Legado de John Cutler:Salud sexual y elecciones personales

Willard Cates, Jr., MD, MPHSalud Familiar Internacional

Conferencia anual John C. Cutler Universidad de Pittsburg

Escuela de Graduados de Salud Pública

27 de Noviembre del 2007

Colegas SRH en Pittsburg• 1970’s – John Cutler

– Bunt Singh– Lew Kuller

• 1980’s – Ron Valdiserri– Rick Sweet

• 1990’s – Sharon Hillier– Roberta Ness– Mitch Creinin– Harold Weisenfeld

• 2000’s – Don Burke– Ron Stall– John Mellors– Ian McGowan

Panorama

• Carrera en Salud Pública de John

• Reto a la población global

• Su respuesta a la salud reproductiva– Salud pública y aborto legal– Microbicidas como un concepto

• VIH como el tema global

• Una forma de salud sexual

Legado de John Cutler

• Salud pública

• Planificación familiar

• ETS/VIH

• Salud sexual

Carrera de John

• 1941 – Reserva occidental Case - MD

• 1942-1967 – USPHS

– Laboratorio de investigación de EV

– OPS– Polio

• 1967-1993 – Universidad de Pittsburg

– División poblacional– Entrenamiento global a obstétras– Salud global

América en los 60’s

• Familias Ozzie y Harriett

• Anticoncepción y aborto ilegal

• Anticoncepción oral/DIUS no disponibles

• Programas de planificación familiar sin apoyos

• Enfermedades venéreas marginadas

Población mundial, 1950-2100

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1950 2000 2050 2100

Mundo en desarrollo

Tam

año

de

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laci

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nes

)

Asia

África

Latinoamérica

Año

Fuente: Bongaarts (1994)

Factores que afectan el crecimiento de la población

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1900 1950 2000 2050 2100

Causas de crecimiento de la población

(1) Fertilidad no buscada

(2) Tamaño grande de la familia deseada

(3) Impulso poblacional

Año

10.2

8.3

7.3

4.5

Tam

año

po

laci

on

al (

en b

illo

nes

)

Fuente: Bongaarts (1994)

América en los 70’s

• Haz el amor, no la guerra

• Aborto se vuelve legal

• Anticoncepción ampliamente disponible

• Apoyo para la planificación familiar

• Apoyo para control de la gonorrea

Abortos legales e ilegales en los EUA, 1969 a 1980

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1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980

Legales reportadosIlegales estimados

Fuente: Cates (1982)

Ab

ort

os

(mil

lon

es)

Mortalidad materna y mortalidad por aborto en EUA, 1940-1980

Fuente: US Vital Statistics, National Center for Health Statistics

Morbilidad por aborto - JPSA

• Trabajo conjunto del Consejo de Población y CDC

• Estudio cohorte de procedimientos de aborto y complicaciones

• >230,000 procedimientos realizados de 1970 - 1978

• 66 lugares participantes, incluyendo la Universidad de Pittsburg

Morbilidad por aborto – Hallazgos clave

• 57 contribuciones originales

• Aborto por succión más seguro que legrado

• Procedimiento seguro no hospitalización

• Dilatación y evacuación después de 12 semanas de gestación más segura que instilación intra-amniótica

Tendencias en procedimientos de aborto, 1972-1994

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Dis

trib

ució

n %

Legrado Aspiración

Fuente: CDC Annual Abortion Surveillance Summaries

El umbral trimestral - 1975

Distribución actual (con retraso de instilación)

Distribución proyectada (sin retraso)

Aumento en abortos tempranos sin retraso

Disminución en abortos tardíos si no hay retraso

Gestación en semanas menstruales

Ab

ort

os

(% d

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D y E más seguros que instilación

Efecto de D y E en la salud de la mujer

• Desde 1977, más de 1.8 millones de mujeres han tenido una instilación

• Procedimientos más temprano

• Procedimientos más seguros

• Más convenientes

• Menos costosos

• Menos traumáticos emocionalmente

Aborto y salud pública - Conclusión

• Disponibilidad de aborto legal más seguro, tuvo un gran impacto sobre la salud de las mujeres y salud pública

• Sin embargo, aborto tiene un efecto negativo sobre el cambio poblacional

• Datos NO se enfocan en el problema moral de la sociedad en este tema

Entre EL virus

“Cualquiera que tenga la habilidad para ver el futuro puede ver el potencial de esta enfermedad que sería la peor de lo que haya visto antes la humanidad.”

Ward CatesNewsweek, 12 Agosto, 1985

Número total de casos - 12,067

América en los 80’s y 90’s

• VIH/SIDA prioridad doméstica/global

• Nuevos temas de SP – Tabaco, Traumatismos, Enfermedades crónicas, Salud Mental

• Enfatizar la salud de la mujer

• Incorporación de VIH en la misión de salud reproductiva – Cairo ICPD, 1994

Espermicidas como microbicidas

Fuente: Advances in Planned Parenthood. Vol 12 #1, Amsterdam Excerpta Medica, 1977:45-56

Espermicidas y microbicidas –La historia de nonoxynol-9

• Éxito in vitro– Membrana anti-esperma– Membrana anti-microbios

• Aprobación por FDA

• Larga historia como anticonceptivo

Evolución de investigación microbicida de N-9

• Inicialmente esperanzador contra bacterias de ETS

• Hallazgos observacionales

• Esponja protege de Gc, aunque mayor riesgo de VIH

• Interés en toxicidad epitelial

Film N-9 - Efecto sobre la adquisición de VIH

No. de HIV No. de infecciones incidencia RR mujeres

VIH 100 p-año (95% CI)

Film 575 46 6.61.0placebo

N-9 Film 595 48 6.71.01 (0.68-1.52)

Fuente: Roddy, NEJM 1998

Microbicidas tópicos – Lecciones de estudios de N-9 VIH

• Incidencia de VIH en estudios, comparados con la comunidad

• Valor de ECA comparados con diseños observacionales

• Dificultades en el razonamiento etiológico entre el grupo activo y el placebo

Fuente de datos: Diarios coitales de Fuente de datos: Diarios coitales de trabajadores sexualestrabajadores sexuales

Medición: Eficacia por episodio sexualMedición: Eficacia por episodio sexual

Resultado: Condones Resultado: Condones 92% (79-100%) 92% (79-100%)Supositorios N-9 Supositorios N-9 100% (43-100%) 100% (43-100%)

Reanálisis de estudio observacional Camerún N-9

Fuente: Zekeng (1993), Wittkowski (1998)

ZekengZekeng RoddyRoddy

AnálisisAnálisis ObservacionalObservacional ObservacionalObservacional

Tasas de VIH:Tasas de VIH:InconsistenteInconsistente 16.3 16.3 15.615.6ConsistenteConsistente 3.5 3.5 5.0 5.0

Razón de tasasRazón de tasas 0.2 (0.1-0.7) 0.2 (0.1-0.7) 0.3(0.1-0.7) 0.3(0.1-0.7)

Análisis observacional en dos

estudios N-9 en trabajadores sexuales en Camerún

Fuentes:Fuentes: Zekeng (1993), Roddy (1998) Zekeng (1993), Roddy (1998)

RoddyRoddy RoddyRoddy

AnálisisAnálisis ObservacionalObservacional ExperimentalExperimental

Tasas de VIH:Tasas de VIH: Inconsistente 15.6Inconsistente 15.6 PlaceboPlacebo 4.34.3

Consistente 5.0Consistente 5.0 N-9N-9 5.35.3

Razón de tasas 0.3 (0.1-0.7)Razón de tasas 0.3 (0.1-0.7) 1.2 (0.7-2.1)1.2 (0.7-2.1)

Análisis observacional vs experimental

Mismo estudio N-9 de Camerún Trabajadores sexuales

Fuente: Roddy (1998)

América en el nuevo milenio

• VIH y LA prioridad de salud global

• Calentamiento global/ambiental como causa de emergencia global

• Crecimiento poblacional, principal factor

Población mundial, 2007

• Disminución substancial de proyecciones poblacionales

• La mitad debido a tasas de fertilidad disminuídas

• La mitad debido a aumento de mortalidad por SIDA

• PERO la población mundial crecerá en 2.5 billones de personas

Fuente: UN Population Division (2007)

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Constante = 12.8 B

Alta = 10.6 B

Medio = 8.9 B

Baja = 7.3 B

Fuente: UN Population Division

Población mundial proyectada, 1950-2050

Source: UN Population Division

Tasas mundiales de fertilidad, 1950-2050

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2020-20252030-2035

2040-2045

Regiones menos desarrolladas

Regiones menos desarrolladas

Regiones más desarrolladas

Seis países representan la mitad del crecimiento

• India - 21%

• China - 12%

• Pakistán - 5%

• Bangladesh

• Nigeria

• EUA

Fuente: UN Population Division

4%

Prevalencia de VIH -Prevalencia de VIH - Nov 2007 Nov 2007

Fuente: UNAIDS (2007)

Total: 33.2 millones

Sudáfrica con y sin SIDA, 1980-2050

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1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050

Fuente: UN Population Division

Con SIDA

Sin SIDA

Esperanza de vida sin/con SIDA, 2010

Sin SIDA Con SIDA

Botswana 68.1 39.7

Sudáfrica 66.6 47.7

Zimbabwe 67.6 33.1

Fuente: UN Population Division

Población y ambiente - 2007

• La población crece en 78 millones anualmente

• Niveles de consumo se incrementan al disminuir las diferencias

• Como con VIH, el ambiente necesita una infusión de billones para mejorar

• Embarazos no deseados el factor más disponible para intervenciones

• Fortalecimiento de servicios de salud reproductiva es crucial para disminuir las tasas

Fuente: Speidel (2007)

¿Cómo proceder?

• Una visión para salud sexual

Bases subyacentes para la salud sexual

• “Ausencia de enfermedad”

– Milenio anterior

– Mensaje negativo

• Sexo saludable

– Nuevo milenio

– Mensaje positivo

Salud sexual – Definición de la OMS

La integración de aspectos físicos, emocionales, intelectuales y sociales del bienestar sexual en formas que enriquezcan y fomenten la personalidad, la comunicación y el amor.

Fuente: OMS (1990)

• Consensual

• Equitativo

• Honesto

• Mutuamente placentero

• Protegido

Sexo saludable – Componentes

Fuente: SEICUS, OMS (2006)

• Salud sexual es un campo vibrante en la Universidad de Pittsburg

• Profesores de clase mundial hacen contribuciones importantes al los temas de salud y población global

• Embarcándose en nuevos retos de salud pública, sin tener en cuenta cuan controversial sean

• ¡¡John Cutler está sonriendo!!

Legado en salud sexual de John