Léčba bolesti Léčba bolesti u onkologických pacientůu onkologických pacientů

O. Sláma, Z. AdamO. Sláma, Z. Adam

Interní hematoonkologická klinikaInterní hematoonkologická klinika

FN BrnoFN Brno

Léčba bolesti...Léčba bolesti...

• Velikost problému

• Farmakoterapie nádorové bolesti v roce 2005

Jak častá je bolest u pacientů s Jak častá je bolest u pacientů s maligní chorobou ?maligní chorobou ?

• v počátečním stadiu maligní nemoci - 30 %

• v pokročilém stadiu maligní nemoci - 70 %

• v terminálním stadiu maligní nemoci - 90 %

Epidemiologie nádorové bolestiEpidemiologie nádorové bolesti

• Každoročně nově diagnostikováno více 50 000 novotvarů

• Na nádory umírá každoročně více než 25000 pacientů

• Nádorová bolest je závažným klinickým problémem pro 30-50 000 pacientů

„„Nádorová“ bolestNádorová“ bolest

• Velice heterogenní skupina bolestivých stavů

• vyvolaných nádorem

• vyvolaných protinádorovou léčbou

• bez přímého vztahu k nádoru

Důsledky chronické bolestiDůsledky chronické bolesti

• Chronická bolest zhoršuje kvalitu života

• Neléčená bolest zhoršuje výsledky onkologické léčby ( délka přežití)

Léčba bolesti je Léčba bolesti je podstatnou součástí podstatnou součástí

komplexní onkologické komplexní onkologické léčbyléčby

Léčba nádorové bolestiLéčba nádorové bolesti

• Kauzální ( RT, chirurgická..)

• Symptomatická ( farmakologická, nefarmakologická)

Dělení nádorové bolestiDělení nádorové bolesti

• Řada kritérií, podle kterých bývá bolest dělena

• Z hlediska léčby je nejvýznamnější dělení na

• nociceptivní b.

• neuropatickou b.

• smíšenou b.

Nociceptivní bolestNociceptivní bolest

Vzniká podrážděním receptorů pro bolest dle místa původu a zúčastněných nervových struktur se dělí na:

• Viscerální: tupé, špatně lokalizované, trvalé, nebo kolikovité, př. bolesti při střevní obstrukci Ca pankreatu či jaterních metastázách

• Somatická – bolesti skeletu, svalů • př. kostní metastázy, prorůstání nádoru do svalu

Neuropatická bolestNeuropatická bolest

• vzniká při poškození struktur periferního nebo centrálního NS

• trvalá nebo intermitentní, často atypická (parestezie, dysestezie)

• někdy trofické změny či otoky, senzorické a motorické poruchy

Příklady neuropatické bolestiPříklady neuropatické bolesti

• Brachiální plexopatie u nádoru prsu a plic

• Lumbosakrální plexopatie u nádoru konečníku a čípku

• Postižení hlavových nervů u nádorů v ORL oblasti

• Neuropatie po chemoterapii ( vincristin, taxany, platina..)

Několik obecných pravidel pro léčbu Několik obecných pravidel pro léčbu bolestibolesti

Hledání příčiny a využití kauzální léčby. Nepropadej diagnostickému nihilismu. I onkologický pacient může trpět neonkologickou bolestí - migréna, dna...

Analgetika nasazuj včas, nečekej s léčbou na výsledky všech vyšetření

Farmakoterapie nádorové Farmakoterapie nádorové bolesti v ČR v roce 2005bolesti v ČR v roce 2005

• Analgetický žebříček WHO po 20 letech

• Silné opioidy dostupné v ČR

• Léčba neuropatické bolesti

• Role invazivních technik

Žebříček WHO ( 1986)Žebříček WHO ( 1986)

Mírná bolest

Neopioidní analgetika paracetamol metamizol ibuprofen diclofenak naproxen

nimesulid

Středně silná bolest

„Slabé“ opioidy

Tramadol

Kodein

Dihydrokodein

+/- neopioid

+/- koanalgetikum

Silná bolest

„Silné“ opioidy

Morfin Fentanyl Oxycodon

Hydromorfon Buprenorfin Pethidin Tilidin Piritramid

Sufentanyl Alfentanyl

+/- neopioid

+/- koanalgetikum

……žebříček WHO..žebříček WHO..

• v pravidelných intervalech

• co nejméně invazivně

• Individuální titrace

• Kombinace farmakologických a nefarmakologických postupů ( např. fyzikální léčba, podpůrná psychoterapie)

……žebříček WHOžebříček WHO

• Volba lékové skupiny podle intenzity bolesti

• Nezohledňuje patofyziologii bolestivého stavu

• Neřeší volbu konkrétního léku

• Které neopioidní analgetikum zvolit?• Který opioid zvolit?• Které koanalgetikum zvolit?

Neopioidní analgetikaNeopioidní analgetika

• Indikace: bolest nociceptorová ( středně silná i silná)

• Většina dat získána u nenádorové bolesti• Velké rozdíly v účinku a NÚ mezi pacienty• Postupovat metodou pokus-omyl• Není vhodné je navzájem kombinovat• Existuje „ stropová dávka“• Ibuprofen a diclofenac a naproxen mají dobrý

poměr AÚ/NÚ/cena• Renesance paracetamolu

..neopioidní analgetika..neopioidní analgetika

• COX-2 preferenční ( meloxicam, nimesulid)- o něco méně GIT toxicity

• Coxiby( celecoxib, valdecoxib)- indikace je třeba ujasnit.

„„Slabé“ opioidy ( 2.stupeň WHO)Slabé“ opioidy ( 2.stupeň WHO)

Tramadol

• Duální účinek: opiopidní agonista+ působení na serotoninové a NA descendentní antinocicepční dráhy

• Různé lékové formy

• Dobrý profil NÚ

• Max denní dávka 400mg/den p.o

• Poměr p.o.: s.c., i.v. ….1,5-2:1

…„…„slabé“ opioidyslabé“ opioidy

• Kodein, dihydrokodein

• Hlavní účinný metabolit je morfin (DH-morfin)

• U 15% populace tato metabolická změna neprobíhá

• Pouze p.o.( ret.formy k léčbě chron.bolesti)

• Max denní dávka 360 mg.

……slabé opioidy.slabé opioidy.

• Když tramadol nestačí, obvykle je indikován přechod na silné opioidy

• Kombinace tramadol+DHC není vhodná

• Časné nasazování „nízkodávkovaných“ silných opioidů

• Důvod nenasazení silných opioidů často „administrativní“ nebo iracionální

Silné opioidySilné opioidy

• Agonisté opioidních receptorů

• Podobný mechanismus účinku

• Účinek a nežádoucí účinky závisí na dávce

• Neexistuje formální maximální dávka

• Velké rozdíly mezí pacienty

• Určité rozdíly mezi jednotlivými preparáty

……silné opioidy..silné opioidy..

• K léčbě chron.bolesti vhodné perorální a transdermální lékové formy

• Parenterální podání vhodné k léčbě nestabilní bolesti

• Které silné opioidy jsou v ČR dostupné?

……silné opioidy..silné opioidy..

• Morfin

• Oxycodon

• Hydromorfon

• Fentanyl

• Buprenorfin

Morfin

s.c., i.v., i.m.

Nástup účinku: 5-10 min, trvání 4-6 h

p.o. : s.c. 2:1

p.o.: i.v. 2-3:1

p.o.: p.r. 1:1

Nástup účinku 20-30 min

Trvání účinku 4-6 h

Nástup účinku 6-12 h, vyrovnaná hladina za 48 h

Obvyklý dávkový interval 8-12 h

Oxycodon s řízeným uvolňování

-duální kinetika ( nástup účinku za 1-3 h, trvání 8-12h)

-20 mg morfinu p.o……10 mg Oxycontinu p.o. ( poměr 2:1)

-NÚ podobné jako u morfinu

Hydromorfon s řízeným uvolňováním-viz morfin SR ( tobolky lze otevřít a podat jako suspenzi)

-méně aktivních metabolitů ( výhodné při RI)

60 mg morfiinu …12 mg hydormorfonu ( 5:1)

Fentanyl i.v., s.c.Nástup účinku 1-5 min, trvání 2 hod

Analgosedace, ARO, pooperační bolest

K léčbě chron.bolesti: kontin. infuze

Fentanyl TTS

-nástup účinku za 8-12 h, vyrovnaná hladina za 3-5 dní

Buprenorfin TTSBuprenorfin TTS -parciální agonista mí receptorů, antagonista kappa receptorů

-nástup účinku 8-12h, SS za 3-5dnů

Používání piritramidu pro chronickou bolest není obvyklé

Nutnost parenterálního podání

Vyšší cena

Nemá významné výhody oproti morfinu

Nevhodný k léčbě chronické nádorové bolesti!!

Nevhodný k léčbě chronické bolesti!!!( kumulace toxických metabolitů)

……opioidy..opioidy..

Sufentanil, alfentanil, remifentanil-krátký účinek

-užití v prostředí ARO

-k léčbě chronické bolesti nejsou vhodné

Který opioid zvolit?Který opioid zvolit?

• Analgetický účinek závisí na dávce

• Profil NÚ je při ekvianalgetických dávkách velmi podobný

Trocha farmakoekonomikyTrocha farmakoekonomikyCena ekvianalgetických dávek na l denCena ekvianalgetických dávek na l den

Kč/ den

• MST Cont 2x 60 mg p.o. 55

• Oxycontin 2x30 mg p.o. 100

• Durogesic 50ug 138

• Transtec 52,5ug 119

• Palladone 2x12 mg.p.o. 140

Lékárna FN Brno 9/05

Úleva Úleva od od bolestibolesti

NežádoucíNežádoucí

účinky účinky

Vliv Vliv opioidních analgetikopioidních analgetik na na kvalitu životakvalitu života

……NÚ..NÚ..• S výskytem NÚ je třeba počítat

• Objevení NÚ by nemělo být důvodem k přerušení léčby, ale k aktivnímu řešení těchto NÚ

• O „úspěšné léčbě“ můžeme hovořit pouze, pokud prospěch z úlevy od bolesti převažuje nad zátěží nežádoucích účinků (= zlepšení kvality života)

Významné NÚ opioidůVýznamné NÚ opioidů

Léčba akutní bolesti (ARO, JIP..):

• útlum dechového centra

• hypotenze, tachykardie• nauzea, zvracení• paralytický ileus

Léčba chronické bolesti:• nauzea a zvracení• zácpa• celkový útlum ( sedace)• delirium• pruritus• útlum dechového centra• hypogonadismus• imunosuprese• závislost a nevhodné

užívání

Co dělat, když se léčba opioidy Co dělat, když se léčba opioidy „nedaří“?„nedaří“?

Nežádoucí

účinky

Analgezie

Obecné strategie řešení Obecné strategie řešení nevýhodného poměru analgezie/ nevýhodného poměru analgezie/

NÚNÚ• Intenzivní léčba nežádoucích účinků

• Rotace opioidů

• Přidání neop.analgetika nebo koanalgetika

• Invazivní metody ( spinální podání, neuromodulace, neuroablace)

Intenzivní léčba nežádoucích Intenzivní léčba nežádoucích účinkůúčinků

• Kombinovaná laxativní léčba ( zácpa)

• Kombinovaná antiemetická léčba (nauzea)

• Psychostimulancia ( sedace)

Rotace opioidůRotace opioidů

• Změna druhu opioidu

• Ekvianalgetické dávky ( někdy redukované o 30%)

• Rozdíly mezi opioidy– Transdermální formy – méně zácpy– Buprenorfin- menší riziko dechového útlumu

• Individuální přístup

Přidání neopiodiních analgetikPřidání neopiodiních analgetik

• Umožní snížení systémové dávky opioidu

• Opatrnost při volbě a dávkování neop.analgetika

• Neop.analgetika mají také NÚ!!

Léčba neuropatické bolestiLéčba neuropatické bolesti

• 20-30% bolestivých stavů v onkologii

• Obtížně farmakologicky ovlivnitelná

• Málo „evidnece based“ dat ( většinou z neonko bolesti)

• Nutno postupovat empiricky

… … neuropatická bolestneuropatická bolest

Lékové skupiny

• Opioidy

• Antidepresiva

• Antikonvulziva

… … neuropatické bolestineuropatické bolestiRole opioidůRole opioidů

• NB není zcela „resistentní“ na opioidy (NNT 2-3, tedy stejné jako např.TCA)

• Nutnost vyšších dávek

• Někdy stačí monoterpie

• Často výhodná kombinace

… … neuropatická bolestneuropatická bolestRole opioidůRole opioidů

• Formálně nejvíce dat existuje pro oxycodon

• Nutno pečlivě zvažovat vliv léčby na celkovou kvalitu života

… … neuropatická bolestneuropatická bolestrole antidepresivrole antidepresiv

• TCA a SNRI lepší než SSRI

• Amitritylin je standard

• NNT 2-3

• Pozor na nežádoucí účinky v kombinaci s opioidy

• Postupné dávkování

• Pokud pacientovi lék nepomáhá, měl by se vysadit

… … neuropatická bolestneuropatická bolestrole antikonvulzivrole antikonvulziv

• Klasická: karbamazepin, valproát, clonazepam

• Novější: gabapentin, pregabalin, lamotrigin

• Méně NÚ, lepší snášenlivost, stejný účinek

• NNT 2-3

• Dostatečné dávkování

• Vysadit léky, které nepomáhají!

… … neuropatická bolestneuropatická bolestrole kombinacírole kombinací

• Přednost má vhodně dávkovaná monoterapie

• Až po vyzkoušení několika léků v monoterapii zkusit kombinace:

• Opioid+TCA

• Opioid+ gabapentin/clonazepam

• Opioid+gabapentin/clonazepam+TCA

Invazivní postupyInvazivní postupy

• Podání analgetik do blízkosti nervových struktur-snížení systémové dávky opioidů

• Přerušení nervových struktur zapojených do nocicepce.

Invazivní postupyInvazivní postupy

• Spinální aplikace analgetik +/- lokálních anestetik

• Epidurální nebo subarachnoidální• Tunelizovaný zevní katetr• Tunelizovaný katetr s portem• Podkožní pumpy

• Podávaná farmaka: morfin, bupivacain (MARCAINE)

Neurolýza ggl. celiacumNeurolýza ggl. celiacum

• Bolest v epigastriu a RP při Ca pankreatu, žlučníku, jater a žaludku

• Aplikace konc.alkoholu pod CT kontrolou

• Možno i peroperačně

• 60-80 % efekt (výzanamné snížení dávky systémových analgetik)

Správně vedená léčba Správně vedená léčba nádorové bolestinádorové bolesti

• Stanovení realistických cílů léčby– zlepšení komfortu– zlepšení funkční zdatnosti

• Pravidelné hodnocení, zda je těchto cílů dosahováno

Opioidy jsou pouze jednou z modalit komplexní léčby nádorové bolesti

„„Úspěšná“ léčba Úspěšná“ léčba

• Prospěch z úlevy od bolesti musí zřetelně převyšovat nad nežádoucími účinky

• Hodnocení, profylaxe a léčba nežádoucích účinků je nedílnou součástí léčby

• Každý lékař, který předepisuje opioidy, by měl management NÚ prakticky umět

Děkuji za pozornost,