Analgésie-sédation du patient polytraumatisé en préhospitalier et à la SAUV
Lentraînement électrosystolique externe indication et mise en place aux urgences et en...
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L’entraînement électrosystolique externe
indication et mise en place aux urgences et en préhospitalier
Un peu d’histoire
• Il exerça durant toute sa carriere au Boston Beth Israel Hospital
• 1936 : Electrographic change in rates deficient in vitamin B deficiency
• 1950 : 1er stimulation endocavitaire du noeud sinusal
• 1952 :
• 1954 : EESE sur syndrome de Stockes-Adams
• 1955 : définit la notion de massage cardiaque externe
• 1956 : propose le choc electrique transcutané dans les TV/FV
• Milite pour le monitorage des patients «in coronary care unit»
• S’associe avec une société (Electrodyne compagny) pour l’implantation D’un PM implanté par thoracotomie
• 1973 : LASKER AWARD
• Pioneer in Cardiac Pacing by the North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE) in 1989.
Paul Maurice Zoll(July 15, 1911 - January 5, 1999)
GENERALITÉSEESE transcutané
• suppléer une activité électrique ventriculaire spontanément déficiente en imposant au myocarde une stimulation électrique de fréquence variable = création d’une dépolarisation extrinsèques
• Facilité d’utilisation et rapidité de mise en oeuvre
Adapté à l’urgence
Le matériel
• LE STIMULATEUR : intégré à un ensemble scope-enregistreur
• DES ÉLECTRODES DE STIMULATION
• DES ÉLECTRODES DE DÉTECTION
méthodes d’ees• Endocavitaire
• Transcutanée
• Trans-oesophagien
• Épicardique
•Une pratique rarissime en préhospitalier
•Des indications ciblées
RAPPEL DE CARDIOLOGIE
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Les blocs
Bloc sino auriculaire
Les blocs
Bloc auriculo-ventriculaire I
Les blocs
Bloc auriculo-ventriculaire II
mobitz 1=Wenckebach
Les blocs
Bloc auriculo-ventriculaire IImobitz 2
Les blocsBAV 3
bloc complet
dissociation auriculo-ventriculaire
plus l’echappement est bas plus le QRS est large
blocs de haut degré
• BAV 2 type 2 : le nombre d’ondes P conduites est inférieur au nombre d’onde P bloquées.
• BAV 3
L’impedance transthoracique
• Impédance transthoracique : en ohms
• Elle varie en fonction de :
la corpulence
L’impédance augmente avec l’inspiration
Les pads +large diminue l’impédance
la position des électrodes
Si trop large : diminution du flux transmyocardique
la polarité
• la surface de stimulation
• des conditions physiopathologique : hypoxie, hypercapnie, désordre hydroélectrolytique
MISE EN CONDITION
• Pose de 2 voies abords veineuses avec Sérum physiologique
• Réaliser un ECG 12D voir 18D si suspicion de souffrance myocardique
• Mise en place d’une surveillance scopique (Pouls, tension, SAT, FR), 4 brins
• Surveillance conscience et EVA
• Oxygène disponible, à délivrer si dyspnée ou désaturation.
• Préparer au moins 1 mg d’atropine
• Avoir 5 ampoules d’isuprel à disposition immédiate.
• Préparer 5 mg d’adrénaline
MISE EN CONDITION
LES «PADS»
• Usage unique
• Format adulte : minimum 150cm² soit 8 à 12 cm de diamètre utilisable à partir de 8 ans
• Prégélifiés : vérifier la date de péremption
• Respecter la Polarité ??????
POSITION DES «Pads»• Suivre les recommandations du constructeur
• Si présence d’un PM mettre les pads à un minimum de 8 cm du boitier
• Jamais sur le sein chez la femme (baisse de l’impédance)
• antérieure : en parasternale G, centrée sur l’intersection du 5e espace intercostal et de laligne médio claviculaire
• postérieure : latérovertébrale gauche en regard de la région cardiaque entre le rachis et la pointe de l’omoplate
• Cependant la voie antéro-postèrieure n’est jamais décrite sur les pads
• L’électrode apicale est placé transversalement
• L'électrode en sous-claviculaire droit et de la ligne axillaire moyenne, au niveau apical du cœur (V6).
Préparation • Porter des gants
• Nettoyer et sécher la zone d’application des Pads
• Raser si nécessaire la zone d’application
• Suivre les indications de positionnement de Pads
• Les Pads sont utilisables pendant 2heures
• Sur les peaux fragiles déplacer les Pads toutes les 30 min pour éviter les brulures
TOUJOURS ETRE PRET À PASSER EN MODE DÉFIBRILATION
Paramètres de réglages
• MODES DE STIMULATION
➡ Fixe ou asynchrone : absence de rythme ventriculaire
➡ Demande ou synchrone: si activité cardiaque spontanée
➡ Overdrive : troubles du rythme supraventriculaire
• Fréquence cardiaque : 30 à 150/min (30 à 300 en overdrive) supérieure à la fréquence propre du patient (si elle existe)
• Intensité : 0 à 150 mA : à augmenter progressivement jusqu’à la capture
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Efficacité de l’eese
• Artéfact de stimulation (spike)
• Capture : chaque QRS est précédé d’un spike
• Suivi d’un complexe élargi avec un aspect de retard gauche et d’une onde T
• Vérification de l’efficacité hémodynamique par la présence d’un pouls
• Une bonne tolérance clinique
• Adaptation analgésie/sédation : douleur générée par la contraction des muscles thoraciques (hypnovel/morphine, kétamine CI dans IDM)
• Utiliser l’intensité minimum efficace = seuil de stimulation
Tolérance CLINIQUEla douleur
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Indications EES transcutané(erc guidelines 2010)
• Devant un diagnostic d’asystolie, bien rechercher la présence d’une onde P qui pourrait répondre à l’EES.
• EES devant une asystolie sans onde P n’augmente pas la survie à court ou long terme que ce soit en intra ou extra hospitalier
• Bradychardies mal supportées hémodynamiquement généralement sur BAV de haut degré (IDM)
• Si risque de survenue d’asystolie
• Bradychardie symptomatique réfractaire aux anticholinergiques ou autre drogue de 2nd intention.
INDICATIONS
• IDM (bradychardie et préventif hemibloc,bi, tri annonciateur de BAV)
• BBD+HBAG
• BBD+HBPG
• BBG+BAV1
• BBD alternant BBG
• IMV
• Blocs SA ou AV mals tolérés
Traitement de la bradychardie symptomatique
• Atropine : CI si glaucome, avec précaution chez le transplanté cardiaque risque de block AV paradoxale, non efficace sur les bradychardies intra ou infra hisiennes
• 2nd intention
• Théophylline 100-200mg IVL : IDM inf, transplanté, cardiaque, lésion spinale
• Dopamine
• Isuprel : non recommandé en cas d’infarctus, car arythmogene
• Adrénaline en dernier recours
Traitement de la bradychardie Etiologique
• Intoxication : B-, inhibiteur calcique, tricycliques, digitaliques
• IDM ++
• Dyskaliémie
• Hypothermie
Adams-stokes/BAV 3 dg complet