LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK BARAT · penyidik, untuk mencari serta mengumpulkan bukti dengan...

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

Nomor 7 Tahun 2005 Seri C Nomor 20 Tahun 2005

PERATURAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK BARAT NOMOR 7 TAHUN 2005

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PATUT PATUH PATJU

KABUPATEN LOMBOK BARAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI LOMBOK BARAT,

Menimbang : a. bahwa “Rumah Sakit Umum Daerah Patut Patuh Patju” yang merupakan unit pelaksana dinas yang berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Kepala Dinas Kesehatan Masyarakat yang dibentuk dengan Keputusan Bupati Lombok Barat Nomor 23 Tahun 2002, yang merupakan peraturan pelaksanaan dari Peraturan Daerah Nomor 18 Tahun 2000 tentang Pembentukan Dinas-Dinas Daerah Kabupaten Lombok Barat;

b. bahwa sehubungan dengan pertimbangan huruf a, maka retribusi atas jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Patut Patuh Patju dikenakan sesuai tarif berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Barat Nomor 2 Tahun 2000 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan, yang telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Barat Nomor 16 Tahun 2002;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan b, perlu membentuk Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Barat tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Patut Patuh Patju Kabupaten Lombok Barat.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah-

daerah Tingkat II dalam Wilayah Daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Tahun 1958 Nomor 122. Tambahan Lembaran Negara Nomor 1655);

2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495);

3. Undang-undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang-undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4048 );

4. Undang-undang ….

2

4. Undang-undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4389);

5. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437);

6. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4139);

8. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1997 tentang Pedoman Tata Cara Pemungutan Retribusi Daerah ;

9. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 175 Tahun 1997 tentang Komponen Tata Cara Pemeriksaan di bidang Retribusi Daerah ;

10. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 147 Tahun 1998 tentang Komponen Pendapatan Tarif Retribusi.

11. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 582/MENKES/SK/VI/1997 tentang pola tarif Rumah Sakit Pemerintah

12. Peraturan Daerah Nomor 18 Tahun 2000 tentang Pembentukan Dinas-Dinas Daerah Kabupaten Lombok Barat (Lembaran Daerah Tahun 2000 Nomor 17, Tambahan Lembaran Daerah Nomor 18);

13. Peraturan Daerah Nomor 22 Tahun 2001 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 14 Tahun 2000 tentang Kewenangan Urusan Rumah Tangga Kabupaten Lombok Barat (Lembaran Daerah Tahun 2001 Nomor 32, Tambahan Lembaran daerah Nomor 40).

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN LOMBOK BARAT dan

BUPATI LOMBOK BARAT

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK BARAT TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PATUT PATUH PATJU KABUPATEN LOMBOK BARAT

BAB I KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Lombok Barat;

2. Pemerintah ….

3 2. Pemerintah Daerah adalah Bupati beserta Perangkat Daerah yang lainnya, sebagai Badan

Eksekutif Daerah; 3. Bupati ialah Bupati Lombok Barat; 4. Pejabat adalah Pegawai yang diberi tugas tertentu dibidang retribusi daerah sesuai dengan

peraturan perundang-undangan daerah yang berlaku. 5. Badan adalah suatu bentuk badan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan

komanditer, perseroan lainnnya, badan usaha milik negara atau daerah dengan nama dan bentuk apapun, persekutuan, perkumpulan, firma, kongsi, koperasi, yayasan atau organisasi yang sejenis, lembaga dana pensiun, bentuk usaha tetap serta bentuk badan usaha lainnya ;

6. Pelayanan kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan atau pelayananan kesehatan lainnya;

7. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut Peraturan Perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi ;

8. Surat Pendaftaran Obyek Retribusi Daerah, yang selanjutnya dapat disingkat SPdORD, adalah surat yang digunakan oleh Wajib Retribusi untuk melaporkan data obyek retribusi dan wajib retribusi sebagai dasar perhitungan dan pembayaran retribusi yang terutang menurut peraturan perundang-undangan retribusi daerah.

9. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD atau dalam bentuk lain yang dipersamakan adalah surat keputusan yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang terutang;

10. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahan, yang selanjutnya disingkat SKRDKBT, adalah Surat Keputusan yang menentukan tambahan atas jumlah retribusi yang telah ditetapkan;

11. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat keputusan yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar dari pada retribusi yang terhutang atau tidak seharusnya terhutang;

12. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga dan atau denda;

13. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari,mengumpulkan dan mengolah data atau keterangan lainnya dalam rangka pengawasan kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi berdasarkan peraturan Perundang-Undangan Retribusi Daerah;

14. Penyidikan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik/Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya dapat disebut penyidik, untuk mencari serta mengumpulkan bukti dengan bukti itu membuat terang tindak pidana dibidang Retribusi Daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya;

15. Rumah Sakit Umum Daerah Patut Patuh Patju yang selanjutnya disingkat RSUD Tripat adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lombok Barat

16. Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk Observasi, Diagnosis, Pengobatan, Rehabilitasi Medik dan Pelayanan Kesehatan lainnya tanpa tinggal dirawat inap;

17. Pelayanan rawat inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur ;

18. Pelayanan Rawat Sehari ( One day Care ) di Rumah Sakit Umum Daerah Patut Patuh Patju adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan rehabilitasi medis dan atau pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur kurang dari 1( satu ) hari;

19. Pelayanan ….

4

19. Pelayanan rawat darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah /menanggulangi resiko kematian atau cacat;

20. Pelayanan Medis adalah pelayanan terhadap pasien yang dilakukan tenaga medis; 21. Pelayanan penunjang Medis, adalah pelayanan untuk menunjang penegakan diagnosis

dan terapi; 22. Tindakan Medis Oparatif, adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan

umum, pembiusan lokal atau tanpa pembiusan; 23. Tindakan Medis Non Operatif, adalah tindakan tanpa pembedahan; 24. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan untuk penunjang penegakan diagnosis dan

terapi antara lain : Laboratorium, Radiologi dan tindakan / pemeriksaan penunjang diagnosa lainnya;

25. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan di Rumah Sakit Umum Daerah Patut patuh Patju yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik.

26. Pelayanan Medis Gigi dan Mulut, adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehan gigi dan mulut pada pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Patut Patuh Patju;

27. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi Gizi;

28. Pelayanan Medico Legal, adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan hukum;

29. Perawatan/Pemulasaran Jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Patut Patuh Patju;

30. Jasa pelayanan adalah imbalan yang diberikan kepada pelaksanaan pelayanan atas jasa yang dilakukan terhadap pasien dalam rangka observasi, dignosis, pengobatan, perawatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medis dan atau pelayanan lainnya;

31. Jasa sarana adalah imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit Umum Daerah Patut Patuh Patju atas pemakaian sarana, fasilitas rumah sakit

32. Bahan Habis Pakai selanjutnya disingkat BHP adalah bahan, obat-abatan, bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai dasar yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan lainnya;

33. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat jalan, rawat inap termasuk makan dan minum di Rumah Sakit Umum Daerah Patut Patuh Patju;

34. Penjamin adalah orang pribadi atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang yang menggunakan/mendapat pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Patut Patuh Patju.

BAB II NAMA OBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI

Pasal 2

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Patut Patuh Patju yang meliputi :

a. Berdasarkan Klasifikasinya : 1. Rawat Jalan. 2. Rawat Darurat. 3. Rawat Inap.

b. Berdasarkan …

5 b. Berdasarkan jenis pelayanan : 1. Pelayanan Medis; 2. Pelayanan Penunjang Medis 3. Pelayanan Kebidanan dan Ginekologi; 4. Pelayanan Penunjang Non Medis; 5. Pelayanan Medis Gigi dan Mulut; 6. Pelayanan Konsultasi Khusus dan Medico Legal; 7. Pemulasaran / Perawatan Jenazah; 8. Pelayanan Lain-lain ( pelayanan yang tidak termasuk dalam pelayanan pada poin 1

sampai dengan 7 pada pasal 2 huruf b Peraturan Daerah ini ). c. Tingkatan Kelas Perawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Patut Patuh Patju ditetapkan

sebagai berikut: 1. Kelas III : Bangsal dengan 5-8 tempat tidur, kamar mandi di luar; 2. Kelas II : Kamar dengan 3-4 tempat tidur, kamar mandi di dalam ; 3. Kelas I : Kamar dengan 2 tempat tidur, kamar mandi di dalam. 4. Kelas Utama (VIP) : Kamar dengan 1 tempat tidur, kamar mandi di dalam, ditambah

dengan kipas angin/AC dan TV.

Pasal 3

(1) Obyek retribusi adalah Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Patut Patuh Patju.

(2) Tidak termasuk obyek retribusi adalah Pelayanan Kesehatan yang diselenggarakan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan pihak Swasta yang bersifat sosial (pengobatan gratis).

Pasal 4

Subyek Retribusi adalah orang pribadi dan atau Badan yang mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Patut Patuh Patju.

Pasal 5

(1) Bagi peserta Asuransi Kesehatan berhak memperoleh perawatan di kelas yang sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang - undangan yang berlaku.

(2) Peserta Asuransi Kesehatan yang di rawat inap di kelas yang melebihi hak perawatan yang ditetapkan, maka kelebihan biayanya harus ditanggung oleh pasien yang bersangkutan.

Pasal 6

(1) Untuk perhitungan akhir semua biaya perawatan rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah Patut Patuh Patju di tetapkan sebagai berikut :

a. Hari masuknya pasien ke Rumah Sakit Umum Daerah Patut Patuh Patju dihitung satu hari penuh;

b. Hari pulangnya pasien sesudah jam 13.30 Wita diperhitungkan satu hari penuh, dan apabila pasien pulang sebelum jam 13.30 Wita tidak dikenakan biaya perawatan untuk hari pulang tersebut.

(2) Apabila ….

6

(2) Apabila pasien pulang tidak atas petunjuk/ijin dari Direktur atau petugas yang ditunjuk serta masih menunggak membayar biaya pelayanan maka perhitungan akhir semua biaya pelayanan kesehatannya di Rumah Sakit Umum Daerah Patut Patuh Patju di tagih kepada pasien atau keluarga/penjaminnya.

BAB III

GOLONGAN RETRIBUSI

Pasal 7

Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai retribusi Jasa Umum.

BAB IV

CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA

Pasal 8

Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan frekuensi, jenis, fasilitas, lama waktu dan alat yang digunakan dalam pelayanan kesehatan

BAB V

PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIP

Pasal 9

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan dan besarnya tarif retribusi dimaksudkan untuk menutup biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan.

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini termasuk biaya investasi sarana dan prasarana, biaya oprasional dan pemeliharaan.

(3) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarip retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini adalah sebagai berikut:

a. Pelayanan rawat jalan kesehatan dasar dan pelayanan rawat jalan rujukan adalah untuk membiayai sebagian biaya penyelenggaraan pelayanan sesuai dengan kemampuan masyarakat;

b. Pelayanan rawat jalan khusus;

Perawatan sederhana, sedang dan besar adalah untuk membiayai sebagian dari biaya penyelenggaraan pelayanan sesuai kemampuan masyarakat.

BAB VI

STUKTUR DAN BESARNYA TARIP

Pasal 10.

(1) Struktur tarip digolongkan berdasarkan jenis pelayanan kesehatan (2) Sruktur dan besarnya tarip retribusi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah

Patut Patuh Patju tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian yang tak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

(3) Struktur ….

7

(3) Struktur tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) pasal ini, dapat diubah dengan peraturan Bupati dengan terlebih dahulu dikonsultasikan kepada DPRD Kabupaten Lombok Barat

BAB VII

WILAYAH PEMUNGUTAN

Pasal 11

Retribusi yang terutang dipungut di tempat pelayanan Kesehatan diberikan.

BAB VIII

SAAT RETRIBUSI TERUTANG

Pasal 12

Saat retribusi terutang adalah pada saat diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan

BAB IX

SURAT PENDAFTARAN

Pasal 13

(1) Wajib mengisi SPdORD atau dokumen lain yang dipersamakan.

(2) SPdORD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini harus diisi dengan jelas, benar dan lengkap serta ditandatangani oleh Wajib Retribusi atau kuasanya.

(3) Bentuk, Isi, serta tata cara pengisian dan penyampaian SPdORD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini ditetapkan oleh Bupati.

BAB X

PENETAPAN RETRIBUSI

Pasal 14

(1) Berdasarkan SPdORD sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 ayat (1) peraturan daerah ini ditetapkan retribusi terutang dengan menerbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

(2) Apabila berdasarkan hasil pemeriksaan dan ditemukan data baru dan atau data yang semula belum terungkap yang menyebabkan penambahan jumlah retribusi yang terutang, maka dikeluarkan SKRDKBT.

(3) Bentuk, isi dan tata cara penerbitan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan SKRDKBT sebagaimana dimaksud pada ayat (2) pasal ini ditetapkan dengan peraturan Bupati.

BAB XI ….

8

BAB XI TATA CARA PEMUNGUTAN

Pasal 15

(1) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan. (2) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, (

Karcis ) dan SKRDKBT.

BAB XII

TATA CARA PEMBAYARAN DAN PENYETORAN

Pasal 16

(1) Pembayaran retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus dengan mendapat tanda bukti pembayaran (karcis retribusi/SKRD)

(2) Retribusi yang terutang dilunasi selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SRDKBT dan STRD

(3) Tata cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran retribusi diatur dengan keputusan Bupati.

(4) Hasil penerimaan dari retribusi sebagaimana dimaksud dalam pasal 10 ayat (2) peraturan daerah ini yang berupa Jasa Sarana langsung disetor ke Pemerintah Daerah Kabupaten Lombok Barat.

(5) Hasil penerimaan dari retribusi sebagaimana dimaksud dalam pasal 10 ayat (2) yang dapat langsung dipergunakan oleh rumah sakit adalah :

a. Jasa pelayanan. b. BHP/Akomodasi.

BAB XIII

TATA CARA PENAGIHAN

Pasal 17

(1) Retribusi terutang berdasarkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT, STRD dan Surat Keputusan Keberatan yang menyebabkan jumlah retribusi yang harus dibayar bertambah, yang tidak atau kurang dibayar oleh Wajib Retibusi dapat ditagih melalui Badan Urusan piutang dan Lelang Negara (BUPLN).

(2) Penagihan retribusi melalui BUPLN dilaksanakan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

BAB XIV

SANKSI ADMINISTRASI

Pasal 18

Dalam hal Wajib Retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.

BAB XV …….

9

BAB XV

KEBERATAN

Pasal 19

(1) Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada Bupati atau pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan SKRDLB.

(2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan disertai alasan-alasan yang jelas.

(3) Dalam hal Wajib Retribusi mengajukan keberatan atas ketetapan retribusi, Wajib Retribusi harus dapat membuktikan ketidakbenaran ketetapan retribusi tersebut.

(4) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak tanggal SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan SKRDLB diterbitkan, kecuali apabila Wajib Retribusi tertentu dapat menunjukan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan diluar kekuasaannya.

(5) Keberatan yang tidak memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan (3) pasal ini tidak dianggap sebagai surat keberatan, sehingga tidak dipertimbangkan.

(6) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan pelaksanaan pengihan retribusi.

Pasal 20

(1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal Surat Keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan.

(2) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak atau menambah besarnya retribusi yang terutang.

(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini telah lewat dan Bupati tidak memberikan suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.

BAB XVI

PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN

Pasal 21

(1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan permohonan pengembalian kepada Bupati.

(2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 bulan sejak diterimanya permohonan kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini harus mengembalikan kelebihan pembayaran retribusi kepada Wajib Retribusi.

(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) pasal ini telah dilampaui dan Bupati tidak memberikan suatu keputusan, permohonan pengembalian kelebihan retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan.

(4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang retribusi lainnya kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang retribusi tersebut.

(5) Pengembalian …

10

(5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 bulan sejak diterbitkannya SKRDLB.

(6) Apabila pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat jangka waktu 2 bulan, Bupati memberikan imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan retribusi.

Pasal 22

(1) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi diajukan secara tertulis kepada Bupati dengan sekurang-kurangnya menyebutkan : a. nama dan alamat wajib retribusi;

b. masa retribusi; c. besar kelebihan pembayaran; d. alasan yang singkat dan jelas;

(2) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi disampaikan secara langsung atau melalui pos tersebut.

(3) Bukti penerimaan oleh Pejabat Daerah atau bukti pengiriman pos tercatat merupakan bukti saat permohonan diterima oleh Bupati.

Pasal 23

(1) Pengembalian kelebihan retribusi dilakukan dengan menerbitkan Surat Perintah Membayar Kelebihan Retribusi.

(2) Apabila kelebihan pembayaran retribusi diperhitungkan dengan utang retribusi lainnya, sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 ayat (4), pembayaran dilakukan dengan cara pemindahbukuan dan bukti pemindahbukuan juga berlaku sebagai bukti pembayaran.

BAB XVII

PENGURANGAN, KERINGANAN DAN

PEMBEBASAN RETRIBUSI

Pasal 24

(1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi.

(2) Pemberian pengurangan atau keringanan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini dengan memperhatikan kemampuan Wajib Retribusi, antara lain untuk mengangsur.

(3) Pembebasan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini antara lain diberikan kepada masyarakat yang ditimpa bencana alam dan atau kerusuhan.

(4) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi ditetapkan dengan peraturan Bupati.

BAB XVIII ….

11

BAB XVIII

KEDALUWARSA PENAGIHAN

Pasal 25

(1) Hak Untuk melakukan penagihan retribusi, kedaluwarsa setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi, kecuali apabila Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang retribusi.

(2) Kedaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini tertangguh apabila : a. diterbitkan Surat Teguran, atau

b. ada pengakuan utang retribusi dari Wajib Retribusi baik langsung maupun tidak langsung.

BAB XIX

KETENTUAN PIDANA

Pasal 26

(1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 6 (enam) bulan dan atau denda sebesar 4 (empat) kali jumlah retribusi terutang atau paling banyak Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah).

(2) Tindak pidana yang dimaksud pada ayat (1) pasal ini adalah pelanggaran.

BAB XX

PENYIDIKAN

Pasal 27

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang Pajak Daerah dan retribusi Daerah sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Nomor 8 tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.

(2) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini adalah : a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan

dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lengkap dan jelas;

b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana retribusi daerah;

c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah;

d. memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah;

e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan, dan dokumen-dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;

f. meminta ….

12 f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak

pidana di bidang retribusi daerah; g. menyuruh berhenti dan atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat

pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memriksa identitas orang dan atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud pada huruf e;

h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi daerah; i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau

saksi; j. menghentikan penyidikan ; k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di

bidang retribusi daerah menurut hukum yang dapat dipertanggungjawabkan. (3) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini memberitahukan dimulainya

penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.

BAB XXI

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 28

Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

Pasal 29 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Lombok Barat.

Ditetapkan di Gerung pada tanggal 22 Oktober 2005

BUPATI LOMBOK BARAT

H. ISKANDAR Diundangkan di Gerung pada tanggal 23 Nopember 2005

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

Drs. H. LALU KUSNANDAR ANGGRAT Pembina Utama Madya (IV/d)

Nip. 081 082 828

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK BARAT TAHUN 2005 NOMOR 20

13

PENJELASAN ATAS

PERATURAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK BARAT NOMOR 7 TAHUN 2005

TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH PATUT PATUH PATJU KABUPATEN LOMBOK BARAT

I. PENJELASAN UMUM Sehubungan dengan perkembangan sosial ekonomi dewasa ini, dengan semakin

meningkatnya kesadaran masyarakat memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan, dengan indikator jumlah pengunjung yang datang meningkat pula, maka dituntut peningkatan pelayanan kepada masyarakat dengan menambah sarana dan prasarana kesehatan dengan mendirikan Rumah Sakit Umum Daerah Patut Patuh Patju..

Sebagai konsekuensinya maksud tersebut diatas diperlukan dana yang memadai baik yang bersumber dari pemerintah maupun dari masyarakat sendiri guna terciptanya pelayanan kesehatan yang sebaik-baiknya kepada masyarakat.

Bahwa Tarip Kesehatan Mandiri yang diberlakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Patut Patuh Patju Kabupaten Lombok Barat saat ini masih banyak jenis-jenis pelayanan kesehatan yang belum terakomodir sehingga perlu ditetapkan Peraturan Daerah Tentang Tarip Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Patut Patuh Patju Kabupaten Lombok Barat.

Dalam Peraturan Daerah ini ada 4 (empat) jenis tindakan medis yaitu tindakan Sederhana, Kecil, Sedang dan Besar; dengan pola ini maka pasien yang mampu dapat membantu bagi pasien yang kurang mampu.

Disamping itu dengan tetap mempertimbangkan :

a. Fungsi sosial Rumah Sakit. b. Adanya sudsidi silang dalam arti yang mampu membantu yang kurang mampu. c. Peningkatan Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Patut Patuh Patju. II. PENJELASAN PASAL DEMI PASAL

Pasal 1 : Cukup jelas. Pasal 2 : Cukup jelas. Pasal 3 : Cukup jelas. Pasal 4 : Cukup jelas. Pasal 5 : Cukup jelas. Pasal 6 : Cukup jelas. Pasal 7 : Cukup jelas. Pasal 8 : Yang dimaksud dengan prekwensi adalah banyaknya pasien dimaksud

mendapat pelayanan kesehatan dari instansi di Rumah Sakit Umum Daerah Patut Patuh Patju tersebut.

Pasal 9 : Cukup jelas. Pasal 10 : Tarip Rumah Sakit diperhitungkan atas dasar unit Cost dangan

memperhatikan ekonomi masyarakat serta kebijaksanaan subsidi silang. Besarnya tarip rawat jalan ditetapkan berdasarkan perkalian 0,43 (nol koma empat puluh tiga ) dari Unit Cost pelayanan Rawat Inap Kelas II dengan memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat serta kebijaksanaan subsidi silang.

Tarif ….

14 Tarif Tindakan Medik dan Penunjang Medik Rawat Darurat ditetepkan sebesar tariff tindakan sejenis kelas II. - Dalam menentukan besaran tarip perawatan diruangan termasuk di Ruang

Intensive ( ICU, NICU dan lain-lain ) didasarkan atas perhitungan Unit Cost rata-rata pelayanan Rawat Inap dengan memperhatikan kemampuan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat dan kebijaksanaan subsidi silang.

- Tarip Rawat Inap di Kelas II dijadikan sebagai dasar perhitungan untuk menetapkan tarip kelas perawatan lainnya dengan ketentuan : Kelas III : 0,43 x Unit Cost Kelas II. Kelas II : 1 x Unit Cost Kelas II . Kelas I : 4,3 x Unit Cost Kelas II Kelas Utama : 5,7 x Unit Cost Kelas II

- Dalam menentukan tarip tindakan medis non operatip didasarkan perhitungan Unit Cost rata-rata tindakan medis non operatip Rawat Inap dengan memperhatikan kemampuan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat.

- Besarnya komponen biaya jasa sarana untuk tarip tindakan medis non operatip ditetapkan dengan memperhatikan kemampuan masyarakat.

Tarif tindakan Medis Operatif Pasien Rawat jalan ditetapkan sama dengan tarif sejenis dari tarif pasien rawat inap kelas III. Tarif tindakan Medis Operatif Pasien Rawat jalan yang berasal dari rujukan swasta ditetapkan sama dengan tarif sejenis dari tarif pasien rawat inap kelas II.

Dalam menentukan besar tarip pemeriksaan Laboratorium, didasarkan perhitungan Unit Cost Laboratorium Rumah Sakit dengan memperhatikan kemampuan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat serta subsidi silang. Dalam menentukan besaran tarif pemeriksaan Radio Diagnostik, didasarkan perhitungan Unit Cost Radiologi Rumah Sakit dengan memperhatikan kemampuan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat serta subsidi silang. - Tarip Pelayanan Persalinan Normal dihitung atas dasar rata-rata Unit Cost

Persalinan. - Untuk menentukan tarip pemulasaran; perawatan jenazah diperhitumgkan

atas dasar jasa sarana dan jasa pelayanan yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit atas dasar Unit Cost dengan memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat.

- Basarnya jasa sarana untuk perawatan jenazah / jasad, konservasi jenazah serta bedah mayat ditetapkan secara proporsional untuk setiap kelas perawatan.

Yang dimaksud dengan Pemulasaaran jenazah : 1. Penyimpanan Jenazah tanpa pendingin : Biaya dihitung bila Jenazah

disimpan 1 x 24 jam 2. Penyimpanan Jenasah dengan pendingin : Biaya dihitung bila Jenazah

disimpan dengan pendingin 1 x 24 jam 3. Perawatan Jenazah : Jenazah dimandikan dan dikafani 4. Konservasi Jenazah : Jenazah diformalin dan dimandikan

Pasal 11 : ….

15 Pasal 11 : Cukup jelas. Pasal 12 : Cukup jelas. Pasal 13 : Cukup jelas. Pasal 14 : Cukup jelas. Pasal 15 : Cukup jelas. Pasal 16 : Cukup jelas. Pasal 17 : Cukup jelas. Pasal 18 : Cukup jelas. Pasal 19 : Cukup jelas. Pasal 20 : Cukup jelas. Pasal 21 : Cukup jelas. Pasal 22 : Cukup jelas. Pasal 23 : Cukup jelas. Pasal 24 : Cukup jelas. Pasal 25 : Cukup jelas. Pasal 26 : Cukup jelas. Pasal 27 : Cukup jelas. Pasal 28 : Cukup jelas. Pasal 29 : Cukup jelas.

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK BARAT NOMOR 75

Lampiran : Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Barat Nomor 7 Tahun 2005 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Patut Patuh Patju Kabupaten Lombok Barat.

--------------------------------------------------------------------------------------------------

I. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN

NO. JENIS PELAYANAN TARIF JASA SARANA

JASA PELAYANAN AKOMODASI

35% 35% 30% POLIKLINIK UMUM

1 Karcis a. Dengan Rujukan 3.500 1.225 1.225 1.050 b. Tanpa Rujukan 5.000 1.750 1.750 1.500 c. Rujukan Swasta 7.500 2.625 2.625 2.250

2. Rujukan Antar SMF (Staf Medis Fungsional) 2.000

700 700

600

II. TARIF PELAYANAN RAWAT DARURAT

NO. JENIS PELAYANAN TARIF JASA SARANA

JASA PELAYANAN AKOMODASI

35% 35% 30% 1 Dengan Rujukan 7.000 2.450 2.450 2.100 2 Tanpa Rujukan 10.000 3.500 3.500 3.000

III TARIF PELAYANAN RAWAT INAP NO. JENIS PELAYANAN TARIF JASA

SARANA JASA

PELAYANAN AKOMODASI

PERHARI 30% 30% 40% 1 Kelas III 15.000 4.500 4.500 6.000 2 Kelas II 35.000 10.500 10.500 14.000 3 Kelas I 140.000 42.000 42.000 56.000 4 Kelas Utama 200.000 60.000 60.000 80.000 5 Ruang observasi IGD 35.000 10.500 10.500 14.000 6 Ruang One Day Care 35.000 10.500 10.500 14.000 7 Ruang Perawatan Isolasi 50.000 15.000 15.000 20.000 8 Ruang Perawatan NICU 50.000 15.000 15.000 20.000 9 Ruang Perawatan ICU 75.000 22.500 22.500 30.000

10 Ruang Perawatan Gabung (Tarif Untuk Bayi Lahir Normal) di tambah 50% kelas ibunya

IV

TARIF PELAYANAN MEDIS KELAS III

1). Tindakan Medis Operatif Terencana / Elektif di SMF (

Staf Medis Fungsional ) Bedah

No. Nama / Jenis Tindakan TARIF BHP J a s a Jasa KELAS III Sarana Pelayanan

A SEDERHANA 1 Eksisi 40.000 13.200 10.800 16.000

2 Eksterpasi 60.000 19.800 16.200 24.000 3 Ekstraksi 48.000 15.840 12.960 19.200

4 Incisi 15.000 4.950 4.050 6.000 5 Cross Incisi 20.000 6.600 5.400 8.000 6 Nekrotomi kecil 60.000 19.800 16.200 24.000 7 Jahit luka Jahitan I Rp. 5.000 ke-II dst Rp.2.000

B KECIL 1 Eksterpasi 100.000 33.000 27.000 40.000 2 Ekstraksi 100.000 33.000 27.000 40.000 3 Kateterisasi dengan Mandrin 100.000 33.000 27.000 40.000 4 Debridment luka kecil pasca Fr. Terbuka 80.000 26.400 21.600 32.000 5 Lympadenektomi 100.000 33.000 27.000 40.000 6 Vena sectie 30.000 9.900 8.100 12.000 7 Nekrotomi sedang 100.000 33.000 27.000 40.000 8 Circumsisi 75.000 24.750 20.250 30.000 9 Amputasi / disartikulasi jari 40.000 13.200 10.800 16.000

10 Vasektomi / lokal anestesi 100.000 33.000 27.000 40.000 11 Rozerplasty 100.000 33.000 27.000 40.000 12 Pasang skeltal traksi 40.000 13.200 10.800 16.000 13 Tindakan medis operatif sdrh. di ruang

operasi 100.000 33.000 27.000 40.000

14 Skin Graft sederhana 100.000 33.000 27.000 40.000 C SEDANG

1 Debridement luka sedang pd Fr.terbuka 480.000 158.400 129.600 192.000 2 Amputasi / disartikulasi jari 480.000 158.400 129.600 192.000 3 Apendektomi 480.000 158.400 129.600 192.000 4 Fissura Ani 480.000 158.400 129.600 192.000 5 Haemoroidektomi 480.000 158.400 129.600 192.000 6 Hernioraphi elektif 600.000 198.000 162.000 240.000 7 Herniotomi elektif 480.000 158.400 129.600 192.000 8 Tumor jinak pembuluh darah 140.000 46.200 37.800 56.000 9 Lymphadenektomi 480.000 158.400 129.600 192.000

10 Ekterpasi tumor kulit di wajah 480.000 158.400 129.600 192.000 11 Eksisi mamae aberans 480.000 158.400 129.600 192.000 12 Tumor jinak payudara 480.000 158.400 129.600 192.000 13 Biopsi genital 480.000 158.400 129.600 192.000 14 Hidrokelektomi 480.000 158.400 129.600 192.000 15 Meatotomi 480.000 158.400 129.600 192.000 16 Eksterpasi carsinoma uretra 480.000 158.400 129.600 192.000 17 Soft tissue tumor jinak 480.000 158.400 129.600 192.000 18 Cystotomi 480.000 158.400 129.600 192.000 19 Vesicolytomi / sectio alta 480.000 158.400 129.600 192.000 20 Orchidektomi 480.000 158.400 129.600 192.000 21 Angkat benda asing 480.000 158.400 129.600 192.000 22 Thracheostomy 480.000 158.400 129.600 192.000 23 W S D ( Water Seal Drainage ) 116.000 38.280 31.320 46.400 24 Nekrotomi luas 480.000 158.400 129.600 192.000 25 Varicocele 480.000 158.400 129.600 192.000 26 Spermatocele 480.000 158.400 129.600 192.000 27 Vasektomi ( narcose / GA ) 480.000 158.400 129.600 192.000 28 Vesikulectomy 480.000 158.400 129.600 192.000 29 Blepharosplasty 480.000 158.400 129.600 192.000 30 Kontraktur sedang 480.000 158.400 129.600 192.000 31 Labioplasty unilateral 480.000 158.400 129.600 192.000 32 Skin graft sedang 480.000 158.400 129.600 192.000 33 Tumor ekstra cranial 480.000 158.400 129.600 192.000 34 Kolostomi 480.000 158.400 129.600 192.000 35 Amputasi / disertikulasi jari (narkose / GA) 480.000 158.400 129.600 192.000 36 Eksisi tumor intra oral mudah 480.000 158.400 129.600 192.000 37 Tindakan medis operatif kecil di ruang

operasi 480.000 158.400 129.600 192.000

D BESAR

1 Kholedekhotomi 1.400.000 462.000 378.000 560.000 2 Kholesistektomi 1.400.000 462.000 378.000 560.000 3 Lapharotomy eksplorasi 1.000.000 330.000 270.000 400.000 4 Lapharotomy biopsi 1.000.000 330.000 270.000 400.000

5 Prosedur By pass 1.000.000 330.000 270.000 400.000 6 Reseksi anastomose usus 1.000.000 330.000 270.000 400.000 7 Splenektomi 1.000.000 330.000 270.000 400.000 8 Operasi vaskuler 1.400.000 462.000 378.000 560.000 9 Perdarahan karena kerusakan pembl. Darah 1.000.000 330.000 270.000 400.000

10 Shunting arteri vena 1.400.000 462.000 378.000 560.000 11 Lobektomi tyroid 1.400.000 462.000 378.000 560.000 12 Parotidektomi 1.000.000 330.000 270.000 400.000 13 Simple masektomi 1.000.000 330.000 270.000 400.000 14 Wedge reseksi 1.400.000 462.000 378.000 560.000 15 Koreksi priapismus 1.000.000 330.000 270.000 400.000 16 Koreksi chordae 1.000.000 330.000 270.000 400.000 17 Nefrostomi 1.000.000 330.000 270.000 400.000 18 Orchidopexy 1.000.000 330.000 270.000 400.000 19 Penektomi(Limfadenektomi Inguinal) 1.000.000 330.000 270.000 400.000 20 Torsiotestis 1.000.000 330.000 270.000 400.000 21 Urethrostomi 1.000.000 330.000 270.000 400.000 22 Ureterolithomi 1.000.000 330.000 270.000 400.000 23 Rekronstruksi defek / kelainan / trauma pd

wajah, hidung, tangan, jari,telinga, Palpebra 1.000.000 330.000 270.000 400.000

24 Kontraktur tangan, leher 1.000.000 330.000 270.000 400.000 25 Sumbing bilateral 1.000.000 330.000 270.000 400.000 26 Palatoplasty 1.000.000 330.000 270.000 400.000 27 Reksesi rahang 1.000.000 330.000 270.000 400.000 28 Skin graff luas 1.000.000 330.000 270.000 400.000 29 Debriment luka luas 1.000.000 330.000 270.000 400.000 30 Revisi labioplasty 1.000.000 330.000 270.000 400.000 31 Trepanasi 1.000.000 330.000 270.000 400.000 32 Fistel enterocutan 1.000.000 330.000 270.000 400.000 33 fistel paraanal 1.000.000 330.000 270.000 400.000 34 Hernia dengan komplikasi 1.000.000 330.000 270.000 400.000 35 Open reduksi(pasang wire,nail,platesrew) 1.000.000 330.000 270.000 400.000

E KHUSUS

1 Hepato jejunostomi 1.600.000 528.000 432.000 640.000 2 Kholedakho jejunostomi 1.600.000 528.000 432.000 640.000 3 Low anterior resektion 1.600.000 528.000 432.000 640.000 4 Miles 1.600.000 528.000 432.000 640.000 5 Pankreatomi 1.600.000 528.000 432.000 640.000 6 Pankreoatektomi 1.600.000 528.000 432.000 640.000 7 Reseksi gaster 1.600.000 528.000 432.000 640.000 8 Reseksi hepar 1.600.000 528.000 432.000 640.000 9 Diseksi kelenjar inguinal leher 1.600.000 528.000 432.000 640.000

10 Glossektomi 1.520.000 501.600 410.400 608.000 11 Parotidektomi radikal 1.600.000 528.000 432.000 640.000 12 Tiroidektomi total 1.600.000 528.000 432.000 640.000 13 Divertikulektomi 1.520.000 501.600 410.400 608.000 14 Epispadia 1.520.000 501.600 410.400 608.000 15 Hypospadia 1.520.000 501.600 410.400 608.000 16 Internal Urethromi 1.520.000 501.600 410.400 608.000 17 Pyelo lithotomi 1.520.000 501.600 410.400 608.000 18 Nefro lithotomi 1.600.000 528.000 432.000 640.000 19 Nefroppeksi 1.520.000 501.600 410.400 608.000 20 Heminefrektomy 1.520.000 501.600 410.400 608.000 21 Prostatektomi 1.520.000 501.600 410.400 608.000

22 Rekonstruksi vesika urinaria 1.600.000 528.000 432.000 640.000 23 Ureterolithotomi distal 1.520.000 501.600 410.400 608.000 24 Tindakan medis operatif khusus di r. OK 1.600.000 528.000 432.000 640.000

2).

Tindakan Medis Non Operatif SMF Bedah

No. Nama / Jenis Tindakan TARIF BHP Jasa Jasa KELAS III Sarana Pelayanan

A SEDERHANA 1 Ganti balut 4.000 1.320 1.080 1.600 2 Memasang, melepas tampon 10.000 3.300 2.700 4.000 3 Merawat colostomi/hari 4.000 1.320 1.080 1.600 4 Merawat luka gangren kecil/hari 4.000 1.320 1.080 1.600 5 Merawat luka dekubitus 4.000 1.320 1.080 1.600 6 Bersihkan cerumen 4.000 1.320 1.080 1.600 7 Pasang spalk kayu 10.000 3.300 2.700 4.000 8 Perawatandan observasi WSD 4.000 1.320 1.080 1.600 9 Perawatan tracheostomy 10.000 3.300 2.700 4.000

10 Perawatan luka bakar kecil/hari 4.000 1.320 1.080 1.600 11 Pasang fiksasi jari 4.000 1.320 1.080 1.600 12 Perawatan skin / skeletal traksi/hari 4.000 1.320 1.080 1.600 13 Pasang ransel perban 10.000 3.300 2.700 4.000 14 Pasang NGT 10.000 3.300 2.700 4.000 15 Cabut cystotomy 7.000 2.310 1.890 2.800

B KECIL

1 Pasang gips 8.000 2.640 2.160 3.200 2 Pasang chateter 10.000 3.300 2.700 4.000 3 Pasang skin traksi 15.000 4.950 4.050 6.000 4 Melepas skin traksi 10.000 3.300 2.700 4.000 5 Reposisi jari tangan/kaki (lokal anestesi) 20.000 6.600 5.400 8.000 6 Pasang ET 10.000 3.300 2.700 4.000 7 Fiksasi fraktur iga dengan plester 35.000 11.550 9.450 14.000 8 Perawatan dekubitus sedang 8.000 2.640 2.160 3.200 9 Klisma/hari 10.000 3.300 2.700 4.000

10 Corpus alienum(hidung,telinga,mata) 20.000 6.600 5.400 8.000 11 Pungsi sendi 38.000 12.540 10.260 15.200

C SEDANG

1 Reposisi fraktur 75.000 24.750 20.250 30.000 (Ekstremitas atas/bawah)+ pasang gips

2 Reposisi fraktur 120.000 39.600 32.400 48.000 (dengan narkos/GA) + pasang gips

3 Reposisi dislokasi + pasang fiksasi 75.000 24.750 20.250 30.000

3).

Tindakan Medis Non Operatif dan Diagnostik Elektromedik

No. Nama / Jenis Tindakan TARIF BHP Jasa Jasa KELAS III Sarana Pelayanan

a. SMF PENYAKIT DALAM 1 B M P 40.000 13.200 10.800 16.000 2 F.N.A.B. 38.400 12.672 10.368 15.360 3 Kumbah lambung (HM & Intoksikasi) 68.000 22.440 18.360 27.200 4 NGT / kali 14.000 4.620 3.780 5.600 5 Pasang Fowley Catheter 8.000 2.640 2.160 3.200 6 Pemasangan SB Tube 64.000 21.120 17.280 25.600 7 Perawatan Luka Ganggren 90.000 29.700 24.300 36.000 8 Pungsi Acites 38.400 12.672 10.368 15.360 9 Pungsi Sendi 38.400 12.672 10.368 15.360

10 Rektoscopy 50.000 16.500 13.500 20.000 11 Defibrilasi 248.000 81.840 66.960 99.200 12 EKG 20.000 6.600 5.400 8.000 13 Ecocardiografi 60.000 19.800 16.200 24.000 14 Pemasangan Cardiac Monitor 14.000 4.620 3.780 5.600 15 Pemasangan C V P 80.000 26.400 21.600 32.000 16 Perawatan Cardiac Monitor 16.000 5.280 4.320 6.400 17 Punksi Pericard 248.000 81.840 66.960 99.200 18 Resusitasi Jantung 52.000 17.160 14.040 20.800 19 Biopsi Paru 27.200 8.976 7.344 10.880 20 Broncoscopy 120.000 39.600 32.400 48.000 21 Faal Paru 20.000 6.600 5.400 8.000 22 Pasang Infus 10.000 3.300 2.700 4.000 23 Memasukkan Obat Sitostatika/program 64.000 21.120 17.280 25.600 24 Matras Anti Dekubitus 6.400 2.112 1.728 2.560 25 Nebulizer tanpa obat/hari 8.000 2.640 2.160 3.200 26 Pemasangan WSD 80.000 26.400 21.600 32.000 27 Penganbilan Darah Arteri 36.000 11.880 9.720 14.400 28 Perawatan WSD/hari 5.600 1.848 1.512 2.240 29 Punksi Pleura 38.400 12.672 10.368 15.360 30 Sitostatika/kali 16.000 5.280 4.320 6.400 31 Slem/Pneumosection/hari 16.000 5.280 4.320 6.400 32 Syringe Pump/ hari 6.400 2.112 1.728 2.560 33 Test Provokasi Bronchial 10.000 3.300 2.700 4.000 34 Vena Sectie 30.000 9.900 8.100 12.000

b. S M F KESEHATAN ANAK

1 Detoksifikasi Lambung 32.000 10.560 8.640 12.800 2 Exchange Transfusion 40.000 13.200 10.800 16.000 3 Fototherapi (perhari) 10.000 3.300 2.700 4.000 4 Incubator ( perhari ) 10.000 3.300 2.700 4.000 5 Infant Warmer ( perhari ) 10.000 3.300 2.700 4.000 6 Nebulizer tanpa obat / hari 8.000 2.640 2.160 3.200 7 Pasang infus / hari 10.000 3.300 2.700 4.000 8 Pemasangan Fowley Catheter 8.000 2.640 2.160 3.200 9 Pemasangan C V P 64.000 21.120 17.280 25.600

10 Pemasangan N G T 140.000 46.200 37.800 56.000 11 Pemasangan W S D 80.000 26.400 21.600 32.000 12 Perawatan tali Pusat 6.400 2.112 1.728 2.560 13 Perawatan Tracheostomy / hari 20.000 6.600 5.400 8.000 14 Perawatan WSD /hari 6.000 1.980 1.620 2.400 15 Punksi Lumbal 52.000 17.160 14.040 20.800 16 Punksi Pleura 38.400 12.672 10.368 15.360 17 Punksi Cranial 38.400 12.672 10.368 15.360 18 Resusitasi 32.000 10.560 8.640 12.800 19 Slyim Suction 10.000 3.300 2.700 4.000 20 Syiringe Pump 6.400 2.112 1.728 2.560 21 Test Alergi 38.400 12.672 10.368 15.360 22 Tindik 6.400 2.112 1.728 2.560 23 Transfusi Darah 12.000 3.960 3.240 4.800 24 Vena Sectie 30.000 9.900 8.100 12.000

c. S M F KULIT DAN KELAMIN

1 Aplikasi TCA / Podofilin 5.750 1.898 1.553 2.300 2 Ekstraksi Komedo / milio 5.000 1.650 1.350 2.000 3 Elektro cauter dengan anestesi lokal 5.000 1.650 1.350 2.000 4 Injeksi Kenakort 5.000 1.650 1.350 2.000 5 Kerokan kulit jamur 5.000 1.650 1.350 2.000 6 Penyemprotan Clroethil 5.000 1.650 1.350 2.000 7 Pengecatan Gram 5.000 1.650 1.350 2.000

d. SMF THT 1 Af tampon Anterior 32.000 10.560 8.640 12.800 2 Irigasi Telinga 32.000 10.560 8.640 12.800 3 Pengambilan benda asing di telinga di Poli 32.000 10.560 8.640 12.800 4 Pengambilan benda asing di hidung di Poli 32.000 10.560 8.640 12.800 5 Pengambilan benda asng di Faring di Poli 32.000 10.560 8.640 12.800 6 Perawatan luka di Poli 32.000 10.560 8.640 12.800

7 Pungsi Abcess 32.000 10.560 8.640 12.800 8 TamponTelinga 32.000 10.560 8.640 12.800 9 Test Audiometri 32.000 10.560 8.640 12.800

10 Toilet hidung 32.000 10.560 8.640 12.800

4).

PELAYANAN KEBIDANAN DAN GYNEKOLOGI

No. Nama / Jenis Tindakan TARIF BHP Jasa Jasa Kelas III Sarana Pelayanan

A. SEDERHANA 1 Biopsi Serviks 18.500 6.105 4.995 7.400 2 Ekstraksi AKDR 10.000 3.300 2.700 4.000 3 Ekstraksi Implan 20.000 6.600 5.400 8.000 4 Infertilitas : Hidrotubasi 100.000 33.000 27.000 40.000 5 Insersi AKDR 15.000 4.950 4.050 6.000 6 Insersi Implan 20.000 6.600 5.400 8.000 7 Kauterisasi Serviks 40.000 13.200 10.800 16.000 8 Luka Operasi : rawat luka 5.000 1.650 1.350 2.000 9 PAP Smear 40.000 13.200 10.800 16.000

10 NST / CTG 40.000 13.200 10.800 16.000 B. KECIL

1 Abortus inkomplit : kuret 100.000 33.000 27.000 40.000 2 Death Conceptus : kuret 100.000 33.000 27.000 40.000 3 Hamil : Partus spontan 100.000 33.000 27.000 40.000 4 Hymen Imperforata : Eksisi 50.000 16.500 13.500 20.000 5 Infus / transfusi 10.000 3.300 2.700 4.000 6 Kista/ abses bartholini ; insis,ekstirpasi 60.000 19.800 16.200 24.000 7 Kontap Wanita : Laparoskop 100.000 33.000 27.000 40.0008 Kontap wanita : Minilaparoskop 100.000 33.000 27.000 40.000 9 Menometrhoragi : kuret 100.000 33.000 27.000 40.000

10 Missed Abortion : kuret 100.000 33.000 27.000 40.000 11 Polip servix/endomerium : ekstirpasi + kuret 85.000 28.050 22.950 34.000 12 Rest Placenta : Manual Placenta 75.000 24.750 20.250 30.000 13 Ruptur Perineum : Repair 35.000 11.550 9.450 14.000 14 Translokasi AKDR : Minilaparotomi 100.000 33.000 27.000 40.000 15 Burst abdomen : jahit situasi 190.000 62.700 51.300 76.000 16 Ekstraksi Forcep 195.000 64.350 52.650 78.000 17 Ekstraksi Vacum 100.000 33.000 27.000 40.000 18 Gemelli : Partus Spontan 150.000 49.500 40.500 60.000 19 KJDR : Eviserasi 190.000 62.700 51.300 76.000 20 KJDR perfoasi : Kranioklasi 190.000 62.700 51.300 76.000 21 KJDR - letak lintang : Dekapitasi 190.000 62.700 51.300 76.000 22 Letak Sungsang : Spontan Bracht 150.000 49.500 40.500 60.000 23 Letak Sungsang : versi ekstraksi 150.000 49.500 40.500 60.000 24 Mola Hidatidosa : kuret 150.000 49.500 40.500 60.000 25 Partus Pervaginam : Oksitosin drip 165.000 54.450 44.550 66.000 26 Wound Dehiscens 200.000 66.000 54.000 80.000

C. SEDANG

1 Gemelli : anak I spontan,II tindakan pervaginam

250.000 82.500 67.500 100.000

2 Letak Sungsang : Manual Aid 150.000 49.500 40.500 60.000 3 Hematokel : Laparotomi 400.000 132.000 108.000 160.000 4 KET : laparotomi 400.000 132.000 108.000 160.000 5 Kista Ovarium : ooforektomi 400.000 132.000 108.000 160.000 6 Kista ovarium : Salpingo ooforektomi 400.000 132.000 108.000 160.000 7 Mioma Uteri : Miomektomi 400.000 132.000 108.000 160.000

D. BESAR 1 Gemelli : anak I tindakan pervaginam 600.000 198.000 162.000 240.000

anak II tind. Pervaginam/parabdominal 2 Kehamilan Abdominal : laparotomi 680.000 224.400 183.600 272.000 3 Mioma Uteri : Histerektomi total 680.000 224.400 183.600 272.000 4 Mioma Uteri : Histerektomi subtotal 680.000 224.400 183.600 272.000 5 Prolapsus Uteri : Histerektomi vaginal 680.000 224.400 183.600 272.000 6 Rektokel : Vaginal repair 600.000 198.000 162.000 240.000 7 Ruptur Uteri : histerorapi 600.000 198.000 162.000 240.000 8 Seksio Sesar 600.000 198.000 162.000 240.000 9 Seksio Sesar + MOW 600.000 198.000 162.000 240.000

10 Seksio Sesar + Histerktomi 680.000 224.400 183.600 272.000 11 Tubo Ovarial Abcess : laparotomi 600.000 198.000 162.000 240.000 12 Tumor genitelia int : laparotmi biopsi

(inoperabel) 600.000 198.000 162.000 240.000

13 Vesikokel : Vaginal repair 600.000 198.000 162.000 240.000

V TARIF PELAYANAN MEDIS KELAS II 1). Tindakan Medis Operatif Terencana / Elektif di SMF

Bedah

No. Nama / Jenis Tindakan TARIF BHP J a s a Jasa KELAS II Sarana Pelayanan

A SEDERHANA 1 Eksisi 48.000 15.840 12.960 19.200 2 Eksterpasi 72.000 23.760 19.440 28.800 3 Ekstraksi 57.600 19.008 15.552 23.040 4 Incisi 18.000 5.940 4.860 7.200 5 Cross Insisi 24.000 7.920 6.480 9.600 6 Nekratomi kecil 72.000 23.760 19.440 28.800 7 Jahit luka Jahitan I Rp. 5.000 ke-II dst Rp.2.000

B KECIL

1 Eksterpasi 120.000 39.600 32.400 48.000 2 Ekstraksi 120.000 39.600 32.400 48.000 3 Keteterisasi dengan Mandrin 120.000 39.600 32.400 48.000 4 Debridment luka kecil pasa Fr. Terbuka 96.000 31.680 25.920 38.400 5 Lypadenektomi 120.000 39.600 32.400 48.000 6 Vena sectie 36.000 11.880 9.720 14.400 7 Nekrotomi sedang 120.000 39.600 32.400 48.000 8 Circumsisi 90.000 29.700 24.300 36.000 9 Amputasi / disartikulasi jari 48.000 15.840 12.960 19.200

10 Vasektomi / lokal anestesi 120.000 39.600 32.400 48.000 11 Rozerplasty 120.000 39.600 32.400 48.000 12 Pasang skeltal traksi 48.000 15.840 12.960 19.200 13 Tindakan medis operatif sdrh. di rg Ok 120.000 39.600 32.400 48.000 14 Skin Graft sederhana 120.000 39.600 32.400 48.000

C SEDANG

1 Debridement luka sedang pd Fr.terbuka 576.000 190.080 155.520 230.400 2 Amputasi / disartikulasi jari 576.000 190.080 155.520 230.400 3 Apendektomi 576.000 190.080 155.520 230.400 4 Fissura Ani 576.000 190.080 155.520 230.400 5 Haemoroidektomi 576.000 190.080 155.520 230.400 6 Hernioraphi elektif 720.000 237.600 194.400 288.000 7 Herniotomi elektif 576.000 190.080 155.520 230.400

8 Tumor jinak pembuluh darah 168.000 55.440 45.360 67.200 9 Lymphadenektomi 576.000 190.080 155.520 230.400

10 Ekterpasi tumor kulit di wajah 576.000 190.080 155.520 230.400 11 Eksisi mamae aberans 576.000 190.080 155.520 230.400 12 Tumor jinak payudara 576.000 190.080 155.520 230.400 13 Biopsi genital 576.000 190.080 155.520 230.400 14 Hidrokelektomi 576.000 190.080 155.520 230.400 15 Meatotomi 576.000 190.080 155.520 230.400

16 Eksterpasi carsinoma uretra 576.000 190.080 155.520 230.400 17 Soft tissue tumor jinak 576.000 190.080 155.520 230.400 18 Cystotomi 576.000 190.080 155.520 230.400 19 Vesicolytomi / sectio alta 576.000 190.080 155.520 230.400 20 Orchidektomi 576.000 190.080 155.520 230.400 21 Angkat benda asing 576.000 190.080 155.520 230.400 22 Thracheostomy 576.000 190.080 155.520 230.400 23 W S D ( Water Seal Drainage ) 139.200 45.936 37.584 55.680 24 Nekrotomi luas 576.000 190.080 155.520 230.400 25 Varicocele 576.000 190.080 155.520 230.400 26 Spermatocele 576.000 190.080 155.520 230.400 27 Vasektomi ( narcose / GA ) 576.000 190.080 155.520 230.400 28 Vesikulectomy 576.000 190.080 155.520 230.400 29 Blepharosplasty 576.000 190.080 155.520 230.400 30 Kontraktur sedang 576.000 190.080 155.520 230.400 31 Labioplasty unilateral 576.000 190.080 155.520 230.400 32 Skin graft sedang 576.000 190.080 155.520 230.400 33 Tumor ekstra cranial 576.000 190.080 155.520 230.400 34 Kolostomi 576.000 190.080 155.520 230.400 35 Amputasi / disertikulasi jari (narkose / GA) 576.000 190.080 155.520 230.400 36 Eksisi tumor intra oral mudah 576.000 190.080 155.520 230.400 37 Tindakan medis operatif kecil di rg OK 576.000 190.080 155.520 230.400

D BESAR

1 Kholedekhotomi 1.680.000 554.400 453.600 672.000 2 Kholesistektomi 1.680.000 554.400 453.600 672.000 3 Lapharotomy eksplorasi 1.200.000 396.000 324.000 480.000 4 Lapharotomy biopsi 1.200.000 396.000 324.000 480.000 5 Prosedur By pass 1.200.000 396.000 324.000 480.000 6 Reseksi anastomose usus 1.200.000 396.000 324.000 480.000 7 Splenektomi 1.200.000 396.000 324.000 480.000 8 Operasi vaskuler 1.680.000 554.400 453.600 672.000 9 Perdarahan karena kerusakan pembl.

darah 1.200.000 396.000 324.000 480.000


wajah, hidung, tangan, jari,telinga, Palpebra

1.200.000 396.000 324.000 480.000

24 Kontraktur tangan, leher 1.200.000 396.000 324.000 480.000 25 Sumbing bilateral 1.200.000 396.000 324.000 480.000 26 Palatoplasty 1.200.000 396.000 324.000 480.000

27 Reksesi rahang 1.200.000 396.000 324.000 480.000 28 Skin graff luas 1.200.000 396.000 324.000 480.000 29 Debriment luka luas 1.200.000 396.000 324.000 480.000 30 Revisi labioplasty 1.200.000 396.000 324.000 480.000 31 Trepanasi 1.200.000 396.000 324.000 480.000 32 Fistel enterocutan 1.200.000 396.000 324.000 480.000 33 fistel paraanal 1.200.000 396.000 324.000 480.000 34 Hernia dengan komplikasi 1.200.000 396.000 324.000 480.000 35 Open reduksi(pasang wire,nail,platesrew) 1.200.000 396.000 324.000 480.000

E KHUSUS 1 Hepato jejunostomi 1.920.000 633.600 518.400 768.000 2 Kholedakho jejunostomi 1.920.000 633.600 518.400 768.000 3 Low anterior resektion 1.920.000 633.600 518.400 768.000 4 Miles 1.920.000 633.600 518.400 768.000 5 Pankreatomi 1.920.000 633.600 518.400 768.000 6 Pankreoatektomi 1.920.000 633.600 518.400 768.000 7 Reseksi gaster 1.920.000 633.600 518.400 768.000 8 Reseksi hepar 1.920.000 633.600 518.400 768.000 9 Diseksi kelenjar inguinal leher 1.920.000 633.600 518.400 768.000

10 Glossektomi 1.824.000 601.920 492.480 729.600 11 Parotidektomi radikal 1.920.000 633.600 518.400 768.000 12 Tiroidektomi total 1.920.000 633.600 518.400 768.000 13 Divertikulektomi 1.824.000 601.920 492.480 729.600 14 Epispadia 1.824.000 601.920 492.480 729.600 15 Hypospadia 1.824.000 601.920 492.480 729.600 16 Internal Urethromi 1.824.000 601.920 492.480 729.600 17 Pyelo lithotomi 1.824.000 601.920 492.480 729.600 18 Nefro lithotomi 1.600.000 528.000 432.000 640.000 19 Nefroppeksi 1.824.000 601.920 492.480 729.600 20 Heminefrektomy 1.824.000 601.920 492.480 729.600 21 Prostatektomi 1.824.000 601.920 492.480 729.600 22 Rekonstruksi vesika urinaria 1.920.000 633.600 518.400 768.000 23 Ureterolithotomi distal 1.824.000 601.920 492.480 729.600 24 Tindakan medis operatif khusus di r. OK 1.920.000 633.600 518.400 768.000

2).

Tindakan Medis Non Operatif SMF Bedah

No. Nama / Jenis Tindakan TARIF BHP Jasa Jasa

KELAS II Sarana Pelayanan



B KECIL 1 Pasang gips 9.600 3.168 2.592 3.840 2 Pasang chateter 12.000 3.960 3.240 4.800 3 Pasang skin traksi 18.000 5.940 4.860 7.200 4 Melepas skin traksi 12.000 3.960 3.240 4.800 5 Reposisi jari tangan/kaki (lokal anestesi) 24.000 7.920 6.480 9.600 6 Pasang ET 12.000 3.960 3.240 4.800 7 Fiksasi fraktur iga dengan plester 42.000 13.860 11.340 16.800 8 Perawatan dekubitus sedang 9.600 3.168 2.592 3.840 9 Klisma/hari 12.000 3.960 3.240 4.800


C SEDANG 1 Reposisi fraktur 90.000 29.700 24.300 36.000

(Ekstremitas atas/bawah)+ pasang gips 2 Reposisi fraktur 144.000 47.520 38.880 57.600

(dengan narkos/GA) + pasang gips 3 Reposisi dislokasi + pasang fiksasi 90.000 29.700 24.300 36.000

3). Tindakan Medis Non Operatif dan Diagnostik Elektromedik

No. Nama / Jenis Tindakan TARIF BHP Jasa Jasa KELAS II Sarana Pelayanan

a. SMF PENYAKIT DALAM

1 B M P 48.000 15.840 12.960 19.200 2 F.N.A.B. 46.080 15.206 12.442 18.432 3 Kumbah lambung (HM & Intoksikasi) 81.600 26.928 22.032 32.640 4 NGT / kali 16.800 5.544 4.536 6.720 5 Pasang Fowley Catheter 9.600 3.168 2.592 3.840 6 Pemasangan SB Tube 76.800 25.344 20.736 30.720 7 Perawatan Luka Ganggren 270.000 89.100 72.900 108.000 8 Pungsi Acites 46.080 15.206 12.442 18.432 9 Pungsi Sendi 46.080 15.206 12.442 18.432


b. S M F KESEHATAN ANAK 1 Detoksifikasi Lambung 38.400 12.672 10.368 15.360 2 Exchange Transfusion 48.000 15.840 12.960 19.200 3 Fototherapi (perhari) 12.000 3.960 3.240 4.800 4 Incubator ( perhari ) 12.000 3.960 3.240 4.800 5 Infant Warmer ( perhari ) 12.000 3.960 3.240 4.800 6 Nebulizer tanpa obat / hari 9.600 3.168 2.592 3.840 7 Pasang infus / hari 12.000 3.960 3.240 4.800 8 Pemasangan Fowley Catheter 9.600 3.168 2.592 3.840 9 Pemasangan C V P 76.800 25.344 20.736 30.720

10 Pemasangan N G T 168.000 55.440 45.360 67.200 11 Pemasangan W S D 96.000 31.680 25.920 38.400 12 Perawatan tali Pusat 7.680 2.534 2.074 3.072 13 Perawatan Tracheostomy / hari 24.000 7.920 6.480 9.600

14 Perawatan WSD /hari 7.200 2.376 1.944 2.880 15 Punksi Lumbal 62.400 20.592 16.848 24.960 16 Punksi Pleura 46.080 15.206 12.442 18.432 17 Punksi Cranial 46.080 15.206 12.442 18.432 18 Resusitasi 38.400 12.672 10.368 15.360 19 Slyim Suction 12.000 3.960 3.240 4.800 20 Syiringe Pump 7.680 2.534 2.074 3.072 21 Test Alergi 46.080 15.206 12.442 18.432 22 Tindik 7.680 2.534 2.074 3.072 23 Transfusi Darah 14.400 4.752 3.888 5.760 24 Vena Sectie 36.000 11.880 9.720 14.400



d. SMF THT

1 Af tampon Anterior 38.400 12.672 10.368 15.360 2 Irigasi Telinga 38.400 12.672 10.368 15.360 3 Pengambilan benda asing di telinga di Poli 38.400 12.672 10.368 15.360 4 Pengambilan benda asing di hidung di Poli 38.400 12.672 10.368 15.360 5 Pengambilan benda asng di Faring di Poli 38.400 12.672 10.368 15.360 6 Perawatan luka di Poli 38.400 12.672 10.368 15.360 7 Pungsi Abcess 38.400 12.672 10.368 15.360 8 TamponTelinga 38.400 12.672 10.368 15.360 9 Test Audiometri 38.400 12.672 10.368 15.360

10 Toilet hidung 38.400 12.672 10.368 15.360

4). PELAYANAN KEBIDANAN DAN GYNEKOLOGI

No. Nama / Jenis Tindakan TARIF BHP Jasa Jasa Kelas II Sarana Pelayanan

A. SEDERHANA 1 Biopsi Serviks 22.200 7.326 5.994 8.880 2 Ekstraksi AKDR 12.000 3.960 3.240 4.800 3 Ekstraksi Implan 24.000 7.920 6.480 9.600 4 Infertilitas : Hidrotubasi 120.000 39.600 32.400 48.000 5 Insersi AKDR 18.000 5.940 4.860 7.200 6 Insersi Implan 24.000 7.920 6.480 9.600 7 Kauterisasi Serviks 48.000 15.840 12.960 19.200

8 Luka Operasi : rawat luka 6.000 1.980 1.620 2.400 9 PAP Smear 48.000 15.840 12.960 19.200

10 NST / CTG 48.000 15.840 12.960 19.200 B. KECIL

1 Abortus inkomplit : kuret 120.000 39.600 32.400 48.000 2 Death Conceptus : kuret 120.000 39.600 32.400 48.000 3 Hamil : Partus spontan 120.000 39.600 32.400 48.000 4 Hymen Imperforata : Eksisi 60.000 19.800 16.200 24.000 5 Infus / transfusi 12.000 3.960 3.240 4.800 6 Kista/ abses bartholini ; insis,ekstirpasi 72.000 23.760 19.440 28.800 7 Kontap Wanita : Laparoskop 120.000 39.600 32.400 48.000 8 Kontap wanita : Minilaparoskop 120.000 39.600 32.400 48.000 9 Menometrhoragi : kuret 120.000 39.600 32.400 48.000

10 Missed Abortion : kuret 120.000 39.600 32.400 48.000 11 Polip servix/endomerium : ekstirpasi + kuret 102.000 33.660 27.540 40.800 12 Rest Placenta : Manual Placenta 90.000 29.700 24.300 36.000

13 Ruptur Perineum : Repair 42.000 13.860 11.340 16.800 14 Translokasi AKDR : Minilaparotomi 120.000 39.600 32.400 48.000 15 Burst abdomen : jahit situasi 228.000 75.240 61.560 91.200 16 Ekstraksi Forcep 234.000 77.220 63.180 93.600 17 Ekstraksi Vacum 120.000 39.600 32.400 48.000 18 Gemelli : Partus Spontan 180.000 59.400 48.600 72.000 19 KJDR : Eviserasi 228.000 75.240 61.560 91.200 20 KJDR perfoasi : Kranioklasi 228.000 75.240 61.560 91.200 21 KJDR - letak lintang : Dekapitasi 228.000 75.240 61.560 91.200 22 Letak Sungsang : Spontan Bracht 180.000 59.400 48.600 72.000 23 Letak Sungsang : versi ekstraksi 180.000 59.400 48.600 72.000 24 Mola Hidatidosa : kuret 180.000 59.400 48.600 72.000 25 Partus Pervaginam : Oksitosin drip 198.000 65.340 53.460 79.200 26 Wound Dehiscens 240.000 79.200 64.800 96.000

C. SEDANG 1 Gemelli : anak I spontan,II tindakan

pervaginam 300.000 99.000 81.000 120.000


D. BESAR

1 Gemelli : anak I tindakan pervaginam 720.000 237.600 194.400 288.000

anak II tind. Pervaginam/parabdominal 2 Kehamilan Abdominal : laparotomi 816.000 269.280 220.320 326.400 3 Mioma Uteri : Histerektomi total 816.000 269.280 220.320 326.400 4 Mioma Uteri : Histerektomi subtotal 816.000 269.280 220.320 326.400 5 Prolapsus Uteri : Histerektomi vaginal 816.000 269.280 220.320 326.400 6 Rektokel : Vaginal repair 816.000 269.280 220.320 326.400 7 Ruptur Uteri : histerorapi 816.000 269.280 220.320 326.400 8 Seksio Sesar 816.000 269.280 220.320 326.400 9 Seksio Sesar + MOW 816.000 269.280 220.320 326.400


(inoperabel) 720.000 237.600 194.400 288.000


VI TARIF PELAYANAN MEDIS KELAS I 1). Tindakan Medis Operatif Terencana / Elektif di SMF

Bedah

No. Nama / Jenis Tindakan TARIF BHP J a s a Jasa KELAS I Sarana Pelayanan


B KECIL



C SEDANG

1 Debridement luka sedang pd Fr.terbuka 672.000 221.760 181.440 268.800 2 Amputasi / disartikulasi jari 672.000 221.760 181.440 268.800 3 Apendektomi 672.000 221.760 181.440 268.800 4 Fissura Ani 672.000 221.760 181.440 268.800 5 Haemoroidektomi 672.000 221.760 181.440 268.800 6 Hernioraphi elektif 840.000 277.200 226.800 336.000 7 Herniotomi elektif 672.000 221.760 181.440 268.800 8 Tumor jinak pembuluh darah 196.000 64.680 52.920 78.400 9 Lymphadenektomi 672.000 221.760 181.440 268.800

10 Ekterpasi tumor kulit di wajah 672.000 221.760 181.440 268.800 11 Eksisi mamae aberans 672.000 221.760 181.440 268.800 12 Tumor jinak payudara 672.000 221.760 181.440 268.800 13 Biopsi genital 672.000 221.760 181.440 268.800 14 Hidrokelektomi 672.000 221.760 181.440 268.800 15 Meatotomi 672.000 221.760 181.440 268.800 16 Eksterpasi carsinoma uretra 672.000 221.760 181.440 268.800 17 Soft tissue tumor jinak 672.000 221.760 181.440 268.800 18 Cystotomi 672.000 221.760 181.440 268.800 19 Vesicolytomi / sectio alta 672.000 221.760 181.440 268.800 20 Orchidektomi 672.000 221.760 181.440 268.800 21 Angkat benda asing 672.000 221.760 181.440 268.800 22 Thracheostomy 672.000 221.760 181.440 268.80023 W S D ( Water Seal Drainage ) 162.400 53.592 43.848 64.960 24 Nekrotomi luas 672.000 221.760 181.440 268.800 25 Varicocele 672.000 221.760 181.440 268.800 26 Spermatocele 672.000 221.760 181.440 268.800 27 Vasektomi ( narcose / GA ) 672.000 221.760 181.440 268.800 28 Vesikulectomy 672.000 221.760 181.440 268.800 29 Blepharosplasty 672.000 221.760 181.440 268.800 30 Kontraktur sedang 672.000 221.760 181.440 268.800

31 Labioplasty unilateral 672.000 221.760 181.440 268.800 32 Skin graft sedang 672.000 221.760 181.440 268.800 33 Tumor ekstra cranial 672.000 221.760 181.440 268.800 34 Kolostomi 672.000 221.760 181.440 268.800 35 Amputasi / disertikulasi jari (narkose / GA) 672.000 221.760 181.440 268.800 36 Eksisi tumor intra oral mudah 672.000 221.760 181.440 268.800 37 Tindakan medis operatif kecil di rg OK 672.000 221.760 181.440 268.800

D BESAR

1 Kholedekhotomi 1.960.000 646.800 529.200 784.000 2 Kholesistektomi 1.960.000 646.800 529.200 784.000 3 Lapharotomy eksplorasi 1.400.000 462.000 378.000 560.000 4 Lapharotomy biopsi 1.400.000 462.000 378.000 560.000 5 Prosedur By pass 1.400.000 462.000 378.000 560.000 6 Reseksi anastomose usus 1.400.000 462.000 378.000 560.000 7 Splenektomi 1.400.000 462.000 378.000 560.000 8 Operasi vaskuler 1.960.000 646.800 529.200 784.000 9 Perdarahan karena kerusakan pembl.

darah 1.400.000 462.000 378.000 560.000


wajah, hidung, tangan, jari,telinga, Palpebra 1.400.000 462.000 378.000 560.000 24 Kontraktur tangan, leher 1.400.000 462.000 378.000 560.000 25 Sumbing bilateral 1.400.000 462.000 378.000 560.000 26 Palatoplasty 1.400.000 462.000 378.000 560.000 27 Reksesi rahang 1.400.000 462.000 378.000 560.000 28 Skin graff luas 1.400.000 462.000 378.000 560.000 29 Debriment luka luas 1.400.000 462.000 378.000 560.000 30 Revisi labioplasty 1.400.000 462.000 378.000 560.000 31 Trepanasi 1.400.000 462.000 378.000 560.000 32 Fistel enterocutan 1.400.000 462.000 378.000 560.000 33 fistel paraanal 1.400.000 462.000 378.000 560.000 34 Hernia dengan komplikasi 1.400.000 462.000 378.000 560.000 35 Open reduksi(pasang wire,nail,platesrew) 1.400.000 462.000 378.000 560.000

E KHUSUS

1 Hepato jejunostomi 2.240.000 739.200 604.800 896.000 2 Kholedakho jejunostomi 2.240.000 739.200 604.800 896.000 3 Low anterior resektion 2.240.000 739.200 604.800 896.000 4 Miles 2.240.000 739.200 604.800 896.000 5 Pankreatomi 2.240.000 739.200 604.800 896.000 6 Pankreoatektomi 2.240.000 739.200 604.800 896.000 7 Reseksi gaster 2.240.000 739.200 604.800 896.000 8 Reseksi hepar 2.240.000 739.200 604.800 896.000 9 Diseksi kelenjar inguinal leher 2.240.000 739.200 604.800 896.000

10 Glossektomi 2.128.000 702.240 574.560 851.200 11 Parotidektomi radikal 2.240.000 739.200 604.800 896.000 12 Tiroidektomi total 2.240.000 739.200 604.800 896.000 13 Divertikulektomi 2.128.000 702.240 574.560 851.200 14 Epispadia 2.128.000 702.240 574.560 851.200

15 Hypospadia 2.128.000 702.240 574.560 851.200 16 Internal Urethromi 2.128.000 702.240 574.560 851.200 17 Pyelo lithotomi 2.128.000 702.240 574.560 851.200 18 Nefro lithotomi 2.240.000 739.200 604.800 896.000 19 Nefroppeksi 2.128.000 702.240 574.560 851.200 20 Heminefrektomy 2.128.000 702.240 574.560 851.200 21 Prostatektomi 2.128.000 702.240 574.560 851.200 22 Rekonstruksi vesika urinaria 2.240.000 739.200 604.800 896.000 23 Ureterolithotomi distal 2.128.000 702.240 574.560 851.200 24 Tindakan medis operatif khusus di r. OK 2.240.000 739.200 604.800 896.000

2). Tindakan Medis Non Operatif SMF

Bedah


KELAS I Sarana Pelayanan A SEDERHANA

1 Ganti balut 5.600 1.848 1.512 2.240 2 Memasang, melepas tampon 14.000 4.620 3.780 5.600 3 Merawat colostomi/hari 5.600 1.848 1.512 2.240 4 Merawat luka gangren kecil/hari 5.600 1.848 1.512 2.240 5 Merawat luka dekubitus 5.600 1.848 1.512 2.240 6 Bersihkan cerumen 5.600 1.848 1.512 2.240 7 Pasang spalk kayu 14.000 4.620 3.780 5.600 8 Perawatandan observasi WSD 5.600 1.848 1.512 2.240 9 Perawatan tracheostomy 14.000 4.620 3.780 5.600


B KECIL

1 Pasang gips 11.200 3.696 3.024 4.480 2 Pasang chateter 14.000 4.620 3.780 5.600 3 Pasang skin traksi 21.000 6.930 5.670 8.400 4 Melepas skin traksi 14.000 4.620 3.780 5.600 5 Reposisi jari tangan/kaki (lokal anestesi) 28.000 9.240 7.560 11.200 6 Pasang ET 14.000 4.620 3.780 5.600 7 Fiksasi fraktur iga dengan plester 49.000 16.170 13.230 19.600 8 Perawatan dekubitus sedang 11.200 3.696 3.024 4.480 9 Klisma/hari 14.000 4.620 3.780 5.600


C SEDANG





No. Nama / Jenis Tindakan TARIF BHP Jasa Jasa KELAS I Sarana Pelayanan

a. SMF PENYAKIT DALAM 1 B M P 56.000 18.480 15.120 22.400 2 F.N.A.B. 53.760 17.741 14.515 21.504 3 Kumbah lambung (HM & Intoksikasi) 95.200 31.416 25.704 38.080 4 NGT / kali 19.600 6.468 5.292 7.840

5 Pasang Fowley Catheter 11.200 3.696 3.024 4.480 6 Pemasangan SB Tube 89.600 29.568 24.192 35.840 7 Perawatan Luka Ganggren 126.000 41.580 34.020 50.400 8 Pungsi Acites 53.760 17.741 14.515 21.504 9 Pungsi Sendi 53.760 17.741 14.515 21.504





c. S M F KULIT DAN KELAMIN 1 Aplikasi TCA / Podofilin 8.050 2.657 2.174 3.220 2 Ekstraksi Komedo / milio 7.000 2.310 1.890 2.800 3 Elektro cauter dengan anestesi lokal 7.000 2.310 1.890 2.800

4 Injeksi Kenakort 7.000 2.310 1.890 2.800 5 Kerokan kulit jamur 7.000 2.310 1.890 2.800 6 Penyemprotan Clroethil 7.000 2.310 1.890 2.800 7 Pengecatan Gram 7.000 2.310 1.890 2.800

d. SMF THT


10 Toilet hidung 44.800 14.784 12.096 17.920


No. Nama / Jenis Tindakan TARIF BHP Jasa Jasa Kelas I Sarana Pelayanan


10 NST / CTG 56.000 18.480 15.120 22.400 B. KECIL

1 Abortus inkomplit : kuret 140.000 46.200 37.800 56.000 2 Death Conceptus : kuret 140.000 46.200 37.800 56.000 3 Hamil : Partus spontan 140.000 46.200 37.800 56.000 4 Hymen Imperforata : Eksisi 70.000 23.100 18.900 28.000 5 Infus / transfusi 14.000 4.620 3.780 5.600 6 Kista/ abses bartholini ; insis,ekstirpasi 84.000 27.720 22.680 33.600 7 Kontap Wanita : Laparoskop 140.000 46.200 37.800 56.000 8 Kontap wanita : Minilaparoskop 140.000 46.200 37.800 56.000 9 Menometrhoragi : kuret 140.000 46.200 37.800 56.000

10 Missed Abortion : kuret 140.000 46.200 37.800 56.000 11 Polip servix/endomerium : ekstirpasi + kuret 119.000 39.270 32.130 47.600 12 Rest Placenta : Manual Placenta 105.000 34.650 28.350 42.000 13 Ruptur Perineum : Repair 49.000 16.170 13.230 19.600 14 Translokasi AKDR : Minilaparotomi 140.000 46.200 37.800 56.000 15 Burst abdomen : jahit situasi 266.000 87.780 71.820 106.400 16 Ekstraksi Forcep 273.000 90.090 73.710 109.200 17 Ekstraksi Vacum 140.000 46.200 37.800 56.000 18 Gemelli : Partus Spontan 210.000 69.300 56.700 84.000 19 KJDR : Eviserasi 266.000 87.780 71.820 106.400 20 KJDR perfoasi : Kranioklasi 266.000 87.780 71.820 106.400 21 KJDR - letak lintang : Dekapitasi 266.000 87.780 71.820 106.400 22 Letak Sungsang : Spontan Bracht 210.000 69.300 56.700 84.000 23 Letak Sungsang : versi ekstraksi 210.000 69.300 56.700 84.000 24 Mola Hidatidosa : kuret 210.000 69.300 56.700 84.000 25 Partus Pervaginam : Oksitosin drip 231.000 76.230 62.370 92.400 26 Wound Dehiscensi 280.000 92.400 75.600 112.000

C. SEDANG 1 Gemelli : anak I spontan,II tindakan

pervaginam 350.000 115.500 94.500 140.000


D. BESAR

1 Gemelli : anak I tindakan pervaginam 840.000 277.200 226.800 336.000 anak II tind. Pervaginam/parabdominal

2 Kehamilan Abdominal : laparotomi 952.000 314.160 257.040 380.800 3 Mioma Uteri : Histerektomi total 952.000 314.160 257.040 380.800 4 Mioma Uteri : Histerektomi subtotal 952.000 314.160 257.040 380.800 5 Prolapsus Uteri : Histerektomi vaginal 952.000 314.160 257.040 380.800 6 Rektokel : Vaginal repair 840.000 277.200 226.800 336.000 7 Ruptur Uteri : histerorapi 840.000 277.200 226.800 336.000 8 Seksio Sesar 840.000 277.200 226.800 336.000 9 Seksio Sesar + MOW 840.000 277.200 226.800 336.000


(inoperabel) 840.000 277.200 226.800 336.000


VII TARIF PELAYANAN MEDIS KELAS UTAMA

1). Tindakan Medis Operatif Terencana / Elektif di SMF Bedah

No. Nama / Jenis Tindakan TARIF BHP J a s a Jasa KELAS

UTAMA Sarana Pelayanan


B KECIL



C SEDANG

1 Debridement luka sedang pd Fr.terbuka 864.000 285.120 233.280 345.600 2 Amputasi / disartikulasi jari 864.000 285.120 233.280 345.600

3 Apendektomi 864.000 285.120 233.280 345.600 4 Fissura Ani 864.000 285.120 233.280 345.600 5 Haemoroidektomi 864.000 285.120 233.280 345.600 6 Hernioraphi elektif 1.080.000 356.400 291.600 432.000 7 Herniotomi elektif 864.000 285.120 233.280 345.600 8 Tumor jinak pembuluh darah 252.000 83.160 68.040 100.800 9 Lymphadenektomi 864.000 285.120 233.280 345.600

10 Ekterpasi tumor kulit di wajah 864.000 285.120 233.280 345.600 11 Eksisi mamae aberans 864.000 285.120 233.280 345.600 12 Tumor jinak payudara 864.000 285.120 233.280 345.600 13 Biopsi genital 864.000 285.120 233.280 345.600 14 Hidrokelektomi 864.000 285.120 233.280 345.600 15 Meatotomi 864.000 285.120 233.280 345.600 16 Eksterpasi carsinoma uretra 864.000 285.120 233.280 345.600 17 Soft tissue tumor jinak 864.000 285.120 233.280 345.600 18 Cystotomi 864.000 285.120 233.280 345.600 19 Vesicolytomi / sectio alta 864.000 285.120 233.280 345.600 20 Orchidektomi 864.000 285.120 233.280 345.600 21 Angkat benda asing 864.000 285.120 233.280 345.600 22 Thracheostomy 864.000 285.120 233.280 345.600 23 W S D ( Water Seal Drainage ) 208.800 68.904 56.376 83.520 24 Nekrotomi luas 864.000 285.120 233.280 345.600 25 Varicocele 864.000 285.120 233.280 345.600 26 Spermatocele 864.000 285.120 233.280 345.600 27 Vasektomi ( narcose / GA ) 864.000 285.120 233.280 345.600 28 Vesikulectomy 864.000 285.120 233.280 345.600 29 Blepharosplasty 864.000 285.120 233.280 345.600 30 Kontraktur sedang 864.000 285.120 233.280 345.600 31 Labioplasty unilateral 864.000 285.120 233.280 345.600 32 Skin graft sedang 864.000 285.120 233.280 345.600 33 Tumor ekstra cranial 864.000 285.120 233.280 345.600 34 Kolostomi 864.000 285.120 233.280 345.600 35 Amputasi / disertikulasi jari (narkose / GA) 864.000 285.120 233.280 345.600 36 Eksisi tumor intra oral mudah 864.000 285.120 233.280 345.600 37 Tindakan medis operatif kecil di rg OK 864.000 285.120 233.280 345.600

D BESAR

1 Kholedekhotomi 2.520.000 831.600 680.400 1.008.0002 Kholesistektomi 2.520.000 831.600 680.400 1.008.000 3 Lapharotomy eksplorasi 1.800.000 594.000 486.000 720.000 4 Lapharotomy biopsi 1.800.000 594.000 486.000 720.000 5 Prosedur By pass 1.800.000 594.000 486.000 720.000 6 Reseksi anastomose usus 1.800.000 594.000 486.000 720.000 7 Splenektomi 1.800.000 594.000 486.000 720.000 8 Operasi vaskuler 2.520.000 831.600 680.400 1.008.000 9 Perdarahan karena kerusakan pembl.

darah 1.800.000 594.000 486.000 720.000

10 Shunting arteri vena 2.520.000 831.600 680.400 1.008.000 11 Lobektomi tyroid 2.520.000 831.600 680.400 1.008.000 12 Parotidektomi 1.800.000 594.000 486.000 720.000 13 Simple masektomi 1.800.000 594.000 486.000 720.000 14 Wedge reseksi 2.520.000 831.600 680.400 1.008.000 15 Koreksi priapismus 1.800.000 594.000 486.000 720.000 16 Koreksi chordae 1.800.000 594.000 486.000 720.000 17 Nefrostomi 1.800.000 594.000 486.000 720.000 18 Orchidopexy 1.800.000 594.000 486.000 720.000 19 Penektomi(Limfadenektomi Inguinal) 1.800.000 594.000 486.000 720.000 20 Torsiotestis 1.800.000 594.000 486.000 720.000 21 Urethrostomi 1.800.000 594.000 486.000 720.000 22 Ureterolithomi 1.800.000 594.000 486.000 720.000 23 Rekronstruksi defek / kelainan / trauma pd

wajah, hidung, tangan, jari,telinga, Palpebra 1.800.000 594.000 486.000 720.000

24 Kontraktur tangan, leher 1.800.000 594.000 486.000 720.000 25 Sumbing bilateral 1.800.000 594.000 486.000 720.000 26 Palatoplasty 1.800.000 594.000 486.000 720.000 27 Reksesi rahang 1.800.000 594.000 486.000 720.000 28 Skin graff luas 1.800.000 594.000 486.000 720.000 29 Debriment luka luas 1.800.000 594.000 486.000 720.000 30 Revisi labioplasty 1.800.000 594.000 486.000 720.000 31 Trepanasi 1.800.000 594.000 486.000 720.000 32 Fistel enterocutan 1.800.000 594.000 486.000 720.000 33 fistel paraanal 1.800.000 594.000 486.000 720.000 34 Hernia dengan komplikasi 1.800.000 594.000 486.000 720.000 35 Open reduksi(pasang wire,nail,platesrew) 1.800.000 594.000 486.000 720.000

E KHUSUS

1 Hepato jejunostomi 2.880.000 950.400 777.600 1.152.000 2 Kholedakho jejunostomi 2.880.000 950.400 777.600 1.152.000 3 Low anterior resektion 2.880.000 950.400 777.600 1.152.000 4 Miles 2.880.000 950.400 777.600 1.152.000 5 Pankreatomi 2.880.000 950.400 777.600 1.152.000 6 Pankreoatektomi 2.880.000 950.400 777.600 1.152.000 7 Reseksi gaster 2.880.000 950.400 777.600 1.152.000 8 Reseksi hepar 2.880.000 950.400 777.600 1.152.000 9 Diseksi kelenjar inguinal leher 2.880.000 950.400 777.600 1.152.000

10 Glossektomi 2.736.000 902.880 738.720 1.094.400 11 Parotidektomi radikal 2.880.000 950.400 777.600 1.152.000 12 Tiroidektomi total 2.880.000 950.400 777.600 1.152.000 13 Divertikulektomi 2.736.000 902.880 738.720 1.094.400 14 Epispadia 2.736.000 902.880 738.720 1.094.400 15 Hypospadia 2.736.000 902.880 738.720 1.094.400 16 Internal Urethromi 2.736.000 902.880 738.720 1.094.400 17 Pyelo lithotomi 2.736.000 902.880 738.720 1.094.400 18 Nefro lithotomi 2.880.000 950.400 777.600 1.152.000 19 Nefroppeksi 2.736.000 902.880 738.720 1.094.400 20 Heminefrektomy 2.736.000 902.880 738.720 1.094.400 21 Prostatektomi 2.736.000 902.880 738.720 1.094.400 22 Rekonstruksi vesika urinaria 2.880.000 950.400 777.600 1.152.000 23 Ureterolithotomi distal 2.736.000 902.880 738.720 1.094.400 24 Tindakan medis operatif khusus di r. OK 2.880.000 950.400 777.600 1.152.000

2). Tindakan Medis Non Operatif SMF Bedah

No. Nama / Jenis Tindakan TARIF BHP Jasa Jasa Kelas Utama Sarana Pelayanan


10 Perawatan luka bakar kecil/hari 7.200 2.376 1.944 2.880 11 Pasang fiksasi jari 7.200 2.376 1.944 2.88012 Perawatan skin / skeletal traksi/hari 7.200 2.376 1.944 2.880 13 Pasang ransel perban 18.000 5.940 4.860 7.200 14 Pasang NGT 18.000 5.940 4.860 7.200 15 Cabut cystotomy 12.600 4.158 3.402 5.040

B KECIL 1 Pasang gips 14.400 4.752 3.888 5.760 2 Pasang chateter 18.000 5.940 4.860 7.200 3 Pasang skin traksi 27.000 8.910 7.290 10.800 4 Melepas skin traksi 18.000 5.940 4.860 7.200 5 Reposisi jari tangan/kaki (lokal anestesi) 36.000 11.880 9.720 14.400 6 Pasang ET 18.000 5.940 4.860 7.200 7 Fiksasi fraktur iga dengan plester 63.000 20.790 17.010 25.200 8 Perawatan dekubitus sedang 14.400 4.752 3.888 5.760 9 Klisma/hari 18.000 5.940 4.860 7.200


C SEDANG






a. SMF PENYAKIT DALAM 1 B M P 72.000 23.760 19.440 28.800 2 F.N.A.B. 69.120 22.810 18.662 27.648 3 Kumbah lambung (HM & Intoksikasi) 122.400 40.392 33.048 48.960 4 NGT / kali 25.200 8.316 6.804 10.080 5 Pasang Fowley Catheter 14.400 4.752 3.888 5.760 6 Pemasangan SB Tube 115.200 38.016 31.104 46.080 7 Perawatan Luka Ganggren 162.000 53.460 43.740 64.800 8 Pungsi Acites 69.120 22.810 18.662 27.648 9 Pungsi Sendi 69.120 22.810 18.662 27.648

10 Rektoscopy 90.000 29.700 24.300 36.000 11 Defibrilasi 446.400 147.312 120.528 178.560 12 EKG 36.000 11.880 9.720 14.400 13 Ecocardiografi 108.000 35.640 29.160 43.200 14 Pemasangan Cardiac Monitor 25.200 8.316 6.804 10.080 15 Pemasangan C V P 144.000 47.520 38.880 57.600 16 Perawatan Cardiac Monitor 28.800 9.504 7.776 11.520 17 Punksi Pericard 446.400 147.312 120.528 178.560 18 Resusitasi Jantung 93.600 30.888 25.272 37.440 19 Biopsi Paru 48.960 16.157 13.219 19.584 20 Broncoscopy 216.000 71.280 58.320 86.400 21 Faal Paru 36.000 11.880 9.720 14.400 22 Pasang Infus 18.000 5.940 4.860 7.200 23 Memasukkan Obat Sitostatika/program 115.200 38.016 31.104 46.080 24 Matras Anti Dekubitus 11.520 3.802 3.110 4.608 25 Nebulizer tanpa obat/hari 14.400 4.752 3.888 5.760 26 Pemasangan WSD 144.000 47.520 38.880 57.600 27 Pengambilan Darah Arteri 64.800 21.384 17.496 25.920 28 Perawatan WSD/hari 10.080 3.326 2.722 4.032 29 Punksi Pleura 69.120 22.810 18.662 27.648 30 Sitostatika/kali 28.800 9.504 7.776 11.520 31 Slem/Pneumosection/hari 28.800 9.504 7.776 11.520 32 Syringe Pump/ hari 11.520 3.802 3.110 4.608 33 Test Provokasi Bronchial 18.000 5.940 4.860 7.200 34 Vena Sectie 54.000 17.820 14.580 21.600






d. SMF THT


10 Toilet hidung 57.600 19.008 15.552 23.040




10 NST / CTG 72.000 23.760 19.440 28.800

B. KECIL 1 Abortus inkomplit : kuret 180.000 59.400 48.600 72.000 2 Death Conceptus : kuret 180.000 59.400 48.600 72.000 3 Hamil : Partus spontan 180.000 59.400 48.600 72.000 4 Hymen Imperforata : Eksisi 90.000 29.700 24.300 36.000 5 Infus / transfusi 18.000 5.940 4.860 7.200 6 Kista/ abses bartholini ; insis,ekstirpasi 108.000 35.640 29.160 43.200 7 Kontap Wanita : Laparoskop 180.000 59.400 48.600 72.000 8 Kontap wanita : Minilaparoskop 180.000 59.400 48.600 72.000 9 Menometrhoragi : kuret 180.000 59.400 48.600 72.000

10 Missed Abortion : kuret 180.000 59.400 48.600 72.000 11 Polip servix/endomerium : ekstirpasi + kuret 153.000 50.490 41.310 61.200 12 Rest Placenta : Manual Placenta 135.000 44.550 36.450 54.000 13 Ruptur Perineum : Repair 63.000 20.790 17.010 25.200 14 Translokasi AKDR : Minilaparotomi 180.000 59.400 48.600 72.000 15 Burst abdomen : jahit situasi 342.000 112.860 92.340 136.800 16 Ekstraksi Forcep 351.000 115.830 94.770 140.400 17 Ekstraksi Vacum 180.000 59.400 48.600 72.000 18 Gemelli : Partus Spontan 270.000 89.100 72.900 108.000 19 KJDR : Eviserasi 342.000 112.860 92.340 136.800 20 KJDR perfoasi : Kranioklasi 342.000 112.860 92.340 136.800 21 KJDR - letak lintang : Dekapitasi 342.000 112.860 92.340 136.800 22 Letak Sungsang : Spontan Bracht 270.000 89.100 72.900 108.000 23 Letak Sungsang : versi ekstraksi 270.000 89.100 72.900 108.000 24 Mola Hidatidosa : kuret 270.000 89.100 72.900 108.000 25 Partus Pervaginam : Oksitosin drip 297.000 98.010 80.190 118.800 26 Wound Dehiscens 360.000 118.800 97.200 144.000

C. SEDANG

1 Gemelli : anak I spontan,II tindakan pervaginam

450.000 148.500 121.500 180.000


D. BESAR

1 Gemelli : anak I tindakan pervaginam 1.080.000 356.400 291.600 432.000 anak II tind. Pervaginam/parabdominal

2 Kehamilan Abdominal : laparotomi 1.224.000 403.920 330.480 489.600 3 Mioma Uteri : Histerektomi total 1.224.000 403.920 330.480 489.600 4 Mioma Uteri : Histerektomi subtotal 1.224.000 403.920 330.480 489.600 5 Prolapsus Uteri : Histerektomi vaginal 1.224.000 403.920 330.480 489.600 6 Rektokel : Vaginal repair 1.080.000 356.400 291.600 432.000 7 Ruptur Uteri : histerorapi 1.080.000 356.400 291.600 432.000 8 Seksio Sesar 1.080.000 356.400 291.600 432.000 9 Seksio Sesar + MOW 1.080.000 356.400 291.600 432.000

10 Seksio Sesar + Histerktomi 1.224.000 403.920 330.480 489.600 11 Tubo Ovarial Abcess : laparotomi 1.080.000 356.400 291.600 432.000 12 Tumor genitelia int : laparotmi biopsi

(inoperabel) 1.080.000 356.400 291.600 432.000

13 Vesikokel : Vaginal repair 1.080.000 356.400 291.600 432.000

IX. PELAYANAN MEDIS GIGI No Nama dan Jenis Tindakan TARIF BHP JASA

SARANA JASA

LAYANAN1 Pemeriksaan

Konsultasi/pemeriksaan berkala 5.000 1.650 1.350 2.000 2 Perawatan Kuratif

Pengobatan Infeksi 5.000 1.650 1.350 2.000

3 Perawatan KONSERVASI a. Tumpatan Sementara 7.000 2.310 1.890 2.800 b. Tumpatan Amalgam 13.000 4.550 4.550 3.900 c. Tumpatan ART 13.000 4.550 4.550 3.900 d. Tumpatan Silikat 20.000 7.000 7.000 6.000 e. Tumpatan Komposit 45.000 15.750 15.750 13.500 f. Perawatan Endodontik Intrakanal pada akar tunggal tiap visit 10.000 3.300 2.700 4.000 g. Perawatan Endodontik Intrakanal pada lebih dari satu akar 15.000 4.950 4.050 6.000

4 Perawatan Jaringan Periodontal a. Scalling kalkulus per-rahang 20.000 6.600 5.400 8.000 b. Kuretasi per-gigi 10.000 3.300 2.700 4.000 c. Gingivektomi 20.000 6.600 5.400 8.000 d. Declusal Adustmen per-gigi 10.000 3.300 2.700 4.000

5 Perawatan Bedah Mulut a. Insisi Abses 10.000 3.300 2.700 4.000 b. Operkulektomi 15.000 4.950 4.050 6.000 c. Kontrol ( Pasca perawatan bedah) 5.000 1.650 1.350 2.000 d. Ekstraksi Gigi akar sulung 7.000 2.310 1.890 2.800 (topikal anastesi) e. Ekstraksi Gigi akar Tunggal 10.000 3.300 2.700 4.000 (permanen ) anastesi f. Ekstraksi Gigi lelah satu akar (permanen) anestesi 15.000 4.950 4.050 6.000 g.Ekstraksi Gigi sulung anestesi 10.000 3.300 2.700 4.000 h.Ekstraksi gigi dengan komplikasi 20.000 6.600 5.400 8.000 i. Odontektomi 50.000 16.500 13.500 20.000 j.Alveolektomi tiap regio 50.000 16.500 13.500 20.000

X. TARIF PELAYANAN MEDIS OPERATIF DAN NON OPERATIF TIDAK TERENCANA (CYTO)

- Tarif pelayanan medis operatif dan non operatif tidak terencana ( Cyto) ditetapkan sebesar tarif pelayanan medis operatif dan non operatif terencana sesuai kelas ditambah 20 %

XI PELAYANAN PENUNJANG MEDIS


Sarana Pelayanan 1).INSTALASI LABORATORIUM

1 Albumin 10.000 3.500 3.500 3.000 2 Albumin Urine 2.500 875 875 750 3 Alkali Phospatase 10.000 3.500 3.500 3.000 4 Anti HBS 15.000 5.250 5.250 4.500 5 Billirubin Urine 5.000 1.750 1.750 1.500 6 Billirubin Direct 15.000 5.250 5.250 4.500 7 Billirubin total 15.000 5.250 5.250 4.500 8 BUN 10.000 3.500 3.500 3.000

9 BSN 10.000 3.500 3.500 3.000 10 BTA Sputum 15.000 5.250 5.250 4.500 11 Darah Malaria 5.000 1.750 1.750 1.500 12 Darah Lengkap 25.000 8.750 8.750 7.500 13 Faeces Lengkap 10.000 3.500 3.500 3.000 14 Golongan Darah 5.000 1.750 1.750 1.500 15 Glukosa 10.000 3.500 3.500 3.000 16 Gravida Test 10.000 3.500 3.500 3.000 17 HBS-Ag 20.000 7.000 7.000 6.000 18 Masa Perdarahan 2.500 875 875 750 19 Masa Pembekuan 2.500 875 875 750 20 None Pandy 4.000 1.400 1.400 1.200 21 Pengecatan Gram 10.000 3.500 3.500 3.000 22 Pengecatan Giemsa 5.000 1.750 1.750 1.500 23 Rhesus Faktor 5.000 1.750 1.750 1.500 24 Reduksi Urine 5.000 1.750 1.750 1.500 25 Sedimen Urine 2.500 875 875 750 26 SGOT 10.000 3.500 3.500 3.000 27 SGPT 10.000 3.500 3.500 3.000 28 S. Creatinine 10.000 3.500 3.500 3.000 29 Total Cholesterol 13.000 4.550 4.550 3.900 30 Total Protein 15.000 5.250 5.250 4.500 31 Trigliserida 20.000 7.000 7.000 6.000 32 Urine Lengkap 10.000 3.500 3.500 3.000 33 Uric Acid 15.000 5.250 5.250 4.500 34 Widal 20.000 7.000 7.000 6.000 35 Trombosit 5.000 1.750 1.750 1.500 36 VDRL 10.000 3.500 3.500 3.000 37 Mantoux Test 25.000 8.750 8.750 7.500 38 Hb 3.000 1.050 1.050 900 39 Lekosit 3.000 1.050 1.050 900 40 Diff Count 2.500 875 875 750 41 HDL Cholesterol 15.000 5.250 5.250 4.500 42 Eritrosit 3.000 1.050 1.050 900

Untuk Pemeriksaan Cito Tarif + 30% 2). INSTALASI RADIOLOGI

1 Fluroscopy 12.750 7.650 2.550 2.550 2 Grigi 14.450 8.670 2.890 2.890 3 Sinus Paranasalis 19.550 11.730 3.910 3.910 4 Thorax 29.750 17.850 5.950 5.950 5 Abdomen / BNO 29.750 17.850 5.950 5.950 6 Pelvis 29.750 17.850 5.950 5.950 7 Kepala AP (2X) 42.500 25.500 8.500 8.500 8 Ekstremitas Atas 42.500 25.500 8.500 8.500 9 Ekstremitas Bawah 42.500 25.500 8.500 8.500

10 Columna Vertebralis Thoracalis 53.550 32.130 10.710 10.710 11 Columna Vertebralis Lumbalis 53.550 32.130 10.710 10.710 12 Columna Vertebralis Servicalis 109.650 65.790 21.930 21.930 13 BNO ( 3 Posisi ) 89.250 53.550 17.850 17.850 14 Pyelografi Intravena 200.000 120.000 40.000 40.000 15 Lambung/ OMD 200.000 120.000 40.000 40.000

Untuk Pemeriksaan Cito Tarif + 30%

XII. TARIF PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIS

No Nama dan Jenis Tindakan TARIF BHP JASA

Sarana JASA YAN

1 ADMINISTRASI DAN REKAM 5.000 2000 1.500 1.500

MEDIS RAWAT INAP

2 FARMASI/Obat-obatan + 30% Faktur

3 PENGGUNAAN MOBIL AMBULANCE a. Dalam Kec. Gerung 30.000 12.000 9.000 9.000 b. Di luar Kec Gerung 60.000 24.000 18.000 18.000 c. Ke Desa Terpencil di Luar Gerung 100.000 40.000 30.000 30.000 d. Ke Kab. Lombok Tengah 150.000 60.000 45.000 45.000 e. Ke Kab. Lombok Timur 200.000 80.000 60.000 60.000 f. Ke Kab. Sumbawa 850.000 340.000 255.000 255.000 g. Ke Kab. Dompu 1.250.000 500.000 375.000 375.000 h. Ke Kab. Bima 1.500.000 600.000 450.000 450.000

XIII. PELAYANAN KONSULTASI KHUSUS DAN MEDICO LEGAL

No Nama dan Jenis Tindakan TARIF BHP JASA RS JASA YAN

1 Konsultasi Gizi 5.000 2.000 1.500 1.500

2 Pelayanan Medico Legal a. Visum et Repertum 25.000 10.000 7.500 7.500 b. Pemberian Surat Keterangan Kematian 5.000 2.000 1.500 1.500 c. Pengisian Blanko Asuransi 25.000 10.000 7.500 7.500

XIV. PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH

No Nama dan Jenis Tindakan TARIF BHP JASA SARANA

JASA LAYANAN

1 Penyimpanan jenazah tanpa pendingin 20.000 6.000 6.000 8.000 2 Penyimpanan jenazah dengan pendingin 150.000 45.000 45.000 60.000 3 Perawatan jenazah 200.000 60.000 60.000 80.000 4 Konservasi Jenazah 400.000 120.000 120.000 160.000 5 Bedah Mayat 400.000 120.000 120.000 160.000

XV PELAYANAN LAIN – LAIN


JASA LAYANAN

1 Pelayanan Sterilisasi alat madis

a. Alat Instrumen 5.000 1.500 1.500 2.000 b. Alat Tenun 5.000 1.500 1.500 2.000 c. Alat Karet 5.000 1.500 1.500 2.000

2 Pemberian Surat Kesehatan/ Pengujian Kesehatan Umum

a. Paket I Pemeriksaan untuk Keterangan Sehat

5.000 1.500 1.500 2.000


JASA LAYANAN

b. Paket II Pemeriksaan Laboraturium

Sederhana 15.000 4.500 4.500 6.000

c. Paket III Pemeriksaan Laboraturium Lengkap

150.000 45.000 45.000 60.000

d. Paket IV (sesuai kebutuhan) Sesuai kebutuhan

3 Surat Keterangan Kelahiran 7.500 3.000 2.250 2.250

5 Sewa Sarana dan Prasarana RS a. Aula I 100.000 40.000 30.000 30.000 b.Aula II 75.000 30.000 22.500 22.500

6 Pelayanan Linen a. Sepray ( sarung) / lembar 750 300 225 225 b. Baju Dewasa / lembar 500 200 150 150 c.Baju anak-anak / lembar 250 100 75 75 d. Celana Panjang / lembar 750 300 225 225 e. Celana Panjang Jeans / lembar 1.000 400 300 300 f. Celana Pendek / lembar 500 200 150 150 g. Selimut Bayi / lembar 250 100 75 75 h. Selimut Lurik / lembar 750 300 225 225 i. Selimut wool / lembar 1.500 600 450 450 j. Popok/gurita/ lembar 250 100 75 75 k. Celana Dalam / lembar 250 100 75 75 l. Baju dalam/singlet/lembar 250 100 75 75 m. Daster/baju tidur/lembar 750 300 225 225 n. Rok Bawahan/lembar 500 200 150 150 o. Rok Terusan / lembar 850 340 255 255 p. Handuk Mandi / lembar 750 300 225 225

BUPATI LOMBOK BARAT

H. ISKANDAR

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK BARAT · penyidik, untuk mencari serta mengumpulkan bukti dengan...

Documents

Transcript of LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK BARAT · penyidik, untuk mencari serta mengumpulkan bukti dengan...