Leandro Totti Cavazzola

Causas das Recidivas e Conduta nas Reoperações nas Hérnias

Inguinais

Sir Cecil Wakely

President Royal College of Surgeons (Eng) 1948

“A surgeon can do more for the community by operating on hernia cases and seeing that his recurrence rate is low than he can by operating on cases of malignant disease.”

Níveis de Evidência Graus de Recomendação

http://www.cebm.netMeakins JL. Am J Surg. 2002;183:399-405

Oxford Center for EBM

Níveis de Evidência em

Shein M. Crucial Controversies in Surgery, 1999

VI – “Na minha série pessoal de XX casos (nunca publicados) não há nenhuma complicação”

VII – “Me lembro de um caso...”

VIII – “Este é o jeito que eu faço e é o melhor !”

Cirurgia

Fitzgibons Jr RJ, Ciobbie-Hurder A, Cibbs JO, et al. JAMA 2006; 295: 285-292.

O’Dwyer PJ. Norrie J, Ahmed A, Duffy F, Horgan P. Ann Surg 2006; 244: 167-173

Operar ou não operar ?Operar ou não operar ?Indicações ?Indicações ?

Fitzggibons Jr RJ, Giobbie-Hurder A, Cibbs JO, et al. JAMA 2006; 295: 285-292.

- Ib, AIb, A- 23% observação crossover23% observação crossover pp grupo cirurgiagrupo cirurgia

hérnia, dor hérnia, dor - 0,3% encarceramento 0,3% encarceramento → → 1.8/1000 pacientes ano1.8/1000 pacientes ano- observação é aceitável para observação é aceitável para ♂ pouco ♂ pouco sintomáticossintomáticos- esperar para operar até esperar para operar até sintomas sintomas

- Ib, AIb, A- Melhora escores qualidade de vida aos 6mMelhora escores qualidade de vida aos 6m- Crossover p grupo cirúrgico > que o esperadoCrossover p grupo cirúrgico > que o esperado- Recomenda tratamento em hérnias Recomenda tratamento em hérnias assintomáticasassintomáticas

O’Dwyer PJ,Norrie J, Ahmed A, Duffy F, Horgan P. Ann Surg 2006; 244: 167-173

Flum DR. JAMA 2006; 295(3): 329

- 5, D5, D- Sugere não realizar correção até haver sintomasSugere não realizar correção até haver sintomas

Neumayer L. Ann Surg 2006; 244(2) : 173-174

- 5, D5, D- Encarceramento, estrangulamento é muito raroEncarceramento, estrangulamento é muito raro- Não deve ser indicação para cirurgiaNão deve ser indicação para cirurgia- Pacientes que tem dor se beneficiam cirurgiaPacientes que tem dor se beneficiam cirurgia- Alguns pctes tem dor após reparo Alguns pctes tem dor após reparo → avisar→ avisar- Postergar reparo é seguro na > parte pctes.Postergar reparo é seguro na > parte pctes.

- Ib, AIb, A- Técnicas com e sem tensãoTécnicas com e sem tensão- Follow up 5 anosFollow up 5 anos- recorrência VLPrecorrência VLP- dor PO VLPdor PO VLP

Liem MS, van Duyn EB, van Der Graaf Y. Ann Surg 2003; 237(1): 136-141

Memom MA, Cooper NJ, Memom B, Memom MI, Abrams KR. Br J Surg 2003; 90:1479-92

- Ia, AIa, A- Alta hospitalar + precoceAlta hospitalar + precoce- Retorno + rápido atividades Retorno + rápido atividades - < índice complicações PO< índice complicações PO- Tempo círurgico >Tempo círurgico >- Tendência a > recorrênciaTendência a > recorrência- Diferença se mantém mesmo após Diferença se mantém mesmo após estratificação para grupos com e sem estratificação para grupos com e sem tensão !!tensão !!

- Ia, AIa, A- > tempo cirúrgico> tempo cirúrgico- índice complicações maioresíndice complicações maiores- Retorno + rápido atividadesRetorno + rápido atividades- < índice dor crônica e parestesia< índice dor crônica e parestesia- Recorrência < VLP X com tensãoRecorrência < VLP X com tensão- Recorrência semelhante VLP x sem tensãoRecorrência semelhante VLP x sem tensão

EU Hernia Trialists Colaboration. The Cochrane Library Issue 3, 2004

- Ia, AIa, A- Tela Tela risco recorrência risco recorrência- Não interessa maneira de colocaçãoNão interessa maneira de colocação- dordor

EU Hernia Trialists Colaboration. Ann Surg 2002; 235; 322-32

Uso de TelaUso de Tela

Puri V, Felix E, Fitzgibbons Jr RJ. Surg Endosc 2006; 20: 1809-1816.

Estudos Estudos Comparativos Comparativos Cirurgia Aberta Cirurgia Aberta sem Tensão x sem Tensão x Procedimentos Procedimentos Vídeo-Vídeo-EndoscópicosEndoscópicos

Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O et al. N Engl J Med 2004; 350:1819-27

Cirurgia Aberta X Vídeo-Cirurgia Aberta X Vídeo-EndoscópicaEndoscópica

Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O et al. N Engl J Med 2004; 350:1819-27

- Recorrência > VLP (10.1%) x Lichtenstein Recorrência > VLP (10.1%) x Lichtenstein (4.9%)(4.9%)- índice de complicaçõesíndice de complicações- dordor- Retorno mais precoce atividadesRetorno mais precoce atividades

CONCLUSÃOCONCLUSÃOCirurgia aberta sem tensão é Cirurgia aberta sem tensão é superior à técnica VLP para reparo superior à técnica VLP para reparo 11árioário

Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O et al. N Engl J Med 2004; 350:1819-27

Análise Crítica do ArtigoAnálise Crítica do Artigo

- Perfil da população estudadaPerfil da população estudada- Níveis Níveis de recorrência em ambas técnicas de recorrência em ambas técnicas- Resultados Resultados em cirurgiões VLP + de 100 casos em cirurgiões VLP + de 100 casos- Níveis recorrência similar para casos Níveis recorrência similar para casos recidivadosrecidivados

Jacobs DO. N Engl J Med 2004; 350

- Procedimento com índices semelhantes à cirurgia Procedimento com índices semelhantes à cirurgia aberta se realizado por cirurgiões HABITUAIS aberta se realizado por cirurgiões HABITUAIS - Resultados diretamente relacionados Resultados diretamente relacionados PROFICIÊNCIAPROFICIÊNCIA

McCormack K, Wake B, Perez J, et al. Health Technol Assess 2005;9(14): 1-203

- Ia, A- 37 ensaios clínicos efetividade/14 custos- Retorno + precoce atividades- < incidência de dor e parestesia- < infecção superficial e hematoma- Sem ≠ níveis recorrência- > custo, porém qdo incluia produtividade, custos =s

McCormack K, Wake B, Perez J, et al. Health Technol Assess 2005;9(14): 1-203

- Ia, A- Hérnia unilateral: + custo

melhor QV - Hérnias bilaterais: melhor relação custo benefício VLP- Necessidade de + treinamento

- Ib, AIb, A- Custos maiores para cirurgia VLPCustos maiores para cirurgia VLP- TEP discretamente + barata TAPPTEP discretamente + barata TAPP- Sem diferença no retorno ao trabalhoSem diferença no retorno ao trabalho- Críticas:Críticas: n noo de pctes de pctes

perfil perfil

Butler RE, Burke R, Schneider JJ, Brar H, Lucha Jr PA . Surg Endosc 2007; 21:387-90

- Ia, AIa, A- Apenas TEP – 4321 pctes, 23 estudosApenas TEP – 4321 pctes, 23 estudos- > tempo cirúrgico> tempo cirúrgico- < tempo hospitalização< tempo hospitalização- retorno + precoce ao trabalhoretorno + precoce ao trabalho- recorrência semelhanterecorrência semelhante- > custo> custo- Opção consistente para reparo primário hérnia Opção consistente para reparo primário hérnia inguinalinguinal

Kuhry E, van Veen RN, Langeveld HR, et al . Surg Endosc 2007; 161-166

Nienhuijs S, Staal E, Strobbe L, et al. Am J Surg 2007; 194: 394-400.

- Ia, AIa, A- Procedimentos endoscópicos x Lichtenstein x Procedimentos endoscópicos x Lichtenstein x PHSPHS- dor nos procedimentos endoscópicosdor nos procedimentos endoscópicos

Puri V, Felix E, Fitzgibbons Jr RJ. Surg Endosc 2006; 20: 1809-1816.

- 5, D5, D- Melhor aspecto cosméticoMelhor aspecto cosmético- dor POdor PO- Retorno + precoce atividadesRetorno + precoce atividades

Puri V, Felix E, Fitzgibbons Jr RJ. Surg Endosc 2006; 20: 1809-1816.

- Opção por VLP – depende experiência cirurgiãoOpção por VLP – depende experiência cirurgião- TREINAMENTO ADEQUADOTREINAMENTO ADEQUADO- Cirurgiões experientes Cirurgiões experientes → → resultados resultados

semelhantessemelhantes- Adequado para hérnias inguinais 1árias Adequado para hérnias inguinais 1árias

unilaterais unilaterais Mathews D, Neumayer L. Curr Probl Surg 2008; 45: 251-303

- 14% das herniorrafias hoje EUA são VLP14% das herniorrafias hoje EUA são VLP- 30 % Alemanha, 4% Inglaterra30 % Alemanha, 4% Inglaterra- Hérnias bilaterais e recidivadas – Opção X - Hérnias bilaterais e recidivadas – Opção X PadrãoPadrão- Centros de referênciaCentros de referência- Habilitação do cirurgião nos ≠s procedimentosHabilitação do cirurgião nos ≠s procedimentos- “ “Cirurgião de Hérnia”Cirurgião de Hérnia”

Grunwaldt LJ. J Am Coll Surg 2005; 200: 616-20Puri V, Felix E, Fitzgibbons Jr RJ. Surg Endosc 2006; 20: 1809-1816.

Takata MC, Duh QY. Surg Clin North Am 2008; 88: 157-178

Takata MC, Duh QY. Surg Clin North Am 2008; 88: 157-178

Goud J. Surg Clin North Am 2008; 88: 157-178

Curva de aprendizado Curva de aprendizado pode ser drasticamente pode ser drasticamente se as primeiras cirurgias se as primeiras cirurgias forem acompanhadas forem acompanhadas por laparoscopista por laparoscopista experiente experiente → 20-25 → 20-25 casoscasos Bittner R. American Hernia Society Annual Metting, Phoenix, AZ, 2008

Treinamento é a Treinamento é a palavra chave !!palavra chave !!

- Utilização de alternativas técnicas para fixaçãoUtilização de alternativas técnicas para fixação

- Telas de baixa densidade Telas de baixa densidade

- Foco em qualidade de vida, não recidivasFoco em qualidade de vida, não recidivas

Henniford T, Hernia Update 2008, Phoenix, AZ, 2008

PerspectivasPerspectivas

Kehlet T, Hernia Update 2008, Phoenix, AZ, 2008Kukleta J, Hernia Update 2008, Phoenix, AZ, 2008

- maior dificuldade técnica- maior dificuldade técnica- > custo direto, porém < custo indireto> custo direto, porém < custo indireto- melhor resultado estéticomelhor resultado estético- > tempo cirúrgico> tempo cirúrgico- complicações maiorescomplicações maiores- Retorno + rápido atividadesRetorno + rápido atividades- < índice dor crônica e parestesia< índice dor crônica e parestesia- Recorrência semelhante x sem tensãoRecorrência semelhante x sem tensão- Diagnóstico de hérnias ocultas contralateriasDiagnóstico de hérnias ocultas contralaterias

Cirurgia EndoscópicaCirurgia Endoscópica

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