Leading article Hipertensi Krisis -...

of 9/9
Vol. 27, No.3, Desember 2014 MEDICINUS 9 PENDAHULUAN Hipertensi krisis merupakan salah satu kegawatan dibidang neurovaskular yang sering dijumpai di instalasi gawat darurat. Hipertensi krisis ditandai dengan peningkatan tekanan darah akut dan sering berhubungan dengan gejala sistemik yang merupakan konsekuensi dari peningkatan darah tersebut. Ini merupakan komplikasi yang sering dari penderita dengan hipertensi dan membutuh- kan penanganan segera untuk mencegah komplikasi yang mengancam jiwa. Duapuluh persen pasien hipertensi yang datang ke UGD adalah pasien hipertensi krisis. Data di Amerika Serikat menunjukkan peningkatan prevalensi hipertensi dari 6,7% pada penduduk berusia 20-39 tahun, menjadi 65% pada penduduk berusia diatas 60 tahun. Data ini dari total penduduk 30% diantaranya menderita hipertensi dan hampir 1%-2% akan berlanjut menjadi hipertensi krisis diser- tai kerusakan organ target. Sebagian besar pasien dengan stroke perdarahan mengalami hipertensi krisis. Pada JNC 7 tidak menyertakan hipertensi krisis ke dalam tiga stadium klasifikasi hipertensi, namun hipertensi krisis dikategorikan dalam pembahasan hipertensi sebagai keadaan khusus yang memer- lukan tatalaksana yang lebih agresif. DEFINISI Terdapat perbedaan dari beberapa sumber mengenai definisi peningkatan darah akut. Definisi yang paing sering dipakai adalah: 1. Hipertensi emergensi (darurat) Peningkatan tekanan darah sistolik >180 mmHg atau diastoik > 120 mmHg secara mendadak di- sertai kerusakan organ target. Hipertensi emergensi harus ditanggulangi sesegera mungkin dalam satu jam dengan memberikan obat-obatan anti hipertensi intravena. 2. Hipertensi urgensi (mendesak) Peningkatan tekanan darah seperti pada hipertensi emergensi namun tanpa disertai kerusakan organ target. Pada keadaan ini tekanan darah harus segera diturunkan dalam 24 jam dengan memberikan obat-obatan anti hipertensi oral. Hipertensi Krisis Asnelia Devicaesaria Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSUPN Cipto Mangunkusumo Leading article Tabel 1. Klasifikasi Tekanan Darah Menurut JNC 7.
  • date post

    30-Jan-2018
  • Category

    Documents

  • view

    223
  • download

    2

Embed Size (px)

Transcript of Leading article Hipertensi Krisis -...

  • Vol. 27, No.3, Desember 2014 MEDICINUS 9

    PENDAHULUAN

    Hipertensi krisis merupakan salah satu kegawatan dibidang neurovaskular yang sering dijumpai di instalasi gawat darurat. Hipertensi krisis ditandai dengan peningkatan tekanan darah akut dan sering berhubungan dengan gejala sistemik yang merupakan konsekuensi dari peningkatan darah tersebut. Ini merupakan komplikasi yang sering dari penderita dengan hipertensi dan membutuh-kan penanganan segera untuk mencegah komplikasi yang mengancamjiwa.

    Duapuluh persen pasien hipertensi yang datang ke UGD adalah pasien hipertensi krisis. Data di Amerika Serikat menunjukkan peningkatan prevalensi hipertensi dari 6,7% pada penduduk berusia 20-39 tahun, menjadi 65% pada penduduk berusia diatas 60 tahun. Data ini dari total penduduk 30% diantaranya menderita hipertensi dan hampir 1%-2% akan berlanjut menjadi hipertensi krisis diser-tai kerusakan organ target. Sebagian besar pasien dengan stroke perdarahan mengalami hipertensi krisis.

    Pada JNC 7 tidak menyertakan hipertensi krisis ke dalam tiga stadium klasifikasi hipertensi, namun hipertensi krisis dikategorikan dalam pembahasan hipertensi sebagai keadaan khusus yang memer-lukan tatalaksana yang lebih agresif.

    DEFINISI

    Terdapat perbedaan dari beberapa sumber mengenai definisi peningkatan darah akut. Definisi yang paing sering dipakai adalah:

    1. Hipertensi emergensi (darurat)Peningkatan tekanan darah sistolik >180 mmHg atau diastoik > 120 mmHg secara mendadak di-sertai kerusakan organ target. Hipertensi emergensi harus ditanggulangi sesegera mungkin dalam satu jam dengan memberikan obat-obatan anti hipertensi intravena.

    2. Hipertensi urgensi (mendesak)Peningkatan tekanan darah sepertipada hipertensi emergensi namun tanpa disertai kerusakan organ target. Pada keadaan ini tekanan darah harus segera diturunkan dalam 24 jam dengan memberikan obat-obatan anti hipertensi oral.

    Hipertensi KrisisAsnelia DevicaesariaDepartemen NeurologiFakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSUPN Cipto Mangunkusumo

    Leading article

    Tabel 1. Klasifikasi Tekanan Darah Menurut JNC 7.

  • Vol. 27, No.3, Desember 2014 MEDICINUS10

    ningkatan tekanan darah secara cepat disertai pening-katan resistensi vaskular. Peningkatan tekanan darah yang mendadak ini akan menyebabkan jejas endotel dan nekrosis fibrinoid arteriol sehingga membuat keru-sakan vaskular, deposisi platelet, fibrin dan kerusakan fungsi autoregulasi.

    MEKANISME AUTOREGULASI

    Autoregulasi merupakan penyesuaian fisiologis organ tubuh terhadap kebutuhan dan pasokan darah dengan mengadakan perubahan pada resistensi terhadap aliran darah dengan berbagai tingkatan perubahan kontraksi/dilatasipembuluh darah. Bila tekanan darah turun maka akan terjadi vasodilatasi dan jika tekanan darah naik akan terjadi vasokonstriksi. Pada individu normotensi, aliran darah otak masih tetap pada fluktuasi Mean Atrial Pressure (MAP) 60-70 mmHg. Bila MAP turun di bawah batas autoregulasi, maka otak akan mengeluarkan ok-sigen lebih banyak dari darah untuk kompensasi dari aliran darah yang menurun.

    Dikenal beberapa istilah yang berkaitan dengan hipertensi krisis antara lain:

    1. Hipertensi refrakterRespon pengobatan yang tidak memuaskan dan tekanan darah > 200/110 mmHg, walaupun telah di-berikan pengobatan yang efektif (tri-ple drug) pada penderita dan kepatu-han pasien.

    2. Hipertensi akselerasiPeningkatan tekanan darah diastolik > 120 mmHg disertai dengan kelain-an funduskopi. Bila tidak diobati da-patberlanjut ke fase maligna.

    3. Hipertensi malignaPenderita hipertensi akselerasi de-ngan tekanan darah diastolik > 120-130 mmHg dan kelainan funduskopi disertai papil edema, peninggian te-kanan intrakranial, kerusakan yang cepat dari vaskular, gagal ginjal akut, ataupun kematian bila penderita tidak mendapatkan pengobatan. Hi-pertensi maligna biasanya pada pen-derita dengan riwayat hipertensi e-sensial ataupun sekunder dan jarang pada penderita yang sebelumnya mempunyai tekanan darah normal.

    4. Hipertensi ensefalopatiKenaikan tekanan darah dengan tiba-tiba disertai dengan keluhan sakit kepala yang hebat, penurunan kesa-daran dan keadaan ini dapat menjadi reversibel bila tekanan darah tersebut diturunkan.

    ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

    Faktor penyebab hipertensi intinya terdapat perubahan vascular, berupa disfungsi endotel, remodeling, dan arterial striffness. Namun faktor pe-nyebab hipertensi emergensi dan hipertensi urgensi masih belum dipa-hami. Diduga karena terjadinya pe-

    Tabel 2. Causes of Hypertensive Emergency

    leading article

  • Vol. 27, No.3, Desember 2014 MEDICINUS 11

    Bila mekanisme ini gagal, maka akan terjadi iskemia otak dengan manifestasi klinik seperti mual, menguap, pingsan dan sinkop.

    Pada penderita hipertensi kronis, penyakit serebrovaskular dan usia tua,batas ambang autoregulasi ini akan berubah dan bergeser ke kanan pada kurva, sehingga pengurangan aliran darah dapat ter-jadi pada tekanan darah yang lebih tinggi (lihat gambar 2).

    Gambar 1. Patofisiologi hipertensi emergensi.

    leading article

    Gambar 1. Patofisiologi hipertensi emergensi.

    Essential hypertension

    Kelainan ginjal

    Kelainan endokrin

    Kehamilan

    Obat-obatan

    Hipertensi berat

    Critical level atau kenaikan dan

    peningkatan resistensi vascular secara cepat

    Vasodilatasi, NO & prostacyclin

    Tekanan darah lebih lanjut

    Vasokontriksi, (reninangiotensin, catecholamines)

    Kekurangan volume intravaskular

    Natriuresis spontan Kerusakan endotel

    Permeabilitas endotel

    Deposit platelet & fibrin

    Fibrinoid necrosis and intimal proliferation

    Peningkatan TD besar

    Iskemik jaringan

    Disfungsi organ target

  • Vol. 27, No.3, Desember 2014 MEDICINUS12

    MEKANISME AUTOREGULASI

    Autoregulasi merupakan penyesuaian fisiologis organ tubuh terhadap kebutuhan dan pasokan da-rah dengan mengadakan perubahan pada resistensi terhadap aliran darah dengan berbagai ting-katan perubahan kontraksi/dilatasi pembuluh darah. Bila tekanan darah turun maka akan terjadi vasodilatasi dan jika tekanan darah naik akan terjadi vasokonstriksi. Pada individu normotensi, aliran darah otak masih tetap pada fluktuasi Mean Atrial Pressure (MAP) 60-70 mmHg. Bila MAP turun di bawah batas autoregulasi, maka otak akan mengeluarkan oksigen lebih banyak dari darah untuk kompensasi dari aliran darah yang menurun. Bila mekanisme ini gagal, maka akan terjadi iskemia otak dengan manifestasi klinik seperti mual, menguap, pingsan dan sinkop.

    Pada penderita hipertensi kronis, penyakit serebrovaskuar dan usia tua,batas ambang autoregulasi ini akan berubah dan bergeser ke kanan pada kurva,sehingga pengurangan aliran darah dapat ter-jadi pada tekanan darah yang lebih tinggi (lihat gambar 2).

    Pada penelitian Stragard, dilakukan pemgukuran MAP pada penderita hipertensi dengan yang nor-motensi. Didapatkan penderita hipertensi dengan pengobatan mempunyai nilai diantara grup nor-motensi dan hipertensi tanpa pengobatan. Orang dengan hipertensi terkontrol cenderung meng-geser autoregulasi ke arah normal.

    Dari penelitian didapatkan bahwa baik orang yang normotensi maupun hipertensi, diperkirakan bahwa batas terendah dari autoregulasi otak adalah kira-kira 25% di bawah resting MAP. Oleh karena itu dalam pengobatan hipertensi krisis, penurunan MAP sebanyak 20%-25% dalam beberapa menit atau jam,tergantung dari apakah emergensi atau urgensi. Penurunan tekanan darah pada penderita diseksi aorta akut ataupun edema paru akibat payah jantung kiri dilakukan dalam tempo 15-30 menit dan bisa lebih cepat lagi dibandingkan hipertensi emergensi lainya. Penderita hipertensi ensefalo-pati, penurunan tekanan darah 25% dalam 2-3 jam. Untuk pasien dengan infark serebri akut atau-punperdarahan intrakranial, penurunan tekanan darah dilakukan lebih lambat (6-12jam) dan harus dijaga agar tekanan darah tidak lebih rendah dari 170-180/100 mmHg.

    Gambar 2. Kurva autoregulasi pada tekanan darah.

    leading article

  • Vol. 27, No.3, Desember 2014 MEDICINUS 13

    MANIFESTASI KLINIS

    Manifestasi klinis hipertensi krisis berhubungan dengan kerusakan organ target yang ada. Tanda dan gejala hipertensi krisis berbeda-beda setiap pasien. Pada pasien dengan hipertensi krisis de-ngan perdarahan intrakranial akan dijumpai keluhan sakit kepala, penurunan tingkat kesadaran dan tanda neurologi fokal berupa hemiparesis atau paresis nervus cranialis. Pada hipertensi ensefalopati didapatkan penurunan kesadaran dan atau defisit neurologi fokal.

    Pada pemeriksaan fisik pasienbisa saja ditemukan retinopati dengan perubahan arteriola, perdara-han dan eksudasi maupun papiledema. Pada sebagian pasien yang lain manifestasi kardiovaskular bisa saja muncul lebih dominan seperti; angina, akut miokardial infark atau gagal jantung kiri akut. Dan beberapa pasien yang lain gagal ginjal akut dengan oligouria dan atau hematuria bisa saja terjadi.

    Gambar 3. Papiledema. Perhatikan adanya pembengkakan dari optik disc dengan margin kabur.

    leading article

  • Vol. 27, No.3, Desember 2014 MEDICINUS14

    Tabel 4. Hipertensi Urgensi (mendesak).

    PENDEKATAN DIAGNOSIS

    Kemampuan dalam mendiagnosis hipertensi emergensi dan urgensi harus dapat dilakukan dengan cepat dan tepat sehingga dapat mengurangi angka morbiditas dan mortalitas pasien. Anamnesis tentang riwayat penyakit hipertensinya, obat-obatan anti hipertensi yang rutin diminum, kepatuhan minum obat, riwayat konsumsi kokain, amphetamine dan phencyclidine. Riwayat penyakit yang me-nyertai dan penyakit kardiovaskular atau ginjal penting dievaluasi. Tanda-tanda defisit neurologik harus diperiksa seperti sakit kepala,penurunan kesadaran, hemiparesis dan kejang.

    Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan seperti hitung jenis, elektrolit, kreatinin dan urinalisa. Foto thorax, EKG dan CT-scan kepala sangat penting diperiksa untuk pasien-pasien dengan sesak nafas, nyeri dada atau perubahan status neurologis. Pada keadaan gagal jantung kiri dan hipertrofi ventrikel kiri pemeriksaan ekokardiografi perlu dilakukan. Berikut adalah bagan alur pendekatan diagnostik pada pasien hipertensi:

    leading article

    Hipertensi berat dengan tekanan darah > 180/120 mmHg, tetapi dengan minimal atau tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel 3

    1. Funduskopi KW I atau KW II2. Hipertensi post operasi3. Hipertensi tak terkontrol/tanpa diobati pada perioperatif

  • Vol. 27, No.3, Desember 2014 MEDICINUS 15

    PENATALAKSANAAN

    1. Hipertensi Urgensi

    A. Penatalaksanaan UmumManajenem penurunan tekanan darah pada pasien dengan hipertensi urgensi tidak mem-butuhkan obat-obatan parenteral. Pemberian obat-obatan oral aksi cepat akan memberi man-faat untuk menurunkan tekanan darah dalam 24 jam awal Mean Arterial Pressure (MAP) dapat diturunkan tidak lebih dari 25%. Pada fase awal standard goal penurunan tekanan darah dapat diturunkan sampai 160/110 mmHg.

    Penggunaan obat-obatan anti-hipertensi par-enteral maupun oral bukan tanpa risiko dalam menurunkan tekanan darah. Pemberian loading dose obat oral anti-hipertensi dapat menimbul-kan efek akumulasi dan pasien akan mengalami hipotensi saat pulang ke rumah. Optimalisasi penggunaan kombinasi obat oral merupakan pilihan terapi untuk pasien dengan hipertensi urgensi.B. Obat-obatan spesifik untuk hipertensi urgensi

    Captopril adalah golongan angiotensin-convert-ing enzyme (ACE) inhibitor dengan onset mulai 15-30 menit. Captopril dapat diberikan 25 mg sebagai dosis awal kemudian tingkatkan dosis-nya 50-100 mg setelah 90-120 menit kemudian. Efek yang sering terjadi yaitu batuk, hipotensi, hiperkalemia, angioedema, dan gagal ginjal (khusus pada pasien dengan stenosis pada arteri renal bilateral).

    Nicardipine adalah golongan calcium channel blocker yang sering digunakan pada pasien de-ngan hipertensi urgensi. Pada penelitian yang dilakukan pada 53 pasien dengan hipertensi urgensi secara random terhadap penggunaan nicardipine atau placebo. Nicardipine memiliki efektifitas yang mencapai 65% dibandingkan placebo yang mencapai 22% (p=0,002). Penggu-naan dosis oral biasanya 30 mg dan dapat diu-lang setiap 8 jam hingga tercapai tekanan darah yang diinginkan. Efek samping yang sering terja-di seperti palpitasi, berkeringat dan sakit kepala.

    Labetalol adalah gabungan antara 1 dan -adrenergic blocking dan memiliki waktu kerja mulai antara 1-2 jam. Dalam penelitian labetalol memiliki dose range yang sangat lebar sehingga menyulitkan dalam penentuan dosis. Peneli-tian secara random pada 36 pasien, setiap grup dibagi menjadi 3 kelompok; diberikan dosis 100 mg, 200 mg dan 300 mg secara oral dan meng-hasilkan penurunan tekanan darah sistolik dan diastolik secara signifikan. Secara umum la-betalol dapat diberikan mulai dari dosis 200 mg secara oral dan dapat diulangi setiap 3-4 jam ke-mudian. Efek samping yang sering muncul ada-lah mual dan sakit kepala.

    Clonidine adalah obat-obatan golongan sim-patolitik sentral (2-adrenergicreceptor agonist) yang memiliki mula kerja antara 15-30 menit danpuncaknya antara 2-4 jam. Dosis awal bisa diberikan 0,1-0,2 mg kemudian berikan 0,05-0,1 mg setiap jam sampai tercapainya tekanan da-rah yang diinginkan, dosis maksimal adalah 0,7 mg. Efek samping yang sering terjadi adalah se-dasi, mulut kering dan hipotensi ortostatik.

    Nifedipine adalah golongan calcium channel blocker yang memiliki pucak kerja antara 10-20 menit. Nifedipine kerja cepat tidak dianjurkan oleh FDA untuk terapi hipertensi urgensi karena dapat menurunkan tekanan darah yang men-dadak dan tidak dapat diprediksikan sehingga berhubungan dengan kejadian stroke.

    2. Hipertensi Emergensi

    A. Penatalaksanaan Umum

    Terapi hipertensi emergensi harus disesuaikan setiap individu tergantung pada kerusakan or-gan target. Manajemen tekanan darah dilakukan dengan obat-obatan parenteral secara tepat dan cepat. Pasien harus berada di dalam ruangan ICU agar monitoring tekanan darah bisa dikontrol dan dengan pemantauan yang tepat. Tingkat ideal pe-nurunan tekanan darah masih belum jelas, tetapi penurunan Mean Arterial Pressure (MAP) 10% se-lama 1 jam awal dan 15% pada 2-3 jamberikutnya. Penurunan tekanan darah secara cepat dan berle-bihan akan mengakibatkan jantung dan pembu-luh darah orak mengalami hipoperfusi.

    leading article

  • Vol. 27, No.3, Desember 2014 MEDICINUS16

    B. Penatalaksanaan khusus untuk hipertensi emergensi

    Neurologic emergency. Kegawatdaru-ratan neurologi sering terjadi pada hi-pertensi emergensi seperti hypertensive encephalopathy, perdarahan intrakranial dan stroke iskemik akut. American Heart Association merekomendasikan penu-runan tekanan darah > 180/105 mmHg pada hipertensi dengan perdarahan intrakranial dan MAP harus dipertahankan di bawah 130 mmHg. Pada pasien dengan stroke iske-mik tekanan darah harus dipantau secara hati-hati 1-2 jam awal untuk menentukan apakah tekanan darah akan menurun se-cara sepontan. Secara terus-menerus MAP dipertahankan > 130 mmHg.

    Cardiac emergency. Kegawatdaruratan yang utama pada jantung seperti iskemik akut pada otot jantung, edema paru dan diseksi aorta. Pasien dengan hipertensi emergensi yang melibatkan iskemik pada otot jantung dapat diberikan terapi den-gan nitroglycerin. Pada studi yang telah di-lakukan, bahwa nitroglycerin terbukti dapat meningkatkan aliran darahpada arteri ko-roner. Pada keadaan diseksi aorta akut pem-berian obat-obatan -blocker (labetalol dan esmolol) secara IV dapat diberikan pada terapi awal, kemudian dapat dilanjutkan dengan obat-obatan vasodilatasi seperti nitroprusside. Obat-obatan tersebut dapat menurunkan tekanan darah sampai target tekanan darah yang diinginkan (TD sistolik > 120mmHg) dalam waktu 20 menit.

    Kidney Failure. Acute kidney injury bisa dise-babkan oleh atau merupakan konsekuensi dari hipertensi emergensi. Acute kidney in-jury ditandai dengan proteinuria, hematuria, oligouria dan atau anuria. Terapi yang di-berikan masih kontroversi, namun nitroprus-side IV telah digunakan secara luas namun nitroprusside sendiri dapat menyebabkan keracunan sianida atau tiosianat. Pemberian fenoldopam secara parenteral dapat meng-hindari potensi keracunan sianida akibat dari pemberian nitroprussidedalam terapi gagal ginjal.

    Hyperadrenergic states. Hipertensi emergensi dapat disebabkan karenapengaruh obat-obatan seperti kate-kolamin, klonidin dan penghambat monoamin oksidase. Pasien dengan kelebihan zat-zat katekolamin seper-tipheochromocytoma, kokain atau amphetamine dapat menyebabkan over dosis. Penghambat monoamin ok-sidase dapat mencetuskan timbulnya hipertensi atau klonidin yang dapat menimbukan sindrom withdrawal. Pada orang-orang dengan kelebihan zat seperti pheo-chromocytoma, tekanan darah dapat dikontrol dengan pemberian sodium nitroprusside (vasodilator arteri) atau phentolamine IV (ganglion-blocking agent). Golongan -blockers dapat diberikan sebagai tambahan sampai te-kanan darah yang diinginkan tercapai. Hipertensi yang dicetuskan oleh klonidinterapi yang terbaik adalah de-ngan memberikan kembali klonidin sebagaidosis inisial dan dengan penambahan obat-obatan anti hipertensi yang telah dijelaskan di atas.

    PROGNOSIS

    Penyebab kematian tersering adalah stroke (25%) , gagal ginjal (19%) dan gagal jantun (13%). Prognosis menjadi lebih baik apabila penangannannya tepat dan segera.

    Tabel 3.Obat-obatan spesifik untuk komplikasi hipertensi emergensi.

    leading article

  • Vol. 27, No.3, Desember 2014 MEDICINUS 17

    KESIMPULAN

    Hipertensi krisis merupakan salah satu kegawatan di bidang neuro-cardiovaskularyang sering di-jumpai di instalasi gawat darurat. Hipertensi krisis terdiri dari hipertensi emergensi dan hipertensi urgensi. Keduanya harus ditangani dengan tepat dan segera sehingga prognosisnya terhadap or-gan target (otak, ginjal dan jantung) dan sistemik dapat ditanggulangi.

    daftar pustaka1. Rampengan SH. Krisis Hipertensi. Hipertensi Emergensi dan Hipertensi-

    Urgensi. BIKBiomed. 2007. Vol.3, No.4 :163-8.2. 2. Saguner AM, Dr S, Perrig M, Schiemann U, Stuck AE, et al. Risk Factors

    PromotingHypertensive Crises: Evidence From a LongitudinalStudy. Am J Hypertensi. 2010. 23:775-780.

    3. Kaplan NM. Primary hypertension. In: Clinical Hypertension. 9 ed. Lip-pincott Williams &Wilkins; 2006: 50-104.

    4. Madhur MS. Hypertension. Medscape Article. 2012. Vol.3, No.4 :163-8.5. Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, et al.Harrison's

    Principles ofInternal Medicine. Seventeenth Edition. 2008.6. Majid A. Krisis Hipertensi Aspek Klinis dan Pengobatan. USU DigitalLi-

    brary. 2004.

    7. Vaidya CK, Ouellette JR. Hypertensive Urgency and Emergency. 2007. pp. 43-50.

    8. Varon J, Marik PE. Clinical Review: The Management of Hypertensivecri-ses. Critical CareJournals. 2003.

    9. Immink RV, Born BH, Montfrans GA, Koopmans RP, Karemaker JM, etal. ImpairedCerebral Autoregulation in Pasient with MalignantHyperten-sion. Journal of the AmericanHeart Association. 2004. 110:2241-2245.

    10. Thomas L. Managing Hypertensive Emergency in the ED. Can FamPhy-sician. 2011.57:1137-41.

    11. Hopkins C. Hypertensive Emergencies in Emergency Medicine. 2011.12. Bisognano JD. Malignant Hypertension. 2013. pp. 43-50.

    leading article

    Tabel 2. Obat-obatan parenteral yang digunakan untuk terapi hipertensi emergensi