Управління охорони здоров’я Волинської облдержадміністрації

Волинська обласна клінічна лікарнявідділення пульмонології

Діагностика та лікування бронхіальної астми

і хронічного обструктивного захворювання легень

Методичні рекомендації для сімейних лікарів та терапевтів установ охорони здоров’я області

Луцьк 2010

2 3

Укладач: О.Яковенко завідувач відділення пульмонології

Волинської обласної клінічної лікарні Т.р. (0332) 793934, т.м. (050) 5470790 Електронна адреса: volinimun@ukr.net.

Рецензенти:Ю.М. Мостовий д.м.н., професор, завідувач кафедри терапії Вінницького

національного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

С.В. Зайков д.м.н., професор кафедри фтизіатріїз курсом клінічної імунології та алергології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

Діагностика та лікування бронхіальної астми і хронічного обструктивного захворювання легень. Методичні рекомендації для сімейних лікарів та терапев-тів установ охорони здоров’я області. // Яковенко О.К., УОЗ Волинської ОДА, Луцьк, 2010 // 48 стор.

Copyright © Олег Яковенко, 2010

Зміст1. Актуальність теми. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42. Дослідження функції зовнішнього дихання. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Нормальні величини функції зовнішнього дихання. . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Варіабельність показників функції зовнішнього дихання. . . . . . . . . . . . . 10 Інтерпретація показників функції зовнішнього дихання. . . . . . . . . . . . . 10 Причини обструктивної вентиляційної недостатності. . . . . . . . . . . . . . . . 13 Причини рестриктивної вентиляційної недостатності. . . . . . . . . . . . . . . . 13 Покази до проведення функції зовнішнього дихання. . . . . . . . . . . . . . . . 13 Протипокази до проведення функції зовнішнього дихання. . . . . . . . . . . 14 Правила підготовки хворого до функції зовнішнього дихання. . . . . . . . . 15 Алгоритм проведення функції зовнішнього дихання. . . . . . . . . . . . . . . . 16 Критерії якісного виконання функції зовнішнього дихання . . . . . . . . . . . 16 Функція зовнішнього дихання з функціональними пробами. . . . . . . . . . . 18 Проба з бронхолітиком. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Провокаційні тести. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203. Бронхіальна астма (БА) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Класифікація БА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Терапія БА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Базисна інгаляційна терапія БА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Ступенева терапія БА... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Загострення БА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Принципи лікування важкого загострення БА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Специфічна алерговакцинація БА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324. Хронічне обструктивне захворювання легень ( ХОЗЛ ) . . . . . . . . . . . . 34 Клінічна симптоматика ХОЗЛ.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Класифікація ХОЗЛ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Терапія ХОЗЛ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Загострення ХОЗЛ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Принципи лікування загострення ХОЗЛ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Покази до госпіталізації при загостренні ХОЗЛ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Хірургічне лікування ХОЗЛ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Імунопрофілактика ХОЗЛ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Реабілітація ХОЗЛ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455. Перелік нозологій та синдромів для скерування до лікаря-пульмонолога

консультативної поліклініки обласної клінічної лікарні (ІІІ рівень ) . . . . 466. Використана література . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

4 5

актуальність теми

У різні епохи розвитку суспільства змінювалася структура небезпечних хвороб органів дихання. З другої половини XX століття спостерігалося неухильне збільшен-ня кількості хворих на неспецифічні хвороби органів дихання, особливо на хронічний бронхіт та бронхіальну астму.

Майже в усіх країнах світу частота хронічних неспецифічних хвороб органів ди-хання, до яких належать понад 50 хвороб, подвоюється кожні 5–10 років і становить до 20% від усієї захворюваності дорослого населення. Вони посідають третє місце се-ред причин смерті після серцево-судинних та онкологічних захворювань, якщо ж до-дамо смертність від туберкульозу, професійних та інших захворювань органів дихан-ня, то зрозуміємо, що проблема хвороб органів дихання нині одна з найгостріших і найпріортетніших в Україні, як і в світі загалом.

Захворюваність хворобами органів дихання являє собою комплексну проблему, головні аспекти якої - медичний, соціальний та ринковий. Здоров’я населення зале-жить від багатьох чинників: професіоналізму медиків, діяльності органів державної влади, інформованості широких верств населення про ефективність ліків, методи про-філактики та лікування хвороб органів дихання, а також від розвитку та цивілізова-ності ринку фармацевтичних препаратів. Останніми роками в Україні й у світі відміча-ється стрімкий розвиток інфекційних, алергічних та злоякісних новоутворень органів дихання, екологічно обумовлених захворювань легень, що зазначено в оригінальних документах ВООЗ, Європейського респіраторного товариства (ERS) та Американсько-го респіраторного товариства (ATS). За прогнозами фахівців 21 століття стане століт-тям легеневої патології внаслідок різкої зміни екології. Дана група захворювань по-сяде одне з перших місць поряд із серцево-судинної патологією та новоутвореннями.

Хочеться підкреслити, що сучасне трактування пульмонології об’єднує захворю-вання інфекційного, алергічного, імунологічного та спадкового ґенезу патології орга-нів дихання та позалегеневої патології з респіраторними проявами.

Однією з найбільших проблем в пульмонології сьогодні залишається незадовіль-на ситуація щодо своєчасної діагностики та лікування хронічного обструктивного за-хворювання легень (ХОЗЛ) та бронхіальної астми (БА).

Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) нині становить одну з осно-вних причин захворюваності та смертності в світі від хвороб органів дихання. За да-ними епідеміологічних досліджень, близько чверті всіх людей віком ≥40 років можуть мати ознаки бронхіальної обструкції (Menezes AM et al. Lancet 2005; Chapman KR et al. Eur Respir J 2006; Lopez AD et al. Eur Respir J 2006; Buist AS et al. J COPD 2005)

Опитування, проведене у Великій Британії, показало, що ознаки ХОЗЛ виявляють-ся у 13,3% населення віком старше 35 років. У 80% із цих пацієнтів діагноз захворю-

вання легень відсутній (Shahab L. Thorax 2006). За даними аналогічного опитування в США, діагноз захворювання легень відсутній у 63,3% пацієнтів з підтвердженим зни-женням функції легень (Mannino DM et al. Arch Intern Med 2000).

Клінічно виражене ХОЗЛ діагностовано у 4–6% дорослого населення Європи: Ве-лика Британія – 3,0 мільйона, Німеччина – 2,7 мільйона, Італія – 2,6 мільйона, Фран-ція – 2,6 мільйона, Іспанія – 1,8 мільйона. Смертність від ХОЗЛ зростає швидше, ніж від інших хвороб, за винятком Сніду, та посідає друге місце після раку легень в структурі смертності від хвороб органів дихання. Компенсаційні виплати соціального забезпе-чення за непрацездатністю хворих внаслідок ХОЗЛ стоять на другому місці після коро-нарної хвороби серця. Ось як за даними GOLD (www.goldcopd.com) виглядають зміни стандартизованої за віком смертності в США (у відсотках) з 1965-го по 1998 р.

Зміна частоти смерті у порівнянні з 1965 роком (таблиця 1)

ІХС Інсульти Інші ССЗ ХОЗЛ- 59% - 64% - 35% + 163%

1990: ХОЗЛ займала 6 місце серед причин смерті у світі (Murray CJ & Lopez AD. Lancet 1997);

2001: ХОЗЛ обумовила 2,7 мільйона смертей (понад 5% всіх смертей у світі) (WHO Report 2002);

2001: З урахуванням чисельності населення Землі 6,1 мільярда, смертність від ХОЗЛ склала ≈ 45 випадків на 100 тисяч населення.

2020: За прогнозами, ХОЗЛ вийде на 3-тє місце серед причин смерті (і обумо-вить близько 4,5 мільйона смертей) (Murray CJ & Lopez AD. Lancet 1997);

Незважаючи на невтішні світові статистичні дані щодо поширеності та смертнос-ті в наслідок ХОЗЛ, в нашій області та в державі загалом залишається незадовільною своєчасна діагностика даної патології, відсутні об’єктивні статистичні дані із захворю-ваності та поширеності ХОЗЛ, а також відсутній чіткий показник смертності від ХОЗЛ.

Основні показники захворюваності та поширюваності на хронічну брон-холегеневу патологію (окрім Ба) за статистичними звітами 2009 року (таблиця 2)

Доросле населення (18 років та старше)

Поширеність ЗахворюваністьВолинь Україна Волинь Україна

Хронічні бронхіти J 40-42

2138,4*100 тис.(17061 хв)

3066,7*100 тис. (1158508 хв.)

154,4* 100 тис.(1232 хв)

214,0*100 тис. (80852 хв.)

Обструктивні захворювання легень J 44

1147,7*100 тис.(9157 хв)

998,7*100 тис.(377267 хв.)

78,8* 100 тис.(69 хв)

79,2*100 тис. (29928 хв.)

6 7

До 2009 року в статистичні звіти до розділу хронічних бронхітів (J 40-42) вклю-чались усі уточнені та не уточнені обструктивні захворювання легень, що унемож-ливлювало виділити окремою статистичною одиницею ХОЗЛ. Зі зміною статистич-ного обліку за шифром J 44 (ХОЗЛ) в 2009 році ситуація змінилась на краще, але в звітах ще відмічається розбіжність в показниках 2009 року, що також унеможливлює визначення в повній мірі достовірного показника із захворюваності ХОЗЛ та їхньої поширеності. Навіть за наявності сумарного показника на всі хронічні бронхіти, в т.ч. обструктивні, відмічається значна гіподіагностика даної патології.

Також важливою проблемою, якою пульмонологи займаються спільно з алер-гологами, — це алергічна патологія органів дихання, до якої належить алергічна бронхіальна астма (до 90% всієї астми у дітей та 70% у дорослих). Маніфестація алергічних хвороб зустрічається у 35% загальної популяції, що значно вище, ніж на початку XX століття. Враховуючи високу захворюваність на алергологічну патологію як імунозалежну (за даними Президента ЕААСІ – Європейської асоціації з алерголо-гії Пола Ван Краувенберге, Бельгія), у 21 столітті половина населення Європи буде страждати від алергії, в той же час в Україні на алергічні захворювання хворіє при-близно 25% населення). З кожним роком зростає частота алергологічної патології, основний відсоток якої припадає на дитячий вік, та одне з провідних місць нині за-ймає бронхіальна астма.

За даними Європейського респіраторного товариства та досліджень й розрахун-ків головного позаштатного спеціаліста МОЗ з алергології професора Б.М. Пухли-ка, частота алергічних захворювань зросла більш ніж удвічі. Було підраховано, що темп поширювання алергічних захворювань за рік складає 0,3%, а кількість хворих на бронхіальну астму в нашій країні коливається приблизно від 3 до 7% всього на-селення.

Якщо провести підрахунки, то відповідно до загальної кількості населення в на-шій області повинно бути орієнтовно в середньому 30 тисяч хворих на бронхіальну астму (всі варіанти перебігу) при реальному показнику поширеності в абсолютних числах – 3830 людей. Нажаль, показник поширеності та захворюваності на бронхі-альну астму в нашій області залишається на низькому рівні. В абсолютних цифрах поширеність на бронхіальну астму складає 0,3% від усього населення області. Зі ста-тистичних показників за 2009 рік серед дитячого та дорослого населення - пошире-ність на хронічні бронхіти (J 40-42) та інші не уточнені обструктивні захворюван-ня легень (J 44,8) в абсолютних цифрах складає 17289 людей. Можна припустити, що даними діагнозами маскується справжня статистична інформація по бронхіаль-ній астмі. Аналізуючи та порівнюючи показники по БА серед дитячого та доросло-го населення, відмічається значна гіподіагностика порівняно із загальноукраїнськи-ми показниками.

Згідно зі статистичними даними за 2009 рік загальна кількість хронічних бронхітів, в т.ч. обструктивних (таблиця 3).

Хронічні бронхіти та інші не уточнені обструктивні

заворювання

Поширеністьу 2009 році

Захворюваністьу 2009 році

0–14 років 0,77*1000 д.н. (147 хв.) 0,16*1000 д.н. (31 хв.)15–17 років 18,0*10 тис. д.н. (81 хв.) 2,1*10 тис. д.н. (11 хв.)

Основні показники поширеності та захворюваності на Ба загалом всього населення за 2009 рік (таблиця 4)

Поширеність ЗахворюваністьВолинь Україна Волинь Україна

0–17 років 29,6*10 тис.(699 хв.)

57,8*10 тис.(47299 хв.)

5,4* 10 тис.(128 хв.)

5,4*10 тис. (4442 хв.)

18 і старше 392,4*100 тис.(3131 хв.)

501,9*100 тис. (189619 хв.)

18,0*100 тис. (144 хв.)

23,8*100 тис.(8990 хв.)

Загалом 370,6*100 тис. (3830 хв.)

515,4*100 тис. (236918 хв.)

26,3*100 тис.(272 хв.)

29,2*100 тис. (13432 хв.)

На сьогоднішній день провідними фахівцями з пульмонології нашої держави зро-блено багато зусиль щодо вирішення проблемних питань діагностики та лікування бронхіальної астми та хронічного обструктивного захворювання легень. Розроблені та впроваджені протоколи за спеціальністю «Пульмонологія» (Накази МОЗ України від 03.07.2006 № 433; від 19.03.2007 №128). Зроблені практичні кроки по створенню за-гальноукраїнського реєстру вищепереліченої патології, проводиться потужна освітня робота для лікарів загальної практики, в тому числі на рівні нашої області.

Впевнений, що інформація, зібрана та систематизована в цій брошурі, допоможе кожному терапевту та сімейному лікарю у практичній роботі. В свою чергу це покра-щить рівень надання медичної допомоги хворим.

дОслідження функції ЗОвнішньОгО диХанняНа сучасному етапі функціональна діагностика обструктивних захворювань орга-

нів дихання передбачає проведення таких обстежень, як:

• Дослідження вентиляційної функції легень.• Дослідження газообміну.

Дослідження вентиляційної функції легень проводиться за допомогою методу спірометрії (визначення функції зовнішнього дихання), яка на сьогоднішній день вва-жається «золотим стандартом» в обстеженні хворих з обструктивною патологією ор-ганів дихання.

8 9

Спірометрія – неінвазивний діагностичний метод, за допомогою якого визначають об’єм та швидкість руху повітря в дихальних шляхах, що в свою чергу дозволяє виявити порушення вентиляційної функції органів дихання та визначити їх тип.

ОснОвні пОкаЗники спірОметріїЗа допомогою спірометрії визначають легеневі об’єми (показники) спокійно-

го дихання, форсованого дихання, максимальної вентиляції легень та функціональні проби (з бронходилятаторами, провокаційні).

За допомогою маневру спокійного дихання вимірюють статичні легеневі об’єми:1. Життєва ємкість легень (ЖЄЛ): Резервний об’єм вдиху (55%) + Дихальний об’єм

(до 12%) + Резервний об’єм видиху (33%). В здорової, молодої людини ЖЄЛ можна визначити за допомогою емпіричної

формули: ЖЄЛ (л) = 2,5* зріст (м). Наприклад, в чоловіка з ростом 180 см, ЖЄЛ = 4,5 л.

ACIN

IC

ERW

VT

V

Час

2. Загальна ємкість легень (ЗЄЛ): Життєва ємкість легень (70%) + Залишковий об’єм легень (30%).

Дані статичні легеневі об’єми визначаються за допомогою спірометрії, методу розведення газів (метод газової дилюції), бодіплетизмографії та математично.

Малюнок: Основні об’єми та ємності легень

За допомогою маневру форсованого дихання виміряють форсовану життєву єм-кість легень та динамічні показники об’ємної швидкості повітряного потоку.

Основні показники форсованого дихання, які мають високу діагностичну цінність та рутинно використовуються на практиці – це дані ФЖЄЛ, ОФВ1, ПШВ та модифікова-ного індексу Тіфно (ОФВ1/ФЖЄЛ).

3. Форсована життєва ємкість легень (ФЖЄЛ).Показник ФЖЄЛ – це ЖЄЛ, отримана під час маневру форсованого видиху. Дана

величина залежить від загальної ємкості (ЗЄЛ) та залишкової ємкості легень (ОЄЛ). В нормі ФЖЄЛ може бути нижче показника звичайної ЖЄЛ з різницею від 100 до 300 мл. Якщо показник загальної ЖЄЛ нижче за показник ФЖЄЛ, його можна вважати не-вірним внаслідок неякісного виконання тесту спірометрії.

ФЖЄЛ використовують для визначення показника модифікованого індексу Тіфф-но з метою диференціальної діагностики вентиляційних порушень.

4. Об’єм форсованого видиху за 1-у секунду (ОФВ1).Показник ОФВ1 – кількість повітря під час видиху за 1 секунду маневру ФЖЄЛ, ві-

дображає середню об ємну швидкість в першу секунду видиху. ОФВ1 вважається най-більш важливим показником форсованого дихання, оскільки дана величина віднос-но незалежна від сили, яку прикладає пацієнт під час видиху, легко виконується та найбільш інформативно відображає властивості легень та стан прохідності дихаль-них шляхів.

5. Об’єм форсованого видиху за 6 секунд (ОФВ6).ОФВ6 – об’єм повітря за 6 секунд, який легше виконується хворим під час манев-

ру дихання, оскільки виконання тривалого форсованого видиху (ФЖЄЛ) інколи може бути для пацієнта заважким. Аналогічно відношенню ОФВ1 до ФЖЄЛ, ОФВ1/ОФВ6 та-кож відображає ступінь обмеження експіраторного потоку повітря та дозволяє про-гнозувати зниження ОФВ1. Однак, поки що величини ОФВ6 на сьогоднішній день оста-точно не розроблені, тому рекомендують проводити та оперувати даними ФЖЄЛ.

6. Відношення ОФВ1 до ФЖЄЛ (модифікований індекс Тіффно).Показник відношення ОФВ1 до ФЖЄЛ (модифікація індексу Тіффно (ОФВ1/ЖЄЛ

вдиху)) - важливий спірометричний показник, який дозволяє віддиференціювати об-структивні та рестриктивні зміни у хворих під час проведення спірометрії. У здорової людини в нормі дане співвідношення складає 75-85%, зменшуючись з віком. В дітей, навпаки, швидкість повітряних потоків вище, тому в нормі дане співвідношення в них більше (до 90%).

7. Пікова швидкість видиху (ПШВ).ПШВ – максимальна експіраторна швидкість, яка вимірюється протягом коротко-

го часу (перші 20% ФЖЄЛ) після початку видиху, та залежить від прикладання макси-

10 11

мальної сили пацієнтом під час видиху. Виконується в домашніх умовах за допомогою портативного пристрою – пікфлуометра. Зменшення показника ПШВ в динаміці, про-гностично може свідчити про можливий початок приступу або загострення бронхіаль-ної астми (поганий контроль основного захворювання).

Також, за допомогою маневру форсованого дихання, визначають середню об’ємну швидкість видиху між 25 та 75% ФЖЄЛ (СОШ25-75), максимальну об’ємну швидкість руху повітря на рівні 25, 50, 75% ФЖЄЛ (МОШ), форсовану життєву ємкість легень вди-ху (ФІЖЄЛ), форсований об’єм вдиху за 1 секунду, максимальний інспіраторний по-тік, піковий інспіратор ний потік, максимальну вентиляцію легень (МВЛ) тощо. Інтер-претація даних величин принципово не висвітлюється в цьому розділі, тому що вони практично не використовуються для діагностики в повсякденній практиці лікарів за-гальної практики.

нОрмальні велиЧини функції ЗОвнішньОгО диХанняВідповідно до рекомендацій Європейського респіраторного товариства (ЕRS), Єв-

ропейського товариства сталі та вугілля (ЕССS) та Американського торакального това-риства (АТS) розрахунки спірометричних показників проводяться за величинами, які залежать від антропометричних показників росту, статі, віку та раси досліджуваного.

Залежність показників спірометрії від маси тіла відносні, тому що маса тіла, як правило, корелює з ростом, тому антропометричні дані відносно ваги хворого в біль-шості спірометричних системах не використовуються. Таким чином, чим вища люди-на, тим більше об’єм легень та довжина дихальних шляхів, й відповідно, максимальна швидкість видиху буде вищою. У жінок об’єм легень менший приблизно на 25% ніж в чоловіків однакових за ростом. З віком еластичність легеневої тканини знижується, внаслідок чого зменшується об’єм та швидкість видиху (зниження ОФВ1 до 30 мл/рік).

Всі сучасні спірометри оснащені програмним забезпеченням, які автоматично ви-раховують належні показники відповідно до введених даних хворого (зріст, вага, вік, стать, раса тощо) перед початком спірометрії.

варіаБельність пОкаЗників функції ЗОвнішньОгО диХанняСпірометричні показники надійно відображають динаміку легеневої функції за

часом, однак при повторному дослідженні можуть виникати труднощі в інтерпрета-ції даних внаслідок технічної або біологічної варіабельності показників функції ди-хання.

Клінічно значущими змінами вважаються показники, якщо в здорової людини ва-ріабельність ФЖЄЛ та ОФВ 1 протягом дня більше 5%, варіабельність протягом декіль-кох тижнів 11-12%, та варіабельність показників за рік 15 % та більше.

інтерпретація пОкаЗників спірОметріїНа підставі спірометричного дослідження виділяють три типи вентиляційної (ле-

геневої) недостатності: 1. Обструктивний тип, як наслідок порушення проходження повітря по ди-

хальним шляхам. При обструктивних змінах реєструється зниження показників ОФВ1 та ОФВ1/

ФЖЄЛ (менше 70%), а також зниження показників МОШ 25-75. При цьому, показник ЖЄЛ та ФЖЄЛ може бути в нормі.

2. Рестриктивний тип (обмежувальний), як наслідок зменшення сумарної площини газообміну або зниження властивості легеневої тканини до роз-правлення та обмеженням наповнення альвеол повітрям.

При рестриктивних змінах відмічається зниження показника загальної ємкості легень (ЗЄЛ), та, відповідно, показників ЖЄЛ, ФЖЄД та ОФВ1, які знижуються пропо-рційно. Показник ОФВ1/ФЖЄЛ залишається в нормі (більше 70%).

3. Змішаний тип: обструктивний тип + ректриктивний тип: зниження показ-ників ЖЄЛ, ФЖЄД, ОФВ1, ОФВ1/ФЖЄЛ (менше 70%).

(таблиця 5)

Вентиляційна (легенева) недостатність Спірометричні показники

Обструкція ФЖЄЛ > ОФВ1 > ОФВ1/ФЖЄЛ ФЖЄЛ = ОФВ1 > ОФВ1/ФЖЄЛ

Рестрикція ФЖЄЛ < ОФВ1 < ОФВ1/ФЖЄЛ

Змішаний тип ФЖЄЛ = ОФВ1 < ОФВ1/ФЖЄЛ ФЖЄЛ = ОФВ1 < ОФВ1/ФЖЄЛ

На підставі аналізу петлі «потік – об’єм» виділяють 3 функціональні типи обструк-ції дихальних шляхів:

1. Фіксована (незворотня) обструкція.2. Змінна (зворотня) інтраторакальна обструкція.3. Змінна (зворотня) екстраторакальна обструкція.

12 13

алгоритм діагностики показників спірометрії (рекомендації ATS) приЧини ОБструктивнОї вентиляціЙнОї недОстатнОстіОбструктивна недостатність виникає внаслідок зменшення або закупорки просві-

ту повітряносних шляхів.Виникає при таких патологічних станах: 1. Спазму гладкої мускулатури бронхів. 2. Запальної інфільтрації та набряку слизової бронхів.3. Збільшення кількості харкотиння в бронхах.4. Деформації бронхів.5. Пухлинного процесу.6. Наявності стороннього тіла.7. Експіраторного закриття (колапсу) мілких бронхів.8. Дискінезії мембранозної частини головних бронхів та трахеї.9. Трахеомаляція.10.Рецидивуючий поліхондрит.11.Обструкція на рівні верхніх дихальних шляхів.

приЧини рестриктивнОї вентиляціЙнОї недОстатнОстіРестриктивна недостатність виникає внаслідок легеневої та позалегеневої пато-

логії, що в свою чергу призводить до обмеження екскурсії легень з відповідним змен-шенням загальної ємкості легень, в тому числі ЖЕЛ.

Виникає при таких патологічних станах:1. Інфільтративні, запальні зміни в легеневій тканині: пневмонії, туберкульоз ле-

гень, інфаркт легень, інтерстиційні та дисеміновані захворювання легень.2. Пневмосклероз (фіброз) різної етіології.3. Зменшення об’єму функціональної паренхіми легень: емфізема, ателектаз або

вроджена гіпоплазія легень, зменшення об’єму легень після резекції.4. Захворювання плеври, які обмежують екскурсію легень: ексудативний плев-

рит, гідроторакс, пневмоторакс, фіброторакс тощо.5. Позалегенева патологія: захворювання опорно-рухового апарату, деформація

грудної клітки, порушення роботи дихальної мускулатури, серцева недостатність, захворювання середостіння, збільшення об’єму черевної порожнини, та больовий синдром, який призводить до обмеження екскурсії грудної клітки під час дихання.

пОкаЗи дО прОведення спірОметрії1. Оцінка фізичного статусу людини.2. Діагностика та виявлення причини респіраторних симптомів (хронічного каш-

лю, задишки, утрудненого дихання, ортопное, хрипів, стридору, ціанозу), змі-ни в лабораторних показниках (гіпоксемія, гіперкапнія, поліцитемія, зміни на рентгенограмі ОГК тощо).

14 15

3. Визначення ступеня важкості захворювання та моніторування бронхіальної обструкції при обструктивних захворюваннях органів дихання (ХОЗЛ, БА).

4. Діагностика та моніторування рестриктивних порушень у хворих з інтерсти-ційними захворюваннями легень та патологією нервово - м’язового апарату.

5. Об’єктивізація скарг хворого з професійною патологією органів дихання та проведення експертизи непрацездатності.

6. Диференційна діагностика обструктивних та рестриктивних розладів легене-вої вентиляції.

7. Диференційна діагностика позалегеневої патології з респіраторними проява-ми (Серцева недостатність тощо).

7. Оцінка ефективності лікування легеневої патології. 8. Оцінка ризику оперативного лікування хворого. 9. Оцінка побічного впливу лікарських засобів з відомим токсичним впливом на

легені.Метод спірометрії вважається відносно безпечною діагностичною процедурою,

тому не існує абсолютних протипоказів до його проведення.Однак маневри форсованого дихання слід виконувати з обережністю!

тимЧасОві прОтипОкаЗи дО прОведення спірОметрії.1. Важка дихальна (легенева) недостатність.2. Пневмоторакс. 3. Легенева кровотеча, виражене кровохаркання.4. Гіпертонічний криз, в т.ч. ускладнений. 5. Гостре порушення мозкового кровообігу.6. Гострий коронарний синдром.7. Післяопераційний період. 8. Загроза переривання вагітності.9. Порушення свідомості.10. Відсутність розуміння виконання процедури (вік до 5 років; психічні захво-

рювання тощо).11. Відсутність контакту з медичним персоналом та довіри зі сторони хворого тощо.

Підозра на активний туберкульозу легень або інше інфекцій-не захворювання дихальних шляхів не є протипоказом щодо відсторонення хворого від проведення спірометрії.

З метою дотримання заходів біологічної безпеки необхідно:1. З метою запобігання інфікування спірометра слід використовувати однора-

зові бактеріальні фільтри та мундштуки.

2. Обов’язково слід дотримуватись індивідуальних заходів безпеки медичному персоналу – працювати в масці, а під час заміни загубників або фільтрів, про-веденні дезинфекції - працювати в рукавицях.

3. Дезинфекцію обладнання та приміщення проводити відповідно до режимних наказів СЕС.

правила підгОтОвки ХвОрОгО дО спірОметрії1. Дослідження повинно бути проведено при умові відсутності протипоказань

та поінформованої згоди. 2. Проведення дослідження повинно відбуватись зранку (8.00-12.00), натще

серце або через 1,5-2 год. після легкого сніданку. При повторному обстежен-ні в інший день, дослідження бажано проводити в один й той самий час доби.

3. Не палити протягом 24 годин та не вживати алкоголь.4. Проводити дослідження мінімум через 6 годин після використання бронхолі-

тиків короткої дії (Сальбутамол), мінімум через 12 годин після використання бронхолітиків тривалої дії (Сальметерол, Фенотерол), мінімум через 24 години після прийому теофілінів (Еуфілін) та холінолітиків тривалої дії (Тіотропіум).

5. Проводити дослідження в спокої, не менше ніж через 30 хвилин після фізич-ного навантаження. Перед дослідженням перепочити 10-15 хвилин.

6. Проводити дослідження в одязі, який не стискає грудну клітку, не пережима-ючи верхні дихальні шляхи, та обов’язково звільнивши ротову порожнину від сторонніх предметів (зубні протези, гумка тощо).

7. Проводити дослідження в зручному сидячому положенні, у спокійній обста-новці, з відчуттям максимального комфорту.

8. Проводити спірографічне дослідження обов’язково з використанням носово-го зажиму.

9. Під час дослідження пацієнт повинен щільно зажати губами загубник, та не повинен заривати загубник язиком або зубами під час маневру.

10. З метою визначення показників ЖЄЛ, кількість маневрів (спроб) повинно бути не менше трьох, з загальною кількістю, за необхідності, не більше 8 спроб з перервою (Рекомендація АТS/ЕRS).

11. З метою визначення показників форсованого дихання кількість маневрів (спроб) повинно бути не менше трьох, з загальною кількістю, за необхіднос-ті, не більше 8 спроб з перервою (Рекомендація АТS/ЕRS).

12. Повторні дослідження між маневрами (спробами) повині складати не менше 30 секунд інтервалу перерви та з урахуванням загального стану хворого.

13. При необхідності, повторне дослідження можно провести після відпочинку через 30 хвилин або відкласти на інший день.

16 17

14. Перед проведенням спірометрії необхідно ретельно проінструктувати пацієн-та щодо техніки виконання дихальних маневрів. Для об’єктивної інтерпрета-ції результатів спірометрії необхідно якісно виконати дослідження, тому що погано виконаний дихальний тест може бути основною причиною невірних даних та технічної варіабельності показників.

15. Якщо виконаний спірометричний тест технічно не якісний (пацієнт фізично не в змозі виконати дослідження, кашляє тощо), причина повина бути відо-бражена у заключенні.

16. По клінічним причинам дослідник повинен перервати процедуру спірометрії в зв’язку з поганим самопочуттям пацієнта.

алгОритм прОведення спірОметрії (по м.R.Miller)

критерії якіснОгО викОнання спірОметрії (Рекомендації АТS/ЕRS).Кожний спірометричний тест повинен бути оцінен з точки зору якості викона-

них дихальних маневрів, а також з урахуванням однаково виконаних повторних тестів (спроб) під час дослідження.

Критерії якісного дослідження ЖЄЛ однакові з ФЖЄЛ, окрім тих, які стосуються фосованого зусилля під час дихання.

Для того, щоб значення ЖЄЛ, ФЖЄЛ та ОФВ1 були визнаними якісними та були дій-сними, дослідження повинні проводитися технічно правильно з вибраними об’ємами, які не повинні відрізнятися більше ніж на 0,2 літри.

10

8

6

4

2

0

-2

-4

-6

-8

-10

4

Видих

Вдих

Об’єм, л

5

1

2

3

4

5

10 15Час, с

Плато

Об’

єм, л

Пот

ік, л

/с

Коректно виконаний маневр форсованого вдиху(на петлі видиху відсутні артефакти, чітко виражений пік на кривій вдиху,

протяжність форсованого видиху не менше 6 с і досягнуте плато в кінці форсованого видиху

2

ДОСЛІДЖЕННЯ ПОКАЗНИКІВ ЖЄЛДля визначення загальної ємкості легень, під час спокійного дихання, пацієнт по-

винен зробити спокійний, максимальний видих (РОвидиху), після чого, пацієнт пови-нен зробити повільний, але максимально глибокий вдих (ЖЄЛ вдиху) та видих. Далі пацієнт продовжує спокійно дихати.

ДОСЛІДЖЕННЯ ПОКАЗНИКІВ ФОРСОВАНОГО ДИХАННЯ (ФЖЄЛ, ОФВ1)1. Якщо пацієнт проходить дослідження вперше, то можна провести один-два

маневри форсованого дихання з метою тренування.2. Під час ФЖЄЛ пацієнт повинен дихати максимально: максимально вдихнути,

щільно зажати губами загубник та видихати максимально швидко (форсова-но) до тих пір, поки весь об’єм повітря не видихне, після чого зробити макси-мальний вдих до повного наповнення легень повітрям.

3. Пацієнти з обструкцією дихальних шляхів потребують більше часу (більше 10 секунд), щоб закінчити пробу ФЖЄЛ.

4. Найкращий тест рекомендується вибирати за найбільшою сумою ОФВ1+ФЖЄЛ.

Критерієм якісного закінчення максимального видиху протягом виконання проби ФЖЄЛ вважається:• Видихається менше 0,05 л в 2 секунди.• Тривалість видиху більше 6 секунд.• Максимальне зусилля повинно підтримуватись на всьому протязі виконання маневру.• Максимальний поток повітря повинен досягатись до видиху 20% ФЖЕЛ.

18 19

• Необхідне досягнення плато на рівні загальної та залишкової ємкості легень (пацієнт повністю вдихнув та видихнув).

Дослідження ФЖЄЛ вважається не якісним, якщо:• Пацієнт не вдихнув до рівня загальної ємкості легень.• Не було досягнуто максимального зусилля під час видиху, без наявності плато

на кривій «об’єм – час» в кінці видиху.• Передчасне зупинка видиху.• Погано скоординований початок вдиху, показник якого визначається як зво-

ротно екстраполюємий об’єм більше 5% ФЖЄЛ або 0,15 л.• Кашель протягом першої секунди тесту або пізній кашель, якщо він порушив

потік повітря.• Витік повітря на рівні рота або носа.• Перекриття потоку повітря язиком або іншими сторонніми предметами (протези тощо).

Слід пам’ятати, що у пацієнтів з бронхіальною астмою поже ви-никнути напад ядухи – бронхоспазм внаслідок виконання по-вторних маневрів форсованого дихання, про що свідчить зни-ження показника ОФВ1 при проведенні повторних, один за одним, тестів! У такому разі необхідно перервати дослідження.

Час форсованого видиху (тривалість максимального експіраторного зусилля) по-вино бути не менше 6 секунд до досягнення плато на кривій «об’єм – час».

При дослідженні дітей, підлітків та пацієнтів з вираженими рестриктивними пору-шеннями вентиляції легень дозволяється менше часу для видиху.

прОБа З БрОнХОлітикОмДля оцінки зворотної обструкції дихальних шляхів виконується фармакологічний

бронходилятаційний тест, в основі якого лежить оцінка ступеня важкості бронхоспаз-му та визначення абсолютного приросту ОФВ1 після застосування бронхолітика.

Основне показання для проведення дослідження – це визначення ступеня зворотної обструкції з метою всановлення діагнозу та проведення диференційнї діагностики бронхі-альної астми від інших обструктивних захворювань органів дихання, в першу чергу ХОЗЛ.

Приріст показників ПШВ та ОФВ1 > 12% або 200 мл за результатами фармаколо-гічної проби з В

2-агоністом короткої дії говорить про зворотність бронхіальної об-

струкції, що є важливим критерієм на користь бронхіальної астми. Бронходилятаційна відповідь на препарат залежить:• Від групи бронхолітика (препарату).• Від виду та техніки введення препарату.• Від дози препарату.

• Від часу дослідження після проведеної інгаляції препарату.• Від бронхіальної лабільності під час дослідження.• Від стану легеневої функції під час дослідження.Для рутинного дослідження, на практиці визначають зміну відсотка ОФВ1 по

відношенню до вихідних значень. Однак, якщо спостерігається виражена бронхі-альна обструкція з низькими вихідними значеннями експіраторного потоку повітря, обов’язково слід враховувати абсолютні значення приросту ОФВ1. Збільшення показ-ника ОФВ1 на 200 мл вважається достовірним!

Бронходилятаційний тест важається діагностично значимим тільки при вихідних показниках спірометрії не більше 80% від належних даних.

Показники ОФВ1, ФЖЄЛ, ПОШ (в т.ч. ЖЄЛ) повинні бути визначені за допомогою стандартних методик до, та після певного часу після прийому бронхолітичних препаратів.

УМОВИ ПЕРЕД ПРОВЕДЕННЯМ ПРОБИ (ТЕСТУ) З БРОНХОЛІТИКОМ1. Необхідно утриматись від застосування бронхолітичних препаратів короткої

дії протягом 6-ти годин перед дослідженням. 2. Базисна терапія інгаляційними ГКС, бронхолітиками тривалої дії та інша пе-

роральна терапія не повинні перериватись без вимоги лікуючого лікаря. Дані препарати можуть впливати на результати проби, тому в протоколі перед до-слідженням повинно бути зазначене лікування, яке приймає пацієнт.

3. Не палити перед проведення дослідження.4. Під час проведення проби пацієнт повинен залишатись біля місця проведен-

ня дослідження.5. В залежності від мети дослідження доза препарату може бути збільшена.

(таблиця 6)

Бронхолітики Доза ОФВ1 до та після

Сальбутамол 2.5 – 5 mg (небули) 200 – 400 mcg (евохалер)

15 хвилин

Tербуталін 5 – 10 mg (небули) 500 mcg (прокладка для великих об’ємів)

15 хвилин

Iпратропіум бромід 500 mcg (небули) 160 mcg (прокладка для великих об’ємів)

30 хвилин

Після проведення дослідження заключення повинно включати в себе:Належні об’єми та нормативи.Вихідні дані проведеної спірометрії.Показники спірометрії після проведення проби.Препарат, доза, метод введення та час проведеної спірометрії після проведеної

інгаляції препарату.

20 21

прОвОкаціЙні тестиПровокаційні тести відіграють важливу роль в клінічній діагностиці обструкції

нижніх дихальних шляхів.

Основні покази до проведення тестування:• Уточнення діагнозу бронхіальної астми.• Діагностика ранньої бронхіальної астми.• Проведення професійного відбору.• Контроль ефективності лікувальних та діагностичних міроприємств.

Провокаційні тести проводять бронхозвужуючими препаратами з метою отриман-ня тимчасової обструкції дихальних шляхів, що дозволяє виміряти ступінь чутливості дихальних шляхів до різних провокуючих (тригерних) факторів.

В залежності від тригерів виділяють тести:1. Фармакологічні: з метахоліном, гістаміном, карбахолом.2. Фізичні: холодне та сухе повітря, алергени, професійні сенсибілізатори тест з

фізичним навантаженням тощо.

В зв’язку з складною методологією проведення даного дослі-дження та можливим розвитком ускладнень під час та після провокаційного тесту, в рутинній практиці вище зазначене обстеження не використовуєься!

прОтипОкаЗи дО прОведення прОвОкаціЙниХ тестівЗа даними доповіді робочої групи «Стандартизація легеневих функціональних

тестів» ЕССS, виділяють:

1. Абсолютні протипокази:• Важка ступінь обструкції дихальних шляхів (ОФВ1<1,2 л у дорослих) при почат-

ковому дослідженні ФВД;• Нещодавно перенесений інфаркт міокарду (менше 3 місяців);• Нещодавно перенесений інсульт (менше 3 місяців);• Діагностована артеріальна аневризма;• Нерозуміння процедури та мети дослідження.

2. Відносні протипокази:• Індукована під час спірометрії обструкція дихальних шляхів;• Середня та важка ступінь обструкції дихальних шляхів (ОФВ1 менше належного

значення мінус 3хSD (середнєквадратичне відхилення належного значення): на-лежне ОФВ1 мінус 1,5 л у чоловіків або належне значення ОФВ1 мінус 1,2 л у жінок;

• Нещодавно перенесена інфекція верхніх дихальних шляхів (менше 2 тижнів);• Загострення бронхіальної астми;• Гіпертензія;• Вагітність;• Епілепсія, яка потребує медикаментозного лікування.

БрОнХіальна астма (Ба). кОд мкХ 10: J 45

Бронхіальна астма (далі - БА) - хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке спричинене значною кількістю клітин та медіаторів запалення. Хронічне запалення поєднується з гіперреактивністю бронхів, що проявляється рецидивуючи-ми симптомами свистячого дихання, ядухи, скованості у грудній клітці, кашлю, особли-во вночі та рано вранці. Ці епізоди звичайно пов'язані з розповсюдженою, але варіа-бельною бронхообструкцією, яка зворотня спонтанно або під впливом терапії.

Діагноз БА встановлюється за наявності у хворого клінічних та функціональних проявів.

КЛІНІЧНІ СИМПТОМИ БА: • епізодична задишка з утрудненням при видиху; • кашель, більше вночі та при фізичному навантаженні; • епізодичні свистячі хрипи в легенях; • повторна скованість грудної клітини. Прояви симптомів здебільшого посилюються вночі та в ранній ранковий час і

пробуджують хворого; виникають або погіршуються при: фізичному навантаженні; ві-русній інфекції; впливі алергенів; палінні; перепаді зовнішньої температури; силь-них емоціях (плачу, сміху); дії хімічних аерозолів; прийманні деяких ліків (нестероїд-ні протизапальні препарати, В-блокатори).

Характерною є добова та сезонна варіабельність симптомів.

Критерії порушення функції зовнішнього дихання: • значення пікової об'ємної швидкості видиху (далі - ПОШ

вид) та об'єму форсова-

ного видиху за першу секунду (далі - ОФВ1) < 80 % від належних;

• виражена зворотність бронхіальної обструкції - підвищення рівня ПОШвид

та ОФВ1 > 12 % (або 200 мл) за результатами фармакологічної проби з В

2-агоністом короткої дії;

• добова варіабельність ПОШвид

та ОФВ1 > 20 %.

Перелік та обсяг медичної допомоги на амбулаторно-поліклінічному етапі: Діагностичні дослідження: 1. Функція зовнішнього дихання (далі - ФЗД) (ОФВ

1, ПОШ

вид).

2. Алергологічне дослідження (алергологічний анамнез - наявність у хворого

22 23

алергічного риніту, атопічного дерматиту або БА чи атопічних захворювань у членів його родини; позитивні шкіряні проби з алергенами; підвищений рі-вень загального та специфічного Ig E).

3. Визначення гіперреактивності бронхів (проводиться у хворих з клінічними симптомами, які характерні для БА, але за відсутності характерних порушень ФЗД; вимірюється за результатом провокаційних тестів з: гістаміном, метахолі-ном, фізичним навантаженням).

класифікація Ба. БА класифікують за ступенем важкості перебігу за результатами аналізу комплек-

су клінічних та функціональних ознак бронхіальної обструкції, відповіді на лікуван-ня в період між приступами. Оцінку змін функціональних показників для визначення важкості захворювання проводять в період відсутності епізодів експіраторної задиш-ки. Класифікація БА згідно ступеня важкості особливо важлива при вирішенні питан-ня ведення захворювання при первинній оцінці стану пацієнта.

Виділяють інтермітуючий (епізодичний) перебіг, персистуючий (постійний) пере-біг: легкий, середньої важкості та важкий.

Інтермітуюча БА: симптоми (епізоди кашлю, свистячого дихання, задишки) ко-роткотривалі, виникають рідше 1 разу на тиждень на протязі не менше як 3 місяці; короткотривалі загострення; нічні симптоми виникають не частіше 2 разів на місяць. Відсутність симптомів, нормальні значення показників ФЗД між загостреннями: ОФВ1 або ПОШвид 80 % від належних; добові коливання ПОШвид або ОФВ1 < 20 %.

Легка персистуюча БА: симптоми виникають як мінімум 1 раз на тиждень, але рід-ше 1 разу на день на протязі більше 3-х місяців; симптоми загострення можуть порушу-вати активність і сон; наявність хронічних симптомів, які потребують симптоматичного лікування, майже щоденно; нічні симптоми астми виникають частіше 2 разів на місяць; ОФВ1 або ПОШвид. 80 % від належних; добові коливання ПОШвид або ОФВ1 - 20 - 30 %.

Середньої важкості персистуюча БА: симптоми щоденні; загострення призво-дять до порушення активності і сну; нічні симптоми астми частіше 1 разу на тиждень; необхідність у щоденному прийомі В2-агоністів короткої дії. ОФВ1 або ПОШвид. в межах 60 - 80 % від належних; добові коливання ПОШвид або ОФВ1 > 30 %.

Важка персистуюча БА: наявність в значній мірі варіабельних тривалих симпто-мів, частих нічних симптомів, обмеження активності, важкі загострення. Незважаючи на лікування, що проводиться, відсутність належного контролю захворювання: постій-на наявність тривалих денних симптомів; часті нічні симптоми; часті важкі загострен-ня; обмеження фізичної активності, зумовлене БА. ОФВ1 або ПОШ

вид < 60 % від належ-

них, добові коливання ПОШвид

або ОФВ1 > 30 %. Досягнення контролю БА може бути

неможливим.

З метою визначення можливих, найкращих результатів лікування, відповіді на питання, як саме пацієнт повинен реагувати на призначену терапію, введено понят-тя контролю БА. Рівень контролю та об'єм лікування на даний момент визначають ви-бір відповідної тактики подальшої терапії.

(таблиця 7)

ХарактеристикиКонтрольована БА (все перера-

ховане)

Частково контро-льована БА (наяв-

ність будь-якого проя-ву протягом 1 тижня)

Неконтрольова-на БА

Денні симптомиНемає (≤ 2 епізо-дів на тиждень)

> 2 епізодів на тиж-день Наявність 3 або

більше ознак част-ково контрольова-ної БА протягом будь-якого тижня, і/або будь-який тиждень із заго-стренням

Обмеження активності Немає

Є – будь-якої вира-женості

Нічні симптоми/ про-будження через БА Немає Є

Потреба в препаратах «швидкої допомоги»

Немає (≤ 2 епізо-дів на тиждень)

> 2 епізодів на тиждень

Функція легень (ПШВ або ОФВ1)

Норма<80% від належного або кращого показника

Загострення Немає ≥ 1 за останній рік

терапія Ба

Лікування бронхіальної астми передбачає:• Навчання пацієнтів.• Дотримання пацієнтами елімінаційних заходів, з метою усунення провокуючих

факторів хвороби (тригерів).• Медикаментозна терапія – призначення, в першу чергу, базисної протизапаль-

ної терапії з метою контролю й профілактики загострення, та призначення пре-паратів для невідкладнї допомоги задля зняття приступів обструкції.

• Специфічна алерговакцинація (специфічна імунотерапія алергенами) та анти-IgE терапія атопічної астми.

Медикаментозну терапію хворих на БА проводять з використанням різних шляхів введення препаратів - інгаляційного, перорального та парентерального.

Найбільшу перевагу має інгаляційний шлях, що забезпечує виражену місцеву дію лікарських засобів в легенях, не спричиняє їхньої небажаної системної дії, дає можли-вість прискорити позитивний ефект лікування за рахунок менших доз ліків.

24 25

БаЗисна інгаляціЙна терапія. Використовуються щоденно, базисно, на довготривалій основі, для досягнення і

підтримання контролю персистуючої БА. Включають інгаляційні глюкокортикостерої-ди (далі - ГКС), системні ГКС, кромони, модифікатори лейкотриєнів, бронхолітики про-лонгованої дії (інгаляційні В2-агоністи пролонгованої дії, пероральні В2-агоністи про-лонгованої дії, ксантини пролонгованої дії) та системну стероїд-спарінг терапію.

Інгаляційні ГКС є препаратами вибору для лікування персистуючої БА всіх ступе-нів важкості завдяки високому терапевтичному індексу «ефективність/безпечність».

порівняльні добові дози інгаляційних гск у лікування хворих на Ба (таблиця 8)

Препарат Низькі дози (мкг) Середні дози (мкг) Високі дози (мкг)

Беклометазон 200-500 >500-1000 >1000-2000Будезонід 200-400 >400-800 >800-1600

Флутиказон 100-250 >250-500 >500-1000Мометазон 200-400 >400-800 >800-1200

ГКС системної дії (перорально) можуть призначатися в якості базисної контролю-ючої терапії у деяких хворих важкою БА, однак їх використання має бути обмеженим, вважаючи на ризик розвитку значних побічних ефектів такої терапії. Довготривалу те-рапію пероральними ГКС варто призначати тільки у тому разі, коли виявляються нее-фективними інші методи лікування БА, у тому числі інгаляційні стероїди у високих до-зах в поєднанні з бронхолітиками пролонгованої дії і продовжувати тільки тоді, коли вдається зменшити клінічну симптоматику, ступінь обструкції та частоту виникнення важких загострень захворювання. Рекомендують використовувати препарати корот-кої дії (преднізолон, метилпреднізолон), добову підтримуючу дозу приймати вран-ці і, якщо можливо, перейти на інтермітуючий спосіб лікування. Стандартний корот-кий курс лікування загострення пероральними ГКС 40-50 мг/добу (по преднізолону) протягом 5-10 днів в залежності від загострення. Бажане використання мінімальних ефективних доз системних ГКС, а при можливості рекомендується зменшити їх дозу чи цілком припинити їх прийом, перейшовши на високі дози інгаляційних ГКС (2000 мкг/добу), комбінацію останніх і пролонгованої дії бронхолітиків.

Ксантини мають відносно низький бронхолітичний ефект та ризик побічної дії при застосуванні в високих дозах і деяку протизапальну дію при призначенні низьких доз в довготривалій терапії БА.

В2-агоністи пролонгованої дії (Сальметерол, Формотерол) спричиняють довготрива-лий (на протязі більше 12 годин) бронхолітичний ефект. Призначаються додатково (взамін підвищення дози інгаляційних ГКС), коли попередньо проведена базисна терапія стандарт-ними дозами інгаляційних ГКС недостатня для досягнення контролю над захворюванням.

До альтернативних препаратів для полегшення симптомів належать інгаляційні холінолітики короткої та тривалої дії.

Бронхолітики пролонгованої дії в лікування Ба (таблиця 9)

Препарат Доза (мкг) Тривалість діїВ2-агоніст

Сальметерол (Серевент) 25,50 мкг 12+ год.Формотерол (Зафірон) 12 мкг 12+ год.

ХолінолітикТіотропіум бромід (Спірива) 18 мкг 24+ год.

Застосування фіксованих комбінацій: Флютиказона пропіонат + сальметерол (Се-ретид), або Будезонід + формотерола фумарат (Симбікорт) робить можливим досягнення високого рівня контролю захворювання у більшості хворих з персистуючим перебігом БА.

(таблиця 10)

Препарат Доза (мкг) Тривалість діїСеретид 25/50, 25/125, 25/250, 50/100, 50/250, 50/500 мкг 12+ год.Симбікорт 80/4,5; 160/4,5 мкг 12+ год.

Фіксована комбінація Будезонід + формотерола фумарат, завдяки швидкому по-чатку дії (початок дії формотеролу - через 1-3 хвилини після інгаляції), може застосо-вуватись також “по потребі” (режим СМАРТ – терапії).

Симптоматична (невідкладна) терапія: препарати “швидкої допомоги” засто-совують для зняття гострого бронхоспазму та інших симптомів БА: насамперед В

2-

агоністи короткої дії (сальбутамола сульфат, фенотерола гідробромід); додатково холінолітик короткої дії (іпратропію бромід); комбіновані препарати - В

2-агоністи ко-

роткої дії + холінолітик короткої дії (фенотерола гідробромід + іпратропію бромід, сальбутамола сульфат + іпратропію бромід).

препарати «швидкої допомоги» (таблиця 11)

Препарат Доза (мкг) Тривалість діїВ2-агоніст

Сальбутамол (Вентолін) 100 мкг 4-6 год.Холінолітики, комбіновані препарати

Фенотерол +іпратропіум бромід (Беродуал Н) 50/20 мкг 6-8 год.

ступеневий підхід терапії Ба. Рекомендується, коли міра важкості астми визначає обсяг і склад терапії. Кількість

препаратів і частота їх прийому будуть збільшуватись, якщо стан хворого погіршується (сходинка вгору), і зменшуватися, якщо стан хворого поліпшується (сходинка донизу). Досягнення контролю над астмою здійснюється за 2 підходами. Першому підходу нада-ють перевагу: негайно встановити контроль за допомогою високих доз ГКС, яка відпо-

26 27

відіє ступеню важкості астми. Другий – розпочати лікування зі сходинки, найбільш від-повідної ступеня важкості астми, а потім, в разі необхідності, рухатись вгору.

Сходинка вгору – якщо контроль не встановлений. Звичайно позитивний клініч-ний ефект може бути досягнутий упродовж 1 місяця, але спочатку необхідно переглянути техніку застосування препарату, комплекс вживаних заходів, а також перевірити, чи вра-ховані фактори, які провокують бронхоспазм (дотримання елімінаційних заходів тощо).

Сходинка донизу – якщо контроль підтримується не менше 3 місяців, необхід-но поступово знижувати інтенсивність лікування. Мета: зменшення дози препарату і частоти його прийому до мінімально необхідної для підтримки контролю. Початкове зменшення дози проводити за рахунок зниження ГКС до мінімально необхідної. Зали-шати на монотерапії пролонгованими В2-агоністами НЕ МОЖНА.

Оцінювати лікування кожні 3-6 місяців, у випадку досягнення контролю над астмою.(таблиця 12)

Рівень контролю Скорочення дози Терапевтичні заходи

Контрольована Підтримувати і знаходити найменший контрольований рівень

Частково контрольована Розглянути збільшення дози для на-буття контролю

Неконтрольована Збільшувати дозу для досягнення контролюЗагострення Посилення дози Лікувати як загострення

(таблиця 13)

Крок 1 Крок 2 Крок 3 Крок 4 Крок 5 Астма-навчання

Контроль навколишнього середовища Швидкодіючі В2-агоністи за потребою

Конт

ролю

юча

тер

апія

Вибрати один

Вибрати один Додати один, або більше

Додати один, або обидва

Низькі дози інгаляційних ГКС

Низькі дози інгаляційних ГКС + В2-агоністи пролон-гованої дії

Середні або високі дози інгаляційних ГКС + В2-агоністи пролонгованої дії

Перорально ГКС (найниж-ча доза)

Модифікатор лейкотрієнів(Монтелукаст)

Середні, або високі дози інгаляційних ГКС

Модифікатор лейкотрієнів

Анти-IgE(Омалізумаб)

Низькі дози інгаляційних ГКС + модифікатор лейкотрієнів

Ксантини пролон-гованої дії

Низькі дози інгаляційних ГКС + ксантини пролонгованої дії

Інтермітуюча БА (ступінь № 1)Лікування - симптоматичне, по потребі (за наявності симптомів): інгаляційні В2-

агоністи короткої дії (Сальбутамол, Фенотерол), або інгаляційний холінолітик короткої дії (комбінований препарат Беродуал Н). Профілактичний прийом перед фізичним навантаженням або перед ймовірним впливом алергену. Якщо є потреба в бронхолі-тиках більше 1 разу на тиждень на протязі більше 3-х місяців, або якщо показники спі-рометрії в періоди між загостреннями не повертається до норми - треба переглянути ступінь важкості, можливо у пацієнта легка персистуюча БА.

Легка персистуюча БА (ступінь № 2)Лікування - симптоматична терапія плюс один контролюючий засіб: щоденне ре-

гулярне лікування протизапальними засобами для досягнення і підтримання контролю БА. Перевагу надають призначенню інгаляційних ГКС в низьких добових дозах. Добо-ва доза може бути призначена за 1 прийом для деяких з них.

Інший вибір: модифікатори лейкотриєнів (можливо у комбінації), кромони.

Середньої важкості персистуюча БА (ступінь № 3)Лікування - симтоматична терапія плюс один або два контролюючі засоби. Що-

денне регулярне лікування протизапальними засобами для досягнення і підтриман-ня контролю БА.

Рекомендується поєднаний прийом інгаляційних ГКС в низьких дозах та інгаля-ційних В2-агоністів пролонгованої дії, як в окремих доставкових пристроях, так і в фіксованій комбінації. Фіксована комбінація в одній лікарській формі інгаляційного ГКС і інгаляційного В2-агоністу пролонгованої дії покращує комплаєнс (зручний шлях доставки ліків, зазвичай кращі фармакоеномічні показники).

Необхідно пам'ятати, що В2-агоністи пролонгованої дії в мо-нотерапії, без інгаляційного ГКС не призначаються!!!

Інший вибір: призначення середніх/високих добових доз інгаляційних ГКС, або комбінація інгаляційних ГКС в низьких дозах з модифікаторами лейкотриєнів; або з ксантинами пролонгованої дії (більший ризик розвитку побічних ефектів).

Важка персистуюча БА (ступінь № 4).Лікування - симптоматична терапія плюс два або більше контролюючі засоби. Пере-

ваги має поєднаний прийом інгаляційних ГКС у середніх - високих добових дозах в комбі-нації з інгаляційними В2-агоністами пролонгованої дії, можливо в одній лікарській формі.

При недостатній ефективності цієї комбінації додаткове призначення модифіка-торів лейкотриєнів та/або ксантинів пролоногованої дії.

В разі необхідності при тяжкій неконтрольованій БА з щоденним обмеженням ак-тивності з частими загостреннями додатково довготривало призначають пероральні

28 29

ГКС в мінімально можливих для досягнення ефекту дозах. Якщо пацієнтів переводять з прийому пероральних ГКС на високі дози інгаляційних ГКС необхідно ретельно моні-торувати ознаки надниркової недостатності.

При тяжкій БА з високим рівнем IgE ефективним є призначення препаратів ре-комбінантних людських антитіл до IgE ( омалізумаб).

Необхідно пам’ятати, що важка для лікування персистуюча БА може бути предиктором недіагностованих, небезпечних для життя захворювань (синдром Чарджа-Строса, інші форми сис-темних васкулітів).

Кроки по досягненню і підтриманню контролю БА У разі наявності на протязі 3-х місяців контролю за перебігом захворювання від

лікування за схемою, яка відповідала визначеному у хворого ступеню контролю БА, можливо поступово ослабити підтримуючу терапію, обережно перейти до лікування за схемою більш низького ступеня, що дасть змогу визначити мінімальний необхідний для підтримання контролю обсяг терапії.

Якщо у хворого за призначеного лікування не отримано належного контролю симптомів і функціональних порушень, слід перейти до лікування за схемою більш ви-щого класифікаційного ступеня, попедньо впевнитись у правильності виконання хво-рим призначень лікаря. Пацієнта необхідно інформувати про ранні симптоми заго-стрення БА, навчити його контролювати свій стан, проводити пікфлоуметрію, виробити правила поведінки хворого, що може упередити небажані наслідки від їх порушень.

Критерії ефективності лікування: досягнення контролю захворювання. Тривалість лікування: базисна терапія проводиться постійно.

Загострення Ба Загострення БА - епізоди прогресуючого утрудненого із скороченням дихання,

кашлю, свистячого дихання, скутості грудної клітки, або комбінація цих симптомів, ха-рактеризуються зменшенням потоку повітря на видиху (кількісно визначається при вимірюванні ОФВ1 та ПОШвид). Виділяють 4 ступені тяжкості загострення: легкий, се-редньої тяжкості, тяжкий та загрозу зупинки дихання.

Легкої та середньої важкості захворювання можуть лікуватись амбулаторно. Якщо пацієнт відповідає на збільшення інтенсивності лікування - потреби в лікуван-ні у відділенні невідкладної допомоги немає, пацієнт залишається під наглядом діль-ничого лікаря. Рекомендуються навчання пацієнта, перегляд терапії, що проводиться.

Важкі загострення потенційно загрожують життю хворого, їх лікування потребує тісного медичного моніторингу. Більшість пацієнтів з важким загостренням повинні лікувались в умовах стаціонару.

Лікування та відповідь на лікування необхідно безпосередньо моніторувати (клі-нічні симптоми, об'єктивні ознаки) поки функціональні показники (ОФВ1, ПОШвид) не повернуться до найкращих для пацієнта в ідеалі, або не стабілізуються.

На амбулаторному етапі початкова терапія: збільшення дози інгаляційних В2-агоністів 2 - 4 вдихи кожні 20 хвилин на протязі першої години. Після 1 годи-ни необхідно переглянути дозу в залежності від важкості загострення. Лікування необхідно корегувати враховуючи також індивідуальну відповідь пацієнта. Реко-мендується застосування дозованих інгаляторів через спейсер, або, при можли-вості, розчинів бронхолітиків через небулайзер. Якщо відповідь пацієнта на брон-холітичну терапію повна (ПОШвид зростає > 80% від належного або кращого для хворого і триває 3-4 години), потреби у введенні інших ліків немає. При неповній відповіді: продовжити прийом інгаляційних В2-агоністів - 6-10 вдихів кожні 1-2 години; додати пероральні ГКС - метилпреднізолон (0,5 - 1 мг/кг по преднізоло-ну), додати інгаляційні холінолітики; рекомендовано застосування комбінованих форм: інгаляційні холінолітики + інгаляційні В2-агоністи; консультація лікаря-пульмонолога.

При низькому ефекті: продовжити прийом інгаляційних В2-агоністів (краще че-рез спейсер) або через небулайзер з інтервалами менше години; додати інгаляційні холінолітики; рекомендовано застосування комбінованих форм: інгаляційні холінолі-тики + інгаляційні В2-агоністи; додати пероральні ГКС; негайно звернутись по невід-кладну допомогу, викликати “швидку допомогу”.

важке ЗагОстрення Ба (вЗБа)Важке загострення бронхіальної астми (астматичний стан, гостра важка астма, пе-

редагональна астма, загрозлива для життя астма) – важкий напад БА, який триває по-над 24 години, характеризується гостро прогресуючою дихальною недостатністю, ви-кликаною обструкцією повітряносних шляхів в умовах формування резистентності до бронходилятаторів, зокрема В2-агоністів.

Причини: масивна дія алергенів, бактеріальна інфекція, психоемоційні впливи, несприятливі метеорологічні фактори, помилки в лікування бронхіальної астми (ска-сування ГКС на рівні високих доз, безконтрольне застосування адреноміметиків, при-значення бронхоконстрикторних засобів — В-блокаторів).

Клінічна картина: Обструкція дихальних шляхів, резистентна до бронхолітиків, понад 24 години.Розвиток гострого легеневого серця.Основні клінічні симптоми – зростання задишки, ядухи, свистячого

дихання,непродуктивний кашель, стиснення в грудній клітці, ПШВ менше 50% від належ-ної, ЧД більше 25/хвилину, ЧСС більше 110/хвилину, задишка (ядуха) під час розмови.

30 31

Клінічний перебіг.Стадія відносної компенсації – відсутність вентиляційних розладів: Змешення

кількості харкотиння, свідомість та орієнтація збережені, вимушене положення у ліжку, помірні задишка, ціаноз, пітливість, ЧСС 100-120 за 1 хвилину, ЧД 30-40 за 1 хвилину, гі-пертензія, РаО

2: 60-70 мм.рт.ст., РаСО

2 40-45 мм.рт.ст, ПШВ та ОФВ1 30% від належних.

Стадія декомпенсації – прогресуючі вентиляційні розлади, «німа легеня»: відсут-ність харкотиння, свідомість збережена, поява періодів збудження та апатії, вимуше-не положення в ліжку, виражена задишка, ціаноз, гіпергідроз, набухання шийних вен, гіпотонія, ЧСС 120-140 за 1 хвилину, ЧД 40-50 за 1 хвилину, гіпертензія, РаО

2: < 50-60

мм.рт.ст., РаСО2 > 50-70 мм.рт.ст, ПШВ та ОФВ1 20% від належних.

Гіпоксемічна гіперкапнічна кома: втрата свідомості, зниження рефлексів та чут-ливості, брадіпное, періодичні ритми дихання, пульс ниткоподібний, ЧСС 140-160 за 1 хвилину, аритмічний, альтернуючий, «парадоксальний», гіпотонія, колапс, шок, РаО

2: <

40 мм.рт.ст., РаСО2 > 70 мм.рт.ст. Органічні неврологічні розлади.

ПРИНцИПИ ЛІКУВАННЯ ВЗБАПочаткова терапія: киснева терапія, інгаляційні В2-агоністи швидкої дії постійно

протягом 1 години, бажано через небулайзер (Небули Сальбутамолу 2,5 – 5 мг на інга-ляцію); системні ГКС. Повторна оцінка через 1 годину із корегуванням терапії: якщо за-гострення відповідає середньотяжкому ступеню: киснетерапія; інгаляційні В2-агоністи + холінолітики кожної години; пероральні ГКС; продовжувати лікування впродовж 1 - 3 год. до покращення стану. ПОШвид < 60 % від належного або кращого для хворого, ви-ражених проявах симптомів в стані спокою, ретракції грудної клітки; відсутності клініч-ного покращення після початкового лікування: киснетерапія; інгаляційні В2-агоністи + холінолітики; системні ГКС.

Повторна оцінка через 1-2 години: при доброму ефекті на протязі 1-2 годин піс-ля останньої лікарської маніпуляції - виписати додому. В домашніх умовах: продовжи-ти лікування інгаляційними В2-агоністами; рекомендуються, у більшості випадків, ораль-ні ГКС; рекомендується комбіновані інгалятори; освіта пацієнта (правильність прийому препаратів, перегляд індивідуального плану лікування, активне медичне спостереження).

При неповній відповіді: киснетерапія; інгаляційні В2-агоністи ± холінолітики; системні ГКС; рекомендуються ксантини в/в; моніторинг ПОШвид, сатурації кисню в артеріальній крові (далі - SaO2), частоти пульсу.

При неефективній терапії на протязі 1 - 2 год. направити у відділення інтенсивної терапії: киснева терапія; інгаляційні В2-агоністи + холінолітики; ГКС в/в; В2-агоністи п/ш, в/м, в/в; ксантини в/в;

В разі порушень світомості, асистолії, розвитку фатальних аритмій перевести хво-рого на ШВЛ. Відносними показаннями для ШВЛ є прогресуючий ацидоз (рН < 7,2),

прогресуюча гіперкапнія, рефрактерна гіпоксемія, пригнічення дихального центру, брадіпное, загальне збудження хворого, виражена втома дихальної мускулатури.

Відновлення чутливості В2-рецепторів бронхів до бронхолітиків шяхом вве-дення великих доз ГСК.І стадія ВЗБА: 60-90 мг преднізолону в/в струйно + 20-40 мг преднізолону в/в кра-

пельно, в разі відсутності ефекту в/в преднізолон повторювати кожні 2-3 години по 90 мг, в разі поліпшення стан – вводити по 30 мг кожні 2-3 години, з наступним подовжен-ням інтервалів між введенням. Кількість рідини до 1000-1200 мл. Добова доза ГКС 1-1,5 г.

ІІ стадія ВЗБА: добова доза преднізолону до 1.5-2 г. З виведенням хворого із стадії «німої легені» дозу преднізолону знижують на 25% за добу, залишаючи на мі-німальній підтримуючій (індивідуально) протягом 3-5 діб. Пульс-терапія метилпред-нізолоном – 1000 мг в/в крапельно швидко (в разі малої ефективності лкувальних за-собів, у випадку ІІ-ІІІ ст. ВЗБА, за масивної зростаючої бронхообструкції.

БРОНХОДИЛЯТАцІйНА ТЕРАПІЯ, «АГРЕСИВНЕ» ЗАСТОСУВАННЯ:1. Переривчастий режим дозування В2-агоністів швидкої дії: переривчастий

небули розчину Сальбутамолу (Вентоліну) 2,5 мг та небули розчину Флутиказо-ну (Фліксотиду) 2 мг або Будезоніду (Пульмікорту) 0,5 мг через небулайзер кожні 20 хвилин по 2-4 вдихи до поліпшення стану. За використання дозованого аеро-зольного інгалятора через спейсер одноразова адекватна доза становить 200-400 мкг. Вводити 3 рази на годину.

2. Безперервний режим дозування В2-агоністів швидкої дії: постійна інгаляція вка-заної дози розчину Сальбутамолу через небулайзер паралельно з подачею кисню.

3. Дозування антихолінергічних засобів (Беродуал Н): 0,5 мг іпратропіуму броміду, розчиненого в 3-5 мл фізіологічному розчині інгалюють через небу-лайзер кожні 20 хвилин. Можливе змішування сальбутамолу та іпратропіуму броміду в камері небулайзера.

4. Дозування параентеральних тефілінів: 1 етап (насичення) протягом пер-ших 30 хвилин. Хворим, що вперше отримують еуфілін, призначається з розра-хунку 5 мг/кг ваги чистого теофіліну, повторно – 3 мг/кг. 2 етап (підтримуюча терапія): протягом наступних 3,5 годин. Для пацієнтів, які палять, швидкість до-зування чистого теофіліну становить 0,9мг/кг/год. Для пацієнтів, які не палять – 0,6 мг/кг/годину. Для хворих з печінковою, нирковою, дихальною та серце-вою недостатнісю – 0,25 мг/кг/год. Максимальна добова доза чистого теофілі-ну у лікуванні не повинна перевищувати 10 мг на 1 кг маси тіла хворого.

ОКСИГЕНОТЕРАПІЯ.Киснева терапія показана у випадку артеріальної гіпоксемії (РО

2 < 60 мм.рт.ст./

SaO2 < 90% ) Повітряно-киснева суміш подається через назальний катетер або маску

32 33

Вентурі зі швидкістю 1-5 л/хв. Критерії ефективності оксигенотерапії є стабільні по-казники парціального тиску кисню в артеріальній крові більше 60 мм.рт.ст. та сатура-ція кисню більше 90%.

Якщо величина РО2 артеріальної крові під час дихання повітрям менше 65 мм.рт.

ст, а РО2 венозної менше 35 мм.рт.ст, та гіперкапнії немає (РСО

2 артеріальної крові

меньше 40 мм.рт.ст.), то можна використовувати високі концентрації кисню для тера-пії, не побоюючись пригнічення дихального центру.

Якщо величина РО2 артеріальної крові під час дихання повітрям менше 65 мм.рт.ст,

РО2 венозної менше 35 мм.рт.ст, але присутня гіперкапнія немає (РСО

2 артеріальної крові

більше 45 мм.рт.ст.), то проводити оксигенотерапію дозволено лише 40% кисневою су-мішшю, не більше! Необхідна киснева терапія в поєднанні з респіраторною підтримкою.

При гострих гіпоксичних станах необхідно орієнтуватись на рівень РО2 артеріальної

крові, тоді як при хронічному гіпоксичному стані – на величину РО2 змішаної венозної крові.

(таблиця 14)

Клінічна ситуація FiO2 (%)Зупинка кровообігу та дихання 100 %Гіпоксемія та РаСО

2 < 40 мм.рт.ст. 40-60 %

Гіпоксемія та РаСО2 > 40 мм.рт.ст. 24 % на початку, надалі можливо збільшувати

специфіЧна алергОвакцинація (специфічна імунотерапія алергенами)Згідно офіційного документу ВООЗ WHO POSITION PAPER « Allergen immunotherapy

vaccines for allergic diseases», Geneva, January 27-29, 1997: Застосування САВ показало її справжню ефективність у хворих на алергічний риніт, кон’юнктивіт, алергічну астму, алергічні реакції на укуси комах. Імунотерапія є единим методом, що може вплинути на природній перебіг алергічних захворювань, а також попередити перехід алергічно-го риніту у бронхіальну астму.

За даними даного документу, ефективність САВ складає при бронхіальній астмі – 70-75%, цілорічному риніті – 70-80%, інсектній алергії – 85-95%, поліному – 80-90%. Дані Кокранівського огляду, в який ввійшли 75 рандомізованих конрольованих досліджень специфічної імунотерапії алергенами (САВ) в порівнянні з плацебо, під-твердили, що дана терапія зменшує симптоми захворювання та потребу в ліках, а та-кож знижує аллергенспецифічну та неспецифічну бронхіальну гіперреактивність, хоча специфічна імунотерапія відіграє невелику роль в лікуванні дорослих пацієнтів з бронхіальної астми.

Принцип САВ полягає у введенні хворому причинних агентів (алергенів), які є етіологічним чинником алергічного захворювання, починаючи з їз субпорогових доз, що не викликають клінічних проявів захворювання, з поступовим підвищенням доз і збільшенням інтервалу між введенням алергенів.

Покази для проведення САВ у хворих з алергічною бронхіальною астмою:• Неважкий перебіг БА (інтермітуючий та легкий персистуючий перебіг).• Чітке підтвердження ролі алергену.• Підтвердження IgE-залежного механізму сенсибілізації.• Вік від 5 до 50 років.• Готовність хворого до тривалої САВ.САВ проводиться лише лікарем-алергологом. Для проведення САВ використову-

ються стандартизовані алергени. Починати САВ необхідно в період контролю бронхі-альної астми, через місяць після завершення загострення хвороби. Враховується по-тенційна важкість астми, очікувана ефективність, економічна доцільність, тривалість і зручність САВ, ризик розвитку побічних дій, доступність та якість екстрактів алергенів. САВ проводиться впродовж року (при алергії до побутового пилу, кліщів, епідермаль-них алергенів) або перед сезонно (при інсектній і пилковій алергії), чи сезонно. САВ призначається тільки після ліквідації провокуючих факторів оточуючого середовища.

Протипокази до проведення САВ:• БА в період загострення, неконтрольований перебіг.• Ускладнений перебіг алергічних захворювань органів дихання (емфізема ле-

гень, пневмосклероз, легеневе серце).• Гострі та хронічні інфекції у фазі загострення.• Пухлини, захворювання крові.• Колагенози.• Психічні захворювання.• Соматичні захворювання з порушенням функції відповідних органів і систем

(некомпенсований цукровий діабет, тиреотоксикоз тощо).• Відстрочені позитивні шкірні проби з алергенами. Обмеження застосування САВ:• Недостатнє розуміння хворими необхідності САВ та його недисциплінованість.• Значна тривалість алергічного захворювання, наявність проявів неспецифіч-

ної гіперреактивності.• Епідермальна алергія та сенсибілізація до харчових, лікарських, хімічних алергенів.• Полісенсибілізація.• Наявність анафілактичних реакцій при попередній САВ.Відносні протипокази до проведення САВ: Вік до 3-х років і понад 60 років;

шкірні захворювання; хронічні інфекційні захворювання; маловиражені шкірні про-би з алергенами, неефективність попередньої САВ; вагітність.

Вагітність не є абсолютним протипоказом до САВ. Якщо САВ була розпочата до ва-гітності, слід знизити підтримуючу дозу алергену. Розпочинати САВ під час вагітнос-ті не варто.

34 35

ХрОніЧне ОБструктивне ЗаХвОрЮвання легень(ХОЗл). код мкХ 10: J44

Ознаки та критерії діагностики захворювання Хронічне обструктивне захворювання легень (далі - ХОЗЛ) - захворювання, що

можна попередити і яке піддається лікуванню. Воно характеризується не повністю зворотнім обмеженням прохідності дихальних шляхів. Обмеження прохідності ди-хальних шляхів зазвичай прогресує і асоціюється із незвичною запальною відповід-дю легень на шкідливі частки або гази, головним чином у зв’язку із палінням. Поряд із ураженням легень, ХОЗЛ призводить до значних позалегеневих системних ефектів, супутніх захворювань, які обтяжують перебіг захворювання у окремих хворих. Харак-терними являються системні порушення при ХОЗЛ, вони є важливою частиною хибного кола і їх необхідно завжди враховувати в клінічному веденні хворих. До них належать: кахексія з втратою жирової маси; втрата скелетної мускулатури та її слабкість; остео-пороз; депресія; анемія; підвищений ризик розвитку серцево-судинних захворювань.

Діагностика ХОЗЛФактори ризику розвитку ХОЗЛ: довготривале тютюнопаління (індекс паління

- 10-20 пачко-років); промислові та побутові шкідливі викиди (повітряні полютан-ти, гази та пари хімічних сполук, продукти згоряння біоорганічного палива); інфекції.

Спадковий дефіцит а-1-антитрипсину; гіперреактивність бронхів.

КЛІНІЧНА СИМПТОМАТИКА ХОЗЛХронічний кашель: 1) звичайно являється першим симптомом у розвитку ХОЗЛ, що упереджує задишку; 2) спочатку може виникати інколи, з часом - турбує щоденно; 3) частіше турбує вдень, рідше - вночі; може бути непродуктивним, без виділення

харкотиння; в деяких випадках може бути відсутнім. Виділення харкотиння - зазвичай в невеликій кількості, слизове, після кашлю. Задишка - прогресуюча (посилюється поступово впродовж років); персистую-

ча (турбує хворого щоденно); виникає чи погіршується при фізичному навантаженні, що спричиняє його погану переносимість; в подальшому виникає в спокої і значно об-межує життєдіяльність; посилюється під час респіраторних інфекцій; може визнача-тися хворим як необхідність додаткового зусилля при диханні, дихальний дискомфорт, стиснення грудної клітки, часте дихання.

При важкому ХОЗЛ можливі втрата ваги, анорексія; остеопороз; депресивні стани та/або занепокоєння, тривога (системні наслідки захворювання).

Фізикальні ознаки зазвичай з'являються при важкому ХОЗЛ. Найбільш характер-ними фізикальними ознаками у хворого на ХОЗЛ з важким перебігом є центральний

цианоз, синюшність слизових; велика діжкоподібна грудна клітка, сплощення купо-лів діафрагми, участь у диханні допоміжної мускулатури, втягування нижніх ребер при вдосі, зменшення серцевої тупості при перкусії, розширення ксіфостернального кута; збільшення частоти дихання (> 20/хв.), зменшення глибини дихання; подовже-ний видих; пацієнти видихають скрізь зімкнуті губи (щоб уповільнити видих і покра-щити спорожнювання легень); при аускультації - послаблення дихальних шумів, свис-тячі хрипи при спокійному диханні, потріскування на вдосі; серцеві шуми найкраще вислуховуються в області мечоподібного відростка.

Рентгенологічні ознаки При рентгенологічному дослідженні - легені великого об'єму, низьке стояння діа-

фрагми, збільшений ретростернальний повітряний простір, іноді визначаються емфі-зематозні були.

Дослідження ФЗД (спірометрія)Спірометрія являється обов'язковою при встановленні діагнозу ХОЗЛ, вона по-

трібна і для оцінки ступеня важкості захворювання, і для періодичного моніторингу для оцінки прогресування захворювання.

Для пацієнтів з ХОЗЛ легкого та помірного ступеня важкості характерне незначне зменшення як ОФВ1, так і форсованої життєвої ємності легень (далі - ФЖЄЛ). Значення піс-ля прийому бронхолітика ОФВ1 < 80 % на тлі співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ < 70 % підтвер-джує наявність обмеження дихальних шляхів. Якщо немає можливості провести спіроме-тричне дослідження, наявність подовження форсованого видиху більше 6 секунд є грубим, але корисним визначенням-предиктором зменшення співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ < 70 %.

Проведення проби з бронхолітиком на зворотність обструкції: приріст показників ПШВ та ОФВ1<12% за результатами фармакологічної проби з В

2-агоністом короткої

дії говорить про незворотність бронхіальної обструкції, що є важливим діагностич-ним критерієм ХОЗЛ.

При прогресуванні захворювання збільшується бронхіальна обструкція, зростає загальний бронхіальний опір, виникає та зростає експіраторне здуття легень, розви-ваються повітряні пастки в легенях, що виникають внаслідок втрати еластичної віддачі легень та колапсу дихальних шляхів, перерозподіляється структура загальної ємності легень. З метою комплексної оцінки цих показників необхідно проводити більш повне і інформативне дослідження - загальну бодіплетизмографію. В складних діагностич-них випадках та для вирішення питання щодо оперативних втручань проводиться ви-мірювання дифузійної здатності легень, що виявляє порушення газообміну.

З метою моніторингу прогресування ХОЗЛ, оцінки ефективності застосованих лікувальних заходів у конкретного хворого проводиться щорічна спірометрія. Так, якщо у здорових людей щорічне зниження ОФВ1 < 30 мл, то у хворих ХОЗЛ - 30-60 мл і більше.

36 37

класифікація ХОЗлВиділяють 4 стадії ХОЗЛ згідно ступеня важкості перебігу захворювання, які ви-

значають за результатами обстеження хворого в клінічно стабільний періоду в разі відсутності загострення захворювання. Враховуються вираженість клінічних ознак хвороби та функціональних характеристик бронхообструктивного синдрому.

відповідність основних клінічних ознак показникам спірометрії при різних стадіях ХОЗл (таблиця 15)

Стадія ХОЗЛ Основні клінічні ознаки Функціональні показники

І стадія (легка)

Періодичний кашель. Задишка лише при фізичному навантаженні або відсутня.

ОФВ1 > 80 %ОФВ1/ФЖЄЛ < 70 %

ІІ стадія(середньо-важка)

Постійний кашель, найбільше виражений зранку. Незначна кількість харкотиння. За-дишка при фізичному навантаженні. Симпто-ми прогресують, з'являється задишка при фі-зичному навантаженні та під час загострень.

ОФВ1 50 < 80 %ОФВ1/ФЖЄЛ < 70 %

ІІІ стадія(важка)

Постійний кашель. Задишка в спокої. Ціа-ноз. Участь додаткової мускулатури в акті дихання. Збільшення задишки, повтор-ні загострення, що погіршує якість життя хворих.

ОФВ1 30 < 50 %ОФВ1/ФЖЄЛ < 70 %

ІV стадія(дуже важка)

Постійний кашель. Задишка в спокої. Ціа-ноз. Участь додаткової мускулатури в акті дихання. Ознаки хронічної дихальної або правошлуночкової серцевої недостатнос-ті. Подальше прогресування симптомів, якість життя значно погіршена, загострен-ня можуть загрожувати життю.

ОФВ1 < 30 % (< 50% + ХЛС або ХСН)ОФВ1/ФЖЄЛ < 70 %

ХСН – хронічна серцева недостатністьХЛС – хронічне легеневе серцеУ разі дуже тяжкого перебігу ХОЗЛ та значного зменшення ФЖЄЛ співвідношення

ОФВ1/ФЖЄЛ збільшується і втрачає діагностичну цінність. Вимірювання газів артеріальної крові проводиться у пацієнтів при ОФВ1 < 40 %

належних, або при наявності клінічних проявів легеневої недостатності, недостатності правих відділів серця (легенева гіпертензія, хронічне легеневе серце).

Клінічний та функціональний моніторинг Частота звернень до лікаря залежить від важкості ХОЗЛ і зростає із збільшен-

ням важкості захворювання. Візити можуть бути планові і позапланові (наприклад,

при погіршенні стану, виникненні небажаних проявів терапії, загостреннях, тощо). Під час кожного візиту оцінюються вплив шкідливих факторів, статус паління; прогресу-вання захворювання та розвиток ускладнень; оцінюється ефективність призначено-го раніше лікування, при потребі - переглядаються дози медикаментів, моніторуються небажані прояви терапії; анамнез загострень (оцінюються частота, важкість, при мож-ливості - визначається причинний фактор); супутня патологія; перевіряється компла-єнтність хворого, техніка володіння інгаляторами. Періодично проводиться спіроме-тричне дослідження (зазвичай раз на рік, та при суттєвому погіршенні симптомів або виникненні ускладнень).

Групою експертів GOLD було запропоновано визначення фено-типу ХОЗЛ, який передбачає визначення перебігу основного за-хворювання, підбору адекватної терапії, що в свою чергу дозво-ляє покращити якість життя та прогноз перебігу захворювання.

клініко-лабораторні ознаки двох фенотипів ХОЗл (таблиця 16)

ПоказникІ тип.

«емфізематозний»ІІ тип

«бронхітичний»Вік > 60 років > 50 років

Зовнішній виглядЗнижене харчування, рожевий колір обличчя

Підвищене харчування, дифуз-ний ціаноз, кінцівки теплі.

Перші симптоми Задишка КашельХаркотиння В малій кількості, слизисте В великій кількості, гнійна.Інфекційні загострення

Нечасто Часто

Легеневе серце На термінальних стадіях Часто

Ro-ОГК,АКТ-ОГК

Гіперінфляція, бульозні зміни, «капельне»серце

Посилення легеневого малюн-ку з перевагою в нижніх відді-лах, збільшення розмірів серця.

Гематокрит, % 35-45 50-55РаО2 мм.рт.ст. 65-75 45-60РаСО2 мм.рт.ст. 35-40 50-60Еластична віддача Значно знижена В норміДифузія газів (DLCO) Знижена В нормі або дещо знижена.

Найбільш яскрава клінічна ознака ХОЗЛ – задишка, яка приносить максималь-ний дискомфорт хворому. Для визначення ступеня важкості задишки використовують опитувальник, який визначає вихідний індекс задишки та транзиторний індекс задиш-ки, який дає змогу оцінити задишку протягом всього часу спостереження за хворим.

38 39

шкала задишки MRC (таблиця 17)

Cтупінь Важкість Характеристика0 Немає Задишка не турбує, за винятком надмірного навантаження.1 Легка Задишка під час швидкої ходи або під час підйому на не-

значне підвищення.2 Середня Задишка призводить до обмеження ходи в порівнянні з

іншими людьми однаковими за віком, або виникає необ-хідність робити зупинку під час ходи на рівній місцевості.

3 Важка Задишка змушує робити зупинки під час ходи на відстань близько 100 метрів або через декілька хвилин звичайної ходи по рівній місцевості.

4 Дуже важка Задишка не дозволяє виходити з дому або виникає під час одягання або роздяганні.

терапія ХОЗл Згідно рекомендації «Глобальної ініціативи по обструктивній хворобі легень» (GOLD)

всім хворим з ХОЗЛ рекомендується використовувати інгаляційні холінолітики та В2-агоністи (бронходилятатори) тривалої дії, інгаляційні кортикостероїди.

Ефективність цього шляху введення у великій мірі залежить від володіння пацієнта технікою інгаляції. При призначенні високих доз медикаментів та для покращання техніки інгаляції рекомендується застосування спейсерів великого об’єму. Застосування небулай-зерів дає змогу використовувати високі дози препаратів та отримання терапевтичної від-повіді за короткий проміжок часу, а також одночасної подачі кисню у контур (при потребі).

Бронхолітики покращують бронхопрохідність, перфузію газів, спорожнення легень, при цьому зменшуючи гіперінфляцію; покращують фізичну витривалість; займають провід-не місце в терапії хворих ХОЗЛ; призначаються як регулярно у якості базисної терапії, так і для зняття окремих гострих симптомів; перевагу мають інгаляційні форми бронхолітиків.

Інгаляційний холінолітик короткої дії (іпратропій бромід) має дозозалежний ефект з більш повільним початком і більшою тривалістю дії, ніж В2-агоністи короткої дії. В комбінованій формі в Україні представлений препарат Беродуал Н.

Інгаляційний холінолітик довготривалої дії (Тіотропій бромід «СПІРІВА»). Діє на протязі 24 годин, спричиняє сталий, значно сильніший бронхолітичний ефект, має деяку протизапальну дію, стійко покращує функцію легень та підвищує якість життя хворого, знижує ризик загострень та пов’язаних з ними госпіталізацій, зменшує рівень смертності, дозволяє сповільнити прогресування ХОЗЛ на ранніх стадіях у “молодих” пацієнтів, які до того не отримували специфічного лікування.

Інгаляційні В2-агоністи короткої дії (сальбутамола сульфат, фенотерола гідро-бромід) мають порівняно швидкий початок бронхолітичного ефекту, який є дозоза-лежним і триває на протязі 4-6 годин.

Інгаляційні В2-агоністи пролонгованої дії (сальметерол, формотерола фума-

рат) спричиняють більш сильний і сталий ефект на протязі 12 годин і більше.

Довготривале застосування бронхолітиків пролонгованої дії (холінолітиків та/

або В2-агоністів) позитивно впливає на функцію дихання (покращує бронхіальну про-

хідність, зменшує гіперінфляцію легень, оптимізує структуру загальної ємності ле-

гень); підвищує фізичну витривалість, покращує якість життя хворих; зменшує кіль-

кість загострень захворювання та число госпіталізацій.

Ксантини. Мають менш виражену бронхолітичну дію та ПОТЕНцІйНО ТОКСИЧНІ!У той же час, крім можливої додаткової бронходилятації, ксантини спричиняють

деякий протизапальний ефект, підвищують силу дихальних м'язів. Ксантини є брон-

холітиками другого вибору і можуть з метою підвищення ефективності лікування до-

даватись до попередньо призначених бронхолітиків першого вибору (холінолітиків і/

або В2-агоністів) при важкому і дуже важкому перебігу ХОЗЛ.

Інгаляційні глюкокортикостероїди. Призначаються в довготривалій базисній

терапії ХОЗЛ (у хворих III, IV стадій захворювання, при ОФВ1<50 % належних, частих 3

та більше за останні три роки, загостреннях). При цьому зменшується частота важких

загострень, кількість госпіталізацій, покращується загальний стан здоров’я та якість

життя хворих. Комбінація інгаляційних ГКС і В2-агоністів пролонгованої дії більш

ефективна, ніж кожний з компонентів окремо.

Комбіновані препарати, які використовуються для терапії ХОЗЛ (таблиця 18)

Препарат Доза (мкг) Тривалість дії

Будезонід + формотерола фумарат (Симбікорт) 160/4,5; 320/9 мкг 12+ год.

Флютиказону пропіонат + сальметерол (Серетид) 25/250; 50/500 мкг 12+ год.

схема фармакотерапії хворих на ХОЗл в залежності від стадії важкості захворювання (таблиця 19)

I стадія, легкий перебіг

II стадія, помірний перебіг

III стадія, важкий перебіг

IV стадія, дуже важкий перебіг

Уникати факторів ризику, припинити паління, протигрипозна вакцинація Призначити бронхолітики короткої дії у разі необхідності, за потребою

Додати планово 1 або 2 бронхолітики пролонгованої дії (холінолі-тик, В2-агоніст) + реабілітація

Додати інгаляційний ГКС при частих загостреннях

При хронічній легеневій недо-статності (далі - ХЛН) додати дов-готривалу O

2-терапію. Розглянути

питання про хірургічне лікування

40 41

ЗагОстрення ХОЗл

Загострення ХОЗЛ поділяють на інфекційні та неінфекційні. Більшість загострень викликаються інфекційними агентами, збільшенням забрудненості оточуючого середовища, некорек-тним проведенням базисної терапії, оксигенотерапії тощо.

Про інфекційне загострення в першу чергу свідчить підвищення ступеня гній-ності мокроти. Також посилюється задишка й збільшується кількість мокроти. Відпо-відно, завжди постає питання в призначенні адекватної антибактеріальної терапії. При виборі антибактеріальної терапії необхідно орієнтуватися на такі критерії як вік пацієнта, частота загострень впродовж останнього року, наявність супутньої патології та рівень показника ОФВ1.

Класифікація загострення ХОЗЛ в залежності від кількості симтомів (збільшення кількості харкотиння, поява гнійного харкотиння, задишка):

1 тип загострення – всі перераховані симптоми.2 тип загострення – 2 з 3-х перерахованих симптомів.3 тип загострення – 1 з 3-х перерахованих симптомів.

антибіотикотерапія. Згідно рекомендацій Європейського респіраторного товариства (ERS) по лікуван-

ню інфекцій нижніх дихальних шляхів, антимікробна терапія повинна бути емпірич-ною, враховуючи:

• Характер очікуваних патогенів в залежності від ступеня важкості та наявності додаткових факторів ризику.

• Регіонального та місцевого характеру мікробної резистентності.• Безпеки антимікробних (переносимість та токсичність) препаратів у кожного

конкретного пацієнта.

категОрії ЗагОстрення ХОЗл (M.Niederman, 2000).

Група А (по GOLD): Легке загострення без факторів ризику (незалежно від віку, ОФВ1>50% від належного, <4 загострень/рік,відсутність важких супутніх захворювань) (таблиця 20).

Основні збудники Пероральна терапія Альтернативна пероральна терапіяH. influenzaeS.pneumoniaeМ.catarrhalisCh.та М. РneumoniaeВіруси

β-лактами(пеніцилін, ампіцилін, амоксицилін),тетрациклін;триметоприм-сульфометоксазол

β-лактам/ інгібитор β-лактамаз (амок-сицилін/клавуланат);макроліди;цефалоспорини 2 та 3 генерації;кетоліди

ГРУПА В (по GOLD): Середньо-важкий перебіг загострення з наявністю одного або декількох факторів ризику (Вік > 65 років, ОФВ1 35-50% від належного, > 4 загострення в рік, с супутніми захворюваннями тощо) (таблиця 21).Основні збудники – збудники групи А + Enterobacteriaceae.

Пероральна терапія

Альтернативна пероральна терапія

Парентеральная терапия

β-лактам/інгибитор β-лактамаз (амокси-цилін/клавуланат)

фторхінолони β-лактам/інгібіторβ-лактамаз (амоксицилін/ клавула-нат, ампіцилін/сульбактам);цефалоспорини 2 та 3 генерації, фторхінолони

ГРУПА С (по GOLD): Важкий перебіг загострення з факторами ризику (не-залежно від віку, ОФВ1 < 35% від належного, > 4 загострень в рік, терапія ГКС, бронхоектази тощо) (таблиця 22).Основні збудники – збудники групи А + В + інфікування Ps.aeruginosa.

Основні збудники Пероральна терапія Парентеральна терапіяЗбудники групи А + В + Ps. aeruginosa

Фторхінолони Фторхінолони; β-лактами с активніс-тю проти Ps. aeruginosa

Фактори ризику поганого прогнозу пацієнтів з інфекційним загостренням – це важкий ступінь ХОЗЛ, наявність супутньої соматичної патології, часті загострення про-тягом року та використання антибіотиків протягом останніх 3 місяців.

Також виділяють просте та ускладнене загострення. Ускладнене загострення: на-явність більше однієї ознак (ОФВ < 50%, більше 4 загострень/рік, супутня ІХС, тривале пероральне застосування стероїдів).

Алгоритм ведення загострення ХОЗЛ в амбулаторних умовах • ініціювати або посилити бронхолітичну терапію (більша доза та частота прийо-

му, поєднання різних бронхолітиків (В2-агоністи, холінолітики), застосування небулайзера або спейсера);

• при інфекційному загостренні додати антибіотики; • повторна оцінка стану; • при покращенні симптомів та ознак загострення продовжити призначене ліку-

вання, по закінченні загострення - переглянути базисну терапію; • якщо покращання симптомів не спостерігається, додати оральні ГКС (30 - 40 мг

преднізолону на 10 днів); • повторна оцінка стану; • при покращенні стану по закінченні загострення - переглянути базисну те-

рапію; • при погіршенні ознак / симптомів загострення - госпіталізувати хворого.

42 43

ПОКАЗАННЯ ДЛЯ ГОСПІТАЛІЗАцІї ПРИ ЗАГОСТРЕННЯХ ХОЗЛ • значне погіршення інтенсивності симптомів (наприклад, раптовий розвиток за-

дишки у спокої); • важкий перебіг захворювання поза загостренням; • наявність нових фізикальних ознак (цианоз, периферичні набряки); • низька відповідь на початкову терапію загострення; • виражені супутні захворювання; • поява нападів аритмії; • погіршення стану свідомості; • непевна діагностика, неможливість достовірно верифікувати діагноз; • старечий вік; • незадовільне домашнє утримання.

рекомендації по зміні терапії хворим з ХОЗл з супутньою патологією (Чучалін а.г., 2009) (таблиця 23)

Патологія Особливості терапіїІХС, артеріальна гіпертензія

1. Обмежене застосування В-блокаторів2. Обережене використання інгібіторів АПФ3. Обмежене використання В2-агоністів4. Обмеження ГКС5. Основні бронходилятатори – антихолінергічні пре-парати, в т.ч. пролонговані (Спірива)

Бронхіальна астма 1. Обов’язкове використання антихолінергічних пре-паратів (в т.ч. Спирива)2. Комбінована терапія ІГКС+бронходилятаторів3. Можливість гібкого дозування ІГКС в залежності від варіабельності ПШВ 4. Можливість зниження ефективності ГКС5. Враховувати можливість грибкової суперінфекції (побічна дія ГКС).6. Під час загострення висока ймовірність ускладнень антибіотико терапії (обмежити В-лактами).

Пневмонія 1. Вибір антибіотика в залежності від ступеня важко-сті бронхіальної обструкції.2. Внаслідок погіршення бронхіальної обструкції на-ростає можливість інфікування Гр. (-) флорою.3. Комбінація антибіотиків з системними ГКС.

Патологія Особливості терапіїГастроезофагальнийрефлюкс

1. Збільшення інтенсивності терапії ХОЗЛ (бронходи-лятатори+ ГКС) не покращує, а погіршує стан хворих.2. Обмеження теофілінів.3. Обмеження ГКС.4. Дієта.5. Підвищення головної частини ліжка.

Туберкульоз легень Ступенева терапія бронхіальної обструкції при ту-беркульозі легень суттєво підвищує ефективність лі-кування.

ступенева терапія бронхіальної обструкції при туберкульозі легень (Чучалін а.г., 2009) (таблиця 24)

Ступінь Показники ОФВ1, %> 70 % 69-50% < 50%

І А н т и х о л і н е р г і ч н і препарати по потребі

Антихолінергічні препа-рати короткої дії + В2-агоністи короткої дії.

Антихолінергічні препа-рати + В2-агоністи корот-кої дії + системні ГКС

ІІ - Антихолінергічні препа-рати + В2-агоністи три-валої дії.

Антихолінергічні препа-рати + В2-агоністи трива-лої дії + системні ГКС.

ІІІ - + ІГКС -IV - Заміна ІГКС на систем-

ні ГКС-

ОКСИГЕНОТЕРАПІЯ. Питання про необхідність оксигенотерапії у хворих на ХОЗЛ вирішується з ураху-

ванням ступеня важкості захворювання, вираженості клінічних симптомів, повноцінності та ефективності базисної терапії, ступеня легеневої недостатності та кисневого балансу крові. Оксигенотерапія вважається найбільш ефективним методом лікування гіпоксемії.

Абсолютним показанням для призначення тривалої малопоточної оксигено-терапії є:

• Артеріальна гіпоксемія: РО2 (парціальний тиск кисню)

< 60 мм.рт.ст., SaO2 (сатурація кисню)

< 85% при стандартній пробі з 6-хвилинним навантаженням (ходінням) та SaO

2 < 88%

- в спокої з\без гіперкапнії, або РаО2 65 мм.рт.ст., або SaO

2 < 89% за легеневої

гіпертензії.

44 45

• Стійка поліцитемія (гематокрит > 55 %) .• Тахіпноє.• Легенева гіпертензія (хронічне легеневе серце), серцева недостатність.• Гіпоксична енцефалопатія.Якщо величина РО

2 артеріальної крові під час дихання повітрям менше 65 мм.рт.

ст., а РО2 венозної менше 35 мм.рт.ст, та гіперкапнії немає (РСО

2 (парціальний тиск вуглекислого газу)

артеріальної крові меньше 40 мм.рт.ст.), то можна використовувати високі концентра-ції кисню для терапії, не побоюючись пригнічення дихального центру.

Якщо величина РО2 артеріальної крові під час дихання повітрям менше 65 мм.рт.

ст, РО2 венозної менше 35 мм.рт.ст, але присутня гіперкапнія (РСО

2 артеріальної кро-

ві більше 45 мм.рт.ст.), то проводити оксигенотерапію дозволено лише 40% кисне-вою сумішшю, не більше! Необхідна киснева терапія в поєднанні з респіраторною під-тримкою.

При гострих гіпоксичних станах необхідно орієнтуватись на рівень РО2 артеріаль-

ної крові, тоді як при хронічному гіпоксичному стані – на величину РО2 змішаної ве-

нозної крові.

(таблиця 25)

Клінічна ситуація FiO2 (%)

Зупинка кровообігу та дихання 100 %Гіпоксемія та РаСО

2 < 40 мм.рт.ст. 40-60 %

Гіпоксемія та РаСО2 > 40 мм.рт.ст. 24 % на початку, надалі можливо збільшувати

Методика оксигенотерапії: Подача кисню відбувається через носовий катетер зі швидкістю 2-3 л/хвилину у спокої та 4-5 л/хвилину за фізичного навантаження, що відповідає 35-40% киснево-повітряної суміші. Вночі потік кисню збільшується на 1 л/хвилину. Тривалість оксигенотерапії 15-18 год./добу, з метою підвищення рівня РаО

2

> 60 м.рт.ст. та/або SaO2 мінімум до 90%.

Також оксигенотерапія пацієнтам з ХОЗЛ IV стадії призначається на тлі фізичного навантаження, для зняття гострої задишки у випадку важкого загострення. Критеріями ефективності оксигенотерапії є підвищення РаО

2 більше 65 мм.рт.ст.

Застосування тривалої оксигенотерапії у важких випадках ХОЗЛ з хронічною ле-геневою недостатністю попереджає розвиток останньої, покращує якість життя - під-вищує фізичну витривалість, поліпшує психоемоційний стан та підвищує виживання.

інше фармакОлОгіЧне лікування:Фенспірид гідрохлорид (протизапальний засіб). Призначається при неважких

загостреннях та в складі базисної терапії на протязі 2-5 місяців після загострення ХОЗЛ.

Ацетилцистеїн (антиоксидант): зменшує частоту загострень, також володіє до-брою муколітичною та відхаркуючою дією. Рекомендується призначати пацієнтам із частими загостреннями, анамнезом важкого паління.

Амброксол гідрохлорид (Лазолван): муколітик, який стимулює мукоциліарну ак-тивність та має відхаркуючу дію.

ХірургіЧне лікування. 1. Булектомія у разі наявності емфізематозних бул призводить до зменшення за-

дишки і покращання ФЗД. Перед хірургічним втручанням необхідно дослідити ФЗД, га-зообмін та визначити щодо його показності та безпечності.

2. Трансплантація легень проводиться пацієнтам за наявності ОФВ1 < 35%, РаО2

< 7,3-8,0 кПа (55-60 м.рт.ст.), РаСО2 > 6,7 кПа (50 м.рт.ст.), ознак вторинної легеневої

гіпертензії.

прОфілактика ЗагОстрень:• Уникати впливу шкідливих факторів (паління, шкідливе виробництво тощо).• Регулярне використання інгаляційної терапії згідно стандартів відповідно сту-

пеню важкості ХОЗЛ.• Проведення вакцинації проти грипу та пневмококової інфекції.• Запровадження реабілітаційних програм та навчання пацієнтів.

вакцинація Пацієнтам з ХОЗЛ слід рекомендувати проведення вакцинації проти грипу щоріч-

но, яка зменшує тяжкість загострення та смертність хворих від даної патології. Також хворим показана вакцинація проти пневмококової інфекції.

З метою імунопрофілактики та лікування рекомендовано застосування перораль-них міні-вакцин (Респіброн, Рибомуніл тощо).

реаБілітація ХвОриХ на ХОЗл Реабілітаційні програми повинні бути довготривалими, включати фізичний тре-

нінг, консультації щодо харчування, навчання та підтримку хворих. Незважаючи на те, що ХОЗЛ є прогресуючим захворюванням, правильно підібрана і вчасно призначе-на терапія та реабілітація може значно уповільнити прогресування бронхообструкції, зменшити частоту і важкість загострень, запобігти розвитку ускладнень і системних наслідків, покращити якість життя хворих.

46 47

використана література:

1. Глобальна стратегія лікування та профілактики хронічного обструктив-ного захворювання легень (GOLD), рекомендації перегляду 2007 року.

2. Глобальна стратегія лікування та профілактики бронхіальнї астми (GINA), рекомендації перегляду 2006 року.

3. Глобальне 4-річне дослідження UPLIFT. Результати дослідження впливу тіотропію на перебіг ХОЗЛ.

4. Зильбер Е.К. Неотложная пульмонология. Москва, издательство «Гектар-Медиа», 2009 год, стр.82-88.

5. Корж А.Н. з співавторами. Хронічні обструктивні захворювання легень в практиці сімейного лікаря. Київ, 2005, стр. 6-46.

6. Мостовий Ю.М. Сучасні класифікації та стандарти лікування розпо-всюджених захворювань внутрішніх органів. Вінниця, 2008, 10 видання, стор.30-50, 54-66, 66-74.

7. Наказ №128 від 19.03.2007 . Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія».

8. Перцева Т.А. Основи вивчення вентиляційної функції легень: Клініко-діагностичне значення. Методичний посбник для лікарів та студентів медичних ВУЗів. Дніпропетровськ, АРТ-ПРЕС, 2008. стр.7-60.

9. Пухлик Б.М. зі співавторами. Специфічна імунотерапія алергічних за-хворювань. Методичні рекомендації. Київ-Вінниця, 2008. стор.5-6, 23-24.

10. Турина И.О. с соавт. Методические рекомендации «Организация работы по исследованию функционального состояния легких методами спиро-метрии и пневмотахографии, и применение этих методов в клинической практике». Минск, 2002 год. Стр. 4-74.

11. Фещенко Ю.І. зі співавторами. Застосування небулайзерів у клінічній практиці. Методичні рекомендації. Київ, 2006., стор.14-21.

12. Хаитов Р.М. Аллергология и иммунология. Национальное руководство. Москва, издательство «Гектар-Медиа», 2009 год. Стр. 415-436.

13. Чучалин А.Г. Пульмонология. Национальное руководство. Москва, изда-тельство «Гектар-Медиа», 2009 год. Стр. 117-126, 305-359.

49

Діагностика та лікування бронхіальної астми і хронічного об-структивного захворювання легень. Методичні рекомендації для сімейних лікарів та терапевтів установ охорони здоров’я

області.// Яковенко О.К.Формат 60х84/16. Папір офсетний. Гарнітура Officina. Офсетний

друк. Ум. друк. арк. 3.Тираж 1000 прим. Друк ФОП Нестеров С.Б..