Lecture critique d’un article médical original (LCA)
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Lecture critique d’un article médical original (LCA)
Dr Aurélie Darmon-Bourmaud, Pr Franck ChauvinDépartement de Santé PubliqueInstitut de Cancérologie de la Loire
Référence : L.R SALMI Lecture critique et communication médicale scientifique Elsevier
PLAN
1. Introduction2. Résumé3. Questions4. Focus : les différents types
d’études5. Focus : la méthode, les biais6. Focus : la méthode, l’analyse
statistique
1. Introduction
Épreuve lecture critique :
« Former des praticiens capables d’une lecture éclairée, objective et critique des résultats scientifiques pour une exploitation raisonnable de ces résultats dans leur pratique »
1.INTRODUCTION
1.INTRODUCTION
Épreuve :
6 à 10 questions portant sur une liste de 24 « objectifs pédagogiques » :
70 % de la note
Rédaction d’un résumé structuré < 250 mots : 30 % de la note
PRINCIPES DE L’EPREUVE
L’épreuve porte sur des articles : Médicaux scientifiques originaux :
étude d’observation Étude expérimentale traitant d’un sujet du programme D3-D4
Issus d’une revue médicale avec comité de lecture En français (articles primitivement en français ou traduits
d’une autre langue). Utilisés en entier (ce qui est souhaitable) ou partiellement
s’ils sont trop longs.
Seront supprimés : Le résumé de l’article Le noms des auteurs et le nom de la revue
DEROULEMENT DE L’EPREUVE
Rédactionnelle, 3 heures ;
10% de la note totale des ECN
(5% en 2009 puis 10% dès 2010).
Phrases construites. Style télégraphique non accepté. Les abréviations ne sont pas admises (sauf celles du site du CNCI).
Deux parties : un résumé (20% de la note) et des questions (80 % de la note).
Le résumé : structuré en fonction du contenu de l’article. Il comporte généralement : objectifs de l’étude, matériel et méthodes, résultats et conclusion. Il ne doit pas dépasser 250 mots.
6 à 10 questions sur les objectifs pédagogiques.
OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
Pourquoi les CONNAÎTRE
Les questions permettent de vérifier que les objectifs pédagogiques de la LCA sont acquis.
La connaissances des objectifs pédagogiques permet de repérer et lister les mots-clés qui seront utilisés dans le résumé et les réponses au questions
Les objectifs pédagogiques permettent de constituer la grille de lecture des articles
OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
Pourquoi les CONNAITRE
Ils permettent de voir que la méthodologie des études est le point central de cette épreuve.
Ils permettent de définir les notions de base qui doivent être IMPERATIVEMENT connues pour réussir une LCA.
Ils permettent aussi de savoir où s’arrêter dans son apprentissage : les données trop spécialisées ne vous seront pas demandées
2. Le résumé
2. STRUCTURE d’un ARTICLE
Objectif ECN : « Identifier la structure IMRAD et s’assurer que les divers chapitres de la structure répondent à leurs objectifs respectifs ».
IMRAD : Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion-conclusion
A faire absolument
Marquer les titres Les mettre en évidence Ne mettre qu’un mot plutôt que
plusieurs : « matériels et méthodes »: Écrire « méthodes » !
En général : points en moins
Pas de « nous », « je » ou de « ils » Tourner la phrase différemment :« Les facteurs pronostiques retrouvés sont :… »
Ne jouez pas avec le nombre de mots : ne dépassez pas la limite, même si cela ne coûte pas encore de point
Pas de bétise plus grosse que vous !
Structure : c’est le plus important
IMRAD : Introduction-Objectif Méthode Résultats Discussion-conclusion
Introduction
Seulement l’OBJECTIF! Le reste : pas de point
Schéma expérimental Critère de jugement Type d’étude Population étudiée
METHODE : le plus important
La plupart des mots clés sont ICI Schéma expérimental Description de la population Critères inclusion-exclusion Critères principal et secondaires de jugement Protocole étudié Analyse statistique
Pas de résultats dans la méthode!
RESULTATS :
Très important aussi : Les décrire Avec le type d’analyse pratiquée Avec les données de variabilités
statistiques : p, IC95%
PAS d’interprétation des résultats dans ce chapitre
PAS de méthode dans ce chapitre
CONCLUSION
Interprétation des résultats Limites de l’étude Ce qu’il reste à faire
Pas le temps pour autre chose ! On ne parle pas dans un résumé de la
partie de la discussion qui s’appelle :« comparaison avec la littérature »
AU TOTAL
La Méthode et les résultats doivent représenter la majorité de votre résumé
AIDEZ-VOUS DU TEXTE ! Pour les mots clés ! Pour les limites : les auteurs sont meilleurs que
vous en LCA
On ne vous choisira jamais un article complètement pourri ! Faites confiance à l’auteur en premier lieu.
Conclusion du résumé
Faites la chasse aux mots clés, ils seront quasiment toujours dans le texte
Aidez-vous des questions pour rédiger votre résumé : Question : quel est le critère principal
de jugement ? Dans le résumé : ce critère sera un mot
clé !
3 Les questions
Règles générales
Ne pas sauter de question parce qu’on ne les a pas vu !
Connaître son épidémiologie et son analyse statistique par cœur : pas ce qui est compliqué, mais ce qui est élémentaire.
Règles générales : en vrac
La justification d’une étude se trouve dans l’introduction, à la fin, juste avant l’objectif : INTRODUCTION : Contexte Justification de l’étude : à recopier
telle quelle ! Objectif : idem Puis c’est le paragraphe METHODE
Règles générales : en vrac Un critère de jugement c’est une
variable. Une donnée chiffrée, objective :
Une tension artérielle, la survie, la qualité de vie, la durée de séjour, etc…
Sa mesure, sa comparaison entre deux groupes traduit l’efficacité du traitement que vous étudiez.
Ce n’est pas « une différence entre », « une évolution » , c’est le chiffre en lui-même
Exemple : critère de jugement
Une étude compare l’efficacité de deux chimiothérapies (A et B )dans un cancer
le critère de jugement est la durée d’aplasie sous chimiothérapie.
La chimiothérapie A sera plus efficace que la chimiothérapie B si la durée d’aplasie y est moins longue qu’avec la chimio B.
La durée d’aplasie (critère de jugement) sera mesurée dans les deux groupes, puis comparée.
=> Le critère de jugement n’est pas la comparaison des durées.C’est la durée.
4 Focus sur les différents types d’études
Les différents types d'études
Observation Expérimentale
Étiologique/analytique
Transversale
Essai contrôlénon randomisé
Essai contrôlérandomisé
Cas-témoin Cohorte
Descriptive
LES DIFFERENTS TYPES D’ETUDES
Observationnelles : pas d’intervention du scientifique
transversale : cliché d’une population, état des lieux. Pas d’interprétation ou d’explication, d’évolution possible (exemple du recensement)
Cas-témoin :étude rétrospective dans laquelle les caractéristiques des malades (les cas) sont comparées à celles de sujets indemnes de la maladie (les témoins), choisis pour leur comparabilité au malade , sur certains facteurs. Proportion choisie.
Cohorte : étude prospective, parfois rétrospective dans laquelle un groupe de sujets exposés (à des facteurs de risque
d'une maladie ou à un traitement particulier) est suivi pendant une période et comparé à un groupe contrôle non exposé. Ces deux groupes respectent les proportions de la population étudiée, rien n’est contrôlé.
Population suivie jusqu’à l’apparition de la maladie Étude conforme à l’éthique pour l’exposition aux facteurs de risques:
exposition non provoquée par l’investigateur.
Population
Schéma d ’une étude de cohorte
Échantillon(«cohorte»)
Groupe non exposé
Groupe exposé
Affectation non contrôlée par l’étude
Sens de la recherche
Nb cas ?
Nb cas ?
Constitution de la cohorte
Analyse de la cohorteExposition au risque
MALADIE
LES DIFFERENTS TYPES D’ETUDES
Expérimentales : intervention du scientifique
randomisée contrôlée :étude expérimentale où les patients sélectionnés sont répartis de manière aléatoire entre deux groupes:
l’un reçoit le traitement l’autre la thérapeutique contrôle (placebo, TT standard)
La répartition au hasard rend les deux groupes comparables en tous points, excepté en ce qui concerne l’intervention
LE GOLDSTANDART en recherche clinique : plus forte présomption de causalité, d’efficacité
Avantages et inconvénients (mots clés en gras) : A savoir impérativementType d’enquête
Inconvénients Avantages
Cohorte - Pas adapté aux maladies rares- Longue et couteuse (durée, nb de sujet)-Pb du suivi, des Perdues De Vue- Nombreux biais
-mesure précise de l’Exposition-Choix des groupes de référence facile-Estimation vraie : Incidence, RR, RA-Temporalité appropriée (E/M)-Evaluer plusieurs Maladies-Plusieurs FDR pour une Maladie
Cas Témoins
-Choix Témoin difficile-Pas d’estimation vraie, seulement OR-Les deux populations ne sont identiques que sur les facteurs choisis : pas de vraie comparabilité pour tous les facteurs-Biais de mémoire pour Exposition-Temporalité (E/M)
-Maladies rares, temps de latence élevé-Rapide, économique-Plusieurs FDR pour une Maladie (vrai pour les deux!)-Analyse statistique simplifiée-Nécessité de plus petits échantillons
Essai randomisé contrôlé
-Conditions expérimentales différentes de la vraie vie, population sélectionnée : problème de généralisation.-pour certains sujet : pas éthique
-Les deux population ne diffèrent que par l’intervention pratiquée : peu de biais (mots clés, tous!!!!!)-Mise en évidence de l’effet traitement uniquement : causalité
5 Focus sur les biais et la méthode de gestion des biais
MATERIELS ET METHODES
Objectif de cette section : Décrire avec précision ce qui a été
fait pour répondre à la question posée
Convaincre le lecteur que ce qui a été fait était valide
Fournir suffisamment de détails pour que l’étude soit reproductible
L’aveugle et le double aveugle Aveugle : le malade Double aveugle : le médecin aussi Triple aveugle : l’évaluateur du critère de
jugement
MATERIELS ET METHODES
L’analyse statistique En intention de traiter Avec gestion des données manquantes L’effet du traitement est donné avec son
amplitude (part de réduction ou d’augmentation) et sa précision (variabilité)
MATERIELS ET METHODES
MATERIELS ET METHODES
Pourquoi il est important que ces données soient présentent :
Pour limiter les biais de l’étude : biais = erreur systématique non liée au hasard
(différent des fluctuations d’échantillonnage) La randomisation permet de rendre les deux groupes
comparables pour tous les facteurs (phrase à mots clés), connus et inconnus.
Le contrôle, l’appariement (cas-témoin) permet de rendre les deux groupes comparables pour les facteurs d’appariement, mais restent non comparables pour les facteurs non contrôlés
Le double aveugle et l’ ITT permet, pendant la réalisation de l’étude et l’analyse de garder la comparabilité (mot clé) des deux groupes
Biais de sélection :
Les biais de sélection sont liés à la constitution de l’échantillon d’étude au sein de la population.
Les différents biais de sélection :
la constitution d’un échantillon par un autre moyen que le tirage au sort (sujets volontaires : biais du volontaire) ;
les non-réponses à une enquête ;
le recrutement de témoins non représentatifs de la population générale (biais de Berkson) ;
les sujets perdus de vue
Les BIAIS
Biais d’information : erreur systématique de mesure de l’exposition ou de
la maladie. Ils conduisent à mal classer les sujets en « malades / non malades » ou en « exposés / non exposés ».
Les différents biais d’Information Biais lié à l’enquêteur : différence d’évaluation de
l’exposition au risque selon les groupes Biais lié à l’enquête : différence d’évaluation de
l’exposition par le sujet selon les groupes (biais de mémorisation entre cas et témoins)
Biais lié à la mesure de l’exposition : appareil, dosage etc…
Les BIAIS
Biais de confusion
Distorsion de l’estimation de la relation entre l’exposition et la maladie, liée à l’intervention d’un facteur qui :
est associé à l’exposition
est un facteur de risque de la maladie (ou facteur pronostique), indépendamment de l’exposition
n’est pas dans le chemin causal entre le déterminant principal et la variable dépendante
Les BIAIS
Biais de confusion
Exposition(E)
Évènement (M)
Facteur de confusion
(FC)
MATERIELS ET METHODES
Biais à rechercher dans une étude: De sélection de la population : si pas de
randomisation , les groupes peuvent ne pas être comparables
De suivi : si pas d’aveugle D’attrition : si des patients se retirent d’un groupe
plus que d’un autre D’évaluation : si pas de double aveugle D’analyse : si pas d’ITT ou de gestion des données
manquantes De confusion : si pas d’analyse multivariée de
prévue
6 focus sur l’analyse statistique
Analyse statistique
Base de statistiques: Sur les hypothèses Sur les risques consentis : α, β, puissance Sur la distribution d’une variable, ses
caractéristiques Sur la notion de paramétrique, non paramétrique Sur les tests qui en découlent Sur la notion d’analyse univariée – significativité Sur la notion d’analyse multivariée - indépendance Sur la notion de variabilité : IC, p Sur la notion de précision : RR, OR, p Sur la notion de significativité
A RETENIR
Cherchez les mots clés dans le texte Aidez le correcteur : mots clés en
majuscule Suivez l’article : en général il n’est pas
mauvais Suivez la structure IMRAD, vous
n’oublierez rien Connaissez par cœur la structure du
paragraphe méthode et la signification des données statistiques