HLJ HLJ

GJENDRAT PARATIROIDE HYPER DHE HYPOPARATIROZA

HLJ HLJ

Kater gjendrat paratiroide, peshojne 40mg secila dhe kane madhesine e nje kokrre orizi.

Ato sekretoje PTH, rregullojne kalciumin serik dhe metabolizmin kockor.

Kalciumi rregullon sekretimin e PTH; perqendrime te larta e ulin sekretimin e PTH dhe perqendrimet e uleta e stimulojne sekretimin e PTH nga gjendrat paratiroide.

Nje receptor calcium-sensor, qe ndodhet ne siperfaqen e qelizave paratiroidiene, do te stimulohet brenda disa sekondave ne kushtet e nje hipokalcemie akute dhe do te nxite sekretimin e PTH.

Gjendrat Paratiroide

13-25

Funksionet e Parathormonit

HLJ HLJ

Sekretimi I PTH eshte 50 % mbi maximumin kur niveli serik i calciumit te jonizuar eshte 4 mg/dl (1 mmol/l); qe konsiderohet si kufiri i Ca per te sekretuar PTH.

Nje rregullim i sekretimit te PTH ndodh brenda nje periudhe prej disa oresh si rezultat I ndryshimeve celulare te ARN mesazhere (mARN) te PTH .

Vitamina D dhe metabolitet e saj 25-OH vit D dhe 1,25-(OH)2 vit D, veprojne me ane te receptoreve te vitamines D, dhe e ulin nivelin e mARN te PTH, kurse hypokalcemia e rrit ate.

HLJ HLJ

Rregullimi i ngadalte i sekretimit te PTH (ne rast te hypokalcemise kronike) ndodh per disa jave, biles dhe per disa muaj dhe reflekton ndryshimet ne rritjen e gjendrave paratiroide .

Metabolitet e vitamines D direkt inhibojne qelizat e paratiroides; hypokalcemia stimulon rritjen e qelizave te paratiroides ne menyre te pavarur nga veprimi i kundert i metaboliteve te vitamines D .

HLJ HLJ

Struktura dhe veprimi i PTH (1)

PTH depozitohet dhe sekretohet si nje peptid me 84-amino-acide. Fragmenti sintetik amino-terminal, PTH (1-34), eshte aktiv;

Efektet e PTH ne metabolizmin mineral

realizohen nga lidhja e PTH me receptoret tip 1 te PTH ne indet target. PTH rregullon fluksin e kalciumit ne kocka, veshka dhe zorre.

Struktura e receptorit te PTH

Veprimi I PTH

• hormoni lidhet me receptorin ne membranen qelizore

• ATP kthehet ne AMPc

• AMPc nxit nje sere reaksionesh qe cojne ne ndryshime qelizore

13-9

HLJ HLJ

Hypoparatiroidizmi mund te shkaktoje hypokalcemi me pasoja parestezi, spazma muskulore ( tetani), dhe konvulsione, vecanerisht kur kjo ndodh ne menyre akute.

Hypoparatiroidizmi kronik zakonisht shkakton ne menyre graduale hypokalcemi, aq sa simptoma e vetme mund te jene demtimet vizuale nga kataraktet shkaktuar nga zgjatja hypoparatiroidizmit me vite.

HLJ HLJ

Diagnoza dhe shkaqet

Testet diagnostike -

Ulje e Calciumit (<4.8mEq/l)Rritje e fosfatit serik (>1.75mEq/l)Ulje e PTH Ulje e Calciumit urinarRadiografi- rritet densiteti kockor

HLJ HLJ

Matja e PTH ne serum Matja e kalciumit serik, PTH, 25-OH vitD

dhe 1,25-(OH)2 vitD perdoren rregullisht ne diagnozen dhe trajtimin e hyperparatirozes dhe hypoparatirozes.

Kalciumi serik duhet te matet ne te njejten kohe me PTH; por mqns fraksioni i Ca te jonizuar serik eshte forma aktive biologjike, ai eshte nje index me i perdorshem per hyper ose hypoparatirozen sesa niveli i Ca total serik. Prandaj preferohet te matet ky fraksion.

HLJ HLJ

Shkaqet e hypoparatirozes

A- Jatrogjene B- Autoimune C- Kongenitale D- Crreg genetike ne veprimin e PTH - Defekte ne receptorin tip1 te PTH - Defekte ne prot Gs Rezistenca ndaj PTH E- Mbingarkesa e metaleve F- Neonatale

HLJ HLJ

A- Jatrogjene

Kirurgjia e qafes: (tiroide, laringu, adenoma e paratiroides, Ca).

Rrezatimet e qafes, fytyres dhe mediastinit (radioterapia me I131 per tiroiden)

Sindromi i kockes se uritur: (pas paratiroidektomise per hyperparatiroze ndodh nje hypoparatiroze tranzitore)

HLJ HLJ

B- Hypoparatiroza autoimune

Eshte nje komponent I sind autoimun polyglandular tip 1, qe njihet dhe si sind autoimun polyendokrinopati-candidiaze- distrofi ektodermale. Duket sikur manifestimet e tjera te sindromit ndodhin gjate femijerise; per kete arsye dhe per shkak te anomalive te tjera si hypoadrenalizmi dhe malabsorbimi intestinal, hypoparatiroidizmi mund te jete i veshtire per t’u trajtuar.

Mendohet se si antikorp per hypoparatirozen perberese te SAP 1 eshte NALP5, por ngelet ende per t’u konfirmuar.

HLJ HLJ

B- Hypoparatiroza autoimune (2)

Syndroma trashegohet ne menyre

autozomale recesive dhe shkaktohet nga mutacionet ne nje gen regullator autoimun (AIRE) me nje sekuence te njohur, por me nje funksion te panjohur.

Hypoparatiroza autoimune mund te ekzistoje dhe vetem, ne forma sporadike ose familjare.

HLJ HLJ

C- Defekte ne zhvillimin e gjendrave te paratiroides (2)

Agenezia e gjendrave paratiroide haset ne femijet me Syndromin DiGeorge (dhe ne sind. qe lidhet me te, ate velocardiofacial = CATCH 22).

Manifestatimet perfshijne zhvillimin jo te plote te plexit brakial (branchial arches), qe con ne shkalle te ndryshme te hypoplazise se paratiroides dhe timusit, defekte kardiake, malformime faciale, veshtiresi per te mesuar palatum i care dhe hypokalcemi.

HLJ HLJ

Rezistenca ndaj PTH

A Pseudohypoparatiroza tip 1 a B Pseudopseudohypoparatiroza C Pseudohypoparatiroza tip 1 b

HLJ HLJ

Defektet ne proteinen lidhese Stimuluese Guanine-Nucleotide (Gs)

Veprimi i PTH ne qeliza ndermjetesohet nga receptori i PTH tip 1, i cili me tej vepron me proteinen lidhese Stimuluese Guanine-Nucleotide (Gs), qe perbehet nga tre subunitet (alfa, beta dhe gama).

Subuniteti alfa i Gs (qe kodohet nga

geni GNAS1) stimulon AMPc, fosfolipazen A2, PKC qe sherbejne si mesazhere sekondare.

Diversity of G Protein-Coupled Receptor Signal Transduction Pathways

SIGMA-ALDRICH

HLJ HLJ

Pseudohypoparatiroza Tip 1a

Pseudohypoparatyroza tip 1a karakterizohet nga stature e shkurter dhe anomali te tjera te skeletit qe njihet si osteodystrofia hereditare Albright, si dhe nga hypokalcemia dhe nivele te larta te PTH.

Shkaktohet nga mutacionet inaktivizuese subuniteti alfa i Gs dhe trashegohet ne menyre autozomale dominante.

HLJ HLJ

Pseudo-pseudohypoparatyroza

Shfaqet ne familjet me pseudohypoparatyroze tip 1a.

Konsiston ne kombinim te mutacioneve inaktivizuese te genit te GNAS1 dhe osteodystrofise Albright's pa rezistencen e hormoneve multiple qe karakterizojne pseudohypoparatyrozen. Pra kemi paraqitje fenotipike te njejte me pseudohypopara-tirozen por me profil hormonal normal.

HLJ HLJ

Pseudohypoparatiroza Tip 1b

Karakterizohet nga rezistenca e izoluar e PTH pa shoqerim te osteodystrofise Albright. Kjo shoqerohet me metilim defektuoz brenda GNAS1, qe ka shume mundesi te shkaktohet nga nje mutacion ne ose afer genit te GNAS1.

Hypocalcemia ne pseudohypoparatyroze tip 1a ose 1b duhet te trajtohet ne te njejten menyre si ne hypoparatirozen e vertete.

HLJ HLJ

E - Mbingarkesa e metaleve

Hemokromatoza dhe talasemia M Wilson - Cu Hypermagnesemia (stimulon

receptoret Ca sensor) Depozitimi i Al (tek pacientet me

dialize) Hypomagnesemia (hypoparatiroze

funksionale reversibel dhe rezistence periferike hormonale)

HLJ HLJ

Infiltrimi I gl paratiroide (2)

Hemokromatoza M Wilson Metastazat (rralle, se kerkohet

infiltrimi i te 4 gjendrave) Amiloidoza Sifilizi Skleroza progresive sistemike

HLJ HLJ

F - Hipoparatiroza neonatale

Femija I nje nene me hiperkalcemi ka supresion te funksionit te paratiroides. Ka raste qe mund te kemi dhe atrofi te gjendres.

Hypokalcemia sinjifikante mund te zhvillohet brenda 3 javeve te para te jetes, por mund te ndodhe dhe me vone deri ne 1 vit pas lindjes. Ne keto raste hipoparatiroza eshte vetekufizuese.

HLJ HLJ

Trajtimi i Hypoparatirozes

Analoget e kalciumit dhe te Vitamines D

Transplantimi i indeve te Paratiroides ose i PTH

HLJ HLJ

Kalciumi dhe analoget e Vit D

Trajtimet kryesore per hypoparatirozen akute ose kronike jane kriperat e kalciumit, vitamina D ose analoget e vit D, dhe medikamentet qe rritin reabsorbimin renal tubular te kalciumit (psh. tiazidet). Prodhimi renal PTH-dependent i 1,25-(OH)2 D eshte deficient ne te gjitha hypoparatirozat. Keshtu, terapia me analoget e vit D, siguron nje perqendrim konstant te analogeve te vitamines D aktive.

Kur PTH mungon, veprimi i tij hypokalciurik zakonisht mungon; keshtu rritja e kalcemise mund te shkaktoje hyperkalciuri, nefrolitiaze, dhe demtim renal.

HLJ HLJ

Calciumi dhe analoget e Vitamines D (2)

Pacientet ne te cilet hypocalcemia zhvillohet ne menyre akute, pas kirurgjise se qafes, trajtohen me mire me calcium IV dhe calcitriol PO ose IV. Hypocalcemia kronike duhet te trajtohet me kalcium oral ose me calcitriol ose vitamin D.

Calcitriol rrit kalciumin serik brenda 1 ose 2 ditesh pas fillimit te trajtimit, dhe veprimi i tij zhduket po aq shpejt;

HLJ HLJ

Transplantimi indor i paratiroides ose PTH (1) Transplantimi i indit te paratiroides eshte

veshtire te realizohet. Nje alograft paratiroidien kerkon imunosupresion dhe kjo eshte me e rrezikshme se semundja qe kerkohet te trajtohet.

Autograftet e paratiroides shpesh vendosen ne parakrah ose qafe dhe konsiston ne ind te fresket te paratiroides ose ind i hequr qe me pare.

Indikacion per autograft te paratiroides eshte hipoparatiroza postoperatore.

Gjysma e ketyre grafteve deshtojne, dhe ato qe funksionojne kane nje risk te larte per te dhene hyperparatiroze rekurente nga autografti, ne qofte se indi paratiroidien i perdorur per graft nuk eshte normal.

HLJ HLJ

Transplantimi indor I paratiroides ose PTH

Pacientet me hypoparatiroze mund te trajtohen ne menyre te suksesshme me PTH (1-34) sintetik human qe jepet sc nje here ne dite.

Gjithesesi, PTH (1-34) sintetik human nuk eshte akoma i disponueshem.

HIPERPARATIROIDIZMI

Hiperparatiroidizmi Primar 80-90% adenoma solitare 10-15% hiperplazia 3-5% adenoma dyfishe 1% karcinoma e paratiroides Sekondare Hiperplazia (SRK, hypovitaminoza D Terciare Hiperplazia autonome

Simptomat Dobesi Lodhje Renale :-Polidipsi-Poliuri-Nefrokalcinoze-Nokturi Kockore:-Dhimbje kockash-Osteoporoze G-I:-Konstipacion

-Nauzea te vjella-dhimbje abdominalePsiqike:-Depresion-Humbje kujtese-Depresion

Hiperparatiroidizmi terciar

Hiperparatiroidizmi terciar ne prani te hiperkalcemise,shkaktohet nga hiperfunxioni I paratiroides qe nuk I pergjigjet rregullimit fiziologjik ose terapise me kripra te kalciumit apo kalcitriol.

Hiperparatiroidizmi terciar

Mendohet te jene disa faktore te perfshire ne pathogjenezen e hiperparatiroidizmit refraktar:

Terapi e vonuar ose jo e plote. Hiperfosfatemi persistente. Anomali te fituara:hiperplazi difuze e

paratiroides ose expansion monoklonal I indit adenomatoz-like.

Diagnoza

Hiperkalcemia-totale ose e jonizuar PTH I rritur Te tjera: Ca urinar I rritur ose normal PO4 serike e ulur Rritje e Cl serik(cl/po4>33) Rritje e Fosfatazes alkaline ne serum Ndryshime te densitetit kockor

99m-teknecium sestamibi scan

Rezultatet kane qene disi me te mira me 99m-teknecium sestamibi(shpesh e kombinuar me scan tiroides me I-123 ose me sestamibi .

Kjo teknike ka nje shkalle zbulimi qe shkon nga 90-100% per adenomat solitare.

TRAJTIMI I GJENDJES AKUTE

Rehidrimi i paicentit Kalcitonina 4-8 UI/kg, s/c cdo 12 ore. Bifofonatet IV, (pamidronati 60-90 mg) jane first

choice.

Trajtimi i hyperparatiroidizmit

Trajtimi medikamentoz ;-Estrogjen me doza te larta 30-50 mcg etinil

estradiol ul nivelin e kalciumit me 0.5-1 mg/dl por nuk ndikojne ne nivelin e PTH.

Ne format e buta mund te perdoret raloxifeni i cili permireson densitetin kockor.

Cinakalcet (aktzivizon rec. e PTH)perdoret ne pac me hiperparatiroidizem sekondar.

NIH consesus per kirurgjine

Mosha<50 Ca serik >12mg/dl Hiperkalciuria>400mg/g kreatinine Simptoma te renda-kocka,moans dhe gure Ulje e densitetit kockor(<2SD ) IRK progresive

Nderhyrja kirurgjikale

Eksplorimi bilateral I qafes:1. Identifikimi I te gjitha gjendrave paratiroide2. Vendimi per heqjen e tyre bazuar ne morfologji. Eksplorimi I fokusuar I qafes:1. Mbeshtetet ne imazherine preoperatore2. Vleresimi intraoperator I funksionit te

paratiroides(IOPTH).

Kirurgjia e paratiroides

3 jane procedurat kirurgjikale te perdorura per trajtimin e hiperparatiroidizmit refraktar:

1. Paratiroidektomi subtotale2. Paratiroidektomi totale me autotransplant3. Paratiroidektomi totale

Komplikacionet

1% paralize e n.laringeus recurens 1% hematoma 0,5% hipotiroidizem permanent

Konkluzion

Aktualisht: Eksplorimi bilateral i qafes nga kirurge me pervoje pa

lokalizim preoperator eshte metoda e zgjedhur ne hiperparatiroidizmin 1°.

Bejne perjashtim pacientet e moshuar me risk te larte dhe ata qe nuk mund t’i nenshtrohen anastezise se pergjithshme.

Kirurgjia unilaterale eshte alternative ne pacientet me nje gjender te zmadhuar dhe nje normale ne njeren ane te qafes dhe ne paciente e riskuar.

Faleminderit per prezencen!