Form 1 : POAPOA PROGRAM INTERVENSI GIZI

PROGRAM INTERVENSI/KEGIATAN : Penyuluhan Gizi Seimbang Ibu HamilDESA/Posyandu : Lw Kolot P.J, Lita Dwi Astari

Deskripsi intervensi Tujuan Umum & Khusus Target Rincian Kegiatan

Startegi kegiatan Smbr dayaPersonil/Instansi terkait Sasaran Langsung Tempat

Kegiatan W aktu (lama keg) Jenis AsalLangsung Pendukung

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Kegiatan ini merupakan kegiatan penyuluhan bagi ibu-ibu hamil dan WUS selama 2 kali dalam seminggu selama 2 minggu untuk meningkatkan pengetahuan ibu meliputi kebutuhan gizi ibu hamil, jumlah dan jenis makanan bagi ibu hamil serta dampak gizi seimbang bagi janin ibu hamil. Metode Penyuluhan menggunakan ceramah dan simulasi kebutuhan bahan makanan

Umum :• Tujuan umum :

Meningkatkan pengetahuan ibu hamil dan WUS mengenai gizi seimbang bagi ibu hamil

• Tujuan khusus 1. Meningkatkan

pengetahuan kebutuhan gizi seimbang ibu hamil

2. Meningkatkan pengetahuan jenis dan jumlah makanan ibu hamil

3. Meningkatkan pengetahuan dampak gizi seimbang terhadap janin ibu hamil di Desa Lw Kolot

Target : 100% ibu hamil dan WUS di Desa Lw Kolot

Sasaran : Ibu hamil dan WUS

Persiapan : – Mempersiapka

n undangan bagi seluruh ibu-ibu hamil dan WUS di Desa Lw Kolot

– Mempersiapkan lokasi penyuluhan yaitu di Balai Desa

– Mempersiapkan pre-test

– Mempersiapkan Materi Penyuluhan

Pemateri dan Kader Posyandu

Tokoh Masyarakat

Ibu Hamil dan Ibu WUS

Balai Desa 2 kali seminggu selama 2 minggu berturut-turut

Pembimbing/Puskesmas : ................................................ ..............., ................. 2011

Form 2 : HIPPOPOC TABLEPENYUSUNAN HIPPOPOC TABLE

PROGRAM INTERVENSI/KEGIATAN : PENYULUHAN GIZI SEIMBANG IBU HAMIL

DESA/Posyandu : .............................. P.J. : Lita Dwi Astari

Kegiatan Input Proses Output Outcome1 2 3 4 5

Penyuluhan Gizi Ibu Hamil

Mempersiapkan 90% undangan bagi seluruh ibu-ibu hamil dan WUS di Desa Lw Kolot

Mempersiapkan waktu pelaksanaan

Mempersiapkan tempat pelaksanaan

Mempersiapkan pre-test

Mempersiapkan Materi Penyuluhan

Cakupan ibu hamil dan WUS yang hadir

Waktu Pelaksanaan penyuluhan

Lokasi pelaksanaan penyuluhan

Menjawab lembaran pre-test

Ceramah dan Diskusi Tanya Jawab

Meningkatkan pengetahuan gizi

seimbang ibu hamil

-

Pembimbing : ................................................ .............., .................... 2011

Form 3 : IDENTIFIKASI INDIKATOR

PERUMUSAN DAN PEMILIHAN INDIKATORPROGRAM INTERVENSI/KEGIATAN : PENYULUHAN GIZI SEIMBANG IBU HAMIL

DESA/Posyandu : .............................. P.J. : ..............................

VARIABEL DALAM TABEL HIPPOPOC INDIKATOR KETERANGAN1 2 3

INPUT : Mempersiapkan seluruh undangan

bagi seluruh ibu-ibu hamil dan WUS di Desa Lw Kolot

Mempersiapkan waktu penyuluhan Mempersiapkan tempat pelaksanaan Mempersiapkan pre-test dan post-test Mempersiapkan Materi Penyuluhan

Tersedia seluruh undangan Waktu penyuluhan sesuai rencana Tempat penyuluhan yang memadai Tersedia lembar jawaban pre-test dan

post-test Tersedia materi penyuluhan

PROSES : Cakupan ibu hamil dan WUS yang

hadir Waktu Pelaksanaan penyuluhan Lokasi pelaksanaan penyuluhan Menjawab lembaran pre-test Ceramah Tanya Jawab Penyuluhan Menjawab lembaran pro-test

80% kehadiran ibu hamil dan WUS Frekuensi pelaksanaan penyuluhan

tercapai dalam seminggu Tempat penyuluhan yang memadai 80% peserta menjawab lembaran pre-test 50% partisipasi aktif 80% peserta menjawab lembaran post-

test

OUTPUT : Meningkatkan pengetahuan gizi seimbang ibu hamil

80% peserta memiliki nilai post-test yang meningkat

OUTCOME :

Pembimbing : ................................................ .............., ..................... 2011

Form 4 :JENIS, SUMBER DAN CARA PENGAMBILAN DATA

RENCANA PENGAMBILAN DATA EVALUASIPROGRAM INTERVENSI/KEGIATAN : PENYULUHAN GIZI SEIMBANG IBU HAMIL

DESA/Posyandu : Lw Kolot P.J. : ..............................

Data yg diambil Jenis data(Kuali/Kuanti)

Sumber DataPrimer/Skunder

Cara Pengambilan DATA

INSTANSI/PERSONIL PENYEDIA DATA

PERIODE Ketersdiaan data

1 2 3 4 5 6 7

Pengetahuan Gizi Ibu Hamil

Kuantitatif Primer Pre-Post Test Responden

Pembimbing : ................................................ .............., ..................... 2011

Form 5 :KALENDER EVALUASI

PENYUSUNAN KALENDER EVALUASIPROGRAM INTERVENSI/KEGIATAN : ..................................................................................

DESA/Posyandu : ............................. P.J. : ..............................

AKTIVITAS / KEGIATAN

BULAN / MINGGU KE

Pembimbing : ................................................ .............., ..................... 2011