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Leiomioma uterino

Abordagem conservadora x cirúrgica

Luiz Gustavo Oliveira Brito

Epidemiologia no Mundo

• Tumor benigno ginecológico mais comum

• 80% em mulheres

• Prevalência 20-30% na população sintomática

• Principal causa de histerectomia nos EUA - gasto de 2 bilhões de dólares/ano

• Sem dados estatísticos no Brasil

Flynn M et al. Am J Obstet Gynecol 2006(195):4;955-64.

Leiomioma uterino: Abordagem conservadora x cirúrgica

Características Gerais

• Tumor benigno, mesenquimal

• Rara evolução para a forma sarcomatosa (<0,1%)

• Comportamento indolente

• 40-50% anomalias cromossômicas

• Estrogênio-dependência


Fatores de risco

• Raça negra

• Obesidade

• Nuliparidade

• SOP

• História familiar

Walker et al. Science 2005;308(10):

1589-92


Sintomas Sinais

• Sangramento uterino de volume, duração e/ou frequencia irregular

• Dor pélvica acíclica (torção ou compressão extrínseca)

• Raros - distensão abdominal, suboclusão intestinal e obstrução do trato urinário


• Lesão bocelada, móvel, às

vezes dolorosa, limites

definidos, deformando

útero

• Fora da pelve, aumento

de volume abdominal em

grandes volumes

Quando tratar ?

• Pacientes sintomáticas. Conservador é o método preferencial.


Quando não tratar ?

• Pacientes assintomáticas. Orientação.

E o útero de volume bem aumentado em mulheres assintomáticas?

• Individualizar o caso – observação, controle com US, sem consenso na literatura

Tratamento conservador - opções

• Clínico hormonal

- Progestágenos (oral, injetável, SIU)

- Análogo de GnRH (com ou sem add-back)

- COC

• Clínico não-hormonal

- Anti-fibrinolíticos

- AINE´s


Tratamento minimamente invasivo

• Embolização das artérias uterinas (EAU)

• Oclusão das artérias uterinas (OAU) via vaginal ou laparoscópica

• Criomiólise laparoscópica

• Ultrassom focado guiado por ressonância (HiFU)


Tratamento cirúrgico

• Miomectomia

- Histeroscópica

- Laparoscópica

- Laparotômica Abdominal

- Vaginal

• Histerectomia

- Laparoscópica

- Vaginal Video-Assistida

- Abdominal

- Vaginal


Um lembrete sobre o tratamento clínico…

• Tratamento do SUD – extrapolado para miomas

• Escassez de trabalhos na literatura

• Análogo do GnRH – FDA approved para mioma


Um lembrete sobre a propedêutica de

SUA para leiomiomaAcrônimo PALM-COEIN (FIGO, 2012)

•Pólipo

•Adenomiose

•Leiomioma

•Malignidade

•Coagulopatia

•Ovulation disorders

•Endometrial disorders

•Iatrogenico

•Non-determined (disfuncional)

Munro MG et al. Am J Obstet Gynecol 2012; 207(4):259-65.


Progestágenos

• Melhora os sintomas de sangramento causado pelo mioma

• Não melhora sintomas álgicos

• De maneira geral, não se espera redução volumétrica

• Escolha vai depender se paciente deseja entrar ou não em amenorréia, custo, via de administração

• Pouquíssimos trabalhos com leiomioma uterino


Progestágenos


Progestágenos mais utilizados

• Acetato de medroxiprogesterona 10mg/150 mg

• Desogestrel 75 mcg

• Etonogestrel SC

• SIU-LNG

• 3 a 4 meses para avaliação do fluxo após introdução


Análogos do GnRH

• Efeito flare-up – ocupação dos receptores e depois down-regulation

• Diminui o volume do leiomioma e uterino (40-50%)

• Efeito vascular – diminui fluxo e altera doppler (IR da artéria uterina aumenta) na maioria dos trabalhos.Parker. Fert Steril 2007;88(2):255-71; Brito et al. Femina 2011;33(8).


Indicações de uso de a-GnRH

• Melhora dos parâmetros hematimétricos pré-operatóriosMuneyyirci-Delale et al. Clin Ther 2007;29(8):1682-91.

• Modificação de via de acesso cirúrgico

• Modificação de incisão abdominalLethaby et al. BJOG 2002;109:1097-108.

• Uso crônico com add-back therapy (tibolona) – se paciente de alto risco cirúrgico

Gocmen et al. Clin Exp Obstet Gynecol 2002;29:222-4.


Indicações de uso de a-GnRH

• Uso a curto prazo reduz risco de histerectomia em mulheres na perimenopausade Aloysio et al. Gynecol Obstet Invest 1995;39:115-9.

• Não melhora plano de clivagem para miomectomia

• Usar a-GnRH por 3 a 6 meses não apresenta diferença estatística na redução volumétrica uterina

• Controverso nos úteros de grandes tamanho (> 1000 cm3) – reduz taxa de conversãoJ Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003 Aug;10(3):316-9.


Análogo de GnRH

Dificuldades no uso a longo prazo

• Uso mais de 6 meses – perda de massa ósseaLetterie et al. Fert Steril 1989;51:951-6.

• Redução QOL por efeitos colaterais (até 40%)– sintomas vasomotores e psicológicos

Leather et al. Obstet Gynecol 1993;104-7.

• Efeito rebote – 4 a 8 semanas após interrupção


COC - sem evidências de que o estrogênio

aumente o mioma...

Porém, na prática, devido a faixa etária das pacientes

serem acima de 35 anos, e eventualmente com

comorbidades, acabamos evitando o uso de estrogênio e

preponderamos o uso de progestágeno.

Acima de 35 anos sem comorbidades e vícios – se quiser

usar um COC procurar E2 mais natural


Inibidores de aromatase

• Letrozol e anastrozol

• Ca de mama RH positivo

• Conversão de A em E

• Experimental (off-label)

• Menos sintomas relacionados ao hipoestrogenismo

Bedaiwy et al. J Min Invas Gynecol 2009;16:533-9.

• Efeito não-vascular ao contrário do análogo do GnRHBrito et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 40(1):119-20


Anti-fibrinolíticos

• Ácido tranexâmico

• Aumenta estabilidade da cascata de fibrina

• Quadro agudo

• Uso por 7 dias

• Sem função no tratamento peri e pós operatório – não altera sangramento para miomectomiaCaglar et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;137(2):227-31.


Anti-inflamatórios não esteroidais

• Algia pélvica por tamanho uterino aumentado

• Sangramento uterino

• Um trabalho apenas (naproxeno) – não foi tão eficaz para uso em miomas como para aquelas que apresentam SUD.Ylikorkala et al. Obstet Gynecol 1986;10:10-12.


Embolização das Artérias Uterinas• Injeção de partículas de

álcool polivinil ou microesferas de gelatina em ambas as artérias uterinas

• Redução de 50-60% do tamanho do mioma

• Baixa taxa de complicações (Emmy/Hopeful trial)

• 85% de eficácia

• 8.2% recrudescênciaGupta et al. Cochrane Database Syst Rev

2012;16,5


• Independe do número de miomas

• Alto risco cirúrgico ou presença de co-morbidades cujo risco perioperatório seja maior que o benefício


Embolização das Artérias Uterinas

Ultra-som focado guiado por RNM

(high intensity focused ultrasound - HiFU)

• Emite ondas de US após simulação do tratamento com RNM

• Método recente

• Alívio dos sintomas em 12 meses de 88%

• Caro e não acessível ao SUS

• Usado nos EUA e Europa

• Dois aparelhos no Brasil (São Paulo e Rio de Janeiro)


Cirúrgico histeroscópico

• Miomas submucosos

• SEEG - tamanho e componente intra-mural

• Lasmar – SEEG + base + localização

• Menor invasividade cirúrgica

• Uso de a-GnRH pré-operatório pode facilitar ressecção


Tratamento clínico pré-operatório na

miomectomia histeroscópica

• Uso de análogo de GnRH é controverso

• Estudo RCT duplo-cego – a-GnRH e placebo

Mavrelos et al. Hum Reprod 2010;25(9):2264-9.


Cirúrgico laparoscópico

• Treinamento do cirurgião para morcelamento (miomectomia) e sutura endoscópica

• Disponibilidade do aparelho

• Melhor recuperação pós-operatória do que a via abdominal e sem diferença estatística com a via vaginal


Miomectomia - indicações

• Idade

• Desejo de gestação

• Sem prole constituída

• Mioma como causa de infertilidade – grandes tamanhos ou distorção da cavidade endometrial

• Controverso em relação à EAU em melhorar infertilidade, tanto nos submucosos como nos intra-murais

• Submucoso prolapsado (parido)


Miomectomia - Desvantagens

• Risco de recorrência aumenta conforme tempo de pós-operatório

• Volume sanguíneo perdido é igual ao da histerectomia

• Cicatriz uterina


Histerectomias

• Última opção no tratamento do leiomioma

• Refratariedade ao tratamento clínico

• Compressão extrínseca por outros órgãos - dor

• Repercussão hemodinâmica

• Idade, prole constituída


E não menos importante…a experiência do cirurgião !


Algoritmo para tratamento do leiomioma

uterino

LEIOMIOMA UTERINO

SINTOMÁTICO

ASSINTOMÁTICO

Volume habitual Grande volume

Discutir caso individualmenteAlta e orientação

Primeiro tratamento

Já tratou antes


uterino

Primeiro tratamento

Clínico (hormonal

ou não hormonal)

Cirúrgico

Miomectomia Histerectomia

aGnRH + P4/AINE

P4/AINE/COC/AntifibrinolíticoAvaliar se caso é aplicável inicialmente

com cirurgia (mioma parido, dor por compressão

extrínseca, infertilidade)


uterino

Já tratou antes ?

Falha do tratamento

clínico ?

Troca ou associação de tratamento clínico

Cirúrgico

Miomectomia Histerectomia

aGnRH + P4/AINE

P4/AINE/COC/Antifibrinolítico

EAU/HiFU

Fatores influenciadores:

idade, paridade, desejo

de gestação

Take – home message

• O tratamento inicial para a maioria dos casos

leiomioma é clínico

• Algumas situações se iniciam com o

tratamento cirúrgico

• Poucos trabalhos na literatura !

• Novas drogas e tratamentos

clínicos/minimamente invasivos estão em

investigação

Obrigado ! [email protected]

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