Lgzsi elgtelensg

Gondos Tibor Semmelweis Egyetem Egszsgtudomnyi Kar

Lgzsi elgtelensg defincija A lgzrendszer kptelen a kielgt oxign- s a szndioxid- homeosztzis fenntartsra.

Feloszts krlettani idtartam szerinti etiolgiai

A lgzsi elgtelensg osztlyozsa krlettani szempontok szerint parcilis /hipoxmis/: PaO2< 60 Hgmm, PaCO2< 40 Hgmm globlis /hipoxmis - hiperkapnis/: PaO2< 60 Hgmm, PaCO2> 50 Hgmm

A lgzsi elgtelensg osztlyozsa idtartam szerint akut (percek- napok): akut letveszly miatt srgssgi, ltalban invazv beavatkozst tesz szksgess!!! krnikus: (hnapok- vek): potencilisan letveszlyes nem invazv mdszerek, adjuvns kezelsek

A lgzsi elgtelensg osztlyozsa etiolgia szerint pumpafunkci- elgtelensg / gyengesg tdparenchyma krosodsa szvelgtelensg

Pumpafunci zavara(a CO2-eliminci zavara PaCO2 n) centrlis ok (zavar a lgzkzpontban, a cervicalis s/ vagy a thoracalis gerincvelben): elektrolit- s anyagcserezavarok, infekcik (meningitis, encephalitis), agy/ koponya- rtalmai (infarktus, vrzs, daganat), neurodegeneratv krkpek, intoxikcik, eclampsia, status epilepticus, sleep- apnoe

idegi ingerletvezets krosodsa a lgzkzpont s a neuromuszkulris junkci kztt n. phrenicus paresis, poliomyelitis, Guillain- Barr szindrma

neuromuszkulris tvitel zavarai neuromuszkulris blokdot okoz gygyszerek, botulismus, tetanus, ionzavarok (hipophosphatemia, hipokalemia, hipomagnesemia), myasthenia gravis

Pumpafunci zavara(a CO2-eliminci zavara PaCO2 n) lgzsmechanika zavara mellkasfal csontos/ porcos/ izmos rsznek krosodsa trauma, mtt, deformits miatt

mellkaskitrs gtoltsga pneumo-, hydro- hemothorax, bordatrsek, sternum srls

lgzsi izmok mkdsi zavara n. phrenicus srlse miatti rekeszbnuls, rekeszizom- ruptra, srv, gerincsrls okozta izommkdsi zavarok, tarts immobilizci okozta izomgyengesg, muszkulodegeneratv krkpek

Pumpafunci zavara(a CO2-eliminci zavara PaCO2 n) lgutak szkletei felslgti gyulladsok, ggeoedema, n. recurrens paresis, daganatok, idegentest, htra csszott nyelv kls kompresszi (struma, stokes- gallr), lgti trauma, vladkretenci, lgti spasmusok, allergis reakcik, status athmaticus, abscessus pulmonum

A tdparenchyma /alveolo-capillaris membrn/ krosodsa(O2- felvtel zavara PaO2 cskken ) gzfzis (alacsony kls nyoms, alacsony FiO2) alveolaris fellet krosodsa (emphysaema pulmonum, ARDS, toxikus gzok inhalcija, pneumoniak, pneumonitisek, tdfibrosisok) kapillris fellet beszklse (alveolris okok, emblia pulmonum, tdrezekcik) oxign szlltsi problmk (anaemik, O2 disszocicis grbe eltoldsa, COhemoglobin, methemoglobin, hemolzis )

Szvelgtelensg miatti lgzszavar (az O2 szllts zavara szveti hipoxia) Szvelgtelensg = perctrfogat cskkens Az O2 szllts/knlat elgtelensge (DO2 = CO * CaO2) Jellemzi a kompenzatrikusan megnvekedett magas O2 kivonsi arny (VO2 = DO2 * O2ER)

Az akut lgzsi elgtelensg diagnzisa anamnzis fiziklis vizsglat monitorozs (pulzusoximetria, vrgz vizsglat, haemoximetria) EKG lgzsfunkcis, lgzsmechanikai vizsglatok kpalkot vizsglatok (ktirny mellkas RTG, bordafelvtel, sternum- felvtel, UH, CT, izotp) konzlium/ok

PulzoximetriaMrsi elv: 660 nm-es s 940 nm-es hullmhosszon val fnyelnyels arnya, emprikus kalibrcis grbvel sszevetve abs. O2 szaturci s plethysmogrfis grbe

Pulzoximetria mrsi elve

Pulzoximetria - korltok lettani korltok Oxihemoglobin disszocicis grbe nem rzkenyen detektlja a hipoxia kialakulst (nem a PO2-t mri!) 90%-os szaturci felett a hiba < 2%

Jel szlelsi korltok Krnyezeti fny ers fnyhatsban alacsony SpO2-t rzkelhet - fnyvdelem Alacsony perfzi nem tudja jl elklnteni a vals jelet a httrzajtl hipotermiban fokozottan rvnyes Mozgsi mtermk a riasztsok 67%-a fals, mozgs miatti riaszts

Interferencik Dyshemoglobinok carboxi- s methemoglobin Iv. festkek methylnkk, ICG, indigo carmin

Pigmentek Fekete br ktszeres hiba Kk, zld, fekete krmfestk- oldalra helyezett prba

Szisztms O2 transzport PaO2 SaO2 CaO2

PvO2

SvO2

CvO2

CaO2 = Hgb * SaO2 * 1,39 + PaO2 * 0,0031 CvO2 = Hgb * SvO2 * 1,39 + PvO2 * 0,0031

Szisztms O2 transzport ellentmondsok Nem jl jelzi a hipoxia slyossgt ARDS-ben nem korrell a betegsg slyossgval s a kimenetellel Jobb-bal irny shunt nagyfok oxigenizci romls korai figyelmeztet jel Bal-jobb irny shunt arnytalanul j artris oxigenizci lmegnyugtats!

Problmk a monitorozsnl

Szisztms O2 transzport a td szerepe P(A-a)O2PAO2 = PiO2 PaCO2 / R PiO2 = (Pb PH2O) * FiO2 Norm. rtk: max. 25 Hgmm FiO2 = 0,21nl

PaO2/FiO2 (Horovitz kvciens) Fggetlenti a PaO2 rtkt a FiO2-tl Norm. rtk: > 280 Hgmm ALI < 200 Hgmm, ARDS < 100 Hgmm Jl korrell a Qs/Qt nagysgval

Szisztms O2 transzport pulmonlis snt frakci J-B snt a vns vr oxigenizci nlkl kerl t az artris oldalra (atelektzia, nyitott foramen ovale 25-30%!)CcO2 CaO2 Qs/Qt = CcO2 CvO2 Norm. rtk < 5%

Nyitott foramen ovale Diagnzis: echokardiogrfia, thermodilcis grbe elemzs Befolysolja az indiktordilcis mrsek pontossgt Mdostja a terpis ignyt

Szisztms O2 transzport a hemoglobin szerepe Kros hemoglobinok Sarlsejtes anmia Methemoglobinmia Karboxihemoglobinmia

O2 disszocicis grbe eltoldsa pH pCO2 Hmrsklet 2,3 DPG tartalom

Direkt O2 szaturci mrs!

O2 disszocicis grbt befolysol tnyezk

Karboxi-, methemoglobinmia

Anmia

Globlis szveti oxigenizci O2 knlat O2 delivery (DO2) [ml/min/m2]

DO2I = CI [l/min/m2] * CaO2 [vol%] * 10dinamikus komponens statikus komponensperctrfogat fgg vltozsok Hgb-tl s SO2-tl fgg vltozsok

Norml tartomny: 500 600 ml/min/m2

Globlis szveti oxigenizci O2 kivonsi arny O2 extraction ratio, O2ER [%]

O2ER = (CaO2 CvO2) / CaO2 * 100 O2ER = 100 SvO2ha SaO2 100 %, s eltekintnk a fiziklisan oldott oxigntl

Norml tartomny: 22 30 %

O2 kivonsi arny A szvetek ltal kivont oxign arnya Jellemzi az oxign ellts s fogyaszts kztti egyenslyt Msodlagos kompenzcis mechanizmus CO kompenzcis elgtelensg esetn Jl hasznlhat paramter a CO adekvtsgnak megtlsre (SvO2 ScvO2) > 40 % rossz prognosztikai jel slyos szvelgtelensg

Pneumnia A lgzsi elgtelensg slyossga elssorban a gzcsere zavartl, msodsorban a lgzsi munktl, ill. a szisztms hatsoktl fgg (lz, szepszis, MOF, stb.) G+ krokozk gyorsan progredil, magas mortalits krkpeket okozhatnak G- s atpusos krokozk ltalban lass llapotromlst okoznak, de nem megfelel kezels esetn a mortalits itt is magas Fontos a pneumnia slyossgnak a megtlse, intenzv terpia indiklsa

Pneumnik RTG kpe

Pneumnia slyossgi pontrendszere ATS kritriumok Major kritriumok Llegeztets szksges 48 rn bell az infiltrtumok nvekedse >50% Vazopresszor igny (>4 rn t) Vesekrosods (< 80 ml vizelet 4 ra alatt vagy > 176 mol szrum kreatinin) Lgzsszm >30/perc PaO2/FiO2 2nap akut krhz, 90 napon bell infekci + polsi otthon s krnikus osztly lakja, iv. otthoni AB s/vagy kemoterpia, sebgygyts otthon 30 napon bell, hemodialzis centrum (tartalmazza a HAP-ot s a VAP-ot)

Nozokomilis pneumnik krokoziS. pneumoniae H. influenzae MSSA, MRSA P. aeruginosa E. coli K. pneumoniae Enterobacter spp. Proteus spp. Serratia marcescens Acinetobacter spp. Legionellk

Pneumnis beteg vizsglata Anamnzis Lz, khgs, kpetrts, gyengesg

Fiziklis vizsglat Crepitci, brochilis zrejek, orrszrnyi lgzs, tachypnoe, cyanzis

Radiolgia Mellkas RTG, CT

Vrgz vizsglat Laboratriumi vizsglatok FVS, kvalitatv vrkp, CRP, PCT, laktt, vese-, mjfunkcis paramterek

Tenysztsek Hemokultura, kpet, tubusvladk, BAL

ALI, ARDS Ktoldali infiltrtum, slyos hipoxival (ARDS - PaO2/FiO2 < 200 Hgmm) Nem kardilis eredet tddma (gyerekek, felnttek egyarnt) Mindig msodik betegsg pulmonlis, extrapulmonlis eredet Jellemzi a fokozott kapillris tereszts miatt kialakul intersticilis dma, surfactant krosodssal, V/Q abnormalits miatti nagyfok rezisztens - hipoxia

ARDS akut fzis

ARDS olddsi fzis

ARDS szvettan

ARDS RTG kpe

Kardilis tddma RTG kpe

Kivlt okok Szepszis, SIRS Pneumnia Tdkontzi Aspirci Zsremblia Majdnem vzbefullads Politranszfzi Koponya srls Fst inhalci, lgti gs Gygyszerek heroin, narkotikumok, szalicilt, stb

Diagnzis Tachipnoe, szaggatott beszd, lgszomj, orrszrnyi lgzs Hiperventillci, hipoxia, O2 refrakterits Nagy lgzsi munka Hallgatzs: nem jellegzetes, crepitci, rdes lgzs Mellkas Rtg: diffz, ktoldali infiltrci, leveg bronchogramm Hemodinamika Kivlt ok

Terpia O2 adsa PEEP-el (SpO2 > 90%) Nem kooperl beteg intubls, gpi llegeztets megfelel PEEP alkalmazsa alacsony lgti nyomsok s volumenek alkalmazsa alveolus toborzs

Alapbetegsg kezelse Hemodinamikai monitorozs, stabil hemodinamika fenntartsa (adekvt intravazlis volumen tddma) Szoros vrcukor kontroll Alacsony dzis szteroid?

Asthma bronchiale Asthms roham: a bronchilis rendszer tlrzkenysge miatt rohamszeren fellp, reverzibilis lgti obstrukci extrinsic, intrinsic, kevert Status asthmaticus: tbb rja fennll, a hagyomnyos kezelsre nem reagl asthms roham

Asthms roham leggyakoribb kivlt okai Infekci Antign antitest reakci Gygyszerek szaliciltok Hisztamin felszabadtk Adrenerg cholinerg egyensly felborulsa Hideg, szraz leveg Fizikai megterhels Psychs hatsok

Kialakulsi formi Lassan, lpcszetesen kialakul forma (70%) Dominl gyulladsos jelek: eozinofil infiltrci, dma, epithel desquamati, vladk dugk

Gyorsan kialakul forma (30%) Hirtelen bronchoconstricti Minimlis vladk kpzds Neutrofil infiltrci Allergnek, aspirin Emcionlis hatsok Gyakran vezet hallhoz

Asthms roham slyossgnak jellemziNehzlgzsA beteg testhelyzete Beszd bersg Lgzsszm Belgzsi segdizmok hasznlata Spols Pulzusszm Pulzus paradoxus Cscsramls PaO2 PaCO2 SaO2

EhyheKpes fekv helyzetben maradni Folyamatos Mrskelt izgatottsg Nt Nem Mrskelt, gyakran csak a kilgzs vgn 80 % Norml 95 %

Kzslyosl Szaggatott Izgatottsg Ntt Igen Hangos 100-120/perc Lehet 10-25 Hgmm 60-80 % >60 Hgmm 30/perc Igen Hangos >120/min Jellemz 25 Hgmm