LEMBAR KUESIONER

Nomor :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Hari/Tanggal :

INFORMED CONSENT

Penelitian ini berjudul “Hubungan Antara Kualitas Tidur dengan Tekanan Darah Pada

Remaja/Mahasiswa Fakultas Kedokteran Usia 19-24 Tahun di Universitas Batam”. Penelitian ini bertujuan

untuk menyelesaikan tugas akhir matakuliah Skripsi. Penelitian ini dilaksanakan di Universitas Batam

dimana akan menjadi respondennya adalah mahasiswa/mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Batam

yang termasuk dalam kriteria inklusi. Dalam penelitian ini, responden akan diminta untuk mengisi kuesioner

yang dibagikan oleh peneliti. Selanjutnya responden akan diperiksa tekanan darahnya oleh peneliti.

Setelah mendapatkan penjelasan atas tindakan yang akan dilakukan, maka saya bertanda tangan di

bawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Angkatan :

Bersedia untuk menjadi responden (sampel penelitian) dalam penelitian ini. Persetujuan ini diambil dan

disepakati dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Batam, Februari 2013

Menyetujui Peneliti

( ) Frianto Ismail

PITTSBURGH SLEEP QUALITY (PSQI)

PETUNJUK : Pertanyaan – pertanyaan berikut berhubungan dengan kebiasaan anda tidur selama sebulan terakhir. Jawaban anda harus menunjukkan jawaban yang akurat untuk hari dan malam dalam satu bulan terakhir. Silahkan menjawab semua pertanyaan berikut.

1. Selama sebulan terakhir, jam berapa anda biasa mulai tidur di malam hari ?

BIASA TIDUR JAM

2. Selama sebulan terakhir, berapa lama (dalam menit) Anda biasanya menghabiskan waktu ditempat

tidur, sebelum akhirnya Anda tertidur ?

JUMLAH MENIT

3. Selama sebulan terakhir, jam berapa anda biasanya bangun setiap pagi ?

BIASA BANGUN JAM

4. Selama sebulan terakhir, berapa jam biasanya anda merasakan tidur nyenyak di malam hari ?

JUMLAH WAKTU TIDUR MALAM

PETUNJUK : untuk setiap pertanyaan di bawah ini, pilihlah sesuai dengan waktu kapan benar-benar

terjadi. Silahkan menjawab semua pertanyaan berikut.

5. Selama sebulan terakhir, masalah yang selalu mengganggu tidur Anda .....

Tidak selama sebulan terakhir

Kurang dari sekali seminggu

Sekali atau dua kali

seminggu

Tiga kali atau lebih dalam seminggu

a) ... tidak bisa tertidur dalam waktu 30 menit

b) ... bangun tengah malam atau bangun pagi

terlalu cepat

c) ...bangun untuk pergi ke kamar mandi

d) ... tidak bisa bernapas dengan nyaman

e) ... batuk atau mendengkur dengan keras

f) ... merasa kedinginan

g) ... merasa kepanasan

h) ... mengalami mimpi buruk

i) ... merasa sakit badan/ pegal-pegal

j) ... alasan lainnya, jelaskan

..................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Seberapa sering selama sebulan terakhir

anda mengalami kesulitan tidur karena

masalah tersebut

Sangat baik Cukup Baik Cukup Buruk Sangat Buruk

6. Selama sebulan terakhir, bagaimana anda

menilai kualitas tidur anda ?

Tidak selama sebulan terakhir

Kurang dari sekali seminggu

Sekali atau dua kali

seminggu

Tiga kali atau lebih dalam seminggu

7. Selama sebulan terakhir, seberapa sering anda minum obat (sesuai resep atau tidak) untuk membantu tidur anda ?

8. Selama sebulan terakhir, seberapa sering muncul masalah-masalah yang dapat mengganggu Anda saat mengendarai kendaraan, makan, atau beraktivitas sosial ?

Tidak ada masalah

sama sekali

Hanya masalah

kecil

Semua masalah

Masalah yang sangat besar

9. Selama sebulan terakhir, berapa banyak masalah yang cukup membuat Anda tidak antusias untuk menyelesaikannya ?

Tidak ada teman tidur atau teman

sekamar

Rekan/ teman sekamar

berada di lain kamar

Teman dalam satu kamar, tapi beda

tempat tidur

Teman di tempat tidur yang sama

10. Selama sebulan terakhir, seberapa besar masalah bagi anda untuk mendapatkan antusias dalam mengerjakan sesuatu ?

Jika kamu mempunyai teman sekamar atau teman tidur, tanyakan kepada dia seberapa sering dalam satu bulan terakhir anda mengalami...

Tidak selama sebulan terakhir

Kurang dari sekali seminggu

Sekali atau dua kali

seminggu

Tiga kali atau lebih dalam seminggu

a) ... mendengkur keras

b) ... lama jeda bernapas pada saat tidur

c) ...kaki berkedut atau menyentak pada saat tidur

d) ... mengigau atau kebingungan saat tidur

e) ... kegelisahan lainnya pada saat tidur,

jelaskan

..................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

JUMLAH SKOR :

KESIMPULAN : Baik / Buruk TEKANAN DARAH : mmHg