirose grave : Complications viscérales (10%)
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Manifestations cliniques
9
Leptospirose
Leptospirose grave :
Complications viscérales (10%)
Forme anictérique pseudo-grippale: • Fièvre • Céphalées • Myalgies • Douleurs articulaires • Diarrhée • Vomissements • Suffusion conjonctivale
• Défaillance pulmonaire : hémorragies intra-alvéolaires(DC > 50%)
• Défaillance hépatique • Défaillance rénale (DC > 10%)
• Manifestations cardiaques :
myocardite
• Manifestations neurologiques : méningite aseptique
• Manifestations OPH : uvéite
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Les signes cliniques sont ils
spécifiques ?
Bharti, Lancet 2003
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Complications viscérales
11
patient présentant une défaillance hépato-rénale
Ictère + suffusion conjonctivale
SDRA par HIA
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Quelles sont les anomalies biologiques
évocatrices ?
• Marqueurs élevés:
o Globules blancs (PNN)
o CRP>100
o Bilirubine (BC)
o Transaminases
o Créatinine
o CPK
• Marqueurs diminués:
o Plaquettes
o Kaliémie
o Lymphocytes
Bharti, Lancet 2003
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Facteurs cliniques et biologiques associés à la sévérité de la leptospirose en Martinique
Sévérité: décès, VM, dialyse, drogues vaso-actives, transfusion
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Manifestations cliniques à l’admission et association à la sévérité
102 patients (PCR+), Martinique, 2010-2013
Caractéristiques
Tous les cas
N=102
Cas sévères
N=12
Cas non severes
N=90
P
Fièvre (> 38°C) 88 (86.3) 9 (75) 79 (87.8) 0.364
vomissements 42 (41.2) 5 (41.7) 37 (41.1) 1
Ictere 39 (38.2) 9 (75) 30 (33.3) 0.009
Douleurs
abdominales
30 (29.4) 5 (41.7) 25 (27.8) 0.329
diarrhée 30 (29.4) 3 (25) 27 (30) 1
Suffusion
conjonctivale
20 (19.61) 1 (8.3) 19 (21.1) 0.45
Toux 12 (11.8) 3 (25) 9 (10) 0.148
Hypotension 10 (9.8) 5 (41.7) 5 (5.6) 0.002
Oligo-anurie 8 (7.84) 5 (41.7) 3 (3.3) 0.0001
Anormalies à
l’auscultation
7 (6.9) 4 (33.3) 3 (3.3) 0.003
Hemorrhagies* 6 (5.9) 1 (8.3) 5 (5.6) 0.54
Tb de conscience 2 (1.96) 1 (8.3) 1 (1.1) 0.2
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Manifestations cliniques à l’admission et association à la sévérité
102 patients (PCR+), Martinique, 2010-2013
Caractéristiques
Tous les cas
N=102
Cas sévères
N=12
Cas non severes
N=90
P
Fièvre (> 38°C) 88 (86.3) 9 (75) 79 (87.8) 0.364
vomissements 42 (41.2) 5 (41.7) 37 (41.1) 1
Ictère 39 (38.2) 9 (75) 30 (33.3) 0.009
Douleurs abdominales 30 (29.4) 5 (41.7) 25 (27.8) 0.329
Diarrhée 30 (29.4) 3 (25) 27 (30) 1
Suffusion conjonctivale 20 (19.61) 1 (8.3) 19 (21.1) 0.45
Toux 12 (11.8) 3 (25) 9 (10) 0.148
Hypotension 10 (9.8) 5 (41.7) 5 (5.6) 0.002
Oligo-anurie 8 (7.84) 5 (41.7) 3 (3.3) 0.0001
Anormalies à
l’auscultation
7 (6.9) 4 (33.3) 3 (3.3) 0.003
Hémorrhagies* 6 (5.9) 1 (8.3) 5 (5.6) 0.54
Troubles de conscience 2 (1.96) 1 (8.3) 1 (1.1) 0.2
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Biologie à l’admission 102 patients (PCR+), Martinique, 2010-2013
Biologie à
l’admission
Tous les cas
N=102
n/N (%)
Cas sévèresn/N
(%)
Cas non sévères
N=90
n/N (%)
P
Bilirubine (µmol/l) 20 (12-49) 56.5 (35.5-103) 18 (12-38) 0.0035
Créatinine (µmol/l) 104 (88-154) 169.5 (132.5-217.5) 100 (87-137) 0.0084
Urée (mmo/l) 5.7 (4.2-9.3) 10.1 (8-18.5) 5.5 (4-8.6) 0.0068
CPK (U/l) 170 (70-443) 953 (204-1332) 145 (64-390) 0.0202
CRP (mg/l) 188.5 (108-282) 338.5 (197.5-464.5) 177.9 (89-265) 0.0017
Potassium (mmol/l) 3.7 (3.4-4.1) 3.75 (3.35-4.15) 3.7 (3.3-4.1) 0.8
Sodium (mmo/l) 134 (132-136) 134 (131.5-135) 134 (132-136) 0.44
AST (U/l) 61.5 (32-102) 73.5 (59-126.5) 57.5 (31-102) 0.19
ALT (U/l) 55 (30-96) 49 (33.5-74.5) 55 (30-99) 0.69
Hémoglobine (g/dl) 13.2 (12.2-14.5) 12.2 (11.6-13) 13.3 (12.4-14.7) 0.027
Leucocytes (G/l) 8.51 (6.2-10.9) 10.3 (9.1-11.4) 7.8 (6.1-10.5) 0.07
Plaquettes (G/l) 138 (92-183) 70.5 (32.5-115) 141 (99-191) 0.0011
TP (%) 74 (68-90.5)
66.5 (56-74.5) 75.5 (69-91) 0.0166
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Distribution de la leptospirémie selon le type de complications
102 patients (PCR+), Martinique, 2010-2013
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Comment confirmer le diagnostic ?
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Confirmation diagnostique
Confirmation : o RT PCR +
o ELISA + (ET MAT +)
o MAT +
• Séroconversion
• Titre x 4
19
1) Bacteriemie durant les premiers jours de la
maladie
2) Suite a l’augmentation du titre des Ac
agglutinants (phase immune), les leptospires
sont éliminés du sang
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Quand prescrire quel examen ?
(J1)
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Prise en charge thérapeutique et prévention
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Traitement antibiotique
•Béta-lactamines o Etude en 1985-86 aux Philippines: Pénicilline IV (6MU/j) contre placebo
(lepto sévère)
• disparition plus rapide de la fièvre, amélioration plus rapide de la fonction rénale, une disparition de la leptospirurie et un raccourcissement de la durée d’hospitalisation.
• Cependant aucune réduction de la mortalité n’a été rapportée.
o Etude pénicilline G (6MU/j) vs ceftriaxone (1g/j) 7 j
• Efficacité idem pour le traitement des formes sévères
• Avantages C3G: 1/j, activité anti-BGN ++
• réactions de Jarisch-Herxheimer rapportées chez patients traités par pénicilline.
•Doxycycline o Dans les formes anictériques: doxycycline orale 7 j => raccourcit la durée
des symptômes (fièvre, céphalées, myalgies) et prévient la leptospirurie.
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Traitement antibiotique
• Recommandations OMS o antibiotique prescrit le plus précocement possible < J5 du
début des symptômes
• En pratique
o Formes graves
• Céphalosporines de 3° génération (doute avec sepsis à BGN), relais oral par amoxicilline , 7j au total
o Formes non graves
• Amoxicilline 1g/8h pendant 7j
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Durée d’antibiothérapie?
• 7 jours o Pas d’intérêt au-delà
o Même dans les formes graves
• Projet CréoLepto3 o Investigateur principal : SMIT du CHU de Martinique
o Soumission PHRC-N
o 3 jours vs 7 jours dans les formes non graves
o 5 centres : Martinique, Guadeloupe, Guyane, Réunion, Mayotte
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Mesures préventives ?
o Mesures générales
• lutte contre les vecteurs (dératisation)
o Recommandations individuelles en cas d’activités à risque
• Éviter le contact des plaies cutanées avec l’eau/sols humides
• Laver et désinfecter les plaies
• protection vestimentaire (gants, bottes)
o Vaccination
• Humaine contre L icterohaemorraghiae: J0, J15, M6 puis tous les 2 ans
• Chiens vaccin contre L icterohaemorraghiae et L canicola
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Vaccination contre la Leptospirose
Risques professionnels
• La vaccination est proposée par le médecin du travail, au cas par cas, après évaluation individualisée du risque.
• La vaccination sera proposée, après s’être assuré de la mise en œuvre des mesures de protection générales et individuelles et après information sur la maladie, les comportements à risque et sur l’efficacité relative du vaccin, aux personnes exerçant une activité professionnelle exposant spécifiquement au risque de
contact fréquent avec des lieux infestés par les rongeurs, telle qu’elle peut se présenter dans les cadres suivants :
o curage et/ou entretien de canaux, étangs, lacs, rivières, voies navigables, berges ;
o activités liées à la pisciculture en eaux douces ;
o travail dans les égouts, dans certains postes exposés des stations d’épuration ;
o certaines activités spécifiques en eaux douces pratiquées par les pêcheurs professionnels, plongeurs professionnels, gardes-pêche ;
o certaines activités spécifiques aux communautés et régions d’Outre-Mer
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Merci de votre attention