Leonardo Punzi Leonardo Punzi Cattedra ed Unità Operativa di ReumatologiaCattedra ed Unità Operativa di Reumatologia

Azienda Ospedaliera-Università di Padova Azienda Ospedaliera-Università di Padova

GOTTAGOTTA

LIBRETTO LIBRETTO INFORMATIVO INFORMATIVO PER PAZIENTI PER PAZIENTI

AFFETTI DAAFFETTI DA

Gentile signora/signore

È molto probabile che lei sia affetto da gotta o dalla condizione predisponente alla gotta, che è l’iperuricemia.

E’ bene precisare subito che la gotta è la malattia articolare meglio curabile ed è invece quella peggio curata.

E’ stato constatato che ciò dipende in parte dalla sottovalutazione della malattia da parte del medico ma anche dalla scarsa adesione del paziente al trattamento. Ciò non avviene solo in Italia, ma anche in altre parti del mondo.

A questo atteggiamento può contribuire la tuttora persistente convinzione che la gotta sia una malattia d’altri tempi, che colpiva solo re o personaggi illustri (alcuni dei quali troverete rappresentati in alcune pagine di questo libretto), a causa del loro stile di vita alquanto dissennato. In realtà, la crescente diffusione della gotta contraddice questa convinzione e c’è sempre più evidenza che la modificazione degli stili di vita, pur importante ed utile, non è da sola sufficiente a sconfiggere la gotta nella maggior parte dei casi. Per cui, lo scopo principale di questo libretto è di fornire al paziente alcune informazioni essenziali sulla gotta, in modo che una maggiore conoscenza della malattia possa migliorare la sua condivisione del programma terapeutico

Leonardo Punzi

L’illustrazione in copertina è tratta da una caricatura di James Gillray del 1799

La gotta e’ una malattia infiammatoria causata dalla

deposizione di cristalli di urato monosodico (UMS) nelle

articolazioni ed in altri tessuti dell’organismo

La gotta è l’artrite più frequente nel maschio, ma si può ritrovare anche nella

donna, di solito dopo la menopausa

In Italia ne risulta colpito l’1-2% degli adulti di ogni sesso

Un recente studio americano ha dimostrato che è affetto da gotta il 3,9% della popolazione adulta (età > 20 anni), di cui 5,9% di sesso maschile e 2% di sesso

femminile

Alessandro Magno

LA CONDIZIONE PREDISPONENTE ALLO SVILUPPO DELLA GOTTA E’

L’IPERURICEMIA

Si parla di iperuricemia quando i livelli di acido urico nel sangue (uricemia) superano i livelli di normalità, che poi sono quelli di

solubilità di questa sostanza (7.0 mg/dl o 420 mol/l)

Secondo alcuni studiosi, nelle donne i livelli di solubilità dell’uricemia sono più bassi, ma

attualmente si preferisce considerare lo stesso valore soglia per i due sessi

L’acido urico circola nel sangue sottoforma di urato monosodico; quando questo eccede i limiti, ha

tendenza a formare cristalli che sono poi responsabili dell’infiammazione della gotta

Tuttavia, non tutti i pazienti con iperuricemia sviluppano la gotta; comunque, più sono alti i livelli di

iperuricemia, più è probabile la gotta

Carlo Magno

Da dove proviene l’acido urico?Da dove proviene l’acido urico?

Acido urico totale

nell’organismo (1000

mg)

Alimenti (200 mg)

Acidi nucleici

(100 mg)

Sintesi endogena (700 mg)

Feci (200 mg)

Urine (800

mg)

L’acido urico è normalmente presente nell’organismo in una quota totale (pool) calcolabile

all’incirca in 1000 mgQuesta proviene essenzialmente da:

o Alimenti (200 mg). Questa quota può variare notevolmente, soprattutto se si eccede in cibi ricchi di purine, sostanze che poi portano alla produzione di acido urico

o Acidi nucleici (100 mg). Questa quota deriva soprattutto dal metabolismo di alcuni tipi di cellule (ad es. globuli bianchi) che si distruggono o perché hanno

esaurito la loro funzione o per qualche malattia

o Sintesi endogena (700 mg). Si tratta di una funzione normale che l’organismo mette in opera per risparmiare energia, cercando di trasformare i prodotti di degradazione in prodotti di sintesi; la sede principale di quest’attività è il fegato. Per predisposizione genetica, alcuni enzimi che sono coinvolti in questa via di sintesi possono essere difettosi, portando ad un aumento della produzione di acido urico

Una volta formato, l’acido urico circolante viene eliminato:

o Per via renale. Circa l’80% dell’acido urico viene eliminato per via renale. La maggior parte dei casi di iperuricemia è dovuta ad un difetto di questa via di eliminazione. Ciò avviene soprattutto per cause genetiche, ma può anche essere indotta dall’età, da alcuni farmaci (in particolare diuretici ed aspirina a basse dosi) e da alcune bevande, soprattutto a base di alcol o fruttosio

o Per via fecale. Si tratta di una frazione trascurabile ai fini dell’induzione di iperuricemia.

DALL’IPERURICEMIA ALLA GOTTADALL’IPERURICEMIA ALLA GOTTA

Poiché il 20% circa della popolazione è affetto da iperuricemia e solo una minima

percentuale di loro sviluppa la gotta, vi sono evidentemente altre cause che favoriscono

questa tendenza

Alcune di queste non sono note, mentre fra quelle note vi sono:

o I livelli di iperuricemia. Più sono alti, più vi è rischio di avere la gottao L’età. Le modificazioni dei tessuti, soprattutto delle articolazioni, rende queste strutture più favorenti la formazione dei cristalli o I fattori scatenanti Traumi, farmaci, malattie acute, stress, ma soprattutto eccessi alimentari possono far scatenare un attacco latente

In questo caso, l’eccesso di acido urico non riesce ad

essere più solubile, per cui tende a precipitare, formando cristalli

I CRISTALLI DI ACIDO URICO(URATO MONOSODICO)

La maggior parte di acido urico circola nel sangue sotto forma di

urato monosodico

Per cui, in realtà, i cristalli che si formano sono di urato monosodico e non di acido

urico

L’urato, quando precipita, forma dei cristalli dall’aspetto caratteristico ad ago e che rivelano

al microscopio una grande luminosità (birifrangenza) ed una colorazione particolare,

se aggiungiamo al microscopio alcune lenti particolari.

Queste proprietà ottiche rendono i cristalli di urato così caratteristici da permettere la diagnosi senza

alcun dubbio, ovviamente se l’analisi viene effettuata da esperti

Grande cristallo di urato monosodico nel liquido sinoviale di un paziente con gotta acuta

I cristalli di urato monosodico sono capaci di provocare una reazione infiammatoria molto potente nell’articolazione in

cui sono presenti

L’infiammazione della gotta è una delle più intense che l’organismo umano possa

sviluppare

Questa potente reazione infiammatoria, oltre a causare danni all’articolazione che ne è

affetta, può anche avere ripercussioni in altre parti dell’organismo, fra cui rene ed apparato

cardiovascolare

Con il ripetersi degli attacchi la gotta tende a cronicizzarsi

Enrico VIII

o Iperuricemia asintomatica. Come già sappiamo, l’iperuricemia è la condizione predisponente e precedente la gotta. Può non dare segni di sé per molti anni, anche se con qualche esame sensibile (ad es.ecografia o risonanza magnetica) si possono già trovare dei piccoli depositi (tofi) nelle articolazioni.

o Attacco acuto. E’

la classica manifestazione caratteristica della gotta

o Fase intercritica. E’ il periodo, senza sintomi, fra gli attacchi

o Artrite cronica (tofacea). E’ l’evoluzione naturale della malattia, se non trattata

FASI DELLA GOTTAFASI DELLA GOTTA

Generalmente la gotta viene suddivisa, a seconda della

progressione della malattia, in quattro fasi:

Galileo Galilei

Gotta acuta: aspetti clinici Gotta acuta: aspetti clinici caratteristici caratteristici

• L’attacco di gotta (gotta acuta) insorge abitualmente di notte o al primo mattino

• All’esordio colpisce in genere una sola articolazione (per questo si definisce monoarticolare), che nella maggior parte dei casi è quella dell’alluce.

• Questa è molto dolorosa , sia spontaneamente che quando la si tocca, anche solo sfiorandola; poi l’articolazione si gonfia e diventa arrossata.

• Può rassomigliare ad una bolla, per cui viene confusa con una borsite dell’alluce dovuto allo sfregamento con la scarpa durante la marcia.

• Si può avere contemporaneamente febbre e malessere generale

• Talvolta, soprattutto negli anziani e nelle donne, l’attacco acuto può colpire contemporaneamente due-tre articolazioni, quali ad esempio le altre articolazioni del piede, la caviglia, i ginocchi, le dita delle mani, i polsi ed il gomito.

•L’attacco acuto si risolve entro 5-10 giorni, anche spontaneamente

• I primi 3-4 attacchi acuti di solito non lasciano danni alle articolazioni; per cui, se la gotta è curata tempestivamente, l’articolazione riprende la sua normale funzione; invece, la cronicizzazione può portare a lesioni irreversibili

ATTACCO ACUTO DI GOTTA

Gotta acuta dell’alluce: notare l’intenso rossore

Gotta acuta del piede in fase di risoluzione: notare che è coinvolto quasi tutto il piede e che la pelle dell’alluce si

è desquamata, come conseguenza dell’intensa infiammazione

La gotta è una delle malattie più facili da diagnosticare, se si

eseguono le appropriate procedure:

• Diagnosi di probabilità

-Caratteristiche dell’attacco Le caratteristiche dell’attacco acuto sono già di per sé molto orientative per la gotta, ma non costituiscono certezza per la diagnosi

-Dosaggio dell’uricemia• Se il paziente ha subito un attacco che rassomiglia a quello tipico della gotta, è bene eseguire l’uricemia: in caso di iperuricemia (livelli maggiori di 7 mg/dl o 420 mol/l) il sospetto di gotta diventa più forte. • Va però ricordato che esistono artriti di altra natura che possono verificarsi in soggetti con iperuricemia. • Inoltre, durante l’attacco acuto l’uricemia può diminuire a causa dell’infiammazione, per poi riaumentare dopo la crisi. Pertanto il livello di uricemia durante la crisi deve tener conto di questi aspetti ingannevoli

-Radiografie• Poiché, come abbiamo detto, inizialmente la gotta non produce danni articolari, le radiografie sono di poco aiuto. Successivamente, le informazioni sono troppo tardive.• Si stanno compiendo progressi nell’interpretazione diagnostica più precoce da parte di altre indagini, quali l’ecografia e la risonanza magnetica, che però non sono ancora sufficientemente affidabili a questo scopo

DIAGNOSIDIAGNOSI

Diagnosi di certezza • La diagnosi di certezza assoluta si ha solo esaminando il liquido che è nell’articolazione (liquido sinoviale). • Basta prelevare poche gocce di liquido dall’articolazione affetta ed esaminarlo al microscopio, per avere una diagnosi sicura.• I Centri di Reumatologia più attrezzati eseguono questo esame senza alcun problema. • Inutile sottolineare il grande vantaggio che deriva da una diagnosi certa.

CRISTALLI DI URATO MONOSODICO NEL LIQUIDO

SINOVIALE

L’immagine che vedete sottoriportata è quella di cristalli di urato monosodico nel liquido

sinoviale di un paziente affetto da gotta acuta come sono state osservati al microscopio a

luce polarizzata

Notare i due cristalli a forma di ago che hanno colore differente, uno azzurro e l’altro giallo poiché ruotati di 90° uno rispetto all’altro. Si tratta di proprietà ottiche caratteristiche di questi cristalli

FATTORI CHE POSSONO SCATENARE UN ATTACCO

ACUTO DI GOTTA

Come è stato detto, la gotta può non dare sintomi per molto tempo, per poi manifestarsi all’improvviso. In alcuni casi, ma non sempre, ci sono cause scatenanti, fra cui:

• Assunzione esagerata di alcolici

• Consumo eccessivo di carni e frutti di mare

• Digiuno

• Traumi

• Interventi chirurgici

• Malattie acute (infezioni, infarto, ecc.)

Luigi XIV, il re sole

DALL’ATTACCO ACUTO ALLA DALL’ATTACCO ACUTO ALLA GOTTA CRONICAGOTTA CRONICA

Quindi, tenendo conto dei livelli di Quindi, tenendo conto dei livelli di uricemia, dei fattori locali e dello stile uricemia, dei fattori locali e dello stile

di vita di vita :: • L’attacco acuto può rimanere come episodio isolato

• Si può avere un secondo attacco entro 6 mesi-2 anni e poi man mano si manifestano gli altri attacchi

(I periodi fra gli attacchi si chiamano fase intercritica)

• Gli attacchi successivi durano di solito più a lungo rispetto al primo attacco ed hanno tendenza a colpire più articolazioni

Giacomo Casanova

GOTTA CRONICA

• Poliarticolare (colpisce più articolazioni, comprese quelle della mani e può non interessare più l’alluce )

• Infiammazione moderata (può esprimersi in maniera più mite e meno drammatica rispetto alla forma acuta)

• Distruzione ossea e deformità articolari (nonostante questa apparente mitezza, si associa a distruzione ossea e deformazioni articolari)

• Possibile impegno viscerale (di altri organi) (nella fase cronica, che ovviamente si associa ad una più lunga durata di malattia, è possibile riscontrare un interessamento dei reni e, talvolta, anche del cuore o di altri vasi sanguigni, per cui è bene far controllare questi aspetti dal medico curante)

La gotta cronica ha aspetti che possono essere differenti e meno caratteristici rispetto alla gotta acuta e per questo

possono essere ingannevoli per la diagnosi.

Infatti la gotta cronica è di solito:

Beniamino Franklin

GOTTA CRONICA TOFACEA

Alcuni piccoli tofi sulla superficie esterna

dell’orecchio

Voluminoso tofo al gomito

Nella fase cronica non è difficile riscontrare dei noduli, alcuni anche molto grandi, nel sottocute

vicino ad alcune articolazioni o all’orecchio; questi noduli sono formati da accumulo di cristalli che poi

si circondano di cellule e di altre sostanze che servono ad inglobarsi; si chiamano tofi poiché

ricordano i tufi, la nota pietra friabile e biancastra

Se quando compaiono i tofi la diagnosi non è stata ancora fatta, lo specialista può pungerli senza alcun

problema per il paziente, ricavando del materiale che, analizzato al microscopio, può rivelare un

accumulo dei classici cristalli di urato

La terapia della gotta si divide in due fasi:

terapia della gotta acuta e

terapia dell’iperuricemia

TERAPIA DELLA GOTTATERAPIA DELLA GOTTA

Henry William Bunbury, 1815 (National Library of Medicine Image Gallery)

Dato il carattere di intensa infiammazione, bisogna intervenire su questa in modo il più

energico possibile, prima di pensare a trattare l’iperuricemia.

E’ bene ricordare che più rapidamente si agisce più sono efficaci i farmaci che impieghiamo. I farmaci

che usiamo in questa fase sono quelli in grado di combattere adeguatamente l’infiammazione, in

particolare:

o Colchicina• si tratta di un farmaco antico, ma tuttora attuale ed efficace, estratto dalla pianta detta Colchicum autunnale • si trova sotto forma di compresse da 1 mg o di granuli da 1 mg• la sua azione è specifica per l’infiammazione da cristalli;• a basse dosi (massimo 2 compresse o 2 granuli al giorno) è conveniente poiché generalmente efficace con pochi rischi;• in alcuni soggetti può indurre intolleranza intestinale (diarrea), ma, prima di sospendere, si deve provare a ridurre la dose a 1 mg• non c’è interazione con gli anticoagulanti o con l’aspirina

Pianta di Colchicum autunnale

Terapia della gotta acutaTerapia della gotta acuta

o Anti-infiammatori non steroidei (FANS)• Si danno in alternativa alla colchicina, generalmente a dosi piene; a dosi inferiori si possono anche assumere in associazione con la colchicina; • in genere nella gotta sono necessarie dosi più alte che in altre malattie articolari• vanno assunti con cautela e sotto stretto controllo medico dai pazienti con malattie gastrointestinali o che assumono anticoagulanti • alcuni FANS vanno somministrati con cautela negli anziani, a causa di una minore funzionalità renale

o Cortisonici• Sono abbastanza efficaci e sicuri, a base dosi; si riservano generalmente ai pazienti che sono intolleranti alla colchicina e/o ai FANS

TERAPIA DELLA GOTTA ACUTATERAPIA DELLA GOTTA ACUTA

Winston Churchill

PER COMBATTERE LA GOTTA ACUTA NON CI SONO SOLO I FARMACI!

Infatti è dimostrato che i pazienti con attacco acuto di gotta possono giovarsi anche di:

• Applicazioni di ghiaccio sull’articolazione colpita• Riposo, evitando l’utilizzo dell’articolazione• Astensione da alcol

UNA VOLTA SEDATO L’ATTACCO ACUTO, SI PASSA

ALLA TERAPIA CRONICA

Però è molto importante ricordare che i farmaci

adoperati per la gotta acuta vanno continuati anche quando

si inizia la terapia della fase cronica (terapia

ipouricemizzante) !

TERAPIA IPOURICEMIZZANTETERAPIA IPOURICEMIZZANTE

Mentre il trattamento dell’attacco acuto è volto a ridurre i sintomi, la

terapia vera per impedire che la gotta si manifesti o che possa indurre danni

è quella volta a ridurre i livelli di uricemia

Obbiettivo principale della terapia ipouricemizzante è

di ridurre i valori di Uricemia al di sotto della

soglia di 6 mg/dl ovvero 360 mol/l

Se questi valori sono mantenuti nel tempo, si perseguono due obiettivi, sciogliere i depositi che si erano già

formati (tofi, anche intra-articolari) ed impedire che se ne formino di nuovi

Jared Leto

FARMACI IPOURICEMIZZANTIFARMACI IPOURICEMIZZANTI

Si suddividono in due categorie:

o Farmaci uricosurici

o Farmaci inibitori della sintesi dell’acido urico

FARMACI URICOSURICI• Sono farmaci che cercano di aumentare l’eliminazione dell’urato da parte del rene, difettosa per cause genetiche o per assunzione di farmaci

• Questi farmaci, pur presenti nella maggior parte degli altri Paesi, non sono più disponibili o più prescrivibili in Italia, per cause non note

FARMACI INIBITORI DELLA SINTESI• Sono farmaci che bloccano la produzione dell’acido urico, agendo su un enzima chiave, la xantina-ossidasi

• In Italia in questo momento sono disponibili due farmaci con queste caratteristiche, l’allopurinolo ed il febuxostat

FARMACI INIBITORI DELLA SINTESIFARMACI INIBITORI DELLA SINTESI

Allopurinolo

• E’ probabilmente il farmaco ipouricemizzante più utilizzato al mondo

• In genere è ben tollerato, ma in alcuni pazienti (dal 5 al 20%) può dare effetti indesiderati, in particolare intolleranza cutanea che talvolta, sia pure raramente, può rivelarsi molto grave

• In presenza di una reazione di questo tipo, si consiglia di sospendere immediatamente il farmaco e di rivolgersi al proprio medico

• Le compresse sono in dose di 100 mg o di 300 mg

• E’ preferibile iniziare con basse dosi per poi progressivamente raggiungere i livelli di uricemia desiderati (< 6 mg/dl)

• E’ bene ricordare che durante i periodi di introduzione, di aggiustamento della dose e per almeno due mesi dopo la stabilizzazione del dosaggio, si deve associare un farmaco antiinfiammatorio (colchicina, FANS o cortisone), per evitare reazioni infiammatorie

• Queste sono causate dal progressivo disfacimento dei depositi di urato che si erano preformati: i cristalli liberati da questi depositi possono essere molto infiammatori, dando la (falsa) impressione che la terapia ipouricemizzante, anziché far bene, produca effetti negativi

• Poiché l’allopurinolo viene metabolizzato dal fegato ed eliminato dai reni, deve essere assunto con cautela ed adeguatamente dosato nei pazienti con insufficienza epatica o renale (anziani in generale) o che assumono farmaci che

possono interagire con queste

FARMACI INIBITORI DELLA SINTESIFARMACI INIBITORI DELLA SINTESI

Febuxostat

• Si rassomiglia molto all’allopurinolo come meccanismo d’azione, ma non come formula, che è completamente diversa

• Inoltre, a differenza dell’allopurinolo, l’eliminazione avviene solo in parte per via renale

• Per questo motivo, si tratta di un farmaco indicato in caso di intolleranza o di scarsa risposta all’allopurinolo

• Comparativamente è più potente dell’allopurinolo, per cui deve essere iniziato con dosi più basse

• In Italia sono disponibili dosi di 80 e 120 mg

• I pazienti con insufficienza renale od epatica grave o con scompenso cardiaco non possono assumere questi farmaci, salvo precise indicazioni mediche

STILE DI VITASTILE DI VITA

ANCHE SE LA TERAPIA FARMACOLOGICA RAPPRESENTI IL

RIMEDIO PRINCIPALE E SPESSO INSOSTITUIBILE PER IL TRATTAMENTO DELLA GOTTA L’IMPORTANZA DELLO

STILE DI VITA E DEGLI ASPETTI DIETETICI E’ CONFERMATA DA DIVERSI

STUDI SCIENTIFICI MOLTO SERI

Quindi:

Come si conciliano queste apparenti contraddizioni?

• Abbiamo già detto che i livelli di uricemia possono essere aumentati lievemente (fra 7 e 8 mg/dl), abbastanza (fra 8 e 10 mg/dl) o molto (> 10 mg/dl)

• Anche se il contributo di uno stile di vita o di una dieta assennata, ovvero “non eroica”, contribuisce ad una riduzione di solo 10% del valore totale di uricemia, ciò può contribuire da un lato ad assumere meno farmaci, e dall’altro ad evitare fattori favorenti gli attacchi acuti

STILE DI VITASTILE DI VITA

E’ stato dimostrato che:

• Sono ad alto rischio, se assunti continuamente in eccessiva quantità: carni rosse, cacciagione, frutti di mare• Sono ad alto rischio alcune bevande, sia alcoliche (birra, superalcolici) che non alcoliche (contenenti fruttosio)• La birra contiene un purina, la guanosina, che contribuisce direttamente a produrre acido urico, per cui il suo uso cronico non moderato (> 33 ml/die) può essere rischioso• Il vino o i superalcolici invece influenzano l’uricemia agendo sul rene, con riduzione dell’eliminazione dell’acido urico• Per cui l’ingestione eccessiva può scatenare un attacco acuto di gotta, ma anche a dosi medie assunte regolarmente possono contribuire alla cronicizzazione della gotta • E’ comunque accertato che due bicchieri di vino rosso al giorno non influenzano l’uricemia • Il fruttosio è un potente induttore dell’iperuricemia, agendo soprattutto a livello renale• Invece, contribuiscono a ridurre l’uricemia alcune bevande quali il latte, il caffè e l’acqua, anche se sono necessarie dosi adeguate• In generale, è dimostrato che la riduzione del peso corporeo riduce i livelli di uricemia e la frequenza degli attacchi

Quindi, nella vita quotidiana, sono da:Quindi, nella vita quotidiana, sono da:

Evitare

Birra Superalcolici Bevande contenenti fruttosio

LimitareLimitare

Latte Acqua (circa 2 litri al giorno)

Riduzione del peso corporeo

(se sovrappeso) ed esercizio

fisico

Pesci grassi CacciagioneFrutti di mareCarni rosse e salumi

IncoraggiareIncoraggiare

Per finire:Per finire:

Permettetemi di ringraziare i miei collaboratori che con

competenza ed entusiasmo consentono al nostro Centro di occuparsi adeguatamente

di questa malattia

o Staff medico (responsabile dott.ssa Roberta Ramonda)

• dott.ssa Paola Frallonardo

o Staff laboratoristico (responsabile dott.ssa Francesca Oliviero)

• dott.ssa Anna Scanu

• dott.ssa Alessandra Gava

• dott.ssa Paola Galozzi