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Le Polmoni* Acquisite in Comunità (CAP) in età pediatrica

Francesco Macrì DAI Pediatria

Sapienza Università di Roma

Definizione

Polmonite: infiammazione del parenchima polmonare provocata da microrganismi. E’ un’emergenza medica da trattare precocemente con una terapia idealmente mirata, tuttavia spesso empirica.

Classificazione delle polmoni*

Criterio eziologico

  Polmoni< virali

  Polmoni< ba>eriche

  Polmoni< mico<che

  Polmoni< protozoarie

  Polmoni< elmin<che

Criterio istopatologico

  Polmoni< alveolari

  Polmoni< inters<ziali

  Polmoni< necro<zzan<

Criterio epidemiologico

  Nel neonato e la>ante

  Nel bambino e adolescente

  Nell’adulto giovane

  Nell’anziano

Classificazione clinica delle polmoni*

  Polmoni* acquisite in comunità

  Polmoni* acquisite in ambiente ospedaliero (polmoni* nosocomiali)

  Polmoni* dell’ospite immunocompromesso

  Polmoni* cara>eris*che di specifiche aree geografiche

Pneumonia

Community-acquired pneumonia (CAP)

Hospital acquired pneumonia (HAP)

Ventilator-acquired pneumonia (VAP)

Healthcare-associated pneumonia (HCAP)

Typical organisms Atypical organisms

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Moraxella catarrhalis

Group A streptococci

Anaerobe/aerobe Gram negative

Legionella spp.

Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae

E<opatogenesi delle CAP in età pediatrica

British Thoracic Society. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002; 57:1-24.

  Streptococcus pneumoniae is the most common bacterial cause of pneumonia in childhood

  • Age is a good predictor of the likely pathogens:   Viruses are most commonly found as a cause in younger children.   In older children, when a bacterial cause is found, it is most commonly S pneumoniae followed by mycoplasma and chlamydial pneumonia.

  A significant propor?on of cases of CAP (8–40%) represent a mixed infec?on.

  Viruses alone appear to account for 14–35% of CAP in childhood   In 20–60% of cases a pathogen is not iden?fied   The mortality from CAP in children in developed countries is low


Polmonite da Streptococcus pneumoniae

  Cos<tuisce il 90% delle polmoni< alveolari nel bambino e nell’adulto

  Pneumococco: cos<tuente della normale flora orofaringea (infezione

endogena)

  Cause predisponen<: infezioni virali delle alte vie aeree (influenza)

  Esordio: più frequentemente lobi inferiori e lobo medio. Evoluzione

verso un coinvolgimento lobare (polmonite lobare franca)

  Quadro anatomo-‐patologico: Essudazione Epa<zzazione rossa

Epa<zzazione grigia Res<tu<o ad integrum

 Clinica:  Esordio brusco (dopo infezione delle alte vie aeree): febbre elevata con brivido

 Dolore puntorio intercostale

 Tosse produGva con espe>orato mucoso

 Tachipnea antalgica e cianosi modesta

 ObieSvità polmonare: ipomobilità dell’emitorace, ↑ FVT, ipofonesi e o>usità alla percussione, rumori umidi crepitan*, soffio bronchiale

Polmonite da Streptococcus pneumoniae

Radiografia: Area di intensa opacità omogenea lobare con broncogramma aereo

Polmoni* prevalentemente inters*ziali

 Localizzazione dei fenomeni infiammatori:

  prevalente al tessuto inters<ziale

 Contagio dire>o

 Clinica: Sindrome simil-‐influenzale, tosse secca,

nega*vità dell’esame obieGvo

Agen* eziologici di polmoni* prevalentemente inters*ziali

Schizomice*   Mycoplasma pneumoniae polmonite a*pica primaria   Coxiella burne6 febbre Q   Chlamidia psi9aci psi>acosi-‐ornitosi Virus 1) Primi*ve   Virus respiratorio sinciziale la>an*   Virus parainfluenzali 1 e3 bambini   Adenovirus 1,2,3,7 bambini   Adenovirus 2,4,7 adul* (reclute)   Virus influenzali bambini e adul*   Coxsackie A adul* (reclute)   Citomegalovirus soggeG immunocompromessi   HIV-‐1 soggeG immunocompromessi 2) Secondarie a:   morbillo, varicella malaJa erpe6ca, coriomeningite linfocitaria, paro6te

epidemica ecc.   Mice*   Pneumocys6s (carinii) jirovecii soggeG immunocompromessi

Polmonite da Mycoplasma pneumoniae

  Cos*tuisce la forma più comune di polmonite inters*ziale

  Infezione endemica con piccole epidemie

  par*colarmente in adolescen* e giovani adul*

  epidemie in comunità chiuse (reclute)

  Contagio dire>o per via aerogena

  Anatomia patologica: infiammazione localizzata prevalente-‐

mente nell’inters*zio-‐obliterazione dei bronchioli terminali da

materiale mucoso con atele>asia ed enfisema di gruppi di alveoli

Polmonite da Mycoplasma pneumoniae: clinica

  Incubazione 5-‐10 giorni  Esordio simil-‐influenzale con astenia, malessere, cefalea, artromialgie

 Febbre di *po con*nuo-‐remi>ente con brivido  Faringodinia, rinorrea, tosse secca  Dolore retrosternale (tracheite)  Scarsezza o assenza di reper* obieGvi toracici patologici

Rx: Addensamento monolaterale (> ai lobi inferiori), rotondeg-‐giante, ben delimitato, tenuemente opaco “a vetro smerigliato”, ingrandimento ilare omolaterale con linfangite di collegamento

Manifestazioni extrapolmonari da Mycoplasma

 Cardiache

 Neurologiche

 Gastrointes*nali  Ematologiche

 Cutanee

 Muscoloscheletriche

 Varie

Il microrganismo eziologico fu originariamente chiamato agente respiratorio acuto di Taiwan, ma è stato rinominato Chlamydia pneumoniae . Le infezioni respiratorie causate dalla C. pneumoniae sono dis<nguibili clinicamente dalla psi>acosi e non hanno una correlazione epidemiologica con i vola<li. La trasmissione avviene presumibilmente fra gli umani tramite la respirazione. La C. trachoma?s è una causa frequente di polmonite nei la>an< di 3-‐8 se>., ma non è una causa importante nei bambini più grandi e negli adul<.

Chlamydia Pneumoniae

Le cara>eris<che cliniche della polmonite da chlamydia ricordano quelle della polmonite da micoplasma, compresa la faringite, la bronchite e la polmonite, principalmente nei bambini più grandi e nei giovani. La maggior parte dei pazien< ha tosse, febbre e produzione di escreato, ma non è gravemente malata.

La tosse persistente è uno dei segni più eviden<. La C. pneumoniae sembra anche ricoprire un ruolo nel provocare l'asma.

Diagnosi differenziale tra polmoni* ba>eriche e virali

VIRUS BATTERI

Coesistenza di condizioni favorenti una polmonite batterica (broncopneu-mopatie croniche, malattie sistemiche, ecc.)

Esordio brusco con brividi e febbre elevata

Espettorazione abbondante, purulenta o ematica Coesistenza di interessamento pleurico (dolori,sfregamenti) e difficoltà respiratoria (dispnea, tachipnea, respirazione superficiale)

Leucocitosi (GB > 15.000/mmc), neutrofilia

Comparsa durante la malattia di Herpes simplex Presenza nell’espettorato in coltura pura o in forma prevalente di un germe potenzialmente patogeno

Presenza di marcata cefalea, astenia e/o mialgie

Mucosite delle prime vie aeree (congiuntivite,rinite, faringite, tracheite)

Tosse non produttiva

Dolenzia retrosternale (tracheite) Assenza di leucocitosi

Sproporzione tra reperto obiettivo (modesto o negativo) e impegno radiologico

Assenza nell’espettorato di flora batterica

DIAGNOSI CLINICA

L’anamnesi e un accurato esame obieSvo rappresentano i cardini per la diagnosi di polmonite.

I reper< ascoltatori di più frequente riscontro, non sempre presen<, sono i rantoli crepitan<, la riduzione del murmure vescicolare, il soffio bronchiale. Tu>avia nelle fasi iniziali di una polmonite ba>erica, il reperto ascoltatorio può essere completamente nega<vo.

I principali sintomi della polmonite comprendono la febbre (>38,5°C), la tosse, la tachipnea e/o la dispnea, la cianosi.

Elemen* clinici significa*vi in caso di BPN

• Ipofonesi

• Modificazioni del FVT

• Alterazioni del MV

• Rantoli crepitan< e consonan<

In associazione a febbre, tosse, dispnea

(BTS, Thorax 2002)

0 0.50 0.75 1.0

Concordanza esame obieGvo torace*

*eseguito da: laureato, specializzando, stru>urato, stru>urato specialista

Esame obieGvo del torace

Concordanza con Rx (4 casi)

•  Laureato 2

•  Specializzando 2

•  Stru>urato 1

•  Stru>urato specialista 4

Percussione del torace*

*risposta alla domanda: “Esegui la percussione del torace durante l’esame obieSvo per problemi respiratori?

Perché non si esegue la percussione?

incapacità inutilità

Laureati 6 1

Specializzandi 2 2

Strutturati - 1

% Sensi*vity % Specificity % Correct

Clinical sign (95% CI) (95% CI) classifica*on p Value

Tachypnoea 74 (60 to 88) 67 (56 to 77) 69.1 0.00008

Chest indrawing 71 (56 to 86) 59 (49 to 68) 62.7 0.004

Tachypnoea and chest indrawing 68 (52 to 83) 69 (58 to 79) 62.7 0.0004

Tachypnoea and alveolar rales 46 (29 to 62) 83 (74 to 91) 69.1 0.003

Alveolar rales 46 (29 to 62) 79 (70 to 87) 68.2 0.01

Tachypnoea, chest indrawing and alveolar rales

43 ( 26 to 59) 84 (75 to 92) 62.7 0.001

Chest indrawing and alveolar rales 42 (25 to 58) 80 (71 to 88) 68.2 0.02

All clinical data 74 (59 to 87) 69 (57 to 76) 70.9 0.00006

Clinical judgment 74 (61 to 88) 56 (48 to 69) 61.8 0.003

% Correct classifica*on was assessed by discriminant analysis.

CI, Confidence Interval

Sensi*vity, specificity, and percentage of correct classifica*on of clinical data compared with chest radiography

Palafox M et al, Arch Dis Child 2000;82:41-‐45

Accuratezza diagnos<ca di alcuni segni clinici variamente combina< per la previsione di infiltrato polmonare alla radiografia

Da Lynch et al, Pediatrics 2004

% dei bambini con polmonite radiologica che non presentano:

• Tachipnea 20-‐50

• Rantoli 36-‐62

• Rientramen< 9-‐46

(Lapland KB et al, in “Pediatria basata sull’evidenza” edizione Italiana 2002)

Rx torace e Infezioni basse vie respiratorie del bambino

Linee Guida del Cincinna* Children’s Hospital  Rx torace se febbre inspiegabile e leucocitosi in bambini di età < 5 anni

 Rx torace di fronte a evidenza clinica di broncopolmonite se reper< ambigui, se sospe>o di complicanze, se scarsa risposta alla terapia

 Rx torace non modifica la decisione terapeu<ca se la diagnosi è certa

 Rx torace necessairo in modo inversamente proporzionale all’esperienza del medico

Rx torace e Infezioni basse vie respiratorie del bambino Linee Guida della Bri*sh Thoracic Society

 Rx torace da non eseguire automa<camente nelle LRI lievi e non complicate

 Non sono iden<ficabili so>ogruppi di pazien< con broncopolmonite in cui la radiografia del torace è u<le

 La prognosi non è modificata nei pazien< con broncopolmonite che non necessitano di ricovero

 Rx torace non necessaria nella fase di guarigione di una broncopolmonite non complicata dopo la risoluzione dei sintomi

 La proiezione laterale non è di aiuto

Sono presen< addensamen< polmonari al Rx del torace, nel 25% dei bambini di età < 5 anni con febbre ≥39°C e GB ≥ 20.000/mm3, senza sintomi respiratori.

Bachur R et al., Ann Em Med 1999

Esami radiologici per problemi respiratori (tosse) nel bambino

100 bambini 100 bambini

(servizio specialis*co) (DEA)

Rx torace 11 7

Rx cranio 10 -‐

RX torace e diagnosi di BPN (presso DEA pediatrico)

Diagnosi clinica BPN 53 pz

si Rx no Rx 40 pz 13 pz ricovera* ricovera* 12 pz 5 pz

DIAGNOSI DI LABORATORIO

Acute phase reactants do not dis<nguish between bacterial and viral infec<ons in children and should not be measured rou<nely. For pa<ents admi>ed to hospital with pneumonia, it is important to a>empt a microbiological diagnosis. It is clear from a number of studies that 10–30% of infec<ons will have a mixed viral and bacterial ae<ology.


• There is no indica<on for microbiological inves<ga<on of the child with pneumonia in the community. • Blood cultures should be performed in all children suspected of having bacterial pneumonia . • Acute serum samples should be saved and a convalescent sample taken in cases where a microbiological diagnosis was not reached during the acute illness . • Nasopharyngeal aspirates from all children under the age of 18 months should be sent for viral an<gen detec<on (such as immunofluoresence) with or without viral culture . • When significant pleural fluid is present, it should be aspirated for diagnos<c purposes, sent for microscopic examina<on and culture, and a specimen saved for bacterial an<gen detec<on

DIAGNOSI DI LABORATORIO


DIAGNOSI STRUMENTALE

Pulse oximetry should be performed in every child admi>ed to hospital with pneumonia


DIAGNOSI DI GRAVITA’

•Indicators for admission to hospital in young children: • SaO2 <92%, cyanosis; • respiratory rate >70 beats/min; • difficulty in breathing; • intermi>ent apnoea, grun<ng; • not feeding; • family not able to provide appropriate Observa<on or supervision.

INDICAZIONI AL RICOVERO

Indicators for admission to hospital in older children: • SaO2 <92%, cyanosis; • respiratory rate >50 breaths/min; • difficulty in breathing; • grun<ng; • signs of dehydra<on; • family not able to provide appropriate observa<on or supervision.


INDICATIONS FOR TRANSFER TO INTENSIVE CARE

Transfer to intensive care should be considered when: • the pa<ent is failing to maintain an SaO2 of >92% in FiO2 of >0.6; • the pa<ent is shocked; • there is a rising respiratory rate and rising pulse rate with clinical evidence of severe respiratory distress and exhaus<on, with or without a raised arterial carbon dioxide tension (PaCO2); • there is recurrent apnoea or slow irregular breathing. British Thoracic Society. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002; 57:1-24.

DIAGNOSI DI GRAVITA’

Principi di terapia

Età Caratteristiche cliniche Caratteristiche radiologiche Probabile etiologia Trattamenti suggeriti

Orale Endovena

3 sett-3 mesi Tosse secca, assenza di febbre,

non toxic

Interessamento interstiziale Chlamydia Eritromicina (40 mg/Kg/die in 4 dosi) o

Azitromicina (1 dose a 10 mg/Kg/die, poi

5mg/Kg/die per 4 dosi)

Raramente richiesta Eritromicina (40 mg/Kg/die

in 4 dosi)

3 mesi-5 anni Wheezing Assenza di alveolar

consolidation or effusion

Virale Terapia di supporto

Qualsiasi età >3 mesia Alveolar consolidation Streptococco pneumoniae Amoxicillina (80-100 mg/Kg/die in 3 dosi) Benzoilpenicillina (120 mg/Kg/die in 4 dosi) o

Ampicillina (200 mg/Kg/die in 4 dosi)

Qualsiasi età >3 mesia Condizioni generali gravi Effusion Stafilococco aureo Penicillina beta lattasi resistente (Oxacillina) o

vancomicina (se sospetto MRSA)

Patogeni rari come Moraxella

catarrahlis, Haemophilus

Cefalosporina di III generazione (Cefotaxime

200 mg/Kg/die in tre dosi)

>5 annib Tosse secca, rantoli o sibili Variabile Clamidia o Micoplasma Eritromicina (40 mg/Kg/die in 4 dosi) o

Azitromicina (1 dose di 10 mg/Kg/die, poi 5

mg/Kg/die per 4 dosi

Eritromicina (40 mg/Kg/die in 4 dosi) o

Azitromicina 5 mg/Kg/die in 2 dosi

a Se non è possibile differenziare tra forme da pneumococco e forme da Mycoplasma o Clamidia, iniziare trattamento epr entrambi fino a chiarimento della diagnosi etiologica

b Forme da Mycoplasam e Chlamidia sono rare sotto i 5 anni

GRAZIE PER L’ATTENZIONE!

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