L’enfant polytraumatisé
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L’enfant polytraumatisé
Dr E VERGNAUD
DAR Hôpital Necker – Enfants Malades, Paris
Enfant polytraumatisé
• Traumatisé grave présentant plusieurs lésions corporelles dont l’une au moins engage le pronostic vital à très court terme
SFAR 2009
• 14% de l’ensemble de la traumatologie
• 20% des traumatismes de l’enfant
• 1ère cause de mortalité entre 1 et 14 ans
Javouhey, Eur J pediatr 2006Orliaguet, Anesth Analg 1998
Mécanismes lésionnels
Avant 6 ans
• Chutes
• Défenestrations – Enfant/ado : 2 à 3 garçons / 1 fille
– Nourrissons : 1 garçon / 1 fille
• AVP : piéton, passager
• < 1 an : maltraitance
Après 6 ans
• AVP
– Piéton
– passager 2 roues
• Défenestrations
Orliaguet, Anesth Analg 1998Keenan, JAMA 2003
Epidémiologie
Sexe • Enfant – adolescent : 2 à 3 garçons / 1 fille• Nourrisson (NRS) : 1 garçon / 1 fille
Meyer , Actualités en réanimation et urgences 2000
Polytraumatisé = TC grave
Cantais, Int Care Med 2001 ; Colombani, J Pediatr Surg 1985Orliaguet, Anesth Analg 1998
80-90% de TC 45-76% des TC graves sont polytraumatisés 30-50% des décès sont dus au TC 50 % des décès sur les lieux de l’accident
Javouhey, Eur J Pediatr 2006
Pediatric Trauma Score (PTS)
Items +2 +1 -1
Poids (kg) > 20 10 - 20 < 10
Voies aériennes Normale Maintenue Non maintenue et
nécessaire
PAS (mmHg) > 90 50 - 90 < 50
Etat neuro Conscient Obnubilé Coma
Plaie 0 Minime Majeure
Fracture 0 Fermée Ouverte/multiple
Trauma grave si PTS ≤ 8
Tepas, J Pediatr Surg 1987
Spécificités pédiatriques
Différences anatomiques enfant / adulte
Différences anatomopathologiques
( pour des mécanismes accidentels semblables)
Mortalité• Mortalité immédiate : sur les lieux accident
– 50% des décès
– Lésions cérébrales ou cardiovasculaires majeures
• Mortalité précoce : dans les 1ères heures après
accident
– 30% des décès
– TC, hémorragies massives, asphyxie obstructive
• Mortalité tardive : en réanimation
– 20% des décès
– Sepsis, syndrome de défaillance multiviscéraleTrunkey, NEJM 1991
" Treat first what kills first "
Principes de prise en charge
A - Airway
B - Breathing
C - Circulation
D - Disability
Évaluer
TraiterÉvaluer
Traiter
ERC Guidelines for resuscitation 2005. Section 6. Pediatric Life SupportResuscitation 2005, 67S1: S97-S133.
Prévention des ACSOS
Voies aériennes supérieures
• Glotte antéro-supérieure
C1 si < 2 ans, C3 – C4 à 7 ans, C4 – C5 adulte
– Distance thyromentale (DTM)
• 1.5 cm si < 2 ans
• 3 cm si > 2 ans
• 6,5 cm adulte
• Epiglotte proéminente en Ω, mobile
– Lame droite, charger l’épiglotte
Voies aériennes supérieures• Commissure des CV antéro-inférieure
– Si blocage glottique, tourner la SIT de 180°
• Larynx en entonnoir → 8 ans
– Zone la + étroite = cricoïde
• Adulte = plan glottique
• Petite bouche
• Respiration nasale exclusive → 3 mois
• Grosse langue, hypertrophie amygdalienne et des adénoïdes → 5 ans
→ Obstruction VAS : 1ère cause de décès évitable
Trachée, bronches
• Trachée
– Courte : 5 cm entre carène et CV de 0 à 3 mois
• ! Extubation accidentelle ou intubation bronchique !
• ! Repère et fixation de la SIT!
– ↑ progressive longueur avec l’âge
• NN, NRS : petit diamètre, très compliantes
– Risque de collapsus pour de faibles ∆ pression transmurales (expiration)
– ↓ compliance trachéo-bronchique avec la croissance
• ↑ rigidité anneaux trachéaux et musculature lisse bronchique
• Résistance VA élevées (2/3 par VAS)
Thorax
• NN et NRS <1 an
– Compliance cage thoracique élevée
– Compliance pulmonaire basse
– CRF basse < volume de fermeture petites VA
• ! Tendance au collapsus pulmonaire ! (PEEP ++)
• > 1 an
– ↑ rigidité thoracique, ↓ compliance thoracique
– ↑ compliance pulmonaire, ↑ CRF
Ventilation
• Vt = 6 – 8 ml/kg
• NN et NRS : FR élevée
– VO2 élevée
• Volume minute élevé
• Apnée et hypoventilation mal tolérées : faibles réserves en O2
– ↑ VO2 → ↑ FR
• Respiration diaphragmatique → 5 ans
– Intercostaux non opérationnels, Ampliation abdominale en VS
– Diaphragme = 40% VO2 (gravité IRA, bénéfice VM) Vs 15% chez l’adulte
– Interaction appareils respiratoire et digestif
• Distension gastrique, HPIA → IRA, atélectasie LSD
Préoxygénation +++IOT rapide
Détresse respiratoire : Évaluation
Causes Manifestations
cliniques
Manifestations
paracliniques
Obstacle des VAS Apnée
Bradypnée
Polypnée
Cyanose
SpO2
HypercapniePneumothorax suffocant
Hémothorax
Lésions pariétales
Contusion pulmonaire
Coma, Choc
Dilatation gastrique +++
Une quinzaine de casdans la
littérature…rien par le
nez!!
1. Éviter l’hypoxie ou la corriger immédiatement
2. Maintenir SpO2 > 90% et/ou PaO2 > 60-65 mmHg
3. Éviter hypercapnie et inhalation
4. Contrôler les voies aériennes des patients GCS < 8
5. Surveiller en continu SpO2 et EtCO2 ou GDS itératifs
Objectifs de prise en charge respiratoire
Intubation et ventilation
• Intubation et ventilation : => indications larges
GCS < 8 Choc, analgésie….
• Induction en séquence rapide (ISR)
• ! Précautions pour le rachis cervical
Induction en Séquence Rapide • Sauf arrêt cardiaque / intubation difficile
• Préoxygénation - Sellick
• Etomidate : 0,2-0,4 mg/kg si > 2 ans
• Kétamine : 3-4 mg/kg si < 2 ans
• Célocurine (2 mg/kg si < 18 mois sinon 1 mg/kg) +
atropine
• Intubation orotrachéale
– stabilisation en ligne du rachis cervical
• Sédation d’entretien : BZD + morphinique
• Monitorage EtCO2+++
Ventilation Mécanique
• Vt : 5 à 8ml/kg
• PEEP : 2 à 4 cm H20 (à discuter si HTIC ou choc)
• I/E : de 1/1 à 1/3 selon état respiratoire
• FiO2 : qsp SpO2 ≥ 95 ou PaO2…
– FiO2 100% si HTIC, choc…Age NN 1 -12 mo 1 – 6 A 7 – 12 A
FR 30 - 60 24 - 40 20 - 30 16 - 20
" Treat first what kills first "
Principes de prise en charge
A - Airway
B - Breathing
C - Circulation
D - Disability
Évaluer
TraiterÉvaluer
Traiter
ERC Guidelines for resuscitation 2005. Section 6. Pediatric Life SupportResuscitation 2005, 67S1: S97-S133.
Prévention des ACSOS
Détresse circulatoire chez l’enfant
Causes de détresse circulatoire
Choc hémorragique
• hémorragie extériorisée
- Épistaxis, scalp+++
• hémorragie interne– hémorragie intra-abdominale
– hémorragie intra-thoracique
– hématome intra-crânien
Choc obstructif pneumothorax, tamponnade
Choc cardiogénique
contusion myocardique
Choc distributif anaphylaxie, choc spinal, sepsis
Volémie
• 95 ml/kg chez le prématuré
• 90-85 ml/kg chez le nouveau-né
• 80 - 85 ml/kg chez le nourrisson
• 75 - 80 ml/kg chez l’enfant
• 70 ml/kg chez l’adolescent et l’adulte
• Stim ∑ supra maximale
– hyperadrénergie,
– vasoconstriction artériolaire
– maintien PA
• ↓ PA pour ↓ VSC de :
o 20 % chez l’adulte
o 40% chez NN et NRS ; hTA précède de peu le collapsus circulatoire!
Pertes sanguines %
Pertes sanguines
Signes cliniques
< 20 % 25 % 40 %
Cardio-vasculaires
pouls filanttachycardie
pouls filanttachycardie
hypotension tachy/bradycardie
Cutanés peau froideTRC 2-3 s
extrémités froides
cyanose
pâlefroid
Rénaux oligurie modérée
oligurie nette anurie
Neuropsychiques Irritableagressif
confusion léthargie
coma
Signes cliniques d’hémorragie en fonction
de la perte sanguine chez l’enfant
Rasmussen, Int Anesthesiol Clin 1994
! Si FC > 160 (enfant) et > 180 (NN)!
décès x 3.4 séquelles x 3.7
Zebrack, Pediatrics 2009c
Étude rétrospective sur 299 TC graves ou modérés
Hypotension : documentée chez 118 (39%), traitée chez 48%
Hypoxie : documentée chez : 131 (44%), traitée chez 92%
1. Identifier et corriger l’hypotension dès que possible• PAS < 5e percentile pour l’âge: PAS < 70 + (2 x âge [années]) • ou existence de signes de choc
2. Maintenir la PAS > 90 + (2 x âge [années]) si > 1 an3. Traiter dès l’apparition de signes de choc4. Mannitol
• Éviter le mannitol prophylactique• Réservés aux patients euvolémiques• En cas d’engagement cérébral ou de dégradation neuro.
Objectifs de prise en charge circulatoire
Age PAS normale (mmHg)PAS limite inférieure acceptable (mmHg)
0 – 1 mo > 60 50
1 – 12 mo > 80 70
1 – 10 ans 90 + (âge (an) * 2) 70 + (âge (an) * 2)
> 10 ans 110 - 130 90
• Objectifs Maintien PAM par vasopresseurs dans choc septique
• PAM ≥ 45 mmHg jusqu’à 1 mois• PAM ≥ 50 mmHg jusqu’à 2 ans• PAM ≥ 60 mmHg jusqu’à 10 ans
Dellinger, Surviving Sepsis Campaign, Int Care Med 2008! Taille du brassard
Détresse circulatoire • Contrôle des hémorragies extériorisées
• 1 voire 2 VVP de bon calibre (> 22 G), Voie intra-osseuse si besoin, KTC
•Apports hydro-électrolytiques de base « 4-2-1 »
• Remplissage vasculaire : 20 mL/kg IVL 30 min
• Soluté glucosé/hypotonique : contre-indiqués
•Dextro +++
• Vasoconstricteurs
• Monitorage : cathéter artériel dès l’admission, SU
• ! Oligurie: diurèse < 0,5 à 1 mL/kg/h
Pediatric emergency intravenous access Evaluation of a protocol
• Abord veineux périphérique
• Abord veineux fémoral
• Dénudation de saphène
• Voie intra-osseuse
Obtention d’un abord en 4,5 min vs 10 min si non respecté
66% d’accès veineux pendant les 5 premières minutes Kanter et coll. Am J Dis Child 1986
Protocole d’abord veineux gradué dans l’arrêt cardiaque
Patients les plus instables
Quel soluté de remplissage
en 1ère intention ?
• Colloïdes en cas de collapsus
• Sinon NaCL 9‰
Perfusion de vasoconstricteurs
• Sur une voie réservée
• Pour une efficacité hémodynamique rapide– Restaurer la pression de perfusion cérébrale
– Restaurer la pression de perfusion coronaire
• Pour limiter les volumes perfusés et
éviter les hémodilutions extrêmes
• Dopamine ou noradrénaline ?
• Peu/pas de données pédiatriques
Nordin, Crit Care Med 1994 ; Poloujadoff, Anesthesiology 2007
RéanimationRemplissage
AnémieHémodilutionHypothermie
Acidose
Coagulo-pathie
1. Hypothermie2. Acidose3. Coagulopathie
Hémorragie
Coagulopathie du choc hémorragique
“La triade léthale”
Haemostatic control
resuscitation
Damage control surgery
Stratégie transfusionnelle classique
Cristalloïdes
Colloïdes
CGR
PFC
Fibrinogène
Plaquettes
Saignement (masse sanguine)
TP, TCA > 1.5 x normal
Rossaint R et al. Shock 2006;26:322-331
Remplissage vasculaire
Vasopresseur - NoradrénalineDébuter à 0.1 g/kg/min
Réanimation du choc hémorragique chez l’enfant
Damage control surgery
20 mL/Kg x 2
PA
PA invasive VES
Transfusion1/2< PFC/CGR <1/1
Plaquettes, fibrinogène
PAS >70 mmHg + [2 x âge (ans)] PAM ≥50 mmHg
Activation du protocolede Transfusion Massive
Acide tranexamique ?rFVIIa ?
O2 haut débit/intubation
Physiologie cérébrale
Age Adulte 3 -12 a 6 – 40 mo Préma, NN
CMRO2
(ml/min/100g)3.5 5.2 - 2.3 (sous AG)
CMRGlu
(ml/min/100g)5.5 6.8 - -
DSC
(ml/min/100g)50 100 90 40
• Loi de Monro-Kellie
– Vcer (88%) + V LCR (9%) + V Sg (3%) + Vx = contante
NN - Nourrisson• « Crâne ouvert »
• Fontanelles / sutures = tissu conjonctif fibreux
– Fontanelles : fermeture
• Post : vers 6 mois / Ant : vers 1 an
– Sutures : fermeture métopique vers 2 ans, les autres restent perméables (croissance du crâne sous la poussée cérébrale).
– Compensation d’une ↑ lente volume intracrânien
• par ↑ volume boîte crânienne
– Pas de compensation possible si ↑ aiguë volume intracrânien : HTIC (dure-mère rigide+++)
Compliance cérébrale
PIC (mmHg)
VIC (ml)Compensation
AdulteEnfantTC
Autorégulation vasculaire cérébrale
DSC (ml/min/g)
PPC (mmHg)50 150
PPC = PAM - PIC
DSC = PPC/RVCAutorégulation normale
chez l’enfant
Autorégulation normalechez l’adulte
Abolie dans 40-50 %Pronostic
défavorableVavilala MS. Dev Neurosci 2006
Perte de l'autorégulation
TC pédiatrique
• Lésions primaires crânio-encéphaliques ≠ adultes
• Ensemble tête – cou – tronc peu résistant aux phénomènes de d’accélération – décélération linéaires
– Rapport volumes tête/corps élevé
– Faible musculature axiale cervicale
tête = point d’impact préférentiel
• Risque important de lésions intra-crâniennes graves
– Moindre myélinisation SNC
– Faible épaisseur voute crânienne et os spongieux (absorption énergie cinétique)
Zuckerman, Pediatr Ann 1997
Kissoon, CMAJ 1990
Particularités biomécaniquesParticularités biomécaniques
- Grosse tête + cou immature+ petit corps- Moins de tissu adipeux protecteur
- Trame et boucliers osseux différents
- Répartition différente des forces
- Tissu cérébral moins myélinisé
TC pédiatrique
• Fractures de voûte fréquentes
– Simples, linéaires : lésions sous jacentes rares
– Multifocales, embarrées : risque de lésions méningées, vasculaires, parenchymateuses
• Lésions parenchymateuses
– Hématomes rares Mendelson, Childs Nerv
Syst 1992
– Lésions axonales diffuses de cisaillement de la substance blanche Zuckerman,
Pediatr Ann 1997
Détresse neurologique : Évaluation
Évaluation après stabilisation cardiorespiratoire
Score de Glasgow pédiatrique
État pupillaire et signes déficitaires
Doppler transcrânien
Scanner cérébral
Échelle de coma de Glasgow adaptée aux enfants
Score
Ouverture des
yeux
Meilleure réponse verbale Réponse motrice> 2 ans < 2 ans
6 - - - A la demande
5 - Orientée Mots/babillements
Flexion adaptée
4 Spontanée Confuse Cri irritable Flexion inadaptée
3 Au bruit Inappropriée Cri inapproprié Décortication
2 A la demande
Incompréhensible
Gémissement/Geignement rare
Décérébration
1 Absente Absente Absente
Simpson. Lancet 1982; II: 450
Doppler transcrânie
n
Granry JC. et al. AFAR 2002
0.25 0.50 0.75 1.00
1-Spécificité
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Sen
sib
ilit
é
Vélocité diastolique
p < 0.001A = 0,986 ± 0.01
30 cm/s25 cm/s
0.25 0.50 0.75 1.00
1-Spécificité
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Sen
sib
ilit
é
Indice de Pulsatilité
p < 0.001A = 0,944 ± 0.01
1,171.31
Doppler crânien et TC chez l’enfant
Lésions primaire
s
ISCHEMIE
Mort neuronale
•Hématomes •Contusions•Lésions axonales
ACSOS
Lésions secondaires d’origine systémique
•Hypotension•Hypoxémie•Hypercapnie•Hypocapnie•Hyperglycémie•Hyperthermie•Anémie
Lésions secondaires
d’origine centrale
•HIC •Œdème• Brain swelling •Hématome •Vasospasme•Hydrocéphalie •Épilepsie
Neuroréanimation
• Lutte contre les ACSOS
• Maintien PIC
• Maintien PPC
• Tout âge confondu traiter si PIC > 20 mmHg
• Tout âge confondu maintenir PPC > 40 mmHg
Objectifs de PIC et de pression de perfusion cérébrale (PPC)
PPC = PAM – PIC
PA
PVC
PIC
PPC
PPC = PAM - PIC
• PIC
– Maintenir PIC < 20 mmHg si > 2 ans
– Maintenir PIC < 15 mmHg si < 2 ans
• PPC
– < 40 mmHg → mortalité accrue qq soit âge
– valeur seuil liée à l'âge probablement
• Données insuffisantes
– 40 (NRS) < PPC < 50 mmHg (Ado)
– DTC : définir PPC optimale?Pediatr Crit Care Med 2012
Maintien de la PPC
2- Maintenir la PAM
Normovolémie (C)
Vasopresseur si besoin
Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11
3- Traiter l’HIC
> 20 mmHg si > 2 ans
> 15 mmHg si < 2 ans Hyperventilation
Osmothérapie
Hypothermie
Éviter hyperthermie
Barbituriques
Craniectomies
1- Mesures générales : Analgésie-sédation
Morphinique + Bzd ± curare Tête en rectitude Éviter compression jugulaire Lit surélevé à +30°
Ventilation de l’enfant TC grave
• Pas d’hyperV sévère prophylactique (PaCO2 < 35
mmHg)
• Seulement si HTIC réfractaire (PaCO2 < 30 mmHg)
=> Détection de l’ischémie cérébrale obligatoire
(DSC, Doppler transcrânien, SvJO2, PtiO2 …)
Pediatr Crit Care Med 2012
Lutte contre HTIC
• Prophylaxie anticonvulsivante (phénytoine ) niveau III
• Drainage ventriculaire externe du LCR (niveau III)
• Barbituriques en cas d’HTIC réfractaire chez un patient stable sur le plan hémodynamique (niveau III)
•5 mg/kg en bolus puis 1-2 mg/kg/h (jusqu’ à 5 mg/kg/h IVSE)
Pediatr Crit Care Med 2012
Osmothérapie– Sérum salé hypertonique 3%
Bolus entre 6.5 et 10 ml/kg IVL 30 min (niveau II)
0.1 à 1 ml/kg/h (niveau III)
Surveillance osmolarité (< 360 mOsm)
– Mannitol
non recommandé par les guidelines 2012…
Gold standard en 2003
• Bolus : 0,5 à 1 g/kg en 30 min
• Osmo P < 320 mOsm/L Pediatr Crit Care Med 2012
Craniectomie décompressive
• Guidelines 2012 (niveau III) : craniectomie + plastie de la dure-mère
– HTIC réfractaire
– Dégradation neuro précoce
– Herniation
• En pratique:
- Craniectomie en 2ème intention
- Pas trop tôt
- A discuter en cas de lésions anoxo-ischémiques Large avec plastie de la dure-mère
Pediatr Crit Care Med 2012
Prognostic factors and outcome
of children with severe head injury
• Score de Glasgow bas• Polytraumatisme• Hypoxie• Hypotension• CIVD• Hyperglycémie• Convulsions post-traumatiques
précocesChiaretti A, Childs Nerv Syst 2002
Facteurs de risque associés avec un GOS bas
TC grave et lésion du rachis cervical
• Adultes ~ 1 à 10% O' Malley et al. J Trauma 1988 Bayless et al. Am J Emerg Med 1988 Demetriades D. J Trauma 2000 Holly LT. J Neurosurg 2002
• Enfants ~ 2 à 10% (selon l’âge) SCIWORA 6% à 38% Laham et coll. Pediatr Neurosurg 1994 Kokoska ER. J Pediatr Surg 2001 Brown RL et al. J Pediatr Surg 2001 Rana AR et al. J Pediatr Surg 2009
Précautions au ramassage et à l’intubation
0
5
10
15
20
Cervical haut
Cervical bas
Haut et bas
Lésion médullaire
< 9 ans 9 à 16 ans
70% avec signes neurologiques mortalité 28%
SCIWORA chez l’enfant
Pang, Neurosurgery 2004
0
10
20
30
40
50
Nbre
de
cas
C1-C4 C5-C8 T1-T6 T7-T12
Niveau lésionnel
Section complète Sévère Modérée
SCIWORASpinalCordInjuryWhitoutRadiographicAbnormality
Revue systématique15 articles695 enfants ~35% de SCIWORA
Y penser en cas d’arrêt cardiaquerapidement récupéré par des
manœuvres de réanimation de base
Trabold F, Orliaguet G. AFAR 2002
Lésions orthopédiques
• Traitement des lésions orthopédiques
– Non urgent sauf cas particuliers (fractures ouvertes, lésions hémorragiques/ischémiques)
– Doit tenir compte des priorités à la phase aiguë
• Stabilisation hémodynamique, respi et cérébrale
– Technique rapide, générant peu d’ACSOS
• Intérêt du Damage Control Orthopedics : fracture fémorale
– Stabilisation précoce temporaire (fixateur externe)
– puis enclouage centromédullaire secondaire
Scalea, J Trauma 2000
• Les fractures graves du bassin sont rares sauf adolescents
Traumatismes thoraciques
• Lésions fréquentes : 82 % des polytraumatisés pédiatriques
• Grande compliance thoracique de l’enfant
– Moindre fréquence des fractures de côtes
– Contusions pulmonaires fréquentes
• 48% des trauma thoraciques
• ± épanchements gazeux, liquidiens, mixtes (39%)
Peclet, J Pediatr Surg 1990
• Rare
– Volets thoraciques
– Lésions du cœur et gros vaisseaux
Traumatisme abdominal
• Paroi peu musculaire et faible défense des boucliers osseux naturels
• Lésions survenant par impact direct :
– Rate (46 %)
– Foie (33 %)
– Rein (9 %)
– Autres (2 à 4 %) => organe creux rares sauf si ceinture de sécurité inadaptée
• Traitement conservateur le plus souvent chez l’enfant.
Stratégie de prise en charge
1/ CIRCONSTANCES DE L'ACCIDENTType d'impact:•Piéton renversé par un véhicule à grande vitesse > 40 km/h•Chute > 3m•Ecrasement, ensevelissement, trauma pénétrant•Passager de VL, impact violent
Circonstances associées:• Incarcération supérieure à 15‘, Ejection d'un véhicule ou projection à distance•Explosion, feu associé• Victimes en nombre: autre blessé grave ou DCD dans le même accident
au moins 1 de ces items présents = SMUR
2/ TYPE DE PATHOLOGIE•Traumatisme crânien grave /Polytraumatisme• Traumatisme rachidien avec atteinte neurologique • Scores de gravité• Nécessité d'explorations complémentaires complexes
au moins 1 de ces items présents = trauma center
Evaluation
• Début de la phase de réanimation et de prévention des lésions secondaires
• Si éléments de gravité:
Assurer d'emblée un accueil hospitalier optimal
Eviter les transferts inutiles
Prise en charge par une équipe SMURRégulation par le SAMU
Accueil spécialisé
Prise en charge par une équipe SMURRégulation par le SAMU
Accueil spécialisé
Réanimation pré-hospitalière
Bases de la stratégie
Précision
diagnostique
Urgence
thérapeutique
Urgence vitale
immédiateBilan sommaire
Stabilisation Bilan systématique
Urgence différée
Bilan complet
± examens spécialisés
(IRM, artériographie …)
Évaluation clinique à l’admission
1. Contrôler l’intubation trachéale
Auscultation
Position de la sonde trachéale
Pression du ballonnet
2. Vérifier les voies veineuses
3. Vérifier la sonde gastrique
4. Examen clinique rapide de la tête aux pieds
5. Ajuster les réglages du respirateur
6. Ajuster la sédation - analgésie
Bilan à l’admission :bilan d’un polytrauma
potentiel• Systématique: examens de "débrouillage"
- Rx rachis cervical (P), thorax (F), Bassin (F)
- Échographie abdominale + Doppler transcrânien
- Prélèvements sanguins
• Patient stabilisé et monitoré: Scanner crâne et rachis cervical non injecté
Scanner thoraco-abdominal injecté
• Autres explorations: selon l’examen clinique
Inventaire des lésions et potentiel évolutif
priorités chirurgicales
Polytraumatisme
• > 80% TC : lésion associée
Albanèse, SFAR 1999
Orthopédique(50%) >Thoracique(35%) > Abdominale(15%) > maxillo-faciale
Probst, Injury 2009
• Lésions prioritaires
–pronostic vital engagé et/ou favorisant ACSOS
Moeschler, Ann Fr Anesth Réanima 1995
• TC grave : priorités
–Stabilisation hémodynamique systémique et cérébrale
–Stabilisation O2 systémique et cérébrale (ventilation)
Hiérarchisation des lésions et de leur traitement
• Lésions susceptibles d’aggraver un TC (ACSOS)o Lésions hypoxémiantes, hémorragiques
• prioritaire sur prise en charge neurochirurgicale
o traitement = prévention ACSOS
• Lésions sans retentissement neurologiqueo traitement le plus souvent non urgent
• Risque de générer des facteurs d’ACSOS
→ lésions orthopédiques
Fin
Taille (Gauge) Diamètre (mm) Longueur (mm) Débit (ml/min)
Jaune 24 0,7 19 24
Bleu 22 0,9 25 38
Rose 20 1,1 32 60
Vert 18 1,3 32 105
Gris 16 1,7 32 215
Orange 14 2,2 50 345
VVP
Apports hydroélectrolytiques de base
« Règle des 4 – 2 -1 »
•4ml/kg/h pour les 10 1ers kg de poids
•+ 2 ml/kg/h pour chaque kg entre 11 et 20 kg
•+ 1 ml/kg/h pour chaque kg > 20kg
Holliday, Pediatrics 1957
Transfusion
• CG et PFC : 15 ml/kg
• CPA
– Enfant :1 unité par 5 kg de poids
– Adulte : 1 unité par 10 kg de poids
• Calcium CaCl2 10%
– 10 – 20 mg/kg (0,1 – 0,2 ml/kg) IVL 15’
NOVOSEVEN
• Après transfusion massive
• Saignement non accessible à chirurgie
• Fibrinogène > 0,5 g/l
• pH > 7,20
• Plaquette > 50 000 /mm3
• 100 µg/kg IVL 5 min, renouvelable 1 fois 15 min après
Fibrinogène
• 20 – 30 mg/kg/ inj IVDL
DOPAMINEDOBUTAMINE
« Force Réa » (Dallens) Règle des 3*P(Idem pour
Nitroprussiate, lidocaïne)
Nouveau-né et nourrisson jusqu’à 16 kg
• 50 mg de produit dilué dans 50 ml de NaCl 0,9% ou G5%
• 5µg/kg/min → (P(kg)/3) ml/h IVSE
• 3 * P(kg) produit en mg à diluer dans 50 ml de NaCl 0,9% ou G5%
• 1ml/h → 1µg/kg/min
• Produit à diluer qsp 10 mg/ml
• Prendre 5 * P(kg) de produit final en mg
• Le ramener à 8 ml avec NaCl 0,9% ou G5%
• 1ml/h → 10µg/kg/min
ADRENALINENORADRENALINE
Règle « Force Réa » (Dallens)
Règle des 3 * P / 10(idem pour isoprénaline,
prostine)
Nouveau-né et nourrisson jusqu’à 4 kg
• 1 mg de produit dilué dans 50 ml de NaCl 0,9% ou G5%
• 0,1µg/kg/min → (P(kg)/3) ml/h IVSE
• 3 * P(kg) / 10 de produit en mg
• Diluer dans 50 ml de NaCl 0,9% ou G5%
• 1ml/h → 0,1 µg/kg/min
• Diluer produit qsp 250 µg/ml dans NaCl 0,9% ou G5%
• Prendre P(kg) / 2 en mg du produit final
• Ramener à 8 ml dans NaCl 0,9% ou G5%
• 1 ml/h → 1 µg/kg/min
• Poids < 25 kg : 20 µg/kg
• Poids > 25 kg : 10 µg/kg
• Mini : 0,05 mg
• Maxi : 0,5 mg
• ! Brady si sous-dosage
Poids (kg)
< 2 2,5 à 3 3 à 10 10 à 20 20 à 30 > 30 > 50
L (cm) 3,5 4,5 5,5 6,5 7,5 9 10
Couleur transpar. bleue noire blanche verte orange rouge
Taille (n°) 000 00 0 1 2 3 4
Canule de Guédel
Age NN1mo –
2A2-6 A 6-12 A > 12 A
Taille 0 - 1 1 - 2 3 3 - 4 4 - 5
Masque Facial
Poids (kg)Tuyaux respi (Ø
mm)Ballon (L) Filtres
< 6 Néonat (…) 0,5Petit < 10kg
Espace mort 1 ml
6 – 20 Moyen (9) 1,0Moyen 10 – 30 kgEspace mort 8 ml
> 20 Adulte (20) 2,0Grand > 30 kgEspace mort 26
ml
IOT
Sondes d’intubation (SIT)
– < 2500 g : 2,5 – 3
– 2500 – 4000 g : 3 – 3,5
– > 4000 g : 3,5 – 4
– (poids/10) + 3 ou (âge/4)+3
Repère SIT
– Orotrachéale
• NN : 6 + poids (kg)
• E : taille SIT * 3
– Nasotrachéale
• NN : 7 + poids (kg)
• E : taille SIT * 3 + 1,5
3,5
4